زيادة الضغط داخل القحف (ارتفاع ضغط الدم داخل القحف)

ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة هو زيادة الضغط داخل الجمجمة بسبب وجود آفة تشغل حيزًا داخل الجمجمة أو توسع البطينين بسبب استسقاء الرأس.

[ 1 ]، [ 2 ]

أسباب ارتفاع الضغط داخل الجمجمة

قد تكون أسباب ارتفاع الضغط داخل الجمجمة ما يلي:

1. انسداد الجهاز البطيني بسبب آفات خلقية أو مكتسبة.
2. العمليات الحجمية داخل الجمجمة، بما في ذلك النزيف.
3. ضعف امتصاص السائل الدماغي الشوكي بواسطة حبيبات العنكبوتية، والتي قد تتضرر بسبب أمراض مثل التهاب السحايا، أو النزيف تحت العنكبوتية، أو إصابة الدماغ.
4. ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب (الورم الكاذب في المخ).
5. وذمة دماغية منتشرة بعد إصابة حادة في الرأس.
6. ارتفاع ضغط الدم الشديد في الجسم.
7. فرط إفراز السائل الدماغي الشوكي بسبب ورم الضفيرة المشيمية، وهو أمر نادر جدًا.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

دورة السائل النخاعي

• يتم تكوين السائل النخاعي (CSF) بواسطة الضفائر المشيمية الموجودة في البطينين في الدماغ.
• يغادر البطينين الجانبيين ويدخل البطين الثالث من خلال ثقب مونرو.
• ومن البطين الثالث، عبر القناة السيلفية، يدخل إلى البطين الرابع.
• من البطين الرابع، يمر السائل النخاعي (CSF) عبر ثقوب لوشكا وماجندي إلى الحيز تحت العنكبوتية، ويتدفق حول النخاع الشوكي، ثم يغسل نصفي الكرة المخية.
• يتم امتصاصه في نظام الصرف الوريدي في الدماغ من خلال حبيبات الغشاء العنكبوتي.

الضغط الطبيعي للسائل الدماغي الشوكي عند البزل القطني هو <80 مم H2O عند الرضع، و<% مم H2O عند الأطفال، و<210 مم H2O عند البالغين.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

أعراض ارتفاع الضغط داخل الجمجمة

تشمل أعراض ارتفاع الضغط داخل الجمجمة الصداع الضاغط والقيء وتورم حليمة العصب البصري.

مع زيادة الضغط داخل الجمجمة لفترة طويلة، ينخفض مستوى الوعي، وتختفي استجابة الحدقة الضعيفة أو غير المتماثلة تدريجيًا تمامًا، ويلاحظ ارتفاع ضغط الدم وبطء القلب وفقدان الوعي والوفاة.

[ 12 ]، [ 13 ]

سمات ارتفاع الضغط داخل الجمجمة عند الأطفال

• إن حجم الرأس الكبير نسبيًا وعضلات الرقبة الضعيفة تجعل دماغ الطفل أكثر عرضة لإصابات التسارع والتباطؤ.
• عند الأطفال دون سن الثانية، قد يُعوّض تورم الدماغ بتمدد عظام الجمجمة، ويمكن تقييمه بفحص اليوافيخ وقياس محيط الرأس. كسور الجمجمة أقل شيوعًا لديهم مقارنةً بالبالغين.
• يمكن أن تسبب جروح الأنسجة الرخوة في الرأس والورم الدموي داخل الجمجمة انخفاض ضغط الدم بسبب الحجم الكبير نسبيًا للرأس وحجم الدماغ الصغير.
• تعتبر الأورام الدموية داخل الجمجمة التي تتطلب العلاج الجراحي أقل شيوعًا من تلك الموجودة في البالغين (20-30% من إصابات الدماغ المؤلمة عند الأطفال و50% عند البالغين).
• يعد تدفق الدم إلى المخ أعلى عند الأطفال منه عند البالغين، وقد يوفر هذا بعض "الحماية" ضد الضرر الإقفاري.
• النتائج العصبية عند الأطفال أفضل من تلك الموجودة عند البالغين الذين حصلوا على نفس درجة GCS بعد الإنعاش.

[ 14 ]، [ 15 ]

استسقاء الرأس

استسقاء الرأس هو تضخم البطينين.

يمكن أن يرتبط ارتفاع الضغط داخل الجمجمة بنوعين من استسقاء الرأس.

استسقاء الرأس المتصل، حيث يمر السائل الدماغي الشوكي بسلاسة من الجهاز البطيني إلى الحيز تحت العنكبوتية. يقع عائق تدفق السائل الدماغي الشوكي في الصهاريج القاعدية أو في الحيز تحت العنكبوتية، حيث قد يضعف امتصاصه بواسطة الحبيبات الباكيونية.

يرتبط استسقاء الرأس غير المتصل بانقطاع تدفق السائل النخاعي في الجهاز البطيني أو في فتحات مخرج البطين الرابع. ونتيجةً لذلك، لا يصل السائل النخاعي إلى الحيز تحت العنكبوتية.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

أعراض استسقاء الرأس

الأعراض الجهازية لاستسقاء الرأس

1. قد يحدث الصداع في أي وقت من اليوم، وخاصةً في الصباح، مما قد يُعيق النوم. وكقاعدة عامة، فإن الألم الذي يزداد على مدى ستة أسابيع يستدعي زيارة الطبيب. قد يكون الصداع عامًا أو موضعيًا، ويزداد مع حركة الرأس أو الانحناء أو السعال. وقد يُبلغ المرضى الذين عانوا من الصداع سابقًا عن تغير في طبيعته. وفي حالات نادرة جدًا، قد لا يُصاب المريض بالصداع.
2. قد يُخفف الغثيان والقيء المفاجئان، واللذان غالبًا ما يكونان شديدين، من الصداع. قد يكون القيء عرضًا مستقلًا، أو قد يسبق الصداع بما يصل إلى شهر، خاصةً لدى مرضى أورام البطين الرابع.
3. قد يكون ضعف الوعي خفيفًا، مصحوبًا بالنعاس والنعاس. يشير الضعف المفاجئ والكبير إلى تلف في جذع الدماغ مع انفتاق خيميّ أو مخيخي، ويتطلب تدخلًا فوريًا.

الأعراض البصرية لاستسقاء الرأس

1. تعتبر الاضطرابات البصرية العابرة التي تستمر لبضع ثوانٍ أمرًا شائعًا لدى المرضى الذين يعانون من مرض القرص المسدود.
2. يحدث ازدواج الرؤية الأفقي بسبب توتر العصب المُبعِد فوق الهرم. وهو عرض موضعي زائف.
3. ويظهر ضعف البصر في وقت لاحق عند المرضى الذين يعانون من ضمور العصب البصري الثانوي بسبب ركود القرص لفترة طويلة.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب

ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب يستحق اهتمامًا خاصًا لأنه قد يتطلب تدخلًا طبيًا. يُعرّف ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب بأنه ارتفاع في الضغط داخل الجمجمة في غياب آفة كتلة داخل الجمجمة أو تمدد بطيني بسبب استسقاء الرأس. على الرغم من أن ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب لا يُهدد الحياة، إلا أنه قد يُسبب ضعفًا بصريًا دائمًا بسبب احتقان القرص الفقري. 90% من المرضى هم من النساء البدينات في سن الإنجاب، وغالبًا ما يُعانين من انقطاع الطمث. قد يكون ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة ناتجًا أيضًا عن أدوية، بما في ذلك التتراسيكلين وحمض الناليديكسيك ومكملات الحديد.

[ 24 ]

سمات ارتفاع الضغط داخل الجمجمة مجهول السبب

1. شكاوى وأعراض ارتفاع الضغط داخل الجمجمة كما تم وصفها سابقا.
2. يكشف البزل القطني عن ضغط يزيد عن ٢١٠ مم ماء. قد يرتفع الضغط أيضًا لدى المرضى المصابين بالسمنة مع ضغط طبيعي داخل الجمجمة.
3. تظهر الدراسات العصبية وجود بطينات طبيعية أو صغيرة أو مشقوقة الشكل.

[ 25 ]

مسار ارتفاع الضغط داخل الجمجمة مجهول السبب

لدى معظم المرضى، يكون مسار المرض طويلًا، مع انتكاسات وتحسنات تلقائية، وقد لا يستمر لدى بعضهم سوى بضعة أشهر. معدل الوفيات منخفض، وضعف البصر شائع، وأحيانًا شديد.

كيفية التعرف على ارتفاع الضغط داخل الجمجمة؟

• يعتبر الضغط داخل الجمجمة الذي يزيد عن 25 ملم زئبقي، والذي يتم قياسه بواسطة مسبار داخل النسج أو تصريف البطين الخارجي - ضغط السائل الدماغي الشوكي البطيني الجانبي هو "المعيار الذهبي" لقياس الضغط داخل الجمجمة.
• غالبًا ما تنشأ اضطرابات موجات الضغط داخل الجمجمة القابلة للتحديد نتيجة لتوسع الأوعية الدموية الدماغية الطوري استجابة لانخفاض ضغط التروية الدماغية (CPP) وتختفي مع زيادة ضغط الدم.
  • تزداد الهضبة ("أ") من الموجات بشكل مفاجئ إلى 50-100 ملم زئبق (عادةً على خلفية الضغط المرتفع في البداية) وعادةً ما تستمر لعدة دقائق (تصل إلى 20 دقيقة)؛
  • الموجات "B" هي تقلبات أقصر بشكل ملحوظ، وتستمر لمدة دقيقة تقريبًا وتصل إلى 30-35 ملم زئبق في ذروتها؛
  • تعكس موجات الضغط داخل الجمجمة غير الطبيعية انخفاض الامتثال داخل الجمجمة.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

علاج ارتفاع الضغط داخل الجمجمة

يهدف علاج ارتفاع الضغط داخل الجمجمة إلى تحقيق هدفين: تقليل الصداع ومنع العمى.

يعد قياس محيط العين بشكل منتظم أمرًا مهمًا للكشف عن التغيرات الأولية والتقدمية في المجال البصري.

يتطلب علاج ارتفاع الضغط داخل الجمجمة استخدام الأدوية والطرق التالية:

• عادةً ما تعمل مدرات البول مثل الأسيتازولاميد أو الثيازيدات على تقليل الصداع، ولكن تأثيرها على الحفاظ على الوظيفة البصرية غير معروف.
• غالبًا ما يتم استخدام الستيرويدات الجهازية على المدى القصير بدلاً من المدى الطويل بسبب المضاعفات المحتملة، وخاصة في المرضى الذين يعانون من السمنة.
• إن فتح ثغرات العصب البصري، الذي يتضمن قطع سحاياه، يحافظ على الرؤية بشكل موثوق وفعال إذا أُجري في الوقت المناسب. ومع ذلك، نادرًا ما يُخفف الصداع.
• يمكن استخدام التحويلات القطنية الصفاقية، ولكنها غالبًا ما تتطلب مراجعة جراحية بسبب الفشل.

العلاج الطارئ لارتفاع الضغط داخل الجمجمة

• التهدئة والمسكنات لتقليل النشاط الأيضي في الدماغ وتقليل تقلبات ضغط الدم.
• التهوية الميكانيكية للحفاظ على PaO2 > 13.5 كيلو باسكال (100 ملم زئبق) و PaCO2 4.0-4.5 كيلو باسكال (30-34 ملم زئبق).
• الوضع مع رفع نهاية رأس الطاولة بمقدار 15-20 درجة، ووضع محايد للرقبة، واستبعاد انسداد أوردة الرقبة.
• الحفاظ على ضغط دم مناسب (>60 ملم زئبق)، ولكن تصحيح ارتفاع ضغط الدم إذا كان ضغط الدم الانقباضي >130 ملم زئبق.
• مانيتول 20% (0.5 جم/كجم) أو مدر بول تناضحي آخر.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

مزيد من الإدارة

• الحفاظ على IVPP > 60 ملم زئبق لضمان الأكسجين الكافي للدماغ باستخدام العلاج باستبدال الحجم والمقويات التقلصية/مضيقات الأوعية.
• علاج ضغط الدم عندما يرتفع فوق الحد الأعلى للتنظيم الذاتي (ضغط الدم الانقباضي > 60 ملم زئبق) لتقليل تورم الدماغ الوعائي باستخدام الأدوية قصيرة المفعول مثل لابيتالول وإسمولول.
• فرط تنفس متوسط إلى ضغط ثاني أكسيد الكربون يتراوح بين 4.0 و4.5 كيلو باسكال (30-34 ملم زئبق). فرط التنفس إلى ضغط ثاني أكسيد الكربون أقل من 4.0 كيلو باسكال (30 ملم زئبق) مسموح به فقط في ظل ظروف مراقبة أكسجة الدماغ (مثل استخدام قياس التأكسج في الوريد الوداجي). قد يؤدي فرط التنفس المفرط إلى تفاقم نقص تروية الدماغ عن طريق تقليل تدفق الدم الدماغي المنخفض بشكل خطير.
• علاج ارتفاع الحرارة.
• خذ في الاعتبار انخفاض حرارة الجسم المُستحثّ بشكل معتدل (الهدف 34 سم مكعب). على الرغم من أن التجارب العشوائية المستقبلية لم تُظهر نتائج مُحسّنة مع هذا النهج، فإن خفض درجة الحرارة بشكل معتدل فعال في تقليل الضغط داخل الجمجمة المرتفع.
• مانيتول (0.5 جم/كجم)، عادة على شكل محلول بنسبة 20%.
• يعد تصريف السائل النخاعي من خلال القسطرة البطينية فعالاً في تقليل الضغط المرتفع داخل الجمجمة، ولكن الإجراء جراحي وليس خاليًا من المخاطر.
• إن إزالة رفرف العظام (استئصال الجمجمة المزيل للضغط) مع إعادة بناء الأم الجافية هو نهج علاجي لارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة المقاوم للعلاج التقليدي.

[ 37 ]

[ 38 ]، [ 39 ]