جراحات الرحم

يُفرّق بين العمليات الجذرية والجراحات التجميلية المحافظة (مع الحفاظ على وظيفة الحيض وربما وظيفة الإنجاب). تشمل العمليات الجذرية بتر الرحم فوق المهبل مع أو بدون زوائد، واستئصال الرحم مع أو بدون زوائد.

تشمل الجراحات المحافظة إزالة العقدة العضلية تحت المصلية الموجودة على السويقة، واستئصال العقد الخلالية أو تحت المصلية، وإزالة العقدة العضلية تحت المخاطية النامية من خلال المهبل، واستئصال قاع الرحم (إزالة التمويل)، وبتر الرحم بالكامل.

دواعي الاستعمال: أورام الرحم الليفية، الانتباذ البطاني الرحمي، الأورام الخبيثة في الرحم وعنق الرحم، أورام المبيض الخبيثة، التشوهات النمائية.

دواعي العلاج الجراحي للأورام الليفية الرحمية: كبر حجم الورم (أكثر من 13 أسبوعًا من الحمل)، وخاصةً في فترة ما بعد انقطاع الطمث؛ نمو الورم السريع (أكثر من 5 أسابيع في السنة)؛ الاشتباه في الخباثة؛ أورام ليفية في عنق الرحم، أورام ليفية تحت المخاطية، عقدة تحت مصلية على ساق طويلة، نزيف رحمي مثل نزيف الطمث والرحم مع فقر الدم التالي للنزيف، متلازمة الألم، خلل في وظائف الأعضاء المجاورة، التواء ساق العقدة الليفية، نخر أو تمزق كبسولة العقدة، العقم أو الإجهاض المتكرر الناتج عن وجود أورام ليفية رحمية. دواعي التشوهات النمائية: أي شذوذ نمائي في الرحم يُسبب اضطرابًا في وظائف الدورة الشهرية والإنجاب.

دواعي استعمال الانتباذ البطاني الرحمي: الانتباذ البطاني الرحمي من الدرجة الأولى والثانية في حالة عدم وجود تأثير للعلاج المعقد؛ الانتباذ البطاني الرحمي من الدرجة الثالثة؛ موانع العلاج الهرموني؛ انتكاس الانتباذ البطاني الرحمي، آفة الرحم المشتركة (الانتباذ البطاني الرحمي والورم العضلي)، الانتباذ البطاني الرحمي في القرن الإضافي للرحم.

تقنية إزالة عقدة عضلية تحت مصلية (استئصال عضلي محافظ من البطن): يُفتح جدار البطن الأمامي بشق سفلي متوسط أو شق فوق العانة. يُخرج الرحم من الجرح الجراحي. يُجرى شق في قاعدة الورم بحيث يكون خطه أعلى بمقدار 1.5 سم ويكون اتجاهه دائريًا. تُمسك العقدة بملقط رصاصي، وتُرفع وتُعزل مع الكبسولة بتشريح حاد. ثم تُوضع المشابك على ألياف عضلات الرحم المشدودة، وتُزال العقدة أخيرًا. يُجرى إيقاف النزيف، لأن الأوعية الدموية التي تُغذي الورم تقع عند قاعدة السويقة. يُغلق الجرح بالتزامن مع التصفيق بسبب عزل الغطاء المصلي عن القاعدة أثناء الشق الأول.

تقنية إزالة العقدة تحت المخاطية من خلال المهبل (استئصال العقدة تحت المخاطية عن طريق المهبل): يتم إجراء العملية عندما تولد العقدة لدى النساء الشابات في وجود ساق طويلة رفيعة للعقدة وغياب العقد العضلية في أماكن أخرى.

تُثبّت الشفة الأمامية لعنق الرحم بملقط رصاصي. ويُقيَّم حجم العقدة وطولها وعرضها باستخدام فحص رقمي. تُمسك العقدة بملقط رصاصي أو ملقط ذو طرفين، وتُجرى حركات دورانية في اتجاه واحد مع السحب المتزامن للأسفل برفق. بعد إزالة العقدة، يُجرى فحص آلي لتجويف الرحم لاستبعاد أي تلف في الجدار، أو وجود عقد أخرى، ولغرض الكحت التشخيصي. يُعدّ توفر غرفة عمليات جاهزة شرطًا أساسيًا لإجراء هذه العملية.

تقنية استئصال العقد اللمفاوية الخلالية (استئصال العضلة الرحمية المحافظة عبر البطن - استئصال): تُجرى عملية فتح البطن عن طريق فتح البطن من خط الوسط السفلي أو وفقًا لطريقة بفانينستيل. يُخرج الرحم من الجرح، ويُفحص بعناية، ويُفحص بجسّ لتحديد موقع وعدد وحجم العقد. فوق الورم، في موقع أكبر بروز لجدار الرحم، يُجرى شق صغير عبر الصفاق، وعضلة الرحم، ومحفظة الورم. يجب إجراء الشقوق في منطقة قاع الرحم وزوايا قناة فالوب بشكل عرضي في جسم الرحم - بشكل مائل من الأسفل إلى الأعلى، وفي منطقة الجزء السفلي - بشكل عرضي، أي مع مراعاة بنية الأوعية الدموية الرحمية المرتبطة بمسار الألياف العضلية والأعصاب. يُمسك الجزء المكشوف من العقدة من الأنسجة بملقط رصاصي، ويُستخرج الورم بطريقة حادة وغير حادة باستخدام مقص، مع سحب العقدة وتدويرها من جانب إلى آخر. بعد استئصال العقدة، يُجرى وقف النزيف بعناية. يُخاط فراش الجرح بعقد عضلية-عضلية منفصلة، وفي حالة الجرح العميق، يُخاط في صفين، لتجنب وجود فراغات ميتة تُسهم في تكوّن أورام دموية وضعف التئامها. ثم تُوضع خياطة خيطية متصلة بين العضلات والمصل.

إزالة التمويل وبتر الرحم العالي (defundatio et amputatio uteri alta): بعد إخراج الرحم من الجرح، يبدأ فصل الزوائد عنه، وذلك بوضع المشابك أولاً على الفروع الصاعدة للأوعية الرحمية فوق مستوى الاستئصال المقصود. تُقطع الأوعية وتُربط. تُوضع المشابك على أطراف الرحم للأنابيب والأربطة المناسبة للمبيضين. تُقطع الزوائد عن الرحم، وتُربط جذوعها باستخدام خيط طبي. تُجرى عملية إزالة التمويل عن طريق استئصال إسفين صغير مع قمته باتجاه تجويف الرحم فوق جذوع الفروع الصاعدة للأوعية الرحمية. في حالة البتر العالي للرحم، يُقطع الإسفين من الجزء السفلي أو فوقه من جسم الرحم. تُمسك حواف التمزقات بملقط رصاصي، ويُدهن الغشاء المخاطي لتجويف الرحم المفتوح بصبغة اليود 5%. تُخاط حواف شقوق الجذع بخيوط خيطية منفصلة. تُثبت جذوع الزوائد عند زوايا الشق. يُجرى التصفيق من خلال الصفاق في الطية المثانية الرحمية أو بواسطة حلقات الأربطة المستديرة.

بتر الرحم فوق المهبل (إزالة جسم الرحم على مستوى القناة المهبلية الداخلية، بتر الرحم فوق المهبل).

تقنية بتر الرحم فوق المهبل بدون ملحقات (sine adnexix): يُفتح تجويف البطن عن طريق شق في خط الوسط السفلي أو فوق العانة. بعد إدخال الرحم إلى الجرح وتحديد أعضاء البطن، يُفحص الرحم وملحقاته. يُدخل الرحم إلى الجرح عن طريق الإمساك به من أسفله باستخدام ملقط Musot. تُقطع الأربطة المستديرة بعد وضع المشابك، مع التراجع بمقدار 2-3 سم عن الرحم، والمشابك المضادة على مستوى الرحم. يُسحب الرباط المناسب للمبيض وقناة فالوب جانبًا، حيث تُطبق المشابك بالمثل. بين المشابك، تُقطع التكوينات المذكورة أعلاه. ويحدث الشيء نفسه على الجانب الآخر. بين جذوع الأربطة المستديرة، تُقطع الطية المثانية الرحمية بشكل عرضي، يليه فصل الصفاق عن الرحم بطريقة حادة أو غير حادة. يتم خفض الطية نحو عنق الرحم أسفل مستوى فتحة الشرج الداخلية.

تُثبّت الأوعية الدموية على مستوى القناة الرحمية الداخلية باستخدام مشابك عمودية على ضلع الرحم، متقاطعة ومرتبطة بخيوط معوية، لالتقاط أنسجة عنق الرحم (الحزمة الوعائية، كما هي الحال، مربوطة بضلع الرحم). يُقطع جسم الرحم على شكل مخروط، مما يُمكّن من مطابقة حواف الجزء المتبقي من عنق الرحم بشكل جيد. يُدهن تجويف قناة عنق الرحم باليود. تُوضع خيوط خيطية منفصلة على الجزء المتبقي، لربط الأجزاء الأمامية والخلفية من عنق الرحم. تُجرى عملية البريتونة من خلال ربط غشاء الصفاق للرباط العريض للثنية المثانية الرحمية بالسطح الخلفي لعنق الرحم، وبريتوني قناة فالوب، والرباط الخاص بالمبيض، والرباط الدائري بخياطة خيطية متصلة. في هذه الحالة، تُربط أجزاء الغشاء الصفاقي الواقعة بعيدًا عن جذوع الرباط الدائري، وقناة فالوب، والرباط الخاص بالمبيض بخيط نصف كيسي، ثم تُربط الصفيحتان الخلفية والأمامية للرباط العريض، وتُخاط الطية المثانية الرحمية للصفاق بالصفيح الخلفي لبيريتوني الجزء فوق المهبلي من عنق الرحم. تُجرى عملية البريتونة بشكل مشابه على الجانب الآخر.

تقنية بتر الرحم فوق المهبل مع الزوائد (مع الملحقات): لإزالة الزوائد، يتم تطبيق المشابك على الرباط القمعي الحوضي، ويجب رفع الأنبوب باستخدام ملاقط ويجب حماية نفسك من التقاط الحالب المحتمل.

تُثبّت المشابك بالقرب من الزوائد. يُمرّر الرباط بين المشابك ويُربط بخيوط جراحية. يستمر مسار العملية كما هو.

استئصال الرحم (إزالة جسم الرحم وعنق الرحم، extirpatio uteri).

تقنية استئصال الرحم بدون ملحقات (sine adnexix): تُجرى المراحل الأولى (إزالة الرحم، والربط، وتشريح وربط الأربطة المستديرة، والأنابيب، وأربطة المبيض السليمة) كما هو الحال في بتر الرحم فوق المهبل. بعد ذلك، وبعد عبور الطية المثانية الرحمية، تُفصل المثانة البولية إلى مستوى القبو المهبلي الأمامي، وذلك غالبًا باستخدام وسائل حادة. يُرفع الرحم من الأمام ويُشق الصفاق على طول السطح الخلفي لعنق الرحم فوق موقع التصاق الأربطة الرحمية العجزية. يُقشر الصفاق بشكل حاد إلى حافة الجزء المهبلي من عنق الرحم. بعد ذلك، تُوضع المشابك على الأربطة الرحمية العجزية على كلا الجانبين، وتُربط هذه الأخيرة باستخدام خيوط معوية. لربط شرايين الرحم، يُسحب الصفاق للأسفل على طول أضلاع الرحم حتى مستوى القبو المهبلي. على مستوى الشريان الرحمي الداخلي، يُوضع مشبك على جذع الشريان الرحمي، وأسفله مشبك مضاد. تُقطع الأوعية بينهما. تُحرك الأجزاء البعيدة من الحزمة الوعائية مع الأنسجة المجاورة للأسفل والأفقي وتُربط باستخدام خيط معوي. تُفصل الأجزاء السفلية من الرحم عن الأنسجة المحيطة بتقشيرها بمشابك خلف عنق الرحم. ثم يُمسك القبو الأمامي بمشبك، ويُرفع ويُفتح بالمقص. يُدخل شريط شاش مبلل بالكحول في الشق ويُمرر إلى المهبل. تُوضع مشابك كوشر على القبو المهبلي من خلال الفتحة الناتجة الموازية للشق، وبعد ذلك يُفصل الرحم عن القبو المهبلي فوق المشابك تحت المراقبة البصرية. يُغلق المهبل بخيوط خيطية متقطعة عند إزالة المشابك. تُجرى عملية خياطة البريتون باستخدام خياطة خيطية مستمرة للصفيحتين الأمامية والخلفية من البريتون. تُغلق أطراف الزوائد من كلا الجانبين بخياطة خيطية.

بعد خياطة جدار البطن الأمامي، يتم إزالة شريط الشاش من المهبل ويتم معالجة المهبل بالكحول.

تقنية استئصال الرحم مع الزوائد (مع الملحقات): لإزالة الزوائد، من الضروري تطبيق المشابك على الرباط الحوضي القمعي على جانب واحد أو كلا الجانبين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]