
تتم مراجعة جميع محتويات iLive طبياً أو التحقق من حقيقة الأمر لضمان أكبر قدر ممكن من الدقة الواقعية.
لدينا إرشادات صارمة من مصادرنا ونربط فقط بمواقع الوسائط ذات السمعة الطيبة ، ومؤسسات البحوث الأكاديمية ، وطبياً ، كلما أمكن ذلك استعراض الأقران الدراسات. لاحظ أن الأرقام الموجودة بين قوسين ([1] و [2] وما إلى ذلك) هي روابط قابلة للنقر على هذه الدراسات.
إذا كنت تشعر أن أيًا من المحتوى لدينا غير دقيق أو قديم. خلاف ذلك مشكوك فيه ، يرجى تحديده واضغط على Ctrl + Enter.
أسباب تمدد الأوعية الدموية
خبير طبي في المقال
آخر مراجعة: 05.07.2025
تُعد تمددات الأوعية الدموية الدماغية من أكثر أسباب النزيف داخل الجمجمة غير الرضحي شيوعًا. ووفقًا لـ VV Lebedev وآخرون (1996)، يتراوح معدل حدوث النزيف تحت العنكبوتية التلقائي بين 12 و19 حالة لكل 100,000 نسمة سنويًا. ومن بين هذه الحالات، 55% منها ناتجة عن تمددات الأوعية الدموية الشريانية الممزقة. ومن المعروف أن حوالي 60% من مرضى تمددات الأوعية الدموية الدماغية الممزقة يموتون في الفترة من اليوم الأول إلى اليوم السابع بعد النزيف، أي في الفترة الحادة من النزيف تحت العنكبوتية. أما في حالة النزيف المتكرر الناتج عن تمدد الأوعية الدموية، والذي قد يحدث في أي وقت، ولكنه غالبًا ما يحدث في الفترة من اليوم السابع إلى اليوم الرابع عشر، ومن اليوم العشرين إلى اليوم الخامس والعشرين، فإن معدل الوفيات يصل إلى 80% أو أكثر.
تتمزق تمددات الأوعية الدموية الشريانية غالبًا لدى الأفراد الذين تتراوح أعمارهم بين ٢٠ و٤٠ عامًا. وتبلغ نسبة حدوث النزف تحت العنكبوتية لدى النساء والرجال ٦:٤ (WU Weitbrecht ١٩٩٢).
عُرفت تمددات الأوعية الدموية في الشرايين الدماغية منذ العصور القديمة. ففي القرن الرابع عشر قبل الميلاد، واجه المصريون القدماء أمراضًا تُفسَّر حاليًا على أنها "تمددات أوعية دموية جهازية" (Stehbens WE 1958). ووفقًا لـ R. Heidrich (1952، 1972)، فإن أول من وثّق تمدد الأوعية الدموية كان روفوس من أفسس حوالي عام 117 قبل الميلاد، بينما اقترح R. Wiseman (1696) وT. Bonet (1679) أن سبب النزيف تحت العنكبوتية قد يكون تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة. وفي عام 1725، اكتشف JD Morgagni تمددًا في كلا الشريانين الدماغيين الخلفيين أثناء تشريح الجثة، والذي فُسِّر على أنه تمدد الأوعية الدموية. كان أول وصف لتمدد الأوعية الدموية غير الممزق هو ما قدمه ف. بيومي في عام 1765، وفي عام 1814 وصف ج. بلاكول لأول مرة حالة تمدد الأوعية الدموية الممزق في الجزء النهائي من الشريان القاعدي.
اكتسب تشخيص تمدد الأوعية الدموية الدماغية إمكانيات نوعية جديدة بعد إدخال إيجاز مونيز لتصوير الأوعية الدماغية عام ١٩٢٧. في عام ١٩٣٥، قدم دبليو. تونيس تقريرًا لأول مرة عن تمدد الأوعية الدموية في الشريان الموصل الأمامي الذي تم اكتشافه بواسطة تصوير الأوعية السباتية. على الرغم من التاريخ الطويل لدراسة هذه القضية، لم تبدأ الجراحة النشطة لتمدد الأوعية الدموية الشريانية في التطور إلا في ثلاثينيات القرن الماضي. في عام ١٩٣١، أجرى دبليو. دوت أول عملية ناجحة على تمدد أوعية دموية قطعي ممزق. في عام ١٩٧٣، طور جيفري هونسفيلد وقدم طريقة التصوير المقطعي المحوسب، والتي سهّلت بشكل كبير تشخيص وعلاج النزيف تحت العنكبوتية مهما كان سببه.
على مدى أكثر من ستين عامًا، تغيرت نظرية تمدد الأوعية الدموية بشكل كبير، ووصلت الآن إلى مستوى متقدم من الإتقان. وقد تطورت جراحة تمدد الأوعية الدموية بشكل كبير، مما أدى إلى انخفاض معدل الوفيات أثناء العلاج الجراحي من 40-55% إلى 0.2-2%. لذا، فإن المهمة الرئيسية حاليًا هي التشخيص المبكر لهذا المرض، وضمان الفحص والعلاج التخصصي العاجل للمرضى.
النظريات التي تفسر أسباب تمدد الأوعية الدموية
النظرية الأكثر شيوعًا لتفسير أسباب تمدد الأوعية الدموية هي نظرية دندي-باجيت، والتي تنص على أن تمدد الأوعية الدموية يتطور نتيجة لخلل في تكوين جدار الشريان في الفترة الجنينية. ومن سمات البنية المورفولوجية لتمدد الأوعية الدموية غياب البنية الطبيعية ثلاثية الطبقات لجدار الجزء المتغير من الوعاء - أي غياب الطبقة العضلية والغشاء المرن (أو نقص نموه). في معظم الحالات، يتشكل تمدد الأوعية الدموية في سن 15-18 عامًا، وهو عبارة عن كيس يتصل بتجويف الشريان، حيث يمكن تمييز العنق (الجزء الأضيق) والجسم (الجزء الأكثر اتساعًا) والجزء السفلي (الجزء الأرق). يتجه الكيس دائمًا على طول مجرى الدم، متحملًا الضربة الرئيسية لموجة النبض. ونتيجة لذلك، تتمدد تمددات الأوعية الدموية الشريانية باستمرار، وتزداد في الحجم، ويصبح جدارها أرق، وفي النهاية، تتمزق. هناك عوامل أخرى تُؤدي إلى تطور تمدد الأوعية الدموية، منها الأمراض التنكسية البشرية، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، والتشوهات الخلقية في النمو، وتلف جدار الشرايين الناتج عن تصلب الشرايين، والتهاب الأوعية الدموية الجهازي، والفطريات، وإصابات الدماغ الرضحية، والتي تُشكل مجتمعةً ما بين 5% و10% من الحالات. في 10% إلى 12% من الحالات، لا يُمكن تحديد سبب المرض.
في عام ١٩٣٠، وصف دبليو. فوربس ما يُسمى بعيوب الأوعية الدموية الوسيطة. وفسرها بأنها تشوهات خلقية في الغشاء العضلي تتمثل في غيابه في جزء صغير من الشريان، وتحديدًا في منطقة التفرع. ومع ذلك، سرعان ما اتضح أن عيوب الأوعية الدموية الوسيطة يمكن أن توجد لدى جميع الأشخاص تقريبًا وفي أي فرع من فروع الشرايين، بينما تمدد الأوعية الدموية أقل شيوعًا بكثير.
في السنوات الأخيرة، أثبت فريق من العلماء من المعهد الروسي لجراحة الأعصاب المسمى باسم أ. بولينوف (يو. أ. ميدفيديف وآخرون) أن البنية القطعية (الميتامرية) للجهاز العضلي للدائرة الشريانية الدماغية تلعب دورًا حاسمًا في تكوّن الكيس الوعائي. تتصل هذه القطع بجهاز رباطي متخصص، يتمثل في حلقة ليفية مرنة. يتشكل تمدد الأوعية الدموية نتيجة تمدد مفاصل القطع لأسباب هيموديناميكية، مما يشير إلى طبيعته المكتسبة. معدل تكوّن تمدد الأوعية الدموية غير معروف.
من حيث الكمية، تُصنف تمددات الأوعية الدموية إلى مفردة ومتعددة (9-11%). من حيث الحجم: دخنية (2-3 مم)، متوسطة (4-20 مم)، كبيرة (2-2.5 سم)، وعملاقة (أكثر من 2.5 سم). من حيث الشكل، تكون تمددات الأوعية الدموية على شكل حبة الدخن، كيسية، على شكل توسع مغزلي لجدار الشريان، ومغزلية الشكل. الموقع السائد لتمددات الأوعية الدموية الشريانية هو المقاطع الأمامية لدائرة ويليس (حتى 87%).
أسباب تطور التشوهات الشريانية الوريدية
يتميز الشكل المرضي للتشوهات الشريانية الوريدية باضطراب في التكوين الجنيني لأوعية الدماغ في المراحل المبكرة من نمو الجنين (4 أسابيع). في البداية، يتكون النظام الشعري فقط. ثم يتم امتصاص بعض الشعيرات الدموية، ويتحول الباقي، تحت تأثير العوامل الديناميكية الدموية والوراثية، إلى شرايين وأوردة. يحدث نمو الأوعية الدموية شعريًا-هربيًا، أي تنمو الشرايين في اتجاه واحد من الشعيرات الدموية، والأوردة في الاتجاه المعاكس. في هذه المرحلة تتشكل التشوهات الشريانية الوريدية. ينشأ بعضها من الشعيرات الدموية التي تخضع للامتصاص، ولكنها تبقى لسبب ما. ومن هذه التشوهات، يتطور تشابك من الأوعية المرضية، يشبه الشرايين والأوردة بشكل غامض فقط. تتشكل تشوهات شريانية وريدية أخرى بسبب عدم تكوين النظام الشعري أو تأخر في الاتصالات البدائية المباشرة بين الشرايين والأوردة. تتمثل هذه التشوهات بشكل رئيسي في النواسير الشريانية الوريدية، والتي قد تكون مفردة أو متعددة. ويمكن دمج العمليتين الموصوفتين، مما يُعطي مجموعة واسعة من التشوهات الشريانية الوريدية.
وبالتالي، هناك ثلاثة أشكال محتملة للتكوين الشكلي:
- الحفاظ على الشعيرات الدموية الجنينية التي يتطور منها الضفيرة الوعائية المرضية (التشوهات الشريانية الوريدية الضفيرية)؛
- يؤدي التدمير الكامل للشعيرات الدموية مع الحفاظ على الاتصال بين الشريان والوريد إلى تكوين ناسور شرياني وريدي؛
- يؤدي التدمير الجزئي للشعيرات الدموية إلى تكوين تشوهات شريانية وريدية مختلطة (ضفيرة مع وجود ناسور شرياني وريدي).
النوع الأخير هو الأكثر شيوعًا. بناءً على ما سبق، يمكن وصف جميع التشوهات الشريانية الوريدية بأنها مجموعات محلية من الأوعية الدموية المتحولة العديدة، غير طبيعية من حيث الكمية والبنية والوظيفة.
يتم التمييز بين المتغيرات المورفولوجية التالية للتشوهات:
- التشوه الشرياني الوريدي (AVM) بحد ذاته عبارة عن تشابك أوعية دموية مرضية متعددة النواسير، تتخذ شكل العنكبوت أو الإسفين. بين حلقات الأوعية وحولها، توجد أنسجة دماغية دبقيّة. توجد هذه الأنسجة في أي طبقة من طبقات الدماغ وفي أي مكان. تتجه التشوهات الشريانية الوريدية (AVMs) الإسفينية أو المخروطية دائمًا مع قمتها نحو بطينات الدماغ. تُسمى أيضًا بالإسفنجية. في 10% من الحالات، تصاحبها تمددات الأوعية الدموية الشريانية. يتم التمييز بين التشوهات الشريانية الوريدية (AVMs) الناسورية أو التشوهات الشريانية الوريدية العنقودية بشكل منفصل. تبدو هذه التشوهات كحلقات وعائية تخترق مادة الدماغ.
- تحدث التشوهات الوريدية نتيجة عدم تكوّن القطعة الوريدية المتصلة. تبدو هذه التشوهات كالمظلة أو قنديل البحر أو الفطر. تُحيط أنسجة المخ الطبيعية بالأوردة. غالبًا ما تتركز هذه التشوهات في القشرة المخية أو المخيخ.
- تنشأ التشوهات الكهفية (الأورام الكهفية) نتيجة تغيرات جيبية في الجهاز الشعري الوريدي. تشبه في مظهرها أقراص العسل أو التوت أو توت العليق. في التجاويف المتضخمة، قد يدور الدم أو يكون شبه ساكن. لا توجد أي مادة دماغية داخل الأورام الكهفية، لكن أنسجة الدماغ المحيطة بها تخضع لعملية الدبق، وقد تحتوي على الهيموسيديرين نتيجةً لانسلاخ خلايا الدم.
- يحدث توسع الشعيرات الدموية نتيجة تمدد الأوعية الدموية. غالبًا ما يكون موضعيًا في جسر فارولي، ويشبه البقع النقطية (البيتشيا) ظاهريًا.
بالإضافة إلى ذلك، يعتبر بعض الباحثين مرض مويا-مويا (المُترجم من اليابانية إلى "دخان السجائر") أحد أشكال تشوهات الشرايين. هذا المرض هو تضيق خلقي متعدد في الشرايين الرئيسية لقاعدة الجمجمة والدماغ، مع ظهور أوعية دموية جانبية مرضية متعددة، تتخذ شكل لوالب بأقطار مختلفة في تصوير الأوعية الدموية.
في الواقع، التشوهات الشريانية الوريدية هي تشابكات وعائية متفاوتة الأحجام، تظهر على شكل عياني. تتشكل نتيجة تشابك غير منتظم لأوعية دموية بأقطار مختلفة (من 0.1 سم إلى 1-1.5 سم). كما يتفاوت سمك جدران هذه الأوعية بشكل كبير. بعضها دوالي، مما يُشكل فجوات. جميع أوعية التشوهات الشريانية الوريدية تشبه الشرايين والأوردة، ولكن لا يمكن تصنيفها ضمن أيٍّ منهما.
يتم تصنيف التشوهات الشريانية الوريدية حسب الموقع والحجم والنشاط الهيموديناميكي.
تُصنف التشوهات الشريانية الوريدية (AVMs) من حيث الموقع، وفقًا للأجزاء التشريحية من الدماغ التي تقع فيها. في هذه الحالة، يمكن تقسيمها جميعًا إلى مجموعتين: سطحية وعميقة. تشمل المجموعة الأولى التشوهات الموجودة في القشرة المخية والمادة البيضاء التي تقع تحتها. أما المجموعة الثانية فتشمل التشوهات الموجودة في أعماق تلافيف الدماغ، في العقد تحت القشرية، وفي البطينات، وجذع الدماغ.
من حيث الحجم، هناك: تشوهات شريانية وعائية دقيقة (حتى 0.5 سم)، وصغيرة (قطرها 1-2 سم)، ومتوسطة (2-4 سم)، وكبيرة (4-6 سم)، وعملاقة (قطرها أكثر من 6 سم). يمكن حساب تشوهات شريانية وعائية بحجم القطع الناقص (v=(4/3)7i*a*b*c، حيث a وb وc هي أنصاف محاور القطع الناقص). ثم يكون للتشوهات الشريانية الوريدية الصغيرة حجم يصل إلى 5 سم 3 ، ومتوسطة - حتى 20 سم 3 ، وكبيرة - حتى 100 سم 3 ، وعملاقة أو واسعة الانتشار - أكثر من 100 سم 3.
تختلف التشوهات الشريانية الوريدية في نشاطها الديناميكي الدموي. تشمل التشوهات الشريانية الوريدية النشطة التشوهات الشريانية الوريدية المختلطة والناسورية. أما التشوهات الشريانية الوريدية غير النشطة فتشمل الأورام الشعرية، والشعيرات الوريدية، والأوردية، وأنواعًا معينة من الأورام الكهفية.
تظهر التشوهات الشريانية الوريدية النشطة ديناميكيًا بشكل جيد في تصوير الأوعية الدموية، في حين قد لا يتم اكتشاف التشوهات الشريانية الوريدية غير النشطة باستخدام تصوير الأوعية الدموية التقليدي.
من منظور إمكانية الإزالة الجراحية الجذرية، تُقسّم التشوهات الشريانية الوريدية (AVMs) حسب موقعها إلى مناطق دماغية صامتة، ومناطق ذات أهمية وظيفية في الدماغ وخط الوسط، والتي تشمل تشوهات في العقد القاعدية، وغمد الدماغ، والجسر، والنخاع المستطيل. وفيما يتعلق بالدماغ وأغشيته وعظام الجمجمة، تُقسّم التشوهات الشريانية الوريدية إلى داخل الدماغ، وخارجه (تشوهات في الأم الجافية والأنسجة الرخوة في الجمجمة)، وخارجه.