التهاب الشبكية الصباغي: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

التهاب الشبكية الصباغي (المصطلح الأدق هو "ضمور الشبكية الصباغي"، نظرًا لعدم وجود التهاب في هذه العملية، وهو ضمور شبكي منتشر مع تلف سائد في نظام العُصيّ). التهاب الشبكية الصباغي (التنكس الصباغي للشبكية، التنكس الشريطي الشبكي) هو مرض يتميز بتلف الظهارة الصبغية والمستقبلات الضوئية، مع أنواع مختلفة من الوراثة: جسمية سائدة، جسمية متنحية، أو مرتبطة بالجنس. معدل الانتشار 1: 5000. يحدث نتيجة لتكوين عيوب في الشفرة الوراثية، مما يؤدي إلى تكوين غير طبيعي لبروتينات معينة. يتميز مسار المرض بأنواع مختلفة من الوراثة ببعض السمات. جين الرودوبسين هو أول جين تم تحديده، حيث تتسبب طفراته في تطور التهاب الشبكية الصباغي بنوع جسمي سائد من الوراثة.

[ 1 ]

نمط وراثة التهاب الشبكية الصباغي

غالبًا ما يرتبط عمر بداية المرض، ومعدل تطوره، وتوقع وظائفه البصرية، والخصائص العينية المصاحبة له بنمط الوراثة. الطفرات في جين الرودوبسين هي الأكثر شيوعًا. قد يحدث مخطط كهربية العين بشكل متقطع، أو قد يكون له نمط وراثة جسمي سائد، أو جسمي متنحي، أو مرتبط بالكروموسوم X، وقد يكون أيضًا جزءًا من متلازمات وراثية، عادةً جسمية متنحية.

• إن العزلة، وعدم وجود عبء وراثي، أمر شائع.
• يعتبر الاضطراب السائد جسديًا شائعًا وله تشخيص أفضل.
• الصبغيات الجسدية المتنحية شائعة ولها تشخيص أسوأ.
• مرتبط بالكروموسوم الجنسي (X): وهو الأندر والأكثر خطورة من حيث التشخيص. قد يكون قاع العين لدى الحاملات طبيعيًا أو بؤرًا انعكاسية معدنية أو ضامرة أو مصطبغة.

أعراض التهاب الشبكية الصباغي

يظهر التهاب الشبكية الصباغي في مرحلة الطفولة المبكرة ويتميز بثلاثية من الأعراض: بؤر صبغية نموذجية على المحيط الأوسط لقاع العين وعلى طول الأوردة (تسمى أجسام العظام)، شحوب شمعي للقرص البصري، وتضييق الشرايين الصغيرة.

قد يُصاب مرضى التهاب الشبكية الصباغي بتغيرات تصبغية في منطقة البقعة الصفراء نتيجةً لتنكس المستقبلات الضوئية، والذي يصاحبه انخفاض في حدة البصر، وانفصال الجسم الزجاجي الخلفي، وترسب صبغات دقيقة فيه. قد تحدث وذمة بقعية بسبب تسرب السوائل من المشيمية عبر الظهارة الصبغية، ومع تقدم العملية، يحدث تليف بقعي أمام الشبكية. يُعد مرضى التهاب الشبكية الصباغي أكثر عرضة من عامة الناس للإصابة بـ "القرص البصري الشفاف"، وإعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفية، والزرق مفتوح الزاوية، والقرنية المخروطية، وقصر النظر. تبقى المشيمية سليمة لفترة طويلة، ولا تتأثر بهذه العملية إلا في المراحل المتأخرة من المرض.

يحدث العمى الليلي، أو ما يُعرف بالعمى الليلي، نتيجة تلف في نظام العُصي. يضعف التكيف مع الظلام في المرحلة الأولى من المرض، وتزداد عتبة حساسية الضوء في كلٍّ من العُصي والمخروطي.

الأشكال غير النمطية لالتهاب الشبكية الصباغي

تشمل الأشكال الأخرى لالتهاب الشبكية الصباغي التهاب الشبكية الصباغي المقلوب (الشكل المركزي)، والتهاب الشبكية الصباغي غير الصباغي، والتهاب الشبكية الصباغي النقطي، والتهاب الشبكية الصباغي الكاذب. يتميز كل شكل من هذه الأشكال بصورة عينية مميزة وأعراض كهربية الشبكية.

1. يتميز التهاب الشبكية الصباغي القطاعي بتغيرات في ربع العين (عادةً الأنفي) أو نصفها (عادةً السفلي). يتطور المرض ببطء أو لا يتطور على الإطلاق.
2. التهاب الشبكية الصباغي المركزي، حيث يمتد التصبغ من القرص البصري إلى الأقواس الصدغية والأنف.
3. يتميز التهاب الشبكية الصباغي مع اعتلال الأوعية الدموية النضحي بصورة تنظيرية للعين تشبه مرض كوتس مع رواسب دهنية في شبكية العين الطرفية وانفصال الشبكية النضحي.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

التهاب الشبكية الصباغي المعكوس (الشكل المركزي)

بخلاف الشكل التقليدي لالتهاب الشبكية الصباغي، يبدأ المرض في منطقة البقعة الصفراء، ويكون تلف نظام المخاريط أكثر خطورة من تلف نظام العصويات. بدايةً، تنخفض الرؤية المركزية واللونية، ويظهر رهاب الضوء. تُلاحظ تغيرات صبغية مميزة في منطقة البقعة الصفراء، والتي قد تصاحبها تغيرات ضمورية في المحيط. في مثل هذه الحالات، يكون أحد الأعراض الرئيسية هو فقدان الرؤية النهارية. في مجال الرؤية، توجد عتمة مركزية، وفي منطقة ERG، تنخفض مكونات المخاريط بشكل ملحوظ مقارنةً بمكونات العصويات.

التهاب الشبكية الصباغي بدون صبغة

يرتبط الاسم بغياب رواسب الصبغة على شكل أجسام عظمية، والتي تميز التهاب الشبكية الصباغي، في وجود أعراض مشابهة لمظاهر التهاب الشبكية الصباغي، وERG غير مسجل.

التهاب الشبكية الصباغي الأبيض

العلامة المميزة لفحص قاع العين بالمنظار هي ظهور بقع بيضاء متعددة منقّطة في جميع أنحاء قاع العين، مع أو بدون تغيرات صبغية مصاحبة ("نسيج متآكل بفعل العث"). تتشابه الأعراض الوظيفية مع أعراض التهاب الشبكية الصباغي. يجب التمييز بين هذا المرض والعمى الليلي الخلقي الثابت وبقع قاع العين البيضاء.

التهاب الشبكية الصباغي الكاذب

التهاب الشبكية الصباغي الكاذب مرض غير وراثي. قد ينجم عن التهابات في الشبكية والمشيمية، أو آثار جانبية لأدوية (مثل ثيوريدازين، ميليريل، كلوروكين، ديفيروكسامين، كلوفازامين، إلخ)، أو حالات ما بعد الصدمة، أو انفصال الشبكية، إلخ. يُظهر قاع العين تغيرات مشابهة لتلك التي تُلاحظ في التهاب الشبكية الصباغي. العرض الرئيسي المُميز هو مستوى طبيعي أو منخفض قليلاً في ERG. في هذا النوع، لا يُلاحظ انخفاض حاد أو غير مُسجل في ERG.

لا يوجد حاليًا علاج مُثبت علميًا لالتهاب الشبكية الصباغي. العلاج التعويضي أو المُحفِّز غير فعال. يُنصح مرضى التهاب الشبكية الصباغي بارتداء نظارات واقية داكنة للوقاية من الآثار الضارة للضوء، واختيار أقصى تصحيح للبصر باستخدام النظارات، ووصف علاج عرضي: في حالة الوذمة البقعية، يُنصح بالاستخدام الجهازي والموضعي لمدرات البول (مثبطات أنزيم الكربونيك أنهيدراز)، مثل دياكارب ودياموكس (أسيتازولاميد)؛ وفي حالة وجود عتامة في العدسة، يُجرى العلاج الجراحي لإعتام عدسة العين لتحسين حدة البصر، وفي حالة تكوّن أوعية دموية جديدة، يُجرى التخثير الضوئي للأوعية الدموية للوقاية من المضاعفات، وتُوصف أدوية وعائية. يجب على المرضى وأقاربهم وأطفالهم الخضوع لاستشارة وراثية، وفحص أعضاء وأجهزة أخرى لاستبعاد الآفات المتلازمية والأمراض الأخرى.

إن تحديد الجين المرضي وطفراته يشكل الأساس لفهم آلية المرض والتنبؤ بمسار العملية وإيجاد طرق العلاج العقلاني.

تُجرى حاليًا محاولات لزرع خلايا ظهارية صبغية وخلايا شبكية عصبية من جنين عمره أسبوع واحد. ويعتمد نهج جديد واعد لعلاج التهاب الشبكية الصباغي على العلاج الجيني القائم على حقن فيروس غدي يحتوي على كروموسومات صغيرة سليمة داخل غلافه تحت الشبكية. ويعتقد العلماء أن الفيروسات، باختراقها الخلايا الظهارية الصبغية، تساعد في استبدال الجينات المتحولة.

ضمور الشبكية الوراثي المعمم المرتبط بالأمراض الجهازية والاضطرابات الأيضية

هناك العديد من الاضطرابات الجهازية التي تصاحبها أشكال غير نمطية من التهاب الشبكية الصباغي. حتى الآن، يُعرف حوالي 100 مرض مرتبط باضطرابات عينية مختلفة، ناجمة عن خلل في استقلاب الدهون والكربوهيدرات والبروتينات. يؤدي نقص الإنزيمات داخل الخلايا إلى طفرات جينية، مما يُسبب أمراضًا وراثية مختلفة، بما في ذلك اختفاء أو ضمور الخلايا المستقبلة للضوء.

تشمل الأمراض الجهازية المحددة المرتبطة بالتهاب الشبكية الصباغي اضطرابات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات (داء الموكوبوليساكاريدوز)، والدهون (داء الموكوليبيدووز، داء الفوكوزيدوز، داء الليبوفوسينوز المصلي)، والبروتينات الدهنية، وآفات الجهاز العصبي المركزي، ومتلازمة آشر، ومتلازمة لورانس مون بارديه بيدل، وما إلى ذلك.

تشخيص التهاب الشبكية الصباغي

تسمح طرق الفحص الوظيفية باكتشاف التغيرات التدريجية في مستقبلات الضوء. أثناء قياس محيط العين على المحيط الأوسط (30-50 درجة)، تُلاحظ عتمات حلقية كاملة وغير كاملة، تتوسع نحو المحيط والمركز. في المرحلة المتأخرة من المرض، يضيق مجال الرؤية بشكل مركزي إلى 10 درجات، مع الحفاظ على الرؤية الأنبوبية المركزية فقط.

إن غياب أو انخفاض حاد في إجمالي ERG هو علامة مميزة لمرض التهاب الشبكية الصباغي.

يبقى مستوى ERG المحلي طبيعيًا لفترة طويلة، وتحدث تغيرات عندما يشارك نظام المخاريط في منطقة البقعة الصفراء في العملية المرضية. يمتلك حاملو الجين المرضي مستوى منخفضًا من ERG وفترة كامنة طويلة لموجة ERG-b، على الرغم من وجود قاع طبيعي.

المعيار التشخيصي لالتهاب الشبكية الصباغي هو وجود آفات ثنائية، وانخفاض في الرؤية المحيطية، وتدهور تدريجي في الحالة الوظيفية لمستقبلات الضوء العصوية. الثالوث الكلاسيكي لالتهاب الشبكية الصباغي: انخفاض في عيار الشرايين.

• تصبغ الشبكية على شكل "أجسام عظمية"
• شحوب شمعي في القرص البصري.

يظهر التهاب الشبكية الصباغي على شكل عمى ليلي في العقد الثالث من العمر، ولكن يمكن أن يحدث في وقت مبكر.

معايير تشخيص التهاب الشبكية الصباغي

• تضيق الشرايين الصغيرة، تصبغ شبكي دقيق يشبه الغبار، وعيوب في الصبغة الشبكية (RPE)، صورة بالمنظار العيني لالتهاب الشبكية الصباغي (sine pigmenlo). أقل شيوعًا هو التهاب الشبكية "البقع البيضاء" - وهي بقع بيضاء، تبلغ كثافتها ذروتها في المنطقة الاستوائية.
• على المحيط الأوسط توجد رواسب صبغية كبيرة حول الأوعية الدموية على شكل "أجسام عظمية".
• الصورة المنظارية للعين عبارة عن فسيفساء بسبب ضمور الظهارة الشبكية وانكشاف الأوعية الدموية المشيمية الكبيرة، وتضييق ملحوظ في الشرايين الصغيرة، وشحوب شمعي للقرص البصري.
• يمكن أن يكون اعتلال البقعة ضموريًا، أو "سيلوفانيًا"، أو يتجلى في شكل وذمة بقعية كيسية، والتي يتم تخفيفها عن طريق الإعطاء الجهازي للأسيتازولاميد.
• يتم تقليل تخطيط كهربية الشبكية الضوئي (القضيب) والمختلط؛ وفي وقت لاحق، يتم تقليل تخطيط كهربية الشبكية الضوئي.
• تخطيط كهربية العين أقل من الطبيعي.
• يعد التكيف مع الظلام بطيئًا وضروريًا في المراحل المبكرة عندما يتطلب التشخيص توضيحًا.
• ضعف الرؤية المركزية.
• يكشف قياس محيط المجال البصري عن عتمة حلقية الشكل في منتصف المحيط، تتوسع باتجاه المركز والمحيط. يبقى الجزء المركزي من المجال البصري سليمًا، ولكنه قد يختفي مع مرور الوقت.
• لا يُعدّ اختبار FAG ضروريًا للتشخيص. يكشف عن فرط تألق منتشر ناتج عن عيوب نهائية في الغشاء المخاطي للعين، وهي مناطق صغيرة من نقص التألق (حجب بواسطة الصبغة).

[ 5 ]، [ 6 ]

التشخيص التفريقي لالتهاب الشبكية الصباغي

اعتلال الشبكية في المرحلة النهائية بسبب الكلوروكين

• التشابه: ضمور الصبغة الشبكية الثنائي المنتشر يكشف الأوعية الدموية الكبيرة المشيمية وترقق الشرايين الصغيرة.
• الاختلافات: تختلف التغيرات الصبغية عن تغيرات "جسم العظم"؛ ضمور القرص البصري دون شحوب شمعي.

اعتلال الشبكية النهائي بسبب الثيوريدازين

• التشابه: ضمور الصبغة الشبكية المنتشر الثنائي.
• الاختلافات: تغيرات في الصبغة على شكل لويحة، لا يوجد عمى ليلي.

التهاب الشبكية العصبي الزهري النهائي

• التشابه: تضييق ملحوظ في المجالات البصرية، وتضييق الأوعية الدموية والتغيرات الصبغية.
• الاختلافات: يتم التعبير عن عمى العيون بشكل ضعيف، والتغيرات غير متماثلة، مع كشف طفيف أو واضح للمشيمية.

اعتلال الشبكية المرتبط بالسرطان

• أوجه التشابه: عمى ليلي، انقباض المجال البصري، انقباض الأوعية الدموية وتلاشي تخطيط كهربية الشبكية.
• الاختلافات: تطور سريع، تغييرات تصبغية طفيفة أو معدومة.

الأمراض الجهازية المصاحبة

يمكن أن يصاحب التهاب الشبكية الصباغي، وخاصةً غير النمطي، مجموعة واسعة من الأمراض الجهازية. ومن أكثرها شيوعًا:

1. متلازمة باسن كورنزويج، وهي اضطراب جسمي سائد، تحدث بسبب نقص البروتين الدهني بيتا، مما يؤدي إلى سوء الامتصاص المعوي.
   • الأعراض: ترنح مخيخي نخاعي وكثرة الكريات البيضاء في الدم المحيطي؛
   • اعتلال الشبكية - في نهاية العقد الأول من العمر. تكون الكتل الصبغية أكبر حجمًا من تلك الموجودة في التهاب الشبكية الصباغي التقليدي، ولا تقتصر على خط الاستواء؛ وتتميز بتغيرات "النقاط البيضاء" الطرفية.
   • أعراض أخرى: شلل العين و تدلي الجفون؛
   • تناول فيتامين E يومياً للتقليل من التغيرات العصبية.
2. مرض ريفسوم هو خلل خلقي جسمي متنحٍ في عملية التمثيل الغذائي: يؤدي نقص إنزيم حمض الفيتانيك 2-هيدروكسيلاز إلى زيادة مستويات حمض الفيتانيك في الدم والأنسجة.
   • الأعراض: اعتلال الأعصاب المتعدد، ترنح المخيخ، الصمم، فقدان حاسة الشم، اعتلال عضلة القلب، داء السمك وزيادة مستويات البروتين في السائل النخاعي في غياب كثرة الخلايا (انعكاس الألبومين الخلوي)؛
   • يظهر اعتلال الشبكية في العقد الثاني من العمر مع تغيرات عامة من نوع "الملح والفلفل".
   • مظاهر أخرى: إعتام عدسة العين، تضيق حدقة العين، سماكة الأعصاب القرنية؛
   • العلاج: أولاً، البلازمافيريس، في وقت لاحق - اتباع نظام غذائي خالٍ من حمض الفيتانيك، والذي يمكن أن يمنع تطور الاضطرابات الجهازية وضمور الشبكية.
3. متلازمة آشر اضطراب وراثي جسمي متنحي، يظهر لدى 5% من الأطفال كصمم شديد، وفي حوالي 50% من الحالات كمزيج من الصمم والعمى. يتطور التهاب الشبكية الصباغي قبل البلوغ.
4. متلازمة كيرنز-ساير هي اعتلال خلوي في الميتوكوندريا مرتبط بحذف الحمض النووي للميتوكوندريا. التهاب الشبكية الصباغي حالة غير نمطية، وتتميز بترسب كتل صبغية، تتركز بشكل رئيسي في الشبكية المركزية.
5. تتميز متلازمة بارديه-بيدل بالتخلف العقلي، وتعدد الأصابع، والسمنة، وقصور الغدد التناسلية. التهاب الشبكية الصباغي حاد: يُصاب 75% من المرضى بالعمى في سن العشرين، ويُصاب بعضهم باعتلال بقعي على شكل عين الثور.

[ 7 ]، [ 8 ]

علاج التهاب الشبكية الصباغي

لا يوجد علاج حاليًا لمرض التهاب الشبكية الصباغي، ولكن هناك علاجات وخيارات إدارية متاحة لإبطاء تقدم المرض وتحسين نوعية حياة المرضى.

العلاج المحافظ

• العلاج بالفيتامينات: أظهرت الدراسات أن تناول فيتامين أ قد يُبطئ تطور المرض في بعض الحالات. مع ذلك، يجب تناول فيتامين أ فقط تحت إشراف طبي نظرًا لخطر فرط الفيتامين.
• أحماض أوميغا 3 الدهنية: هناك أدلة أولية على أن مكملات أحماض أوميغا 3 الدهنية قد تساعد في إبطاء فقدان البصر.

منتجات الحماية من الشمس

قد يساعد استخدام النظارات الشمسية لحماية عينيك من الأشعة فوق البنفسجية والضوء الأزرق في إبطاء تقدم المرض.

طرق العلاج التدريجي

• العلاج الجيني: تهدف الأبحاث الحديثة إلى تصحيح العيوب الجينية المسببة لالتهاب الشبكية الصباغي. على سبيل المثال، في عام ٢٠١٧، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على أول علاج جيني في العالم لعلاج اضطراب شبكي وراثي ناتج عن طفرات في جين محدد يُسمى RPE65.
• زراعة الأجهزة الإلكترونية الدقيقة: يتم البحث والتطوير لأنواع مختلفة من غرسات الشبكية التي يمكنها استعادة الرؤية إلى مستوى معين لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الشبكية الصباغي.
• الخلايا الجذعية: تهدف الأبحاث في مجال العلاج بالخلايا الجذعية إلى إصلاح شبكية العين التالفة.

التقنيات الداعمة

• إن استخدام الأجهزة البصرية الخاصة مثل النظارات التلسكوبية وأجهزة التكبير الإلكترونية وبرامج قراءة الشاشة يمكن أن يساعد المرضى على التنقل بشكل أفضل في محيطهم والحفاظ على الاستقلالية.

نمط الحياة والنظام الغذائي

• إن الحفاظ على نمط حياة صحي، بما في ذلك ممارسة التمارين الرياضية بانتظام واتباع نظام غذائي متوازن غني بمضادات الأكسدة، يمكن أن يدعم الصحة العامة ويبطئ تقدم المرض.

يجب أن يكون علاج التهاب الشبكية الصباغي شاملاً ومناسباً لكل حالة، مع مراعاة مرحلة المرض والخصائص الوراثية والصحة العامة للمريض. وتُعدّ المتابعة الدورية من قبل طبيب عيون أمراً بالغ الأهمية لمراقبة المرض وتعديل استراتيجية العلاج.

تنبؤ بالمناخ

التوقعات على المدى الطويل سيئة، إذ تُسبب التغيرات في المنطقة البقعية انخفاضًا تدريجيًا في الرؤية المركزية. قد يُبطئ تناول فيتامين أ يوميًا تطور المرض.

التوقعات العامة

• يحتفظ حوالي 25% من المرضى بحدة البصر اللازمة للقراءة طوال سن العمل، على الرغم من عدم وجود تخطيط كهربية الشبكية وتضييق المجال البصري إلى 2-3.
• حتى سن العشرين عامًا، تكون حدة البصر لدى معظم الأشخاص >6/60.
• بحلول سن الخمسين، يعاني العديد من المرضى من حدة البصر <6/60.

أمراض العين المرتبطة

ينبغي مراقبة المرضى المصابين بالتهاب الشبكية الصباغي بانتظام لتحديد الأسباب الأخرى لفقدان البصر، بما في ذلك الأسباب القابلة للعلاج.

• يتم اكتشاف إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفية في جميع أنواع التهاب الشبكية الصباغي، ويكون التدخل الجراحي فعالاً.
• - الجلوكوما مفتوحة الزاوية - في 3% من المرضى.
• قصر النظر أمر شائع.
• نادرًا ما يتم تشخيص القرنية المخروطية.
• التغيرات الزجاجية: انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (شائع)، التهاب العنبية المحيطي (نادر).
• تعتبر خراجات القرص البصري أكثر شيوعًا مما هي عليه في السكان العاديين.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]