صدمة في البطن

تحدث إصابة البطن المغلقة نتيجة التعرض لموجة انفجار، أو السقوط من ارتفاع، أو ضربات على البطن، أو ضغط الجذع بأجسام ثقيلة. وتعتمد شدة الإصابة على درجة الضغط الزائد لموجة الصدمة أو قوة الاصطدام بجسم متحرك على البطن.

وتصاحب الإصابات البسيطة أضرار معزولة في جدار البطن وتتجلى في سحجات وكدمات في الجلد وألم محدود وتورم وتوتر في عضلات البطن.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

S30-S39 إصابات البطن وأسفل الظهر والعمود الفقري القطني والحوض.

علم الأوبئة لصدمات البطن

تُشكل إصابات البطن المغلقة والمفتوحة ما بين 6% و7% من الخسائر الصحية في النزاعات العسكرية في السنوات الأخيرة. في الظروف السلمية، تسود إصابات أعضاء البطن الناجمة عن حوادث المرور. تجدر الإشارة إلى أن المعدل الحقيقي لإصابات البطن غير معروف، ربما لأن المراكز الطبية المتخصصة (لعلاج الإصابات) تنشر معلومات عن المرضى الذين تعالجهم، بينما لا تُقدم مستشفيات أخرى (غير مستشفيات الصدمات) بياناتها.

وفقًا للسجل الوطني لإصابات الأطفال الصادر عن كوبر (الولايات المتحدة الأمريكية)، تُشكل إصابات البطن 8% من جميع الإصابات لدى الأطفال (25 ألف إصابة إجمالًا)، 83% منهم إصابات مغلقة. وتُمثل إصابات البطن المرتبطة بحوادث السيارات 59% من أنواع الإصابات الرضحية الأخرى.

وتُظهِر المراجعات المماثلة لقواعد البيانات الطبية للبالغين أن الصدمة البطنية الحادة هي السبب الرئيسي للإصابات داخل البطن، حيث تُعتبر حوادث المرور الآلية الرئيسية.

غالبًا ما ترتبط إصابات الأعضاء المجوفة بتلف الأعضاء الحشوية، وخاصةً البنكرياس. يعاني حوالي ثلثي مرضى إصابات الأعضاء المجوفة منها نتيجة حوادث مرورية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

البيانات الدولية

وتشير بيانات منظمة الصحة العالمية إلى أن حوادث المرور هي السبب الأكثر شيوعا لهذا النوع من الإصابات.

تُعرّف البيانات المعممة من جنوب شرق آسيا الصدمات بأنها السبب الرئيسي للوفاة في الفئة العمرية من 1 إلى 44 عامًا. وتُعتبر حوادث الطرق، والصدمات الناتجة عن قوة حادة، والسقوط من ارتفاعات عالية الأسباب الرئيسية لإصابات البطن. ووفقًا لبياناتهم، تُمثل الصدمات المغلقة 79% من إجمالي ضحايا إصابات البطن.

الأمراض والوفيات

تحدث إصابات البطن المغلقة في 85% من الحالات نتيجة حوادث مرورية. ويبلغ معدل الوفيات 6%.

أرضية

وفقًا للبيانات الدولية، فإن نسبة الذكور إلى الإناث في إصابات البطن هي 60/40.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

عمر

تشير معظم الدراسات إلى أن الصدمة البطنية تحدث عند الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 14 و30 عامًا.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

تأثير آليات الصدمة البطنية

المعلومات الكاملة عن آلية الإصابة تُسهّل التشخيص بدقة وسرعة أكبر. ففي حالة إصابات النصف السفلي من الصدر، يُشتبه في وجود صدمة بطنية حادة في الطابق العلوي، والعكس صحيح. في حالة وقوع حادث، من المحتمل وجود إصابة بحزام الأمان (إصابة "الحزام")، حيث يكون هناك احتمال كبير لتلف الطحال والكبد، وهو ما يجب مراعاته عند تشخيص سبب الحالة الحرجة (صدمة، انخفاض ضغط الدم).

في حالة الجروح الناجمة عن طلقات نارية فإن طبيعة الجرح تعتمد على عيار المقذوف وسرعته وكذلك مسار حركته في جسم الضحية.

في الإصابات الشديدة والشديدة للغاية التي تلحق بالأعضاء البطنية والفضاء خلف الصفاق، غالبًا ما تتضرر سلامة الكبد والطحال والكلى والأمعاء.

متلازمة الحيز البطني

تحدث متلازمة الحيز البطني (ACS) عندما تنضغط الأعضاء الداخلية لتجويف البطن داخل التجويف نفسه. الظروف السريرية الدقيقة التي تؤدي إلى تطور هذه المتلازمة غير مؤكدة. يرتبط خلل وظائف الأعضاء المرتبط بارتفاع ضغط الدم داخل البطن بتطور متلازمة الحيز البطني. يُحدد هذا الخلل مسبقًا بنقص الأكسجين الثانوي الناتج عن ضعف تدفق الدم وانخفاض إنتاج البول الناتج عن ضعف تدفق الدم الكلوي. وُصفت هذه المتلازمة لأول مرة في القرن التاسع عشر (ماريو وبيرت). وفي بداية القرن العشرين، وُصفت العلاقة بين متلازمة الحيز البطني وارتفاع ضغط الدم داخل البطن لأول مرة، عندما أصبح قياس الضغط داخل البطن ممكنًا.

يتم التمييز بين الآتي:

• متلازمة الشريان التاجي الحادة الأولية - مع تطور أمراض داخل البطن مسؤولة بشكل مباشر عن تطور ارتفاع ضغط الدم،
• ثانوي - عندما لا يكون هناك ضرر مرئي، ولكن هناك تراكم للسوائل بسبب تلف الأعضاء الخارجية في البطن،
• مزمن - يحدث مع تليف الكبد والاستسقاء في المراحل المتأخرة من المرض، وليس نموذجيًا لإصابات البطن.

في وحدات العناية المركزة (مع تطور الحماض الأيضي أثناء دراسة التوازن الحمضي القاعدي)، قد يُشخَّص انخفاض في معدل إدرار البول وعلامات أمراض القلب لدى كبار السن. في حال عدم معرفة هذا النوع من الاضطرابات، تُعتبر الحالات الناشئة حالات مرضية أخرى (مثل نقص حجم الدم). وفي هذا الصدد، سنتناول هذا النوع من المضاعفات بمزيد من التفصيل.

ترتبط الفيزيولوجيا المرضية باختلال وظائف الأعضاء نتيجة التعرض المباشر لارتفاع ضغط الدم داخل البطن. تبدأ المشاكل في الأعضاء المتنيّة على شكل تخثر أو وذمة في جدار الأمعاء، مما يؤدي إلى انتقال المنتجات البكتيرية والسموم، وتراكم إضافي للسوائل، وارتفاع ضغط الدم. على المستوى الخلوي، يتعطل توصيل الأكسجين، مما يؤدي إلى نقص التروية والأيض اللاهوائي. تزيد المواد الفعالة في الأوعية الدموية، مثل الهيستامين، من فقدان البطانة، مما يؤدي إلى "تعرق" خلايا الدم الحمراء وتفاقم نقص التروية. على الرغم من أن تجويف البطن أكثر تمددًا من الأطراف، إلا أن العمليات المرضية في الحالات الحادة لا تبدو أقل خطورة، وتُعتبر سببًا لفقدان التعويض في أي حالة حرجة لدى المرضى المصابين.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

تكرار

في الولايات المتحدة الأمريكية، ووفقًا للبيانات المنشورة، تتراوح نسبة المرضى في وحدات العناية المركزة بين 5% و15%، وحوالي 1% في الوحدات المتخصصة. البيانات الدولية غير منشورة.

الأمراض والوفيات

ترتبط شدة متلازمة الشريان التاجي الحادة بتأثيرها على الأعضاء والأجهزة، ولهذا السبب يتم ملاحظة ارتفاع معدل الوفيات.

معدل الوفيات يتراوح بين ٢٥٪ و٧٥٪. يؤدي الضغط داخل البطن الذي يبلغ ٢٥ ملم زئبق فأكثر إلى اختلال وظائف الأعضاء الداخلية.

استطلاع

يرتبط الألم (الذي قد يسبق تطور متلازمة الشريان التاجي الحادة) بشكل مباشر بصدمة البطن والتهاب البنكرياس بعد الصدمة.

قد يكون الإغماء أو الضعف علامة على نقص حجم الدم. قد لا يشعر المرضى بأي ألم. قد يكون انقطاع البول أو قلة البول من أولى علامات زيادة الضغط داخل البطن.

الأعراض السريرية الموضوعية (في حالة عدم وجود اتصال منتج):

• زيادة في محيط البطن،
• عدم الراحة في التنفس،
• قلة البول،
• ينهار،
• ميلينا،
• الغثيان والقيء،
• الصورة السريرية لالتهاب البنكرياس والتهاب الصفاق.

عادةً ما يُشير الفحص السريري لمتلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) إلى زيادة في حجم البطن. إذا كانت هذه التغيرات حادة، يكون البطن منتفخًا ومؤلمًا. ومع ذلك، يصعب الشعور بهذه العلامة لدى مرضى زيادة الوزن. كما يُلاحظ أيضًا صفير في الرئتين، وزرقة، وشحوب.

يحدث سبب متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) عندما يكون الضغط داخل البطن مرتفعًا جدًا، على غرار متلازمة الحيز في إصابات الأطراف. عند إصابة البطن، هناك نوعان من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)، ولكل منهما أسباب مختلفة، وأحيانًا مشتركة:

• أولي (حاد).
• الإصابات النافذة.
• نزيف داخل البطن.
• التهاب البنكرياس.
• ضغط على أعضاء البطن بسبب الضغط الميكانيكي (حسب آلية الإصابة).
• كسر الحوض.
• تمزق الشريان الأورطي البطني.
• ثقب عيب القرحة.
• يمكن أن يتطور الثانوي عند الضحايا الذين لا يعانون من صدمة في البطن، عندما يتراكم السائل بأحجام كافية للتسبب في ارتفاع ضغط الدم داخل البطن.
• العلاج بالتسريب المفرط في حالة نقص صوديوم الدم.
• الإنتان.
• انسداد معوي ديناميكي طويل الأمد.

يتم إجراء التشخيص التفريقي لجميع الإصابات والآفات في الأعضاء البطنية: متلازمة الشريان التاجي الحادة، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، الفشل الكلوي، الحماض الكيتوني، بما في ذلك الكحول، الحساسية المفرطة، التهاب الزائدة الدودية، التهاب المرارة، الإمساك، الشره المرضي، متلازمة كوشينغ، إصابات الحجاب الحاجز، الإصابات الكهربائية، التهاب المعدة والأمعاء، داء الرتوج، الغرغرينا المعوية، متلازمة الوريد الأجوف السفلي، احتباس البول، التهاب الصفاق، فرفرية نقص الصفيحات، إلخ.

[ 18 ]

التشخيصات المختبرية

• فحص الدم العام مع حساب عدد خلايا الدم،
• زمن البروثرومبين، زمن التجلط الجزئي الجيبي، زمن التجلط الجزئي،
• الأميليز والليباز،
• اختبار علامة تلف عضلة القلب،
• تحليل البول،
• محتوى اللاكتات في البلازما،
• غازات الدم الشرياني

التشخيص الآلي

• التصوير الشعاعي ليس مفيدًا،
• - التصوير المقطعي المحوسب (تحديد نسبة الحجمين الأمامي الخلفي والعرضي، وسماكة جدران الأمعاء، وتوسع الحلقة الأربية على الجانبين)،
• الموجات فوق الصوتية (صعبة بسبب انتفاخ الأمعاء)،
• قياس الضغط في المثانة بنظام خاص عن طريق قسطرة فولي.

علاج

• يُعالَج المرض الكامن. وتُستخدَم تقنيات جراحية مُختلفة للوقاية، مما يُقلِّل من احتمالية الإصابة بمتلازمة الشريان التاجي الحادة. يُجرى العلاج بالتسريب المُتوازن، ولا تُعطى المُحاليل البلورية. من المهم تذكُّر أنَّ متلازمة الشريان التاجي الحادة غير المُشخَّصة تُعَدُّ مُميتة في ما يُقارب 100% من الحالات، بسبب تطوُّر الفشل الكلوي الحاد، وفشل الكبد الحاد، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة، ونخر الأمعاء.
• عند التشخيص، من الضروري أولاً تحرير البطن من أي ضمادات أو ملابس ضاغطة. يُوصف العلاج الدوائي لتقليل ضغط المثانة. يُستخدم فوروسيميد ومدرّات بول أخرى، وهي أقل فعالية من التدخل الجراحي.
• تصريف السوائل عبر الجلد (بزل). أثبتت العديد من البيانات فعاليته في علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة. يمكن إجراء عملية فتح البطن لإزالة الضغط.
• إزالة الضغط بالمنظار.

الإنتان البطني. المضاعفات المعدية

غالبًا ما تصاحب الإصابات الجراحية في البطن مضاعفات معدية. استخدام العلاج المضاد للبكتيريا دون تعقيم البؤرة المعدية غير فعال.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

فشل معوي

القصور المعوي (متلازمة سوء الهضم، سوء الامتصاص، شلل الأمعاء، إلخ) هو حالة تُصاحب المرضى الذين يعانون من تلف في أعضاء البطن (الأمعاء، الكبد، المرارة، البنكرياس، مع وجود ورم دموي خلف الصفاق). تصل نسبة حدوث هذه المتلازمة إلى 40% من الحالات. مع تطور أمراض الأمعاء، تُصبح التغذية المعوية مستحيلة (مع استمرار شلل الأمعاء، تتعطل عملية الامتصاص). في هذا الصدد، وفي ظل ضعف تكوّن الأوعية الدموية في الغشاء المخاطي، تم تحديد ظاهرة انتقال الكائنات الدقيقة. ولا تزال أهميتها في تطور المضاعفات المعدية قيد الدراسة. يُجرى الامتصاص المعوي في حال عدم وجود موانع.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

تصنيف إصابات البطن

التصنيف حسب BV Petrovsky (1972)

حسب طبيعة الضرر:

• يفتح،
• مغلق.

حسب طبيعة الضرر الذي يلحق بالأعضاء الأخرى والعامل المسبب له:

• معزولة ومجمعة (بالاشتراك مع تلف في أعضاء أخرى)،
• مُجتمعة - عندما يتعرض الجسم لعاملين ضارين أو أكثر.

حسب نوع السلاح المصاب:

• طعن وقطع،
• طلقات نارية.

حسب طبيعة قناة الجرح:

• خلال،
• الظلال،
• أعمى.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تكون الجروح البطنية نافذة أو غير نافذة، مع أو بدون ضرر للأعضاء الداخلية، مع أو بدون نزيف داخل الصفاق.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

مضاعفات الصدمة البطنية

تهدف مجموعة التدابير العلاجية والتشخيصية المُقدمة ليس فقط إلى تشخيص المرض الكامن، وتوضيح طبيعة الضرر، بل أيضًا إلى الكشف المبكر عن مضاعفات إصابات البطن. ومن أبرزها:

• فقدان كميات كبيرة من الدم والصدمة النزفية،
• متلازمة DIC وMODS،
• التهاب البنكرياس بعد الصدمة،
• متلازمة الحيز البطني (متلازمة ارتفاع ضغط الدم البطني)،
• الإنتان البطني، الصدمة الإنتانية،
• قصور معوي.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

فقدان كميات كبيرة من الدم وصدمة نزيفية

فقدان الدم بغزارة هو فقدان خلية دموية قاعدية واحدة خلال 24 ساعة، أو 0.5 حجم خلية دموية قاعدية خلال 3 ساعات. في حالات الإصابات، يؤدي فقدان الدم بغزارة إلى الوفاة بنسبة 30-40%. سنركز في وصف هذا القسم على العوامل التي تُسهم في التشخيص المبكر وطرق علاج فقر الدم ونقص حجم الدم لدى هذه الفئة من الضحايا، وذلك باستخدام بروتوكول "إدارة النزيف بعد الإصابات الكبرى - المبادئ التوجيهية الأوروبية لعام 2007". عند إجراء عمليات الإنعاش للضحايا الذين يعانون من مصدر نزيف غير مُكتشف، من الضروري التشخيص السريع للمصدر للقضاء عليه، واستعادة التروية، وتحقيق استقرار الدورة الدموية.

• يؤدي تقليل الوقت من الإصابة إلى الجراحة إلى تحسين التشخيص (المستوى أ).
• يجب أن يخضع المصابون بصدمة نزيفية ومصدر نزيف محدد لتدخل جراحي فوري لوقف النزيف نهائيًا (المستوى ب).
• يخضع المرضى الذين يعانون من صدمة نزيفية ومصدر نزيف غير مكتشف إلى مزيد من الفحوصات التشخيصية العاجلة (المستوى ب).
• يخضع الضحايا الذين يعانون من تراكم كبير للسوائل في تجويف البطن الحر (وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية) والديناميكا الدموية غير المستقرة لعملية جراحية طارئة (المستوى ج).
• في المرضى المستقرين ديناميكيًا مع نمط إصابة مشترك و/أو نزيف في البطن، يلزم إجراء فحص بالتصوير المقطعي المحوسب (المستوى C).
• لا ينصح باستخدام قيم الهيماتوكريت كمؤشر مختبري وحيد لدرجة فقدان الدم (المستوى ب).
• يوصى باستخدام تحديد اللاكتات في البلازما الديناميكي كاختبار تشخيصي في حالات فقدان الدم الهائل و/أو الصدمة النزفية (المستوى ب).
• تحديد عدم وجود أسباب لإجراء تشخيصات إضافية لعواقب فقدان الدم بكميات كبيرة (المستوى ج).
• يجب الحفاظ على مستويات ضغط الدم الانقباضي في حدود 80-100 ملم زئبق (في الضحايا الذين لا يعانون من إصابة في الدماغ) حتى إيقاف النزيف جراحيًا في الفترة الحادة من الإصابة (المستوى E).
• يُقترح استخدام البلورات في العلاج بالتسريب الوريدي للضحايا الذين يعانون من نزيف مستمر. تُعطى الغرويات بشكل فردي (المستوى E).
• يوصى بتدفئة المرضى لتحقيق درجة حرارة الجسم الطبيعية (المستوى C).
• نسبة الهيموجلوبين المطلوبة هي 70-90 جرام/لتر (المستوى ج).
• يُوصف البلازما الطازجة المجمدة للمرضى الذين يعانون من فقدان دم غزير ومعقد بسبب اعتلال تخثر الدم (حيث يكون وقت زمن الاسترداد النشط (APTT) أعلى أو وقت تعافي الدم (PTI) أقل بمرة ونصف من المعدل الطبيعي). تتراوح جرعة البلازما الأولية بين 10 و15 مل/كغ، مع إمكانية التصحيح لاحقًا (المستوى C).
• الحفاظ على مستويات الصفائح الدموية أعلى من 50x10 ⁹ / لتر (المستوى C).
• يُنصح باستخدام مُركّز الفيبرينوجين أو المُرَسَّب البارد إذا كان فقدان الدم الشديد مصحوبًا بانخفاض في مستويات الفيبرينوجين في المصل إلى أقل من 1 غ/ل. الجرعة الأولية من مُركّز الفيبرينوجين هي 3-4 غ أو 50 ملغ/كغ من المُرَسَّب البارد، أي ما يعادل 15-20 وحدة لشخص بالغ وزنه 70 كغ. تُعاد الجرعة بناءً على بيانات المختبر (الدرجة ج).
• يُنصح بإعطاء الأدوية المضادة لتحلل الفيبرين فقط حتى التوقف الجراحي النهائي للنزيف (المستوى E).
• يوصى باستخدام عامل التخثر السابع المنشط المعاد تركيبه للحصول على علاج فعال لوقف النزيف في حالات الصدمات الحادة (المستوى ج).
• لا يستخدم مضاد الثرومبين الثالث في العناية المركزة لضحايا الصدمات (المستوى ج).

اعتلال تخثر الدم ومتلازمة DIC

تم وصف وتطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) بمزيد من التفصيل في فصول أخرى من الدليل. لا يوجد دليل على أن درجة فقدان الدم أو مستوى ضغط الدم الانقباضي يُحددان التطور اللاحق لاضطرابات تخثر الدم. يُقلل توفير العناية المركزة الكافية، والتركيز على حجم الدم المطلوب، والعلاج بالتسريب المتوازن، من خطر الإصابة بمتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية. يكون تشخيص المرضى المصابين باعتلال تخثر الدم أسوأ من تشخيص المرضى المصابين بنفس الحالة المرضية، ولكن دون اعتلال تخثر الدم.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

التهاب البنكرياس ما بعد الصدمة

في بنية التهاب البنكرياس الحاد، يُشكل التهاب البنكرياس التالي للصدمة ما بين 5% و10% من الحالات. ويتميز مساره بارتفاع معدل تطور النخر (أكثر من 30%) (لا يتجاوز 15% في التهاب البنكرياس الحاد ذي المنشأ الآخر)، وارتفاع معدل العدوى (حتى 80%). ويرد وصفٌ للحالة السريرية وعلاج المضاعفات في الفصول ذات الصلة من الدليل. يُفاقم تطور التهاب البنكرياس من مسار المرض الرضحي في إصابات البطن. ويُعتبر السبب المباشر للوفاة في 15%-20% من الحالات.

توصيات لتشخيص الضحايا الذين يعانون من إصابات في البطن

• يجب استبعاد إصابات البطن لدى كل مريض تعرض لإصابة مرورية أو صناعية أو رياضية. حتى الصدمات البسيطة قد تُسبب ضررًا بالغًا لأعضاء البطن.
• يصعب تشخيص إصابات البطن المغلقة. أحيانًا لا تظهر الأعراض فورًا، وعند تلف عدة أعضاء أو أجهزة، قد تُخفي بعض العلامات علامات أخرى.
• غالبًا ما تكون الصورة السريرية مشوهة بسبب الأضرار المصاحبة في مناطق تشريحية أخرى. كما أن ضعف الوعي وإصابة الحبل الشوكي تجعل الفحص بالغ الصعوبة.
• إذا لم يتم الكشف عن أي ضرر في البطن أثناء الفحص الأولي، يلزم إجراء فحص متكرر بعد فترة زمنية معينة.
• عادةً ما يصاحب تمزق العضو المجوف أعراض تهيج الصفاق وغياب الأصوات المعوية. قد لا تظهر هذه الأعراض أثناء الفحص الأولي. لذلك، في حالة تلف الأمعاء الدقيقة والمثانة، تكون الأعراض المبكرة نادرة أحيانًا، لذا يلزم إجراء فحوصات متابعة دورية.
• عند تلف عضو من أعضاء البرنشيم (الكبد، الطحال، الكلى)، عادةً ما يحدث نزيف. في حالة الصدمة مجهولة السبب، والتي تحدث بعد الصدمة، يُفترض في المقام الأول وجود تلف في أعضاء البطن. ويعود ذلك أساسًا إلى الخصائص التشريحية للأعضاء البرنشيمية، وتحديدًا تَوَسُّع الأوعية الدموية فيها بشكل واضح.
• في حالة حدوث صدمة في البطن، تكون المثانة الممتلئة والرحم الحامل حساسين بشكل خاص للضرر.

تشخيص إصابات البطن

في بعض الحالات، يكون تشخيص "صدمة البطن" مؤكدًا (وجود قناة جرح في نتوء البطن، أورام دموية، أو انحراف أعضاء البطن). لاستبعاد تلف الأعضاء الداخلية، تُجرى فحوصات موضوعية (جسدية)، وأجهزة، ومخبرية.

يجب إجراء الفحص و/أو التقييم الأولي لشدة إصابة المصاب بالتزامن مع إجراءات العناية المركزة الفورية. لا تُقيّم الحالة تقييمًا دقيقًا إلا بعد تحديد جميع الاضطرابات المهددة للحياة. تُعد البيانات المتعلقة بالحالة من المرافقين أو الشهود، بالإضافة إلى نتائج التنبيب المعدي وقسطرة المثانة، مفيدة للغاية.

لا يُعتبر الفحص السريري الحد الأدنى لتشخيص إصابات البطن. يُنصح بإجراء غسيل الصفاق التشخيصي، والتصوير المقطعي المحوسب، و/أو الموجات فوق الصوتية. وُضعت خوارزميات تشخيصية تُتيح الاستخدام الأمثل لكل طريقة. ويتأثر الاختيار بما يلي:

• نوع المستشفى (متخصص في علاج الصدمات أم لا)،
• المعدات التقنية،
• خبرة الطبيب الذي يقوم بالعلاج في حالة معينة.

ومن المهم أن نتذكر أن أي تكتيكات تشخيصية يجب أن تكون مرنة وديناميكية.

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]

التاريخ والفحص البدني

الهدف الرئيسي من الفحص الأولي هو تحديد الحالات المهددة للحياة فورًا. باستثناء الحالات غير المستقرة هي حالات اختلال الدورة الدموية. تكمن الأهمية الرئيسية لفحص هذه الفئة من الضحايا في تحديد درجة اختلال الوظائف الحيوية، وبالتالي حجم العناية المركزة.

عند جمع التاريخ المرضي، من الضروري أن يؤخذ في الاعتبار الحساسية، والعمليات الجراحية السابقة، والأمراض المزمنة، ووقت الوجبة الأخيرة، وظروف الإصابة.

الأمور التالية:

• الموقع التشريحي للجرح ونوع المقذوف ووقت الاصطدام (بيانات إضافية بخصوص المسار وموضع الجسم)،
• المسافة التي وُجِّهت منها الضربة (ارتفاع السقوط، إلخ). في حالة إصابات الطلقات النارية، من الضروري تذكر أن الطلقات القريبة تنقل كمية أكبر من الطاقة الحركية.
• تقييم ما قبل دخول المستشفى لكمية فقدان الدم من قبل الموظفين المرافقين،
• مستوى الوعي الأولي (وفقًا لمقياس غلاسكو للغيبوبة). أثناء النقل من مرحلة ما قبل المستشفى، من الضروري تحديد نطاق المساعدة واستجابة المصاب للعلاج المُقدَّم.

[ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]

المراقبة المستمرة الإضافية

• مستويات ضغط الدم ومعدل ضربات القلب في الديناميكيات.
• درجة حرارة الجسم، درجة حرارة المستقيم.
• قياس التأكسج النبضي (S _p O ₂ ).
• تقييم مستوى الوعي.

[ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]

التشخيصات الإضافية

• تصوير الصدر والبطن بالأشعة السينية، مع الوقوف إذا أمكن.
• الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن وتجويف الحوض.
• تحليل الغازات في الدم الشرياني والوريدي (pO2، SaO2، PvO2، SvO2، pO2/FiO2)، مؤشرات توازن الحمض والقاعدة.
• محتوى اللاكتات في البلازما، والعجز القاعدي كمعيار لنقص التروية في الأنسجة.
• مخطط تخثر الدم (APTT، PTI).
• المستوى الجلايسيمي.
• محتوى الكرياتينين والنيتروجين المتبقي.
• تحديد فصيلة الدم.
• الكالسيوم والمغنيسيوم في مصل الدم.

التدخلات والدراسات الإضافية (يتم إجراؤها عندما يكون المصاب مستقرًا من الناحية الديناميكية الدموية)

• بزل البطن (غسل الصفاق التشخيصي)،
• فتح البطن

[ 55 ]، [ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]، [ 59 ]، [ 60 ]

التفتيش التفصيلي

وفي بعض الحالات، يتم إجراء فحص أكثر تفصيلاً واختبارات معملية كاملة تهدف إلى تحديد جميع الإصابات والتخطيط لمزيد من التشخيص وتدابير العلاج بالاشتراك مع تدابير الإنعاش.

[ 61 ]

الفحص البدني

• يُعد الفحص البدني الأداة الأساسية لتشخيص إصابات البطن. مع تنظيم الفحص بشكل صحيح وامتلاك مهارات معينة، يستغرق الفحص البدني حوالي خمس دقائق. ولتوفير الوقت، ونظرًا لأهميته للحالة السريرية للضحية، يُنصح بإجراء الفحص بالتسلسل.
• الجهاز التنفسي. تحديد سالكية الهواء، والحفاظ على ردود الفعل الوقائية، وغياب الأجسام الغريبة في تجويف الفم، والإفرازات، وتلف الجهاز التنفسي.
• التنفس. وجود أو غياب التنفس التلقائي. تحديد معدل التنفس، وتقييم ذاتي لعمق وجهد الشهيق.
• الدورة الدموية. يبدأ فحص الدورة الدموية بتقييم حالة الجلد، والحالة النفسية للضحية، ودرجة حرارة الجلد، وامتلاء أوردة الأطراف. في حالة الصدمة النزفية، من المحتمل حدوث تغيرات في الحالة النفسية من القلق إلى الغيبوبة. تُعد المؤشرات التقليدية لضغط الدم، ومعدل ضربات القلب، ومعدل التنفس ذات أهمية بالغة، ولكنها لا تُعتبر حساسة للغاية لتحديد درجة الصدمة النزفية (يلزم توفر بيانات عن نقل الأكسجين، وتوازن الحمض والقاعدة، ومستوى اللاكتات في بلازما الدم).
• الحالة العصبية (العجز العصبي). من الضروري تقييم درجة العجز العصبي بموضوعية (في أقرب وقت ممكن قبل إعطاء المهدئات أو المسكنات).
• الجلد (الأغشية المخاطية المرئية). من المهم جدًا فحص كل شيء، من مؤخرة الرأس إلى أطراف أصابع القدم، لأن الجروح قد تكون ثانوية أو ثالثية، وتُحدد مسار المرض وتوقعات الإصابة الرضحية.

نتائج الفحص البدني الكلاسيكي

بعد الفحص الأولي، يُجرى فحص بدني كجزء لا يتجزأ من فحص مفصل، يشمل طرقًا مخبرية وأجهزة. ويمكن تأجيل الفحص المفصل لفترة التدخل الجراحي، الذي يُجرى للقضاء نهائيًا على أي ضرر يُهدد الحياة.

[ 62 ]، [ 63 ]، [ 64 ]، [ 65 ]

البحوث المختبرية

إن قياس الهيموجلوبين والهيماتوكريت لتقييم حالة المصاب وحجم فقدان الدم فور دخوله المستشفى لا يقدم سوى القليل من المعلومات، ولكن إذا استمر النزيف، فإن البيانات التي تم الحصول عليها مهمة جدًا للمراقبة الديناميكية.

تشير كثرة الكريات البيضاء (أكثر من 20 × 10 ⁹ / لتر) في غياب علامات العدوى إلى فقدان كبير للدم أو تمزق الطحال (علامة مبكرة).

زيادة نشاط الأميليز في المصل (اختبار محدد - الأميليز البنكرياسي) هو علامة على تلف البنكرياس أو تمزق الأمعاء، زيادة نشاط الأمينوترانسفيراز في المصل هو سمة من سمات تلف الكبد.

البحث الآلي

• التصوير الشعاعي المسحي. بالتوازي مع العلاج بالتسريب، يُجرى تصوير شعاعي مسحي لتجويف البطن والصدر. تُلاحظ العلامات التالية: غازات حرة في تجويف البطن والمساحة خلف الصفاق (خاصةً بالقرب من الاثني عشر)، وارتفاع قبة الحجاب الحاجز، وغياب ظل العضلة القطنية، وتحرك فقاعة الغاز المعدية، وتغير موقع الحلقات المعوية، ووجود أجسام غريبة. في حالة كسور الأضلاع السفلية، من المحتمل حدوث تلف في الكبد والطحال والكلى.
• التصوير المقطعي المحوسب. يُوسّع استخدام المواد المعتمة للأشعة (وريديًا أو فمويًا) نطاق هذه الطريقة، ويتيح تصويرًا متزامنًا للأعضاء الحشوية والجوفاء في تجويف البطن. لا يزال هناك إجماع حول مزايا التصوير المقطعي المحوسب مقارنةً بغسل الصفاق: إذ يكشف عن العضو التالف (مصدر محتمل للنزيف)، بينما يكشف غسل الصفاق عن وجود دم في تجويف البطن.
• دراسات التباين بالأشعة السينية للمسالك البولية. يُعدّ نزيف مجرى البول، أو وضع البروستاتا غير الطبيعي أو حركتها أثناء الفحص الشرجي الرقمي، أو البول الدموي من علامات تلف المسالك البولية أو الأعضاء التناسلية. يُستخدم تصوير مجرى البول لتشخيص تلف مجرى البول. يمكن الكشف عن تمزق المثانة داخل الصفاق وخارج الصفاق باستخدام تصوير المثانة، حيث تُدخل مادة ظليلة للأشعة من خلال قسطرة فولي. يُشخّص تلف الكلى والأورام الدموية خلف الصفاق باستخدام التصوير المقطعي المحوسب للبطن، والذي يُجرى على كل مريض يُعاني من البول الدموي وديناميكا دموية مستقرة. في حالة الجروح النافذة في البطن، يُوصف تصوير المسالك البولية الإخراجي، والذي يُستخدم لتقييم حالة الكلى والحالب. في حال الاشتباه في إصابة دماغية رضية مصاحبة، يجب تأجيل تصوير المسالك البولية الإخراجي حتى إجراء تصوير مقطعي محوسب للرأس.
• تصوير الأوعية الدموية. يُجرى على ضحايا مستقرين من الناحية الديناميكية الدموية لتشخيص إصابات إضافية (على سبيل المثال، إصابات الشريان الأورطي الصدري والبطني).

دراسات أخرى

غسل البريتون التشخيصي مع فحص مخبري للسائل المنوي. يُعد وجود الدم في السائل المنوي علامة على نزيف داخل البطن، والذي قد يكون سببًا لانخفاض ضغط الدم الشرياني. يُعادل محتوى كريات الدم الحمراء في مياه الغسيل، والذي يُعادل 100,000 في 1 مل، 20 مل من الدم لكل لتر من السائل، مما يُشير إلى نزيف داخل البطن.

تعتبر الموجات فوق الصوتية طريقة أكثر إفادة لتشخيص النزيف داخل البطن مقارنة بغسل الصفاق.

إذا خرج الدم من فتحة الشرج أو بقي على القفاز أثناء الفحص المستقيمي الرقمي، يتم إجراء تنظير المستقيم لتشخيص تلف المستقيم.

يجب إدخال أنبوب أنفي معدي وقسطرة بولية لجميع المرضى الذين يُشتبه في إصابتهم بصدمة بطنية (في حالة الصدمة المصحوبة بكسر في قاعدة الجمجمة، يُدخل الأنبوب عبر الفم). يُعدّ وجود دم في السائل الناتج علامة على تلف في الجهاز الهضمي العلوي أو المسالك البولية.

وفقًا لبروتوكول تشخيص وعلاج الصدمات البطنية الحادة (مجموعة عمل إرشادات إدارة الممارسة EAST، 2001)،

المستوى الأول

• يتم إجراء عملية فتح البطن التشخيصية لجميع الضحايا الذين حصلوا على غسيل صفاقي إيجابي.
• يُنصح بالتصوير المقطعي المحوسب لتقييم المرضى المستقرين ديناميكيًا والذين تظهر نتائج فحصهم السريري غموضًا، خاصةً في حالات الإصابات المشتركة وصدمات الجهاز العصبي المركزي. في هذه الحالات، يجب متابعة المرضى الذين تظهر نتائج فحصهم المقطعي المحوسب سلبية.
• التصوير المقطعي المحوسب هو أداة التشخيص المفضلة للمرضى الذين يعانون من صدمة معزولة للأعضاء الداخلية والذين يتلقون العلاج المحافظ.
• في المرضى المستقرين ديناميكيًا في الدم، يعتبر غسل الصفاق التشخيصي والتصوير المقطعي المحوسب من الطرق التشخيصية الإضافية.

في المستوى الثاني

• يُنصح بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية كأداة تشخيصية أولية لاستبعاد وجود نزيف في الصفاق. إذا كانت نتيجة الفحص سلبية أو غير حاسمة، يُنصح بإجراء غسل الصفاق التشخيصي والتصوير المقطعي المحوسب كوسائل تشخيصية إضافية.
• عند استخدام غسيل الصفاق التشخيصي، يجب أن يعتمد القرار السريري على وجود الدم (10 مل) أو الفحص المجهري للعينة.
• في المرضى المستقرين ديناميكيًا مع غسيل الصفاق التشخيصي الإيجابي، يجب أن تكون الخطوة التالية هي التصوير المقطعي المحوسب، خاصة إذا كان هناك كسر في الحوض أو إصابة مشتبه بها في أعضاء الجهاز البولي التناسلي أو الحجاب الحاجز أو البنكرياس.
• يُوصف فتح البطن التشخيصي للمرضى الذين يعانون من عدم استقرار في ديناميكا الدم، بينما يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية للمرضى المستقرين. يخضع المرضى المستقرون في ديناميكا الدم مع استجابة إيجابية للموجات فوق الصوتية للتصوير المقطعي المحوسب، مما يساعد في اختيار أساليب علاجية أخرى.
• تعتمد التحقيقات (غسيل الصفاق التشخيصي، التصوير المقطعي المحوسب، الموجات فوق الصوتية المتكررة) في المرضى المستقرين ديناميكيًا على نتائج الموجات فوق الصوتية الأولية.

ج المستوى الثالث

• يتم إجراء دراسات تشخيصية موضوعية (الموجات فوق الصوتية، غسل الصفاق التشخيصي، التصوير المقطعي المحوسب) على الضحايا الذين يعانون من اعتلال الدماغ، أو بيانات مشكوك فيها تم الحصول عليها أثناء الفحص البدني، أو الصدمات المشتركة أو البول الدموي.
• يحتاج المصابون بإصابة "حزام" إلى مراقبة تشخيصية وفحص بدني شامل. في حال اكتشاف وجود سائل داخل الصفاق (بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب)، تُحدد إجراءات أخرى - إما غسل الصفاق التشخيصي أو فتح البطن.
• يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب على جميع الضحايا الذين يشتبه في إصابتهم بتلف في الكلى.
• إذا كانت نتيجة فحص الموجات فوق الصوتية سلبية، فيجب إجراء فحص التصوير المقطعي المحوسب للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة داخل البطن (على سبيل المثال، صدمة الأطراف المعقدة، وصدمة الصدر الشديدة، والعلامات العصبية السلبية).
• يتم إجراء تصوير الأوعية الدموية للأعضاء الداخلية لتشخيص الإصابات الإضافية (صدمة الشريان الأورطي الصدري و/أو البطني).

دواعي الاستشفاء

جميع إصابات البطن، بما فيها السطحية، تتطلب عناية طبية. ويؤدي العلاج المتأخر إلى زيادة الإعاقة.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

من أجل نجاح العلاج والتشخيص، هناك حاجة إلى العمل المشترك بين فرق من أقسام العناية المركزة وجراحة الصدر والبطن، بالإضافة إلى وحدات التشخيص (الموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، وجراحة الأوعية الدموية، وغرف التنظير).

[ 66 ]، [ 67 ]، [ 68 ]، [ 69 ]

علاج الصدمات البطنية

تُعدّ الإصابات البطنية النافذة (مثل الرصاصة، السكين، طلقات البندقية، إلخ) مؤشرًا على إجراء فتح البطن وتصحيح تجويف البطن. يُجرى فتح البطن التشخيصي فورًا في حال وجود صدمة أو انتفاخ في البطن. في الحالات الأخرى، يُنصح بإجراء الفحوصات المذكورة أعلاه أولًا.

العلاج المحافظ التوقعي ممكن فقط للجروح الصغيرة في جدار البطن الأمامي، عندما يكون من غير المرجح حدوث تلف في الصفاق. في حال ظهور أي أعراض لتهيج الصفاق (ألم عند الجس، شد في عضلات جدار البطن الأمامي) واختفاء الأصوات المعوية، تكون الجراحة ضرورية. يُعدّ تصحيح الجرح تحت التخدير الموضعي أكثر أساليب العلاج أمانًا؛ وفي حال اكتشاف جرح نافذ، يُجرى فتح بطن تشخيصي تحت التخدير العام. مع ذلك، في معظم الحالات، إذا لم تظهر أي أعراض لتهيج الصفاق، حتى مع جروح الطعن في جدار البطن الأمامي، فقد تكفي المراقبة.

تعتمد أساليب علاج إصابات البطن الحادة على الصورة السريرية ونتائج الفحوصات التشخيصية. إذا كانت الأعراض طفيفة، وتم التأكد من وجود شكوك بوجود تلف خطير في أعضاء البطن، يُدخل المريض إلى المستشفى ويُراقب، ويُجرى له تصوير بطني بالأشعة السينية بشكل متكرر. يجب على الطبيب نفسه إجراء فحوصات متابعة دورية.

دواعي إجراء عملية فتح البطن التشخيصية في حالة إصابة البطن المغلقة:

• توتر مستمر في عضلات جدار البطن الأمامي أو ألم عند الجس،
• أي أعراض غير مفسرة يتم تشخيصها مع كل فحص للبطن،
• علامات الصدمة وفقدان الدم،
• التغيرات المرضية في الأشعة السينية للبطن وبيانات المختبر.

في كسور الحوض المصحوبة بنزيف غزير، غالبًا ما يكون العلاج بالتسريب غير فعال. في هذه الحالة، تُستخدم بدلة هوائية مضادة للصدمات. إذا أُدخل مريض يُشتبه في إصابته بصدمة بطنية مرتديًا بدلة مضادة للصدمات، فيجب إخراج الهواء من التجويف البطني لإجراء غسل الصفاق أو التصوير بالموجات فوق الصوتية.

العلاج الدوائي

المكونات الرئيسية للعلاج لضحايا الصدمات البطنية:

• مسكنات الألم (المورفين، الفنتانيل). للحصول على تسكين كافٍ (في حال عدم وجود موانع)، يُنصح باستخدام التخدير فوق الجافية.
• مضادات القلق (البنزوديازيبينات، هالوبيريدول)،
• الأدوية المضادة للبكتيريا،
• العلاج بالتسريب ونقل الدم.

[ 70 ]

توصيات بشأن العلاج المضاد للبكتيريا في الضحايا الذين يعانون من جروح بطنية نافذة (مجموعة عمل إرشادات إدارة الممارسة في EAST)

المستوى الأول

وبناءً على الأدلة المتاحة (بيانات الفئتين الأولى والثانية)، يوصى بالوقاية قبل الجراحة باستخدام مضادات بكتيرية واسعة الطيف (ضد البكتيريا الهوائية واللاهوائية) كمعيار للمرضى الذين يعانون من إصابات نافذة.

إذا لم يحدث أي ضرر للأعضاء الداخلية، يتم إيقاف إعطاء الأدوية مرة أخرى.

في المستوى الثاني

وبناءً على الأدلة المتاحة (بيانات الفئتين الأولى والثانية)، يوصى بالإعطاء الوقائي للأدوية المضادة للبكتيريا لمختلف إصابات الأعضاء الداخلية لمدة 24 ساعة.

ج المستوى الثالث

لا توجد دراسات سريرية كافية لوضع إرشادات للحد من خطر العدوى لدى مرضى الصدمة النزفية. يُغيّر التشنج الوعائي التوزيع الطبيعي للمضادات الحيوية، مما يُقلل من قدرتها على اختراق الأنسجة. لحل هذه المشكلة، يُقترح زيادة جرعة المضاد الحيوي بمقدار مرتين إلى ثلاث مرات حتى يتوقف النزيف. عند تحقيق استقرار الدورة الدموية، تُوصف مضادات بكتيرية عالية الفعالية ضد البكتيريا اللاهوائية الاختيارية لفترة زمنية محددة، تعتمد على درجة تلوث الجرح. لهذا الغرض، تُستخدم الأمينوغليكوزيدات، التي أظهرت نشاطًا دون المستوى الأمثل لدى ضحايا الصدمات الشديدة، وهو ما يرتبط بتغير الحرائك الدوائية.

يتم استخدام مرخيات العضلات في الحالات التي يتطلب فيها الاسترخاء أثناء العلاج المهدئ لضمان التهوية الكافية (يوصى باستخدام مرخيات العضلات غير المستقطبة من بين الأدوية).

الوقاية المناعية. بالإضافة إلى الأمصال، يُنصح باستخدام الغلوبولينات المناعية متعددة التكافؤ في حالة الجروح البطنية النافذة لتحسين نتائج العلاج على المدى الطويل.

تُستخدم مجموعات أخرى من الأدوية لعلاج الأعراض. تجدر الإشارة إلى أن استخدام العديد من الأدوية التقليدية لا يُثبت فعاليتها في الدراسات.

[ 71 ]، [ 72 ]

دعم التخدير

يُجرى التخدير وفقًا لجميع قواعد التخدير، مع ضمان معايير السلامة والفعالية. يُنصح بالامتناع عن استخدام أكسيد النيتروز أثناء العملية الجراحية لاحتمالية حدوث تمدد معوي.

يوصى بتثبيت قسطرة فوق الجافية على المستوى المطلوب (اعتمادًا على مستوى الضرر) للحصول على تسكين مناسب للألم في فترة ما بعد الجراحة.

[ 73 ]، [ 74 ]، [ 75 ]، [ 76 ]

العلاج الجراحي لصدمات البطن

جراحة البطن التشخيصية الطارئة

بالإضافة إلى الإجراءات المطلوبة عند تحضير المرضى للعمليات الجراحية المخطط لها، يتم إجراء ما يلي قبل عملية فتح البطن التشخيصية:

• تركيب أنبوب أنفي معدي وقسطرة بولية دائمة،
• الإعطاء الوريدي للمضادات الحيوية (إذا كان هناك اشتباه في إصابة المعدة أو الأمعاء، أو صدمة شديدة، أو ضرر واسع النطاق)،
• تصريف التجويف الجنبي (في حالة الجروح النافذة وصدمة الصدر المغلقة مع علامات استرواح الصدر أو الصدر المدمى)،
• ضمان الوصول الوعائي الموثوق به، بما في ذلك مراقبة الديناميكا الدموية بطريقة جراحية.

النهج الجراحي هو فتح البطن من المنتصف. يجب أن يكون الشق طويلًا، مما يسمح بفحص سريع لتجويف البطن بأكمله.

[ 77 ]، [ 78 ]، [ 79 ]، [ 80 ]، [ 81 ]

المنهجية

• فحص سريع لتجويف البطن للكشف عن مصادر النزيف.
• إيقاف النزيف مؤقتًا: السدادة - في حالة تلف الأعضاء الحشوية، استخدام المشابك - في حالة تلف الشرايين الرئيسية، الضغط بالإصبع - في حالة تلف الأوردة الكبيرة.
• يبدأ تجديد خلايا سرطان الخلايا القاعدية بعد توقف النزيف مؤقتًا. بدون ذلك، يستحيل مواصلة العملية، مما قد يؤدي إلى فقدان المزيد من الدم.
• تُلفّ الحلقات المعوية التالفة بمنديل وتُسحب إلى جدار البطن لمنع تفاقم عدوى تجويف البطن بمحتويات الأمعاء. يجب فتح الأورام الدموية خلف الصفاق الكبيرة أو المتنامية، وتحديد مصدرها، وإيقاف النزيف.
• إيقاف النزيف نهائيًا: استخدام خيوط جراحية وعائية، وربط الأوعية، وخياطة الجروح، واستئصال الكبد، واستئصال أو إزالة الكلى والطحال. في الحالات القصوى، يُسد مصدر النزيف بالسدادات القطنية، ويُجرى فتح البطن.
• خياطة الجروح أو استئصال المعدة والأمعاء.
• غسل تجويف البطن بكمية كبيرة من محلول كلوريد الصوديوم المتساوي التوتر إذا كان ملوثًا بمحتويات الأمعاء.
• فحص تجويف البطن، بما في ذلك فتح الجراب الزلالي وفحص البنكرياس. في حال اكتشاف نزيف أو وذمة، يُجرى تحريك البنكرياس وفحصه بالكامل. لفحص الجدار الخلفي للاثني عشر، يُجرى تحريكه وفقًا لطريقة كوشر.
• إعادة فحص جميع الأعضاء التالفة، والخياطة، وما إلى ذلك، ومرحاض تجويف البطن، وتركيب أنابيب الصرف (إذا لزم الأمر)، وخياطة جرح جدار البطن طبقة تلو الأخرى.
• إذا كان تجويف البطن ملوثًا بمحتويات الأمعاء، فلا يتم خياطة الجلد والأنسجة تحت الجلد.

[ 82 ]، [ 83 ]، [ 84 ]، [ 85 ]، [ 86 ]، [ 87 ]، [ 88 ]

تشخيص الصدمة البطنية

وفقًا للبيانات العالمية، يُعتبر المستوى التنبؤي هو الدرجة على مقياس TRISS. في هذه الحالة، يُؤخذ في الاعتبار تشخيص الإصابات النافذة والمغلقة بشكل منفصل.

[ 89 ]، [ 90 ]