قصور المشيمة ومتلازمة تأخر النمو داخل الرحم

قصور المشيمة (PI) هو متلازمة سريرية ناجمة عن تغيرات شكلية وظيفية في المشيمة، واضطرابات في الآليات التعويضية والتكيفية التي تضمن النمو والتطور الطبيعي للجنين، بالإضافة إلى تكيف جسم المرأة مع الحمل. ينتج قصور المشيمة عن تفاعل معقد بين الجنين والمشيمة مع حالات مرضية مختلفة في جسم الأم، ويتجلى في مجموعة من اضطرابات وظائف المشيمة في النقل والتغذية والغدد الصماء والأيض، والتي تُسبب أمراض الجنين والمولود. تتمثل مظاهره السريرية في متلازمة تأخر نمو الجنين و/أو نقص الأكسجين لدى الجنين.

قصور المشيمة هو ظاهرة مرضية فسيولوجية تتكون من مجموعة من الاضطرابات في الوظائف الغذائية والغدد الصماء والأيضية للمشيمة، مما يؤدي إلى عدم قدرتها على الحفاظ على التبادل الكافي والكافي بين الأم والجنين. متلازمة قصور المشيمة لها طبيعة متعددة العوامل. وقد ثبت الآن أن هذه الظاهرة المرضية تصاحب جميع مضاعفات الحمل تقريبًا. الإجهاض المعتاد معقد بسبب قصور المشيمة، وفقًا لبيانات الأدبيات، في 47.6-77.3٪ من الحالات. في الوقت نفسه، هناك خلفية غير مواتية لبدء الحمل، بسبب القصور الهرموني، والنقص الوظيفي والبنيوي لبطانة الرحم، والتهاب بطانة الرحم المزمن، وتشوهات الرحم، وأمراض المناعة الذاتية وغيرها من اضطرابات الجهاز التناسلي، والتي غالبًا ما تؤدي إلى تكوين ليس فقط تأخر النمو لدى الجنين، ولكن أيضًا نقص الأكسجين المزمن الشديد.

تقييد نمو الجنين (FGR)، وتقييد نمو الجنين داخل الرحم، وصغر حجم الجنين بالنسبة لعمر الحمل، وانخفاض وزن الولادة، هي مصطلحات تُستخدم لوصف الجنين الذي لم يصل إلى كامل نموه بسبب عوامل وراثية أو بيئية. الحد الأدنى المقبول عمومًا هو أقل من عُشر النسبة المئوية لعمر الحمل.

علم الأوبئة

يُلاحظ قصور المشيمة بشكل شائع في أمراض التوليد والأمراض التناسلية لدى النساء الحوامل، ويمثل نسبة تتراوح بين 22.4% و30.6%. ففي حالات الإجهاض المُهدد، يُشخَّص قصور المشيمة لدى أكثر من 85% من النساء، وفي حالات تسمم الحمل لدى 30.3%، وفي حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى 45%، وفي حالات فقر الدم وعدم التوافق المصلي بين دم الأم والجنين لدى 32.2%، وفي حالات الورم العضلي الرحمي لدى 46%، وفي حالات داء السكري لدى 55%، وفي حالات اضطرابات استقلاب الدهون لدى 24% من النساء الحوامل. وتصل نسبة وفيات ما حول الولادة في حالات قصور المشيمة إلى 40%، بينما تتراوح معدلات المراضة ما حول الولادة بين 738 و802%. في الوقت نفسه، تُشكل نسبة تلف الجهاز العصبي المركزي الناتج عن نقص الأكسجين والإقفار 49.9%، وهي نسبة أعلى بـ 4.8 مرات من حالات الحمل غير المعقد؛ ويُلاحظ فشل الجهاز التنفسي ومتلازمة الشفط لدى 11% من المواليد الجدد، بينما يتطلب 15.2% منهم إجراءات إنعاش. يتراوح معدل حدوث تأخر النمو داخل الرحم بين 10% و23% من المواليد الجدد مكتملي النمو في الدول المتقدمة والنامية على التوالي. ويزداد معدل حدوث تأخر النمو داخل الرحم مع انخفاض عمر الحمل. ويزيد وجود التشوهات الخلقية، ونقص الأكسجين داخل الرحم، واضطرابات القلب والجهاز التنفسي العابرة، والتشوهات الكروموسومية، والالتهابات داخل الرحم، بالإضافة إلى الخداج بشكل ملحوظ (حتى 60%) من خطر الفقدان في الفترة المحيطة بالولادة.

وهكذا، فإن معدل الوفيات حول الولادة بين المواليد الجدد المكتملي النمو الذين يتراوح وزنهم بين 1500 و2500 غرام أعلى بخمسة أضعاف إلى ثلاثين ضعفًا، وبين الأطفال الذين يقل وزنهم عن 1500 غرام، أعلى بسبعين إلى مئة ضعف من المواليد الجدد ذوي الوزن الحملي الطبيعي. يُعد قصور المشيمة سببًا محتملًا للولادة المبكرة، وتسمم الحمل، وتأخر النمو داخل الرحم، وولادة جنين ميت، والتي قد تؤثر على 10-15% من حالات الحمل. [ 1 ]، [ 2 ]

70% من الأجنة والمواليد الجدد الذين لا يتجاوز وزن أجسامهم النسبة المئوية العاشرة لعمر الحمل يكونون صغارًا بسبب عوامل دستورية (الجنس الأنثوي، انتماء الأم إلى مجموعات عرقية معينة، عدد المواليد، خصائص الوزن والطول للأم)، ومع ذلك، بين هؤلاء الأطفال، لا تختلف معدلات الوفيات حول الولادة عن تلك الموجودة لدى الأطفال ذوي الوزن الطبيعي لعمر الحمل.

يتم تحديد تقييد نمو الجنين المتوسط والشديد من خلال وزن الجسم من 3 إلى 10 نسب مئوية و<3 نسب مئوية، على التوالي.

إستمارات

لا يوجد تصنيف متفق عليه عمومًا لقصور المشيمة نظرًا لتعدد أسبابه. بناءً على الوحدات الهيكلية التي تحدث فيها العمليات المرضية، تُميّز ثلاثة أشكال من قصور المشيمة:

1. ديناميكية دموية، تتجلى في الأحواض الرحمية المشيمية والجنينية المشيمية؛
2. الغشاء المشيمي، يتميز بانخفاض قدرة الغشاء المشيمي على نقل المستقلبات؛
3. خلوي-برنشيمي، يرتبط بضعف النشاط الخلوي للورم المغذي والمشيمة.

هناك أيضًا قصور المشيمة الجنينية الأولي، والذي يحدث قبل 16 أسبوعًا من الحمل، وقصور المشيمة الجنينية الثانوي، والذي يتطور في مرحلة لاحقة.

• يحدث قصور المشيمة الأولي أثناء الانغراس، والتكوين الجنيني المبكر، وتكوين المشيمة، تحت تأثير عوامل مختلفة (جينية، غددية، معدية، إلخ) تؤثر على أمشاج الوالدين، واللاقحة، والكيسة الأريمية، والمشيمة النامية، والجهاز التناسلي الأنثوي ككل. ومن السمات المميزة تغيرات تشريحية في بنية المشيمة وموقعها وارتباطها، بالإضافة إلى عيوب في الأوعية الدموية واضطرابات في نضوج المشيمة. بالإضافة إلى ذلك، في هذا النوع من قصور المشيمة الجنينية، تُكتشف تشوهات الجنين، والتشوهات الكروموسومية، والعدوى داخل الرحم بشكل أكثر شيوعًا بين السكان.
• يتطور قصور المشيمة الجنيني الثانوي تحت تأثير العوامل الخارجية ويُلاحظ في النصف الثاني من الحمل.

قصور المشيمة الجنينية (الابتدائي والثانوي) له مسار حاد أو مزمن.

• يحدث قصور المشيمة الحاد نتيجة احتشاءات المشيمة الواسعة النطاق والانفصال المبكر للمشيمة الموجودة في مكانها الطبيعي مع تكوين ورم دموي خلف المشيمة، والذي قد يؤدي إلى وفاة الجنين.
• يُلاحظ قصور المشيمة المزمن لدى واحدة من كل ثلاث نساء حوامل في المجموعة المعرضة لخطر الإصابة بأمراض ما حول الولادة. يتطور هذا القصور مبكرًا ويستمر لفترة طويلة، نتيجةً لاختلال آليات التعويض والتكيف، إلى جانب اضطرابات الدورة الدموية، والتغيرات الضمورية اللاإرادية، والالتهاب/التفاقم المرتبط بمرض المرأة أثناء الحمل.

في الوقت الحالي، من الأنسب التمييز بين الأشكال غير المعوضة، وناقصة التعويض، والمعوضة. ويعتمد هذا التصنيف على درجة تأخر نمو الجنين، ووجود أعراض نقص الأكسجين المزمن داخل الرحم وشدتها، ودرجة الاضطرابات الديناميكية الدموية في جهاز الأم والمشيمة والجنين، وشدة اضطرابات وظائف الهرمونات المشيمية، وفعالية العلاج.

تتكون عملية نمو الجنين من ثلاث مراحل متتالية.

• المرحلة الأولى - مرحلة تضخم الخلايا - تشغل الأسابيع الستة عشر الأولى من الحمل.
• المرحلة الثانية هي مرحلة التضخم والتضخم المتزامن، وهي زيادة متزامنة في عدد الخلايا وزيادة في حجمها، وتستغرق فترة زمنية تتراوح بين 16 إلى 32 أسبوعًا.
• المرحلة الثالثة هي تضخم الخلايا، وتستمر من الأسبوع 32 حتى الولادة، وتتميز بزيادة سريعة في حجم الخلايا. عند تقييم معدل نمو الجنين كميًا، وُجد أن زيادة وزن الجنين في الحمل بجنين واحد بمقدار 5 غرامات يوميًا تُلاحظ في الأسبوعين 14-15، و10 غرامات يوميًا في الأسبوع 20، و30-35 غرامًا يوميًا في الأسبوع 32-34. بعد ذلك، ينخفض معدل زيادة الوزن.

لا يُمكن تصنيف متلازمة تأخر نمو الجنين إلا عند إجراء قياسات الجنين بالموجات فوق الصوتية المُوسّعة أثناء الفحص الديناميكي للحامل. يُميّز شكلها بين: متناظرة - مع تأخر متساوٍ في جميع مؤشرات قياس الجنين (20-30% من جميع الملاحظات)؛ غير متناظرة - انخفاض كبير في حجم بطن الجنين (70-80%)؛ ومختلطة - انخفاض كبير في جميع مؤشرات قياس الجنين مع انخفاض كبير في حجم (محيط) بطن الجنين (5-10%).

وفقًا لشدة المرض في فترة ما قبل الولادة، يتم التمييز بين ما يلي:

• الدرجة الأولى - تتأخر المعلمات الجنينية عن تلك المتوقعة لعمر الحمل لمدة تتراوح من أسبوع إلى أسبوعين؛
• الدرجة الثانية - تأخير لمدة 2-4 أسابيع؛
• الدرجة الثالثة - تأخير أكثر من 4 أسابيع.

التشخيص قصور المشيمة ومتلازمة تأخر نمو الجنين

لتشخيص تأخر نمو الجنين (FGR)، من المهم تقدير عمر الحمل بدقة. مع أن هذه القيمة تُحسب عادةً بناءً على آخر دورة شهرية، إلا أن موثوقية هذا التقدير ضعيفة إذا عُرف بيقين، نظرًا لاختلاف توقيت الإباضة. يمكن للموجات فوق الصوتية في الثلث الأول من الحمل تحديد تاريخ الحمل بدقة أكبر.

في كلٍّ من الدول المتقدمة والنامية، وفي جميع الفئات العرقية والإثنية، هناك ارتباط إيجابي بين إجمالي زيادة وزن الأم ووزن الجنين عند الولادة. يُعدّ نقص زيادة الوزن في بداية الحمل (أقل من 4.3 كجم) قبل الأسبوع الرابع والعشرين مؤشرًا مستقلًا على انخفاض وزن المولود.

التقييم التسلسلي لارتفاع القاع

قياس ارتفاع قاع الرحم التسلسلي هو طريقة بسيطة لتقييم نمو الجنين. تُؤخذ القياسات من قاع الرحم إلى عظم العانة باستخدام شريط غير مرن بحيث يكون الجانب الذي يُقاس بالسنتيمتر لأسفل.

العلامات الكيميائية الحيوية

أفاد كويل وبراون في عام 1963 بانخفاض كبير في مستويات الإستريول البولي في حالات الحمل مع الرضع الصغار. سهّل تطوير المقايسات المناعية الإشعاعية التحول من الإستريول البولي إلى الإستريول الدموي. لسوء الحظ، فإن التباين اليومي الكبير في معدلات الإخراج البولي والاختلافات اليومية في تركيزات البلازما جعلت التفسير صعبًا. تم اقتراح لاكتوجين المشيمة البشرية (hPL) لأول مرة في أواخر الستينيات كعلامة على وظيفة المشيمة. أدت دراسات حالات الحمل الطبيعية وغير الطبيعية إلى مفهوم منطقة الخطر الجنينية، حيث يتم تصنيف تركيزات hPL في البلازما التي تقل عن 4 ميكروغرام / مل بعد 30 أسبوعًا من الحمل على أنها منخفضة بشكل غير طبيعي وتشير إلى حمل عالي الخطورة. ومع ذلك، نظرًا لأنه يمكن أن يحدث عدد كبير من وفيات الأجنة بالتزامن مع تركيزات hPL الطبيعية، لم يتم استخدام هذا الاختبار على نطاق واسع [2].

القياسات الحيوية بالموجات فوق الصوتية

تُسجَّل قياسات الموجات فوق الصوتية لقطر الجداريَّين، ومحيط الرأس، ومحيط البطن، وطول عظم الفخذ، وتُقارَن مع النسبة المئوية الخمسين للمعيار المقابل في جداول السكان المُعَدَّة. تُشير القياسات التي تقل عن النسبة المئوية العاشرة إلى احتمالية حدوث زيادة في معدل نمو الصفائح الدموية، بينما تُعَدُّ القياسات التي تقل عن النسبة المئوية الثالثة دليلاً قاطعاً على حدوث زيادة في معدل نمو الصفائح الدموية. كما تُشير الزيادة في محيط البطن بأقل من سم واحد خلال 14 يومًا إلى حدوث زيادة في معدل نمو الصفائح الدموية.

مؤشر الوزن

وزن الجنين المُقدّر [3] أقل من النسبة المئوية العاشرة. بناءً على مؤشر بوندِرال، يُوصف نوعان من hPL:

معدل نمو جذعي متماثل. يتمتع هؤلاء الرضع بمؤشر بوندرالي طبيعي، حيث يكون الوزن والطول محدودين في النمو، ويكون محيط رأس الرضع صغيرًا. يُنصح بتقييد النمو المبكر.

نمو عضلي غير متماثل. لدى هؤلاء الأطفال مؤشر بوندِرال منخفض، حيث يكون الوزن محدودًا أكثر من الطول. في هذه الحالة، يبدأ تأخر النمو.

يُعزل السائل الأمنيوسي من بول الجنين والجهاز التنفسي. في حالة تأخر النمو داخل الرحم (IUGR)، يؤدي تحويل الدم من الدورة الدموية الحشوية إلى انخفاض تدفق الدم الكلوي، وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي، وبالتالي انخفاض حجم السائل. يُقاس مؤشر السائل الأمنيوسي بإضافة العمق الرأسي لجيوب السائل الأمنيوسي غير الحبلية في كل ربع من أرباع الرحم الأربعة. يُعد العمق الإجمالي 5 سم أو أكثر طبيعيًا. وبالمثل، يُعد وجود جيب رأسي واحد من السائل الأمنيوسي يزيد قياسه عن 2 سم طبيعيًا.

من علامات زيادة نمو المشيمة وجود رواسب الكالسيوم في المشيمة، مما يدل على شيخوخة المشيمة. يُعد اكتشاف المشيمة من الدرجة الثالثة قبل الأسبوع السادس والثلاثين دليلاً قاطعاً على زيادة نمو المشيمة [3].

دور دوبلر. دوبلر الشرايين الرحمية

تُزوّد الشرايين الرحمية الرحم بمعظم إمدادات الدم. خلال فترة الحمل، يزداد تدفق الدم الرحمي من 10 إلى 12 ضعفًا نتيجةً لغزو الأرومة الغاذية للشرايين الحلزونية الرحمية والساقطية، وزيادة حجم دم الأم بنسبة 50%. يُعدّ شكل موجة دوبلر للشريان الرحمي فريدًا ويتغير مع تقدم الحمل. في المراحل المبكرة من الحمل، يتميز دوران الرحم بمقاومة عالية وتدفق منخفض، مما يُنتج شكل موجة بسرعة انبساطية ثابتة وتدفق دم مستمر للأمام طوال فترة الانبساط. مع استمرار غزو الأرومة الغاذية وتعديل الشريان الحلزوني، يزداد تدفق الدم المشيمي، ويصبح دوران الرحم المشيمي نظامًا عالي التدفق ومنخفض المقاومة، مما يُنتج شكل موجة بسرعة انبساطية عالية.

عندما ينقطع غزو الأرومة الغاذية الطبيعية وتعديل الشرايين الحلزونية، تزداد مقاومة تدفق الدم في الشرايين الرحمية وينخفض تدفق الدم المشيمي. تُعد هذه العمليات المرضية سمات رئيسية مشتركة لتطور تسمم الحمل وتأخر النمو داخل الرحم.

أجرت زيمرمان وآخرون دراسة استشرافية [ 3 ] لتقييم فائدة تصوير الشرايين الرحمية بالموجات فوق الصوتية دوبلر، الذي يُجرى بين الأسبوعين 21 و24، في التنبؤ بالتطور اللاحق لمقدمات الارتعاج وتأخر النمو داخل الرحم. وحدد الباحثون 175 امرأة معرضات لخطر كبير للإصابة باضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل أو تأخر النمو داخل الرحم، و172 حالة حمل معرضة لخطر منخفض. وقد عُرف التشقق المستمر أو زيادة معدل تدفق الدم في الشرايين الرحمية أو زيادة معدل تدفق الدم في الشرايين المشيمية كعلامات دوبلر غير طبيعية. [ 4 ]

بناءً على البيانات المتاحة حاليًا، لا توجد أدلة كافية للتوصية بفحص دوبلر الشريان الرحمي بالموجات فوق الصوتية كطريقة فحص عامة لجميع حالات الحمل. عند إجرائه في مجموعة عالية الخطورة، يكون له بعض الأهمية في تحديد حالات الحمل التي قد تتطلب قياس ضغط الدم بشكل متكرر.

كان الشريان السري (UA) أول وعاء دموي يُدرس بتقنية دوبلر. بحلول الأسبوع الخامس عشر تقريبًا من الحمل، يُمكن الكشف عن التدفق الانبساطي في الشريان السري. مع تقدم عمر الحمل، تزداد سرعة نهاية الانبساط نتيجةً لانخفاض مقاومة المشيمة. ينعكس ذلك في انخفاض نسبة الانقباض إلى التمدد أو الانبساط. مع خضوع قاع الأوعية الدموية المشيمية لعملية شبيهة بتصلب الشرايين، يؤدي ذلك إلى نقص تروية موضعي ونخر. يُظهر الشريان السري مقاومة متزايدة، مما يُضعف في البداية التدفق الأمامي أثناء الانبساط، ثم ينعكس لاحقًا. وقد ارتبطت هذه النتائج بنتائج سلبية في الفترة المحيطة بالولادة. عند الكشف عن تغير في التدفق الانبساطي، ينبغي النظر في استخدام الستيرويدات لعلاج نضج الرئة المبكر والولادة المبكرة.

الشريان الدماغي الأوسط (MCA) هو وعاء دموي آخر يتميز بوضوح بتصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية، وقد ثبت تأثره أيضًا بتأخر النمو داخل الرحم. عادةً ما يُظهر الشريان الدماغي الأوسط تدفقًا انبساطيًا منخفض السعة، يزداد في وجود نقص الأكسجين لدى الجنين كعلامة على توسع الأوعية الدموية الدماغية. غالبًا ما يُمثل هذا مرحلة متأخرة من عملية نقص الأكسجين، ويحدث عادةً بعد حدوث تغيرات في الشريان الرحمي.[ 5 ]

قارن داند وآخرون [5] مؤشرات دوبلر الشريان الدماغي الأوسط (MCA) بمؤشرات دوبلر الشريان السري في دراسة استباقية شملت 121 امرأة، منهن 71 امرأة معرضات لخطر كبير للإصابة بتأخر النمو داخل الرحم (IUGR)، و50 امرأة لديهن أجنة سليمة. بلغت القيمة التنبؤية لدوبلر PI للكشف عن نتائج الجنين غير الطبيعية 94% في حالات تأخر النمو داخل الرحم (MCA) مقارنةً بـ 83% في حالة الشريان السري. بلغت الحساسية 71% في حالة تأخر النمو داخل الرحم (MCA) مقارنةً بـ 44% في حالة الشريان السري. وبالتالي، استنتج الباحثون أن مؤشرات دوبلر الشريان الدماغي الأوسط (MCA) تُعد مؤشرًا أفضل لنتائج الجنين في حالات تأخر النمو داخل الرحم (IUGR) مقارنةً بالشريان السري من حيث الحساسية والقيمة التنبؤية.

تبدأ سلسلة الأحداث غير الطبيعية التي تُنذر بنتائج سلبية في الفترة المحيطة بالولادة بغياب تدفق الدم الانبساطي في نهاية البطين الأوسط. وتشمل النتائج اللاحقة نبضات دوبلر غير طبيعية في الشريان الدماغي الأوسط (مع انخفاض في المسافة بين الأذينين) وتدفق غير طبيعي في القناة الوريدية (انعدام أو انعكاس التدفق أثناء الانقباض الأذيني) وانعكاس التدفق في الرجفان الأذيني. ترتبط هذه التغيرات بشكل كبير بوفيات الفترة المحيطة بالولادة.

تعتمد إدارة الأجنة ذات قيم دوبلر غير الطبيعية على عمر الحمل. في الأجنة الناضجة، لا يُجدي استمرار الحمل نفعًا يُذكر، وعادةً ما يكون وقت التعويض أقصر لدى هذه الأجنة، لذا يُنصح بالولادة. قد يكون تحريض المخاض مناسبًا لمن لديهم مراقبة دقيقة لقلب الجنين. أما الأجنة غير الناضجة، فتُعد المراقبة الدقيقة ضرورية.

إذا لم يُرصد تدفق دموي انبساطي في الرجفان الأذيني، فيجب قياس مؤشري البيوفيزيائي (BDP) ودوبلر مرتين أسبوعيًا، ويُنصح بحساب عدد ركلات الجنين يوميًا. في حال انعكاس تدفق الدم في الرجفان الأذيني أو تمدد الشريان الدماغي الأوسط، يُنصح بالاستشفاء مع العلاج المستمر بالأكسجين، والراحة في الفراش، ومؤشري البيوفيزيائي (BDP) يوميًا، وفحص دوبلر يوميًا. يجب إعطاء الستيرويدات لتحقيق نضج رئة الجنين. [ 6 ]

يشير نمط تدفق الدم النابض إلى حموضة دم الجنين، وهو مؤشر على الولادة. الجنين الذي يعاني من تدفق دم انبساطي عكسي في الأذين الأيسر و/أو نمط تدفق دم نابض، لديه احتياطي ضئيل، ومن المرجح ألا ينجو من الولادة.

يتميز جهاز دوبلر ثلاثي الأبعاد بحساسيته العالية لكشف التدفق منخفض السرعة، والذي يُصوَّر بعد ذلك لتوفير صور مفصلة للهياكل الوعائية الصغيرة. ونظرًا لإمكانية تصوير الزغابات الجذعية الثالثة، فهناك إمكانية للكشف المبكر عن تشوهات المشيمة لتحديد حالات الحمل المعرضة لخطر كبير للإصابة بتسمم الحمل أو تأخر النمو داخل الرحم، أو لتقييم احتمالية انفصال المشيمة أو التصاقها [6].

تصوير المشيمة بالرنين المغناطيسي في حالات تأخر النمو داخل الرحم

يُعترف الآن بتصوير الرنين المغناطيسي للجنين كمساعد للموجات فوق الصوتية في تشخيص التشوهات الجنينية. درس داموداران وآخرون [ 7 ] تصوير المشيمة بالرنين المغناطيسي في الأجنة المفردة التي تعاني من تقييد النمو. وجد الباحثون أن الأجنة التي تعاني من تقييد النمو شهدت زيادة كبيرة في حجم المشيمة المتأثرة بالأمراض. كما أصبحت المشيمة سميكة وكروية، مع زيادة في نسبة سمك المشيمة إلى الحجم. وعلى الرغم من زيادة حجم المشيمة مع زيادة عمر الحمل، إلا أنه ظل منخفضًا في الأجنة التي تعاني من تقييد النمو. وخلص الباحثون إلى أن تصوير المشيمة بالرنين المغناطيسي مؤشر على شدة المرض الكامن في تقييد نمو الجنين.

اقرأ أيضًا: قصور المشيمة - التشخيص

علاج او معاملة قصور المشيمة ومتلازمة تأخر نمو الجنين

يُنصح على نطاق واسع بالراحة في الفراش في المستشفى أو المنزل. هذا يسمح بمراقبة دقيقة. مع ذلك، يجب موازنة فوائد الراحة في الفراش مع خطر الإصابة بالجلطات. قيّم جولميز أوغلو وهوفمير دور الراحة في الفراش في تقييد نمو الجنين. قارن المؤلفان الراحة في الفراش مع العلاج في العيادات الخارجية لدى النساء المصابات بتقييد نمو الجنين. وُجدت فروق في وزن الجنين ووزن الولادة في كلتا المجموعتين، ولكن الفرق لم يكن ذا دلالة إحصائية. [ 8 ]

المكملات الغذائية للأم

تناول الأم للمكملات الغذائية من خلال تناول سعرات حرارية متوازنة، بدلاً من مكملات بروتينية محددة، له تأثيرات متفاوتة على نمو الجنين. هذا التأثير ضئيل، على الرغم من أن وزن الجنين قد زاد بمقدار 100-300 غرام. أجرى راماكريشنان وآخرون [ 9 ] تجربة عشوائية مزدوجة التعمية، خاضعة للتحكم الوهمي، لدراسة آثار مكملات حمض الدوكوساهيكسانويك أثناء الحمل على عمر الحمل وحجم المواليد.

متبرعو أكسيد النيتريك

يحسن الأرجينين تدفق الدم في الرحم والمشيمة عن طريق التغلب على نقص تروية المشيمة عن طريق زيادة أكسيد النيتريك. يؤدي هذا إلى توسع الأوعية الدموية في الرحم. قام نيري وآخرون [ 10 ] بتقييم تأثير تسريب الأرجينين (ARG)، وهو ركيزة أكسيد النيتريك، على تدفق الدم في الرحم والمشيمة في الثلث الثالث من الحمل. تم تسريب 30 جرامًا من الأرجينين على ثلاث مجموعات من تسع نساء لكل منها على مدار 30 دقيقة. عملت إحدى المجموعات كمجموعة ضابطة. كان لدى المجموعتين المتبقيتين تأخر النمو داخل الرحم، إحداهما مع زيادة مقاومة الدورة الدموية في الرحم والأخرى بدون زيادة المقاومة. لم يجد المؤلفون أي تغييرات في الدورة الدموية في الرحم والمشيمة. وجدوا أن مستويات النتريت / النترات في المصل وكذلك هرمون النمو في المصل زادت بشكل كبير بواسطة الأرجينين. كما أبلغ المؤلفون عن انخفاض كبير في المقاومة لدى النساء اللاتي كان تأخر النمو داخل الرحم لديهن بسبب زيادة المقاومة. وخلصوا إلى أن ضخ ARG يؤثر على الدورة الدموية الرحمية المشيمية لدى النساء المصابات بتأخر النمو داخل الرحم بسبب زيادة المقاومة. هذا التأثير محدد ويبدو أنه يتم بوساطة إطلاق أكسيد النيتريك. درس Rytlewski et al. [ 11 ] تأثير جرعة منخفضة من ARG عن طريق الفم على الملف البيوفيزيائي والدورة الدموية الجنينية المشيمية والنتيجة الوليدية في تسمم الحمل. كانت هذه تجربة سريرية عشوائية مزدوجة التعمية وخاضعة للتحكم الوهمي. تم إعطاء العلاج عن طريق الفم بجرعة 3 جرام من ARG يوميًا أو دواء وهمي كعامل مساعد للعلاج القياسي. أظهرت النتائج أن علاج l-arginine سرّع من زيادة وزن الجنين وحسّن الملف البيوفيزيائي. بدءًا من الأسبوع الثالث من العلاج، كانت قيم نبض الشريان السري أقل بكثير في مجموعة ARG. أظهر الرضع في هذه المجموعة درجات أبغار أعلى. واستنتج المؤلفون أن العلاج الإضافي باستخدام ARG عن طريق الفم يبدو واعدًا لتحسين نتائج الجنين والوليد وإطالة فترة الحمل المعقدة بسبب تسمم الحمل.

جرعة منخفضة من الأسبرين

دُرِسَ استخدام الأسبرين منخفض الجرعة للوقاية من تسمم الحمل وتقييد النمو داخل الرحم وعلاجهما على نطاق واسع. أجرى لايتيش وآخرون [ 12 ] تحليلًا تلويًا للأسبرين منخفض الجرعة للوقاية من تأخر النمو داخل الرحم. أظهر استخدام الأسبرين انخفاضًا ملحوظًا في تأخر النمو داخل الرحم وانخفاضًا غير ملحوظ في وفيات ما حول الولادة. أظهر تحليل المجموعة الفرعية أن الأسبرين كان فعالًا بجرعات أقل تتراوح بين 50 و80 ملغ/يوم، ولكن التأثير الوقائي كان أكبر بجرعات أعلى تتراوح بين 100 و150 ملغ/يوم وبين النساء اللاتي دخلن الدراسة قبل 17 أسبوعًا من الحمل. وخلص الباحثون إلى أنه لا ينبغي وصف الأسبرين منخفض الجرعة بشكل روتيني للنساء الحوامل.

قد تشمل مؤشرات استخدام الأسبرين بجرعة منخفضة ارتفاع ضغط الدم المزمن الموجود مسبقًا، وتسمم الحمل المتكرر، وارتفاع ضغط الدم قبل 20 أسبوعًا وأمراض المناعة الذاتية المصاحبة مثل الذئبة الحمامية الجهازية، واختبار إيجابي للأجسام المضادة للكارديوليبين، ووجود مضاد تخثر الذئبة. أجرت FOGSI تجربة FLASP متعددة المراكز (دراسة الأسبرين بجرعة منخفضة) لتقييم فعالية الأسبرين بجرعة منخفضة للوقاية من تسمم الحمل وتأخر النمو داخل الرحم وعلاجهما. انخفض معدل حدوث تأخر النمو داخل الرحم وتسمم الحمل بشكل كبير لدى المرضى الذين تلقوا جرعة منخفضة من الأسبرين وقائيًا قبل 16 أسبوعًا من الحمل. كانت إحدى أكبر التجارب التعاونية هي CLASP - التجارب التعاونية للأسبرين بجرعة منخفضة أثناء الحمل. أوصت هذه التجربة باستخدام الأسبرين بجرعة منخفضة لدى النساء المعرضات بشكل خاص للتطور المبكر لتسمم الحمل الشديد بما يكفي لتتطلب الولادة المبكرة.

الهيبارين

يمنع الهيبارين الإجهاض عن طريق تثبيط نشاط المُتمِّمة في الأرومة الغاذية، بالإضافة إلى تأثيره المضاد للتخثر. يمكن استخدام الهيبارين غير المجزأ أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي. يُعدّ هشاشة العظام مصدر القلق الرئيسي عند استخدام الهيبارين أثناء الحمل ، إذ إنّ استخدامه طويل الأمد، كما أن الحمل والرضاعة يُسببان فقدانًا عكسيًا للمعادن في العظام. يُعدّ تناول كميات كافية من الكالسيوم وفيتامين د3 وممارسة التمارين الرياضية المعتدلة ضروريين للوقاية من انهيار العمود الفقري. تتحسن كثافة العظام بعد التوقف عن استخدام الهيبارين.

الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) له مضاعفات أقل من الهيبارين العادي، وهو أكثر استخدامًا وأمانًا أثناء الحمل. يثبط LMWH العامل Xa وله تأثير مضاد للتخثر، بينما للهيبارين أيضًا تأثير مضاد للتخثر من خلال تأثيره على مضاد الثرومبين III والعامل IIa. وبالتالي، نادرًا ما يحدث نزيف مع تغيرات طفيفة في زمن البروثرومبين (PT) وزمن زمن الجلطات الجزئي (APTT). يمكن إعطاؤه مرة واحدة يوميًا، ويقلل من خطر نقص الصفيحات وهشاشة العظام. لا يعبر كل من الهيبارين وLMWH المشيمة، ولم تُسجل أي مضاعفات للجنين. يُعطى إينوكسابارين بجرعة 40 ملغ/يوم تحت الجلد أو دالتيبارين بجرعة 5000 وحدة/يوم من لحظة تأكيد الحمل وحتى الولادة.

سترات السيلدينافيل

يُستخدَم سيترات السيلدينافيل، وهو مثبطٌ نوعيٌّ لإنزيم فوسفوديستيراز، بشكلٍ متزايدٍ لعلاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي أثناء الحمل. كما يُعَدّ السيلدينافيل مرشحًا محتملًا لعلاج تأخر النمو داخل الرحم والولادة المبكرة. درس ماهاراج وآخرون [ 13 ] تأثيرات وآليات عمل سيترات السيلدينافيل في الشرايين المشيمية البشرية خارج الجسم الحي.

حددت سلسلة من الدراسات الدوائية تأثير سترات السيلدينافيل على حلقات الشرايين المشيمية مسبقة الانقباض. وأظهرت نتائجهم أنه تم اكتشاف بروتين وفوسفوديستريز-5 mRNA في شرايين المشيمة البشرية. تسبب السيلدينافيل في توسع الأوعية الدموية المعتمد على الجرعة. وخلص الباحثون إلى أن سترات السيلدينافيل توسع تدفق الدم بين الجنين والمشيمة من خلال آلية تعتمد على cGMP تتضمن زيادة الحساسية لأكسيد النيتروز. درس فون دادلسن وآخرون [ 14 ] دور علاج سترات السيلدينافيل في تقييد النمو داخل الرحم المبكر الشديد. عُرض على النساء 25 ملغ من سترات السيلدينافيل ثلاث مرات يوميًا حتى الولادة إذا كان حملهن معقدًا بسبب تأخر النمو داخل الرحم المبكر (AC <5th centile) وكان عمر الحمل <25 أسبوعًا أو وزن الجنين <600 جم. وجد الباحثون أن نمو السيلدينافيل ارتبط بزيادة نمو الخلايا البطانية المشيمية (نسبة الأرجحية 12.9). هناك حاجة إلى بيانات من التجارب السريرية العشوائية لتحديد ما إذا كان السيلدينافيل يُحسّن النتائج المتعلقة بالولادة لدى المرضى الذين يعانون من تأخر النمو داخل الرحم (IUGR) المبكر.

مراقبة النمو - تأخر نمو الجنين

عد حركات الجنين

يُعدّ انخفاض حركات الجنين مدعاةً للقلق والتوتر. تتبع حركات الجنين إيقاعًا يوميًا، وهي دليل على سلامته [15]. ويُعتبر انخفاض حركات الجنين مؤشرًا على حالة الجنين داخل الرحم غير المثالية. يستجيب الجنين لنقص الأكسجين المزمن بالحفاظ على طاقته، ويُعدّ الانخفاض اللاحق في حركات الجنين آليةً تكيفيةً لتقليل استهلاك الأكسجين.

مراقبة معدل ضربات قلب الجنين

سيُظهر رصد معدل ضربات قلب الجنين نمطًا من التغيرات المرتبطة بتدهور حالته. النمط المعتاد هو عدم وجود تسارع، وانخفاض في التقلبات، وتباطؤ تلقائي. تعتمد هذه التغيرات على شدة إصابة الجنين وعمره الحملي. من غير المعتاد وجود نمط تسارع في أقل من 32 أسبوعًا، حتى لو لم يكن الجنين معرضًا للخطر.

يعد مراقبة معدل ضربات القلب مؤشرًا حساسًا لنقص الأكسجين والحموضة لدى الجنين، لكنه يفتقر إلى الخصوصية وله عدد كبير من النتائج الإيجابية الكاذبة.

الملف البيوفيزيائي

يعد الملف البيوفيزيائي مزيجًا من مراقبة سلوك الجنين بالموجات فوق الصوتية (تنفس الجنين، حركات الجنين، توتر الجنين، وحجم السائل الأمنيوسي) ومراقبة معدل ضربات القلب وهو اختبار حساس للكشف عن استنفاد احتياطيات الجنين.

ولادة جنين يعاني من تأخر النمو

تتمثل الاستراتيجية العلاجية المثلى في تجنب ولادة طفل خديج يعوّض خلل المشيمة بشكل كافٍ، والتوصية بالولادة عند ظهور العلامات الأولية لحموضة الدم. تشير التغيرات التالية إلى بداية حموضة الدم لدى الجنين.

• مراقبة معدل ضربات قلب الجنين: لا يوجد تسارع، ولا يوجد تباين أو تباين ضئيل
• تصوير دوبلر للشريان السري: لا يوجد تدفق دم انبساطي.
• الملف البيوفيزيائي 6
• القناة الوريدية: انخفاض أو غياب تدفق الدم المباشر أثناء انقباض الأذين.

يتمتع الجنين في تمام الحمل بقدرة عالية على تحمل إجهاد نقص الأكسجين الناتج عن الولادة. تنخفض هذه القدرة بشكل ملحوظ في حالات تقييد نمو الجنين بسبب الاستنزاف الشديد لمخزون الطاقة في الكبد والأنسجة تحت الجلد. في حالة نقص الأكسجين، تُستنفد مخازن الطاقة بسرعة، ويجب على الجنين التحول إلى التمثيل الغذائي اللاهوائي لإنتاج الطاقة. لسوء الحظ، يُنتج التمثيل الغذائي اللاهوائي كميات كبيرة من أيونات الهيدروجين، ويحدث الحماض الأيضي. وبالتالي، يُعد الاختناق أثناء الولادة سببًا رئيسيًا للاعتلال والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة في حالات تقييد نمو الجنين. لذلك، عندما يُظهر تصوير دوبلر السري غياب التدفق الانبساطي أو عكسه، يُنصح بإجراء عملية قيصرية. في المرضى الذين يعانون من زيادة مقاومة الشريان السري، يمكن محاولة الولادة المهبلية تحت المراقبة الدقيقة، ولكن في العديد من هؤلاء المرضى، يجب توقع الولادة القيصرية.

أثناء المخاض، يجب مراقبة معدل ضربات قلب الجنين عن كثب، وفي حال وجود أي تغيرات في معدل ضربات قلبه تشير إلى خلل وظيفي، يجب إجراء عملية قيصرية. تتطلب المرحلة الثانية من المخاض عناية خاصة. في معظم الحالات، يُفضل تجنب الدفع خلال المرحلة الثانية، والسماح للجنين بالنزول فقط تحت تأثير انقباضات الرحم. لا يُنصح بإطالة المرحلة الثانية لأكثر من ساعتين لدى النساء اللواتي لم يلدن، وساعة واحدة لدى النساء اللواتي ولادات متعددة.[16]

المراقبة أثناء الولادة

الاستماع إلى معدل ضربات قلب الجنين

تهدف المراقبة أثناء الولادة بشكل رئيسي إلى الكشف عن اختناق الجنين لمنع وفيات ما حول الولادة أو اضطرابات النمو العصبي المستقبلية. يُعد بطء القلب، وتسرعه، وعدم انتظام النبض من علامات الاختناق.

مراقبة الجنين إلكترونيًا

تُقلل انقباضات المخاض من تدفق الدم في الرحم والمشيمة، أو تضغط على الحبل السري، وذلك حسب موضعه وكمية السائل الأمنيوسي. قد يُعرّض انخفاض تدفق الدم الأجنة التي سبق أن عانت من نقص الأكسجين للخطر. تشير علامات انخفاض تباين المؤشرات الأساسية، وتباطؤ النبض، وقلة التسارع، إلى نقص الأكسجين لدى الجنين.

قياس تأكسج نبض الجنين

يبدو أن قياس التأكسج النبضي للجنين أداة جديدة واعدة لمراقبة الجنين أثناء الولادة. فهو لا يقتصر على دقته وسرعته في قياس أكسجة الجنين فحسب، بل يتيح أيضًا التقييم المباشر (بدلاً من التقييم غير المباشر كما هو الحال في مراقبة معدل ضربات القلب) لأكسجة الجنين وتروية الأنسجة الطرفية. يقيس مقياس التأكسج النبضي للجنين نسبة الضوء التي لا تُمتص بعد مرورها عبر الطبقة الوعائية النابضة. تُوضع المستشعرات على سطح الجلد، مثل رأس أو وجه الجنين. يكون وضع المستشعر سهلاً عندما يكون عنق الرحم متوسعًا لأكثر من 2 سم.[17]

درجة حموضة دم فروة الرأس

في عام ١٩٦٢، أدخل سالينج أخذ عينات دم من فروة رأس الجنين أثناء المخاض. يُعد هذا الفحص وسيلةً فعّالة للكشف عن حُماض الجنين عند صعوبة تفسير نتائج تخطيط القلب غير الطبيعية. مع تراكم ثاني أكسيد الكربون الناتج عن انخفاض تبادل الغازات في المشيمة، ينخفض الرقم الهيدروجيني (pH) بسبب حُماض الجهاز التنفسي. يؤدي نقص الأكسجين المتزايد إلى استقلاب لاهوائي، مما يؤدي إلى إنتاج أيونات اللاكتات والهيدروجين (H+). وقد استُخدم انخفاض الرقم الهيدروجيني كأحد أفضل المعايير المتاحة للكشف عن الاختناق أثناء الولادة. على الرغم من فعالية هذه الطريقة في العديد من المراكز في الخارج، إلا أن القليل منها استخدمها في الهند.

اقرأ أيضًا: قصور المشيمة - العلاج

الوقاية

• علاج الأمراض التناسلية الخارجية قبل الحمل؛
• تصحيح الاضطرابات الأيضية وضغط الدم منذ المراحل المبكرة من الحمل؛
• الحفاظ على نظام غذائي سليم وروتين يومي للمرأة الحامل؛
• وفقًا للمؤشرات، يتم وصف مضادات الصفائح الدموية (حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 100 ملغ / يوم، ديبيريدامول بجرعة 75 ملغ / يوم وبنتوكسيفيلين بجرعة 300 ملغ / يوم) ومضادات التخثر (نادروبارين كالسيوم، دالتيبارين صوديوم)؛
• وفقًا للمؤشرات، يُنصح باستخدام مشتق دموي منزوع البروتين من دم العجول الحلوب (أكتوفيجين) بجرعة 200 ملغ 3 مرات يوميًا لمدة 21-30 يومًا؛
• استخدام البروجسترون (ديدروجيستيرون، بروجسترون مجهري) في النساء الحوامل اللاتي يعانين من فقدان الحمل المعتاد بسبب الحمل المبكر؛
• وصف مجمعات الفيتامينات المتعددة.

توقعات

التشخيص المبكر لقصور المشيمة وتأخر النمو داخل الرحم، والإدارة السليمة والفعّالة للحمل، يُمكّنان من إطالة فترة الحمل حتى ولادة جنين سليم ذي نتائج إيجابية خلال فترة ما حول الولادة. يجب أن يعتمد اختيار موعد الولادة على مجموعة من الفحوصات التشخيصية. في حالة الولادة المبكرة، من الضروري مراعاة توافر ظروف العناية المركزة وإنعاش المواليد الجدد.

الأطفال الذين يعانون من انخفاض الوزن عند الولادة معرضون لخطر كبير للإصابة باضطرابات النمو الجسدية والنفسية العصبية، بالإضافة إلى زيادة معدلات الأمراض الجسدية. الأعراض الأكثر شيوعًا لدى حديثي الولادة هي:

• اضطرابات التكيف القلبي الرئوي مع الاختناق أثناء الولادة، أو شفط العقي، أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر؛
• في حالة وجود مزيج من تأخر النمو داخل الرحم والولادة المبكرة - هناك خطر كبير للوفاة عند الأطفال حديثي الولادة، والتهاب الأمعاء الناخر، ومتلازمة الضائقة التنفسية، والنزيف داخل البطينين؛
• اضطرابات في تنظيم درجة الحرارة بسبب زيادة فقدان الحرارة (بسبب انخفاض طبقة الدهون تحت الجلد) أو انخفاض إنتاج الحرارة (استنزاف الكاتيكولامينات وانخفاض توصيل العناصر الغذائية)؛
• انخفاض سكر الدم (في 19.1% من الأطفال حديثي الولادة)؛
• كثرة الحمر وفرط التخثر (يتم تشخيصها في 9.5% من حالات تأخر النمو داخل الرحم في المرحلة الأولى وفي 41.5% من حالات المرحلة الثالثة)؛
• انخفاض التفاعل المناعي (يتم اكتشاف نقص العدلات في 50٪ من الأطفال حديثي الولادة المصابين بتأخر النمو داخل الرحم في المرحلة الثالثة، والعدوى المكتسبة من المستشفيات في 55٪).

اضطرابات النمو البدني

لدى حديثي الولادة ذوي الوزن المنخفض عند الولادة أشكال مختلفة من النمو البدني، اعتمادًا على مسببات وشدة تأخر النمو داخل الرحم. في حالة تأخر النمو داخل الرحم المعتدل، تُلاحظ معدلات نمو عالية خلال 6-12 شهرًا بعد الولادة، حيث يحقق الأطفال خلالها نسب وزن إلى طول طبيعية. ومع ذلك، وفقًا لبعض البيانات، يصل حديثو الولادة إلى وزن الجسم الطبيعي في غضون 6 أشهر بعد الولادة، لكنهم يحتفظون بعجز في النمو قدره 0.75 انحراف معياري خلال أول 47 شهرًا من العمر مقارنة بالأطفال ذوي الوزن الطبيعي عند الولادة. في حالة تأخر النمو داخل الرحم الشديد، يستمر تأخر الوزن والطول عن النسبة المئوية العاشرة ليس فقط في مرحلة الطفولة ولكن أيضًا في مرحلة المراهقة. وبالتالي، فإن متوسط الطول في سن 17 عامًا مع تأخر النمو داخل الرحم الشديد هو 169 سم للأولاد و159 سم للبنات مقابل 175 سم و163 سم مع وزن طبيعي عند الولادة، على التوالي.

اضطرابات النمو العصبي النفسي

لاحظ العديد من الباحثين انخفاضًا في معدل الذكاء وصعوبات تعلم كبيرة في حالات تأخر النمو داخل الرحم الشديد (وزن الولادة أقل من النسبة المئوية الثالثة)، وخاصة في حالات الحمل المبكر. وبالتالي، في سن تصل إلى 5 سنوات، يعاني الأطفال من اختلالات دماغية طفيفة واضطرابات حركية وشلل دماغي وضعف في القدرات الإدراكية بنسبة 2.4 مرة أكثر من الأطفال ذوي الوزن الطبيعي عند الولادة؛ ويحتاج 16% من الأطفال بعمر 9 سنوات إلى تعليم علاجي؛ ويعاني 32% من المراهقين الذين يعانون من تأخر النمو داخل الرحم الشديد من مشاكل تعلم كبيرة تمنعهم من إكمال دورة كاملة من المدرسة الثانوية. وفي دراسة أجراها LM McCowan (2002)، فإن 44% من الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من تأخر النمو داخل الرحم الناجم عن ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل لديهم مؤشر نمو عقلي منخفض. وتُلاحظ اضطرابات النمو النفسي الحركي بشكل أكثر شيوعًا لدى الأطفال حديثي الولادة الذين لم يرضعوا رضاعة طبيعية لمدة 3 أشهر على الأقل من حياتهم، والذين تم إدخالهم إلى المستشفى لفترة طويلة، والذين احتاجوا إلى التنفس الاصطناعي.

البالغون المولودون بوزن منخفض عند الولادة أكثر عرضة للإصابة بأمراض القلب التاجية، وارتفاع ضغط الدم، والسكتات الدماغية الوعائية، وداء السكري، وارتفاع كوليسترول الدم. لذا، بلغ معدل الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية بين الرجال 119% عند وزن 2495 غرامًا، مقابل 74% عند وزن 3856 غرامًا. وقد أظهرت الدراسات التي أُجريت على الحيوانات أن اختلال الوظيفة الغذائية للمشيمة يؤدي إلى تكيف هيكلي ووظيفي يضمن بقاء المولود. وبالتالي، يؤدي إجهاد التكيف الذي يتعرض له المولود إلى ظهور الأمراض المذكورة أعلاه.

مصادر

1. كاروفيتش-بيلينسكا أ، كيدزيورا-كورناتوسكا ك، بارتوش ج. مؤشرات الإجهاد التأكسدي أثناء الحمل مع تقييد نمو الجنين. إنفورما هيلث كير. 2007؛41:870-873.
2. مجلة فرانس جيه. التنبؤ الكيميائي الحيوي للطفل منخفض الوزن عند الولادة ومقيد النمو. في: تامبيراجا ومونجيلي، المحرران. الطفل منخفض الوزن عند الولادة. طب النساء والتوليد من منظور مستقبلي. حيدر آباد: أورينت لونجمان الخاصة المحدودة؛ ٢٠٠٣.
3. أوتيف س، كوياجي ك. تقييد نمو الجنين. في: كريشنا يو، شاه د، سالفي ف، شيريار ن، دامانيا ك، المحررون. الحمل في خطر. الطبعة الخامسة. نيودلهي: دار نشر جايبي براذرز الطبية المحدودة؛ 2010.
4. زيمرمان ب، إيريو ف، كوسكينين ج، وآخرون. تقييم دوبلر للدورة الدموية الرحمية والمشيمية في الثلث الثاني من الحمل في حالات الحمل المعرضة لخطر كبير للإصابة بتسمم الحمل أو تأخر النمو داخل الرحم: مقارنة بين معايير دوبلر المختلفة. الموجات فوق الصوتية لأمراض النساء والتوليد. 2001؛ 18: 441-449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. داند هـ، كومار كـهـ، ديف أ. مؤشرات دوبلر للشريان الدماغي الأوسط تُعدّ مؤشرًا أفضل لنتائج الجنين في حالات تأخر النمو داخل الرحم. مجلة أمراض النساء والتوليد الهندية. 2011؛ 61: 166-171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. أونيل أ.م.، بورد آي.دي.، سابوغال ج.س.، وآخرون. الموجات فوق الصوتية دوبلر في طب التوليد: التطورات الحالية. في: ستاد جيه، المحررون. التقدم في طب التوليد وأمراض النساء. الطبعة السابعة عشرة. نيودلهي: إلسفير؛ ٢٠٠٧.
7. دامودارام إم، ستوري إل، إيكسارك إي، وآخرون. التصوير بالرنين المغناطيسي المشيمي في تقييد نمو الجنين. المشيمة. 2010;31(6):491-498. دوى: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. جولميز أوغلو أ.م.، هوفماير ج.ج. الراحة في الفراش في المستشفى للاشتباه في ضعف نمو الجنين. مراجعة نظام قاعدة بيانات كوكرين 2000؛ 2:CD000034.9. راماكريشنان يو، شتاين أ.د.، بارا-كابريرا س.، وانغ م.، إيمهوف-كونش ب.، خواريز-ماركيز س.، ريفيرا ج.، مارتوريل ر. آثار مكملات حمض الدوكوساهيكسانويك أثناء الحمل على عمر الحمل وحجمه عند الولادة: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية، محكومة بدواء وهمي في المكسيك. مجلة الغذاء والتغذية. 2010؛31(2 ملحق):S108-S116.
9. نيري آي، مازا في، جالاسي إم سي، وآخرون. تأثيرات إل-أرجينين على الدورة الدموية الرحمية المشيمية في الأجنة المرتبطة بالنمو. مجلة طب النساء والتوليد الإسكندنافية، 1996؛ 75: 208-212.
10. ريتليوسكي ك، أولزانيكي ر، لاوترباخ ر، وآخرون. آثار الأرجينين الفموي على حالة الجنين والنتائج الوليدية في حالات ما قبل تسمم الحمل: تقرير أولي. مجلة الصيدلة السريرية الأساسية، ٢٠٠٦؛ ٩٩(٢): ١٤٦-١٥٢.
11. ليتيش هـ، إيغارتر س، هاسلين ب، وآخرون. تحليل تلوي لجرعة منخفضة من الأسبرين للوقاية من تأخر النمو داخل الرحم. مجلة أمراض النساء والتوليد البريطانية. 1997؛ 104(4): 450-459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. مهراج سي إتش، أوتول دي، لينش تي، وآخرون. تأثيرات وآليات عمل سترات السيلدينافيل في الشرايين المشيمية البشرية. ريبرود بيول إندوكرينول. 2009؛ 7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. دادلزن ب، دوينيل س، ماجي ل.أ، وآخرون. علاج سترات السيلدينافيل لحالات تقييد النمو داخل الرحم المبكرة الشديدة. مجلة بيوج. 2011؛ 118(5): 624-628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. جاساوالا إم جيه. انخفاض حركات الجنين: التفسير والتطبيق. مجلة أمراض النساء والتوليد الهندية. 2011؛ 61(2): 141-143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. دفتري س.ن، بهيدي أ.ج. تقييد نمو الجنين. في: فرناندو أ.، دفتري س.ن، بهيدي أ.ج.، المحررون. دليل عملي للحمل والولادة عالية الخطورة - منظور جنوب آسيوي. نويدا: إلسفير؛ ٢٠٠٨.
16. يام ج، تشوا س، أرولكوماران س. قياس تأكسج الدم النبضي للجنين. في: أرولكوماران س، جينكينز إتش إم إل، المحررون. الاختناق في الفترة المحيطة بالولادة. حيدر آباد: أورينت لونجمان المحدودة؛ ٢٠٠٠.
17. طب التوليد: دليل وطني / تحرير: ج.م. سافيليفا، ج.ت. سوخيخ، ف.ن. سيروف، ف.ي. رادزينسكي - الطبعة الثانية، منقحة وإضافية - موسكو: جيوتار ميديا، ٢٠٢٢.