الاسترواح الصدري

استرواح الصدر هو وجود هواء في التجويف الجنبي، مما يؤدي إلى انهيار جزئي أو كلي للرئة. قد يتطور تلقائيًا أو على خلفية أمراض رئوية أو إصابات أو إجراءات طبية. وهو علامة على انتهاك إحكام غلق الرئة، والذي قد يحدث مع تمزق الفقاعات والأكياس في انتفاخ الرئة الفقاعي، أو تمزق التصاق الجنبة اللاصق، أو فشل الجذع بعد الاستئصال، أو مع صدمة صدرية ناتجة عن تمزق (في حالة صدمة الصدر المغلقة) أو إصابة (في حالة صدمة صدرية نافذة)، أو تلف أو انفصال القصبة الهوائية.

يمكن أن يكون استرواح الصدر نقيًا، أي تراكم الهواء فقط، أو مصحوبًا بإفرازات، مثل استرواح الصدر الدموي. يعتمد تشخيص استرواح الصدر على الفحص السريري وتصوير الصدر بالأشعة السينية. تتطلب معظم حالات استرواح الصدر شفط أو تصريف التجويف الجنبي.

عادةً ما يكون الضغط داخل الجنبة سالبًا (أقل من الضغط الجوي)؛ وهذا يضمن تمددًا مستقلًا للرئة عند تمدد الصدر. في حالة استرواح الصدر، يدخل الهواء إلى التجويف الجنبي عبر جدار الصدر المتضرر أو تجويف أعضاء المنصف. ونتيجةً لذلك، يرتفع الضغط داخل الجنبة، مما يؤدي إلى تمدد محدود للرئتين.

[ 1 ]، [ 2 ]

أسباب استرواح الصدر

اعتمادًا على حجم انهيار الرئة، يمكن أن يكون استرواح الصدر صغيرًا (حتى ٢٥٪)، أو متوسطًا (٥٠-٧٥٪)، أو كليًا (١٠٠٪)، أو شديدًا عند وجود انزياح في المنصف. وحسب نوع الهواء الداخل إلى التجويف الجنبي وحركته فيه، هناك:

• استرواح الصدر المغلق مع دخول الهواء من القصبة الهوائية إلى التجويف الجنبي أثناء الاستنشاق (الأكثر ملاءمة، ولكن في وجود التهاب في القصبات الهوائية، يمكن أن يصاب التجويف الجنبي بالعدوى)؛
• استرواح الصدر المفتوح، عندما يكون هناك اتصال كافٍ بين التجويف الجنبي وسطح الصدر ويدخل الهواء إليه من خلال الجرح أثناء الزفير (خطير فقط بسبب العدوى)؛
• استرواح الصدر الصمامي، عندما يدخل الهواء من القصبة الهوائية إلى التجويف الجنبي أثناء الشهيق، وعند الزفير، تُغطي قطعة من الرئة أو قطع من الفقاعة فتحة القصبة الهوائية، ولا تسمح للهواء بالخروج إلى الشعب الهوائية، فتنهار أكثر فأكثر مع كل شهيق (وهو النوع الأخطر، إذ يزداد ضغط الرئة بسرعة مع نزوح المنصف وتطور قصور القلب الرئوي). غالبًا ما يكون استرواح الصدر أحادي الجانب، ولكنه قد يكون ثنائي الجانب أيضًا.

تشمل أنواع استرواح الصدر استرواح الصدر الدموي واسترواح الصدر القيحي، المصحوب بتطور متلازمة قلبية رئوية واضحة، تشبه سريريًا احتشاء عضلة القلب، وفشلًا تنفسيًا. يتطور استرواح الصدر القيحي عند خروج خراج من الرئة، أو عند فشل الجذع القصبي بعد استئصال الرئة، أو عند تكوين ناسور قصبي جنبي. بالإضافة إلى تراكم القيح، يُضمن انهيار الرئة عن طريق تدفق الهواء. يجب التمييز بين استرواح الصدر القيحي، وخاصةً عند الأطفال الصغار، وفتق الحجاب الحاجز (علامات انسداد معوي)، وانتفاخ الفص (يصاحبه انزياح في المنصف). عند البالغين، من الضروري تذكر احتمالية وجود كيس رئوي ضخم، ولكن لا يوجد تسمم به.

يحدث استرواح الصدر العفوي الأولي لدى الأفراد الذين لا يعانون من أمراض رئوية كامنة، وخاصةً الشباب طوال القامة ونحيفي البنية دون سن العشرين. يُعتقد أنه ينتج عن تمزق مباشر للبثور أو الفقاعات القمية تحت الجنبة بسبب التدخين أو عوامل وراثية. يحدث استرواح الصدر عادةً أثناء الراحة، مع أن بعض الحالات تحدث عند بذل جهد للوصول إلى الأشياء أو تمديدها. قد يحدث استرواح الصدر العفوي الأولي أيضًا أثناء الغوص والطيران على ارتفاعات عالية بسبب تغيرات الضغط غير المتساوية داخل الرئة.

يحدث استرواح الصدر العفوي الثانوي لدى الأفراد المصابين بأمراض رئوية كامنة، وغالبًا ما يكون سببه تمزق فقاعات أو بثور لدى المرضى المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد (حجم الزفير القسري في الثانية الواحدة أقل من لتر واحد)، أو عدوى المتكيسة الرئوية الجيروفيسية (المعروفة سابقًا باسم المتكيسة الجؤجؤية) لدى المرضى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية، أو التليف الكيسي، أو أي مرض رئوي آخر في أنسجة الرئة. عادةً ما يكون استرواح الصدر العفوي الثانوي أكثر خطورة من استرواح الصدر العفوي الأولي لأنه يحدث لدى المرضى الأكبر سنًا الذين لديهم احتياطي تعويضي أقل لوظائف الرئة والقلب.

استرواح الصدر الحَيضي هو شكل نادر من استرواح الصدر العفوي الثانوي، يحدث خلال 48 ساعة من بدء نزيف الدورة الشهرية لدى النساء قبل انقطاع الطمث، وأحيانًا لدى النساء بعد انقطاع الطمث اللواتي يتناولن الإستروجين. يحدث هذا بسبب بطانة الرحم داخل الصدر، ربما بسبب هجرة بطانة الرحم البطنية عبر عيوب الحجاب الحاجز أو انسداد أوردة الحوض. أثناء الدورة الشهرية، يتشكل عيب في غشاء الجنب نتيجة تساقط بطانة الرحم.

استرواح الصدر الرضحي هو أحد المضاعفات الشائعة للجروح الحادة والنافذة في الصدر.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

أسباب استرواح الصدر التلقائي

أساسي

تمزق الفقاعات تحت الجنبة الناجم عن التدخين

ثانوي

في كثير من الأحيان

• الربو القصبي
• مرض الانسداد الرئوي المزمن
• تليّف كيسي
• الالتهاب الرئوي الناخر
• عدوى المتكيسة الرئوية الجيروفيشية (المعروفة سابقًا باسم P. carinii)
• مرض الدرن

أقل في كثير من الأحيان

• أمراض الرئة
  • التليف الرئوي مجهول السبب
  • داء الحبيبات الخلوية لانغرهانس
  • سرطان الرئة
  • داء الورم العضلي الأملس اللمفي
  • الساركويد
• أمراض النسيج الضام
  • التهاب الفقرات التصلبي
  • متلازمة إهلرز دانلوس
  • متلازمة مارفان
  • التهاب العضلات/التهاب الجلد والعضلات
  • التهاب المفصل الروماتويدي
  • الساركوما
  • التصلب الجهازي
  • بطانة الرحم في تجويف الصدر
  • التصلب الدرني

استرواح الصدر التوتري هو استرواح صدري يسبب زيادة تدريجية في الضغط داخل الجنبة إلى قيم تتجاوز الضغط الجوي طوال الدورة التنفسية، مما يؤدي إلى انهيار الرئة، وتحرك المنصف، وضعف العائد الوريدي إلى القلب. يستمر الهواء في دخول التجويف الجنبي لكنه لا يستطيع الخروج. بدون علاج مناسب، يمكن أن يؤدي انخفاض العائد الوريدي إلى انخفاض ضغط الدم الجهازي والسكتة التنفسية والقلبية في غضون دقائق. تحدث هذه الحالة عادةً لدى المرضى الذين يستخدمون أجهزة التنفس الصناعي مع ضغط زفير إيجابي (خاصةً أثناء الإنعاش). نادرًا ما يكون من مضاعفات استرواح الصدر الرضحي، حيث يعمل جرح في جدار الصدر كصمام أحادي الاتجاه يسمح بدخول كميات أكبر فأكبر من الهواء إلى التجويف الجنبي أثناء الشهيق، والذي لا يستطيع الخروج بعد ذلك.

يحدث استرواح الصدر الناتج عن تدخلات طبية بما في ذلك شفط الإبرة عبر الصدر، وبزل الصدر، ووضع قسطرة وريدية مركزية، والتهوية الميكانيكية، والإنعاش القلبي الرئوي.

[ 7 ]، [ 8 ]

أعراض استرواح الصدر

تعتمد الصورة السريرية على درجة انهيار الرئة، ولكنها واضحة تمامًا: ألم الصدر معتدل ومستمر، والاتصال بالتنفس والسعال ضعيف، ويتطور التنفس السريع، مع انهيار أكثر من 25٪ من الحجم، وضيق في التنفس، ويظهر زرقة الوجه والشفتين.

يتأخر الصدر في عملية التنفس على جانب استرواح الصدر، وتنتفخ الفراغات بين الضلوع، خاصة مع التنفس العميق والسعال؛ وفي استرواح الصدر التوتري، يكون منتفخًا.

القرع: مع انخفاض يصل إلى ٢٥٪ من حجم الصوت - التهاب طبلة الأذن الحاد؛ مع ارتفاع حجم الصوت - صوت يشبه الصندوق. التسمع: مع انخفاض يصل إلى ٢٥٪ من حجم الصوت - ضعف حاد في التنفس؛ مع ارتفاع حجم الصوت - رئة "صامتة". مع استرواح الصدر الضاغط، قصور رئوي قلبي واضح مع تغيرات في تخطيط كهربية القلب مشابهة لنوبات احتشاء عضلة القلب.

أحيانًا لا تظهر أعراض استرواح الصدر غير الرضحي. في حالات أخرى، تظهر أعراض استرواح الصدر، مثل ضيق التنفس ، وألم الصدر الجنبي، والقلق. قد يتطور ضيق التنفس فجأةً أو تدريجيًا، حسب معدل تطور استرواح الصدر وحجمه. قد يُحاكي الألم نقص تروية عضلة القلب، أو آفات الجهاز العضلي الهيكلي (مع التعرض للإشعاع في الكتف)، أو أمراض البطن (مع التعرض للإشعاع في البطن).

تشمل التغيرات الجسدية التقليدية غياب اللحن الصوتي، وزيادة أصوات الإيقاع، وانخفاض أصوات التنفس على جانب استرواح الصدر. في حالة استرواح الصدر الشديد، قد يتضخم الجانب المصاب، وقد تنزاح القصبة الهوائية بشكل ملحوظ إلى الجانب الآخر.

مضاعفات استرواح الصدر

المشاكل الرئيسية الثلاث التي تواجه علاج استرواح الصدر هي شفط الهواء إلى التجويف الجنبي، والفشل في تحقيق توسع الرئة، والوذمة الرئوية الناتجة عن إعادة التهوية.

عادةً ما يُسحب الهواء إلى التجويف الجنبي من خلال العيب الأولي، ولكن قد يحدث ذلك من خلال موضع أنبوب الصدر إذا لم يُخاط الجرح ويُغلق بشكل صحيح. وهو أكثر شيوعًا في حالات استرواح الصدر العفوي الثانوي منه في حالات الاسترواح العفوي الأولي. تُشفى معظم الحالات تلقائيًا في أقل من أسبوع.

عادةً ما يكون سبب عدم إعادة تمدد الرئة هو استمرار وجود هواء في التجويف الجنبي، أو انسداد القصبة الهوائية، أو الرئة المدرعة، أو سوء وضع التصريف الجنبي. إذا استمر وجود هواء في التجويف الجنبي أو عدم اكتمال التمدد لأكثر من أسبوع، يلزم إجراء تنظير الصدر أو بضع الصدر.

يحدث الوذمة الرئوية نتيجة تمددها الزائد وتوسعها السريع بعد محاولة خلق ضغط سلبي في التجويف الجنبي بعد أن تكون الرئة في حالة انهيار لأكثر من يومين. يُعد العلاج بالأكسجين، واستخدام مدرات البول، والعلاج الداعم لوظائف الرئة والقلب علاجًا فعالًا.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

تشخيص استرواح الصدر

يُشخَّص استرواح الصدر بناءً على تصوير الصدر بالأشعة السينية أثناء الشهيق في وضعية رأسية، حيث يُكشف عن تراكم الهواء الشفاف للأشعة وغياب أنسجة الرئة في الفراغ بين الرئة المنهارة أو فصها والجنبة الجدارية. في حالات استرواح الصدر الكبيرة، يُلاحظ أيضًا نزوح القصبة الهوائية والمنصف.

يُعرَّف حجم استرواح الصدر بأنه النسبة المئوية لحجم نصف الصدر الذي يشغله الهواء، ويُحسب على أنه 1 - نسبة عرض الرئة مرفوعًا إلى القوة الثالثة وعرض نصف الصدر المصاب مرفوعًا أيضًا إلى القوة الثالثة. على سبيل المثال، إذا كان عرض نصف الصدر 10 سم وعرض الرئة 5 سم، فإن نسبة مكعبات هذه الأبعاد هي 5/10 = 0.125. وبالتالي، فإن حجم استرواح الصدر يتوافق مع: 1 - 0.125 = 0.875 أو 87.5٪. يمنع وجود الالتصاقات بين الرئة وجدار الصدر الانهيار المتماثل للرئة، ونتيجة لذلك قد يبدو استرواح الصدر غير نمطي أو مقسمًا إلى شظايا، مما يتداخل مع الحسابات.

من بين الدراسات الآلية، يُعد تصوير الصدر بالأشعة السينية (لتحديد وجود حالة مثل استرواح الصدر ودرجة انهيار الرئة) أكثرها إفادة؛ وتنظير الصدر لتحديد السبب (في حال توفرت الوسائل التقنية، يُمكن إجراء عملية سد الرئة على مرحلة واحدة). لتحديد انسداد الرئة ومتلازمة ضغط الرئة، يُجرى ثقب الجنبة. يتميز استرواح الصدر الضاغط بدخول الهواء تحت ضغط. إذا انغلق الناسور في الرئة، يُزال الهواء بصعوبة، وتُستقيم الرئة، وهو ما يُؤكده تصوير الأشعة السينية للمقارنة.

يصاحب تدمي الصدر واسترواح الصدر الدموي أعراض سريرية لالتهاب الجنبة النضحي غير القيحي. ويصاحب تلف القناة اللمفاوية الصدرية تطور الكيلوس الصدري، والذي يتجلى سريريًا بالتهاب الجنبة، ولكن عند ثقب التجويف الجنبي، يُستخرج سائل كيلوسي (يشبه مستحلب الدهون).

يُجرى التشخيص التفريقي الأولي للضرر باستخدام أشعة سينية على الصدر. يُعدّ ثقب الجنبة مع فحص الإفرازات المخبرية شرطًا أساسيًا للتشخيص التفريقي للحالة المرضية. يُوفّر تنظير الصدر أفضل النتائج التشخيصية.

يصعب أحيانًا اكتشاف استرواح الصدر الصغير في تصوير الصدر بالأشعة السينية. تشمل الحالات التي تتطابق فيها السمات الشعاعية الفقاعات الانتفاخية، وطيات الجلد، وتراكب الظلال المعدية أو المعوية على حقول الرئة.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

علاج استرواح الصدر

يُعالَج التهاب الجنبة الجاف والكميات الصغيرة غير القيحية النضحية في العيادات الخارجية أو في مستشفى علاجي. أما التهاب الجنبة النضحي ذو الكميات الكبيرة والكميات الكبيرة القيحية، والتهاب الجنبة الدموي، وتدمي الصدر، واسترواح الصدر، بما في ذلك الإصابات الرضحية، فهي من اختصاص جراحي الصدر، ويجب إدخال المريض إلى قسم متخصص في المستشفى.

يجب إعطاء العلاج بالأكسجين قبل إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية؛ إذ يُسرّع الأكسجين إعادة امتصاص الهواء في الجنب. يعتمد علاج استرواح الصدر على نوعه وحجمه ومظاهره السريرية. قد تُشفى استرواح الصدر العفوي الأولي الذي يقل حجمه عن 20% ولا يُسبب أعراضًا تنفسية أو قلبية وعائية بأمان دون علاج إذا لم تُظهر صور الصدر الشعاعية اللاحقة التي تُجرى بعد حوالي 6 و48 ساعة أي تطور. يجب تفريغ استرواح الصدر العفوي الأولي الكبير أو المصحوب بأعراض عن طريق التصريف الجنبي.

يتم الصرف عن طريق إدخال إبرة وريدية صغيرة أو قسطرة ضفيرة في الفراغ الوربي الثاني عند خط منتصف الترقوة. يتم توصيل القسطرة بمحول ثلاثي الاتجاهات ومحقنة. يتم سحب الهواء من الفراغ الجنبي عبر المحول إلى المحقنة وإزالته. تتكرر العملية حتى تتمدد الرئة مرة أخرى أو حتى يتم إزالة 4 لترات من الهواء. إذا تمددت الرئة مرة أخرى، يمكن إزالة القسطرة، ولكن يمكن تركها في مكانها بعد تركيب صمام هايمليش أحادي الاتجاه (مما يسمح للمريض بالمشي). إذا لم تتمدد الرئة مرة أخرى، يكون الصرف الجنبي ضروريًا؛ وفي كلتا الحالتين، عادةً ما يتم إدخال المرضى إلى المستشفى للمراقبة. يمكن علاج استرواح الصدر العفوي الأولي عن طريق وضع أنبوب صدري متصل بحاوية مملوءة بالماء وربما جهاز شفط. ينبغي نصح المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر التلقائي الأولي بالتوقف عن التدخين، حيث أن التدخين يعد عامل خطر رئيسي لهذه الحالة.

عادةً ما يُعالج استرواح الصدر الثانوي والصدمي بالتصريف الجنبي، مع إمكانية علاج بعض حالات استرواح الصدر الصغيرة في العيادات الخارجية. في حالات استرواح الصدر المصحوب بأعراض، يُعد الشفط هو العلاج الأنسب.

يُعدّ استرواح الصدر الضاغط حالةً طارئة. يجب البدء بعلاج استرواح الصدر فورًا بإدخال إبرة قياس ١٤ أو ١٦ في الفراغ الوربي الثاني عند خط منتصف الترقوة، ثم توصيلها بقسطرة. يُؤكّد صوت خروج الهواء تحت الضغط التشخيص. يمكن ترك القسطرة مفتوحة أو توصيلها بصمام هايمليش. يجب إكمال تخفيف الضغط الطارئ بإدخال أنبوب فغر الصدر، ثم إزالة القسطرة.

كيفية الوقاية من استرواح الصدر؟

يحدث الانتكاس خلال 3 سنوات من استرواح الصدر العفوي الأولي في حوالي 50% من الحالات؛ وأفضل طريقة للوقاية من استرواح الصدر هي جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو، والتي تشمل خياطة الفقاعات، وتثبيت الجنبة، واستئصال الجنبة الجداري، أو حقن بودرة التلك؛ ولا يزال يُجرى بضع الصدر في بعض المراكز. يُنصح بهذه الإجراءات عند فشل التصريف الجنبي في استرواح الصدر العفوي، أو في حالات استرواح الصدر المتكرر، أو في المرضى الذين يعانون من استرواح صدر عفوي ثانوي. معدل الانتكاس بعد هذه الإجراءات أقل من 5%. عندما يتعذر إجراء تنظير الصدر، يُعد التثبيت الجنبي الكيميائي عبر أنبوب الصدر خيارًا متاحًا. على الرغم من أن هذا الإجراء أقل تدخلاً بكثير، إلا أنه يقلل معدل الانتكاس بنحو 25% فقط.