سرطان جسم الرحم

تشمل الأورام الخبيثة في جسم الرحم: السرطان، والساركوما، وأورام الأديم المتوسط، والسرطان المشيمي. سرطان جسم الرحم هو سرطان بطانة الرحم (الغشاء المخاطي للرحم). سرطان بطانة الرحم ورم يعتمد على الهرمونات، أي أنه ينجم عن اضطرابات الغدد الصماء الأيضية، وغالبًا ما يترافق مع الورم العضلي الرحمي، ومرض بطانة الرحم، وفرط تنسج أنسجة المبيض.

[ 1 ]، [ 2 ]

علم الأوبئة

سرطان بطانة الرحم ورم خبيث منتشر على نطاق واسع. يحتل المرتبة الثانية بين أمراض الأورام لدى النساء، وهو رابع أكثر أنواع السرطان شيوعًا بعد سرطان الثدي والرئة والقولون. يُكتشف سرطان أجسام الرحم بشكل رئيسي لدى المريضات بعد انقطاع الطمث المصحوبات بنزيف، حيث يُكتشف في 10% من الحالات خلال هذه الفترة. تحدث أخطاء التشخيص لدى النساء في هذا العمر نتيجةً للتقييم الخاطئ للإفرازات الدموية، والذي غالبًا ما يُفسر باضطرابات سن اليأس.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الأسباب سرطان الرحم

تحتل الظروف الخلفية (تضخم الغدد، وسلائل بطانة الرحم) والسرطانية (تضخم الغدد غير النمطي والأورام الغدية) لبطانة الرحم مكانة خاصة في تطور سرطان بطانة الرحم.

[ 9 ]

عوامل الخطر

تشمل مجموعة الخطر النساء المعرضات لخطر كبير للإصابة بورم خبيث في حال وجود أمراض وحالات معينة (عوامل الخطر). قد تشمل مجموعة خطر الإصابة بسرطان الرحم ما يلي:

1. النساء في فترة انقطاع الطمث مع إفرازات دموية من الجهاز التناسلي.
2. النساء اللاتي استمرت لديهن وظيفة الدورة الشهرية بعد سن الخمسين، وخاصة مع الأورام الليفية الرحمية.
3. النساء في أي عمر يعانين من عمليات تضخم بطانة الرحم (السلائل المتكررة، الورم الغدي، تضخم بطانة الرحم الغدي الكيسي).
4. النساء اللاتي يعانين من ضعف التمثيل الغذائي للدهون والكربوهيدرات (السمنة والسكري) وارتفاع ضغط الدم.
5. النساء المصابات باضطرابات هرمونية مختلفة تسبب انقطاع التبويض وفرط الاستروجين (متلازمة شتاين ليفينثال، أمراض الغدد الصماء العصبية بعد الولادة، الورم العضلي، الانتباذ العضلي الليفي، العقم الغددي).

عوامل أخرى تساهم في تطور سرطان بطانة الرحم:

• العلاج ببدائل الاستروجين.
• متلازمة تكيس المبايض.
• لا يوجد تاريخ للولادة.
• بداية مبكرة للحيض، وانقطاع الطمث المتأخر.
• تعاطي الكحول.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

الأعراض سرطان الرحم

1. إفرازات بيضاء. هي أول علامة على سرطان الرحم. تكون هذه الإفرازات خفيفة ولزجة، وغالبًا ما يصاحبها دم، خاصةً بعد بذل مجهود بدني.
2. حكة في الأعضاء التناسلية الخارجية. قد تحدث لدى مرضى سرطان بطانة الرحم نتيجة تهيج الإفرازات المهبلية.
3. النزيف هو أحد الأعراض المتأخرة التي تحدث نتيجة لتحلل الورم وقد يتجلى على شكل إفرازات على شكل "كتل" تشبه اللحوم أو تلطيخ أو دم نقي.
4. ألمٌ تشنجيٌّ ينتشر إلى الأطراف السفلية، يحدث عند تأخر نزول الإفرازات الرحمية. الألم الخفيف، المؤلم، خاصةً في الليل، يدل على انتشار الورم خارج الرحم، ويُفسَّر بضغط الضفائر العصبية في الحوض الصغير بفعل تسلل الورم.
5. خلل في وظائف الأعضاء المجاورة بسبب نمو الورم في المثانة أو المستقيم.
6. يتميز هؤلاء المرضى بالسمنة (نادرا فقدان الوزن)، ومرض السكري، وارتفاع ضغط الدم.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

مراحل

في الوقت الحاضر، يتم استخدام عدة تصنيفات لسرطان الرحم في الممارسة السريرية: تصنيف عام 1985، والتصنيف الدولي FIGO وTNM.

[ 18 ]

تصنيف الاتحاد الدولي لسرطان الرحم حسب المراحل

مدى الآفة

• 0 - سرطان بطانة الرحم (فرط تنسج غدي غير نمطي في بطانة الرحم)
• 1- الورم يقتصر على جسم الرحم ولا يتم الكشف عن النقائل الاقليمية
  • 1أ - الورم يقتصر على بطانة الرحم
  • 1ب - غزو عضلة الرحم حتى 1 سم
• 2- يؤثر الورم على جسم وعنق الرحم، ولا يتم تحديد النقائل الإقليمية
• 3- يمتد الورم إلى ما وراء الرحم ولكن ليس إلى ما وراء الحوض
  • 3أ - يتسلل الورم إلى الغشاء المصلي للرحم و/أو توجد نقائل في الزوائد الرحمية و/أو في العقد الليمفاوية الإقليمية للحوض
  • 3ب - يتسلل الورم إلى أنسجة الحوض و/أو توجد نقائل إلى المهبل
• 4 - يمتد الورم إلى ما وراء الحوض و/أو يحدث غزو للمثانة و/أو المستقيم
  • 4أ - يغزو الورم المثانة و/أو المستقيم
  • 4ب - ورم من أي درجة انتشار محلي أو إقليمي مع نقائل بعيدة يمكن اكتشافها

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

التصنيف الدولي لسرطان الرحم حسب نظام TNM

• T0 - لم يتم اكتشاف الورم الأولي
• تيس - سرطان ما قبل الغزو
• T1 - الورم يقتصر على جسم الرحم
  • T1a - لا يزيد طول تجويف الرحم عن 8 سم
  • T1b - تجويف الرحم يزيد طوله عن 8 سم
• T2 - انتشر الورم إلى عنق الرحم ولكن ليس أبعد من الرحم
• T3 - انتشر الورم خارج الرحم ولكنه بقي داخل الحوض
• T4 - يمتد الورم إلى بطانة المثانة والمستقيم و/أو يمتد إلى ما وراء الحوض

N - العقد الليمفاوية الإقليمية

• Nx - بيانات غير كافية لتقييم حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية
• N0 - لا يوجد دليل على انتشار المرض إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية
• N1 - نقائل في الغدد الليمفاوية الإقليمية

م - النقائل البعيدة

• Mx - بيانات غير كافية لتحديد النقائل البعيدة
• M0 - لا توجد علامات على وجود نقائل
• M1 - هناك نقائل بعيدة

G - التمايز النسيجي

• G1 - درجة عالية من التمايز
• G2 - متوسط درجة التمايز
• G3-4 - درجة منخفضة من التمايز

إستمارات

هناك أشكال محدودة ومنتشرة لسرطان الرحم. في الشكل المحدود، ينمو الورم على شكل سليلة، محددة بوضوح من الغشاء المخاطي السليم للرحم؛ أما في الشكل المنتشر، فينتشر تسلل السرطان إلى بطانة الرحم بأكملها. غالبًا ما يظهر الورم في منطقة قاع الرحم وزوايا قناة فالوب. يعاني حوالي 80% من المريضات من سرطان غدي بدرجات متفاوتة من التمايز، وفي 8-12% منهن من سرطان غدي (سرطان غدي مع تمايز حميد للخلايا الحرشفية)، والذي يتميز بتوقعات إيجابية.

تشمل الأورام الأقل شيوعًا ذات التشخيص الأسوأ سرطان الخلايا الحرشفية الغدي، حيث يكون مكون الخلايا الحرشفية مشابهًا لسرطان الخلايا الحرشفية، ولكن التشخيص أسوأ بسبب وجود مكون غدي غير متمايز.

يشبه سرطان الخلايا الحرشفية سرطان الخلايا الشفافة إلى حد كبير الأورام المماثلة في عنق الرحم، ويحدث عند النساء الأكبر سناً ويتميز بمسار عدواني.

يُعدّ السرطان غير المتمايز أكثر شيوعًا لدى النساء فوق سن الستين، ويحدث على خلفية ضمور بطانة الرحم. كما أن تشخيصه غير مُرضٍ.

يُعدّ السرطان الحليمي المصلي أحد الأشكال النادرة لسرطان بطانة الرحم. من الناحية الشكلية، يتشابه هذا النوع مع سرطان المبيض المصلي في العديد من الخصائص، إذ يتميز بمسار عدواني شديد واحتمالية عالية للنقائل.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

التشخيص سرطان الرحم

فحص أمراض النساء. يُجرى الفحص باستخدام المرايا، ويُوضَّح حالة عنق الرحم وطبيعة الإفرازات الصادرة منه، وتُؤخذ عينة من الإفرازات للفحص الخلوي. أما الفحص المهبلي (المستقيمي المهبلي)، فيُراعى فيه حجم الرحم وحالة الزوائد والأنسجة المحيطة به.

خزعة شفط (فحص خلوي لسائل شفط من تجويف الرحم) وفحص عينات الغسل بالشفط من تجويف الرحم وعنق الرحم. يُجرى هذا الفحص بعد انقطاع الطمث إذا لم يكن من الممكن إجراء خزعة شفط وكحت تشخيصي.

الفحص الخلوي للمسحات المهبلية المأخوذة من القبو الخلفي. تُعطي هذه الطريقة نتيجة إيجابية في 42% من الحالات.

وعلى الرغم من النسبة الصغيرة من النتائج الإيجابية، إلا أن هذه الطريقة يمكن استخدامها على نطاق واسع في العيادات الخارجية، وتزيل الصدمات، ولا تحفز عملية الورم.

كحت تشخيصي منفصل لتجويف الرحم وقناة عنق الرحم، تحت إشراف تنظير الرحم. يُنصح بأخذ كشطات من المناطق التي تكثر فيها الأورام السرطانية: منطقة القناة الخارجية والداخلية، بالإضافة إلى زوايا قناة فالوب.

تنظير الرحم. تساعد هذه الطريقة على تحديد بؤر السرطان في الأماكن التي يصعب الوصول إليها للكحت، وتسمح بتحديد موقع الورم وانتشاره، وهو أمر مهم لاختيار طريقة العلاج ولمتابعة فعالية العلاج الإشعاعي لاحقًا.

علامات الورم. لتحديد النشاط التكاثري لخلايا سرطان بطانة الرحم، من الممكن تحديد الأجسام المضادة وحيدة النسيلة Ki-S2، Ki-S4، KJ-S5.

ولكشف النقائل البعيدة ينصح بإجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية والموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب للأعضاء البطنية والعقد الليمفاوية خلف الصفاق.

فحص الموجات فوق الصوتية. تبلغ دقة التشخيص بالموجات فوق الصوتية حوالي 70%. في بعض الحالات، يصعب تمييز العقدة السرطانية عن عضلة الرحم من حيث الخصائص الصوتية.

التصوير المقطعي المحوسب (CT). يُجرى لاستبعاد النقائل في الزوائد الرحمية والأورام المبيضية المتعددة الأولية.

التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). يُمكّن التصوير بالرنين المغناطيسي في سرطان بطانة الرحم من تحديد الموقع الدقيق للورم، والتمييز بين المرحلتين الأولى والثانية والثالثة والرابعة، بالإضافة إلى تحديد عمق غزو الورم لعضلة الرحم، وتمييز المرحلة الأولى من المرض عن المراحل الأخرى. يُعدّ التصوير بالرنين المغناطيسي وسيلةً أكثر إفادة لتحديد مدى انتشار الورم خارج الرحم.

[ 26 ]، [ 27 ]

علاج او معاملة سرطان الرحم

عند اختيار طريقة العلاج لمرضى سرطان الرحم، يجب أخذ ثلاثة عوامل رئيسية في الاعتبار:

• العمر والحالة العامة للمريض ومدى شدة الاضطرابات الأيضية والغدد الصماء؛
• التركيب النسيجي للورم، ودرجة تمايزه، وحجمه، وموقعه في تجويف الرحم، ومدى انتشار عملية الورم؛
• المؤسسة التي سيتم إجراء العلاج فيها (ليس فقط التدريب الأورامي والمهارات الجراحية للطبيب مهمة، ولكن أيضًا معدات المؤسسة).

ومن خلال الأخذ في الاعتبار العوامل المذكورة أعلاه فقط، يمكن تنظيم العملية بشكل صحيح ومعالجتها بشكل مناسب.

يخضع حوالي 90% من مرضى سرطان الرحم للعلاج الجراحي. عادةً، يُجرى استئصال الرحم مع ملحقاته. بعد فتح تجويف البطن، تُجرى فحوصات لأعضاء الحوض وتجويف البطن والعقد اللمفاوية خلف الصفاق. بالإضافة إلى ذلك، تُؤخذ مسحات من تجويف دوغلاس للفحص الخلوي.

العلاج الجراحي لسرطان الرحم

يتم تحديد نطاق العلاج الجراحي حسب مرحلة العملية.

المرحلة ١أ: في حال إصابة بطانة الرحم فقط، وبغض النظر عن التركيب النسيجي للورم ودرجة تمايزه، يُجرى استئصال بسيط للرحم مع ملحقاته دون أي علاج إضافي. مع ظهور أساليب الجراحة بالمنظار، أصبح استئصال بطانة الرحم (التخثير الحراري) ممكنًا في هذه المرحلة من المرض.

المرحلة 1ب: في حالة الغزو السطحي، وتوطين الورم الصغير، ودرجة عالية من التمايز في الجزء الخلفي العلوي من الرحم، يتم إجراء استئصال بسيط للرحم مع الزوائد.

في حالة غزو الورم حتى نصف عضلة الرحم، ودرجات التمايز G2 وG3، وحجم الورم الكبير، وموقعه في الأجزاء السفلية من الرحم، يُنصح باستئصال الرحم مع ملحقاته واستئصال الغدد الليمفاوية. في حال عدم وجود نقائل في الغدد الليمفاوية في الحوض الصغير، يُجرى إشعاع داخل تجويف المهبل بعد العملية. إذا تعذر استئصال الغدد الليمفاوية بعد العملية، يُجرى إشعاع خارجي للحوض الصغير بجرعة بؤرية إجمالية تتراوح بين 45 و50 غراي.

في المرحلة 1ب-2أ، G2-G3؛ 2ب G1، يُجرى استئصال الرحم مع ملحقاته واستئصال الغدد الليمفاوية. في حال عدم وجود نقائل في الغدد الليمفاوية وخلايا خبيثة في السائل البريتوني، وفي حال الغزو السطحي، يُجرى إشعاع داخل تجويف المهبل بعد الجراحة. أما في حال الغزو العميق وضعف تمايز الورم، فيُجرى العلاج الإشعاعي.

المرحلة الثالثة: يُنظر إلى الحجم الأمثل للجراحة على أنه استئصال الرحم مع ملحقاته مع استئصال الغدد الليمفاوية. في حال اكتشاف نقائل في المبيضين، يلزم استئصال الثرب الكبير. بعد ذلك، يُجرى تشعيع خارجي لمنطقة الحوض الصغير. في حال اكتشاف نقائل في العقد الليمفاوية المجاورة للأبهر، يُنصح بإزالتها. في حال تعذر إزالة العقد الليمفاوية المتغيرة نقائلياً، يلزم إجراء تشعيع خارجي لهذه المنطقة. في المرحلة الرابعة، يُجرى العلاج وفقاً لخطة فردية، باستخدام العلاج الجراحي والإشعاعي والعلاج الكيميائي الهرموني إن أمكن.

العلاج الكيميائي

يتم إجراء هذا النوع من العلاج بشكل رئيسي في حالة انتشار العملية، والأورام المستقلة (المستقلة هرمونيًا)، وكذلك عند اكتشاف انتكاسة المرض والنقائل.

في الوقت الحاضر، يظل العلاج الكيميائي لسرطان الرحم علاجًا تلطيفيًا، لأنه حتى مع الفعالية الكافية لبعض الأدوية، فإن مدة العمل عادة ما تكون قصيرة - تصل إلى 8-9 أشهر.

يتم استخدام تركيبات من الأدوية مثل مشتقات البلاتين من الجيل الأول (سيسبلاتين) أو الجيل الثاني (كاربوبلاتين)، أدرياميسين، سيكلوفوسفاميد، ميثوتريكسات، فلورويوراسيل، فوسفاميد، وما إلى ذلك.

ومن بين الأدوية الأكثر فعالية، والتي توفر تأثيرًا كاملاً وجزئيًا في أكثر من 20٪ من الحالات، هي الدوكسوروبيسين (أدرياميسين، راستوسين، إلخ)، والفارماروبيسين، وأدوية البلاتين من الجيل الأول والثاني (بلاتيديام، سيسبلاتين، بلاتيميت، بلاتينول، كاربوبلاتين).

يتم تحقيق التأثير الأكبر - ما يصل إلى 60٪ - من خلال الجمع بين أدرياميسين (50 مجم / م 2 ⁾ مع سيسبلاتين (50-60 مجم / م 2 ⁾.

في حالات سرطان الرحم المنتشر، وتكراراته ونقائله، سواءً في العلاج الكيميائي الأحادي أو مع أدوية أخرى، يمكن استخدام التاكسول. في العلاج الأحادي، يُستخدم التاكسول بجرعة 175 ملغ/م² كحقنة شرجية ^لمدة 3 ساعات كل 3 أسابيع. مع مزيج من التاكسول (175 ملغ/م² ⁾ ، والسيسبلاتين (50 ملغ/م² ⁾ ، والإيبيروبيسين (70 ملغ/م² ⁾ ، تزداد فعالية العلاج بشكل ملحوظ.

[ 28 ]، [ 29 ]

العلاج الهرموني

إذا انتشر الورم خارج الرحم قبل العملية، فإن العلاج الجراحي أو الإشعاعي الموضعي لا يحل المشكلة الرئيسية. لذا، لا بد من استخدام العلاج الكيميائي والهرموني.

في العلاج الهرموني، يتم استخدام البروجستينات في أغلب الأحيان: 17-OPC، ديبو بروفيرا، بروفيرا، فارلوجال، ديبوستات، ميجاس مع أو بدون تاموكسيفين.

في حالة حدوث عملية نقيلية، وفي حالة عدم فعالية العلاج بالبروجستين، فمن المستحسن وصف زولاديك

لا يمكن إجراء أي علاج يحافظ على الأعضاء إلا في مؤسسة متخصصة مجهزة بتشخيص دقيق قبل العلاج وأثناءه. ويتطلب الأمر توافر معدات تشخيصية، بالإضافة إلى كوادر مؤهلة تأهيلاً عالياً، بما في ذلك أخصائيو علم الأشكال. ويلزم كل هذا للكشف المبكر عن أي قصور في العلاج وإجراء الجراحة لاحقاً. كما تُعد المراقبة الديناميكية المستمرة ضرورية. تتوفر إمكانيات العلاج الهرموني المحافظ على الأعضاء لسرطان بطانة الرحم البسيط لدى الشابات باستخدام البروجستينات: 17-OPK أو ديبو-بروفيرا مع تاموكسيفين. في حالة وجود درجة متوسطة من التمايز، يُستخدم مزيج من العلاج الهرموني والعلاج الكيميائي (سيكلوفوسفاميد، أدرياميسين، فلورويوراسيل، أو سيكلوفوسفاميد، ميثوتريكسات، فلورويوراسيل).

يُنصح بوصف العلاج الهرموني للمرضى الذين يعانون من درجة عالية أو متوسطة من تمايز الورم. في هذه الحالة، مع درجة عالية من تمايز الورم، أو غزو الورم السطحي لعضلة الرحم، أو وجود الورم في قاع الرحم أو الثلثين العلويين منه. للمرضى دون سن الخمسين، مع عدم وجود نقائل، يُعطى العلاج الهرموني لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر. في حال عدم وجود أي تأثير، يجب اللجوء إلى العلاج الكيميائي.

الوقاية

تتمثل الوقاية من سرطان الرحم في تحديد الفئات الأكثر عرضة للخطر. ينبغي على هذه الفئات الخضوع لفحوصات نسائية دورية مع فحص خلوي لبطانة الرحم. إذا شُخِّصت المرأة بأمراض ما قبل السرطان ولم يُجدِ العلاج المحافظ نفعًا، فيجب عليها الخضوع لعلاج جراحي.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]