متلازمة ثر اللبن والسيلان المستمر: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

متلازمة ثرّ الحليب وانقطاع الطمث المستمر (مرادفات: متلازمة كياري-فروميل، متلازمة أهومادا-أرغونيس-ديل كاستيلو - سُميت تيمنًا بالمؤلفين الذين وصفوا هذه المتلازمة لأول مرة: في الحالة الأولى لدى النساء اللواتي أنجبن، وفي الثانية لدى النساء اللواتي لم يلدن). يُطلق على ثرّ الحليب لدى الرجال أحيانًا اسم متلازمة أوكونيل. العرض السريري الرئيسي هو ثرّ الحليب، والذي يمكن ملاحظته على خلفية فرط برولاكتين الدم ومستوى برولاكتين الدم الطبيعي. عادةً ما يحدث ثرّ الحليب مع مستوى برولاكتين الدم الطبيعي دون انقطاع الطمث المصاحب. يترافق ثرّ الحليب مع فرط برولاكتين الدم مع مظهرين سريريين آخرين للمرض - اضطرابات الدورة الشهرية والعقم.

أسباب متلازمة انقطاع الطمث وغزارة الحليب المستمرة

من الأسباب الرئيسية لمتلازمة انقطاع الطمث وثر اللبن المستمر أورام الغدة النخامية - أورام البرولاكتين الدقيقة والكبيرة. يمكن للأورام الموجودة في منطقة ما حول السرج وتحت المهاد أن تُسبب متلازمة انقطاع الطمث وثر اللبن المستمر. كما يُحتمل أن يكون سبب المرض رضحيًا (تمزق ساق الغدة النخامية) أو التهابيًا تسلليًا (الساركويد، كثرة الخلايا المنسجة-إكس).

يمكن ملاحظة قصور الغدد التناسلية بسبب فرط برولاكتين الدم في ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة وفي متلازمة السرج التركي "الفارغ".

تُحدد معرفة الأسباب المُسببة المذكورة الإجراءات الأولية للطبيب، وذلك من خلال الفحص العصبي الإلزامي للمريضة (تصوير الجمجمة، وقاع العين، ومجال الرؤية، والتصوير المقطعي المحوسب). بالإضافة إلى ذلك، يُعدّ الاستخدام طويل الأمد للعوامل الدوائية التي تُغيّر الكيمياء العصبية للدماغ، من الأسباب الشائعة لمتلازمة انقطاع الطمث وثرّ الحليب المُستمر، مثل مثبطات تخليق أحادي الأمين (مثل ميثيل دوبا)، والعوامل التي تُقلّل احتياطيات أحادي الأمين (مثل ريزيربين)، ومضادات مستقبلات الدوبامين (مثل الفينوثيازينات، والبيوتيروفينونات، والثيوكسانثينات)، ومثبطات إعادة امتصاص أحادي الأمين الوسيط في الخلايا العصبية (مثل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات)، والإستروجينات (مثل موانع الحمل الفموية)، والأدوية.

من الأسباب الشائعة لمتلازمة انقطاع الطمث وثرّ الحليب المستمرّ اختلال تعويض الخلل الكيميائي الحيويّ البنيويّ في منطقة تحت المهاد، مع ظهور قصور في نظام الدوبامين في المنطقة الحديبية القمعية. في هذه الحالات، يُستخدم أحيانًا مصطلحا "فرط برولاكتين الدم مجهول السبب" و"فرط برولاكتين الدم الوظيفيّ في منطقة تحت المهاد".

يمكن أن يؤدي انخفاض التأثيرات المثبطة للجهاز العصبي المركزي على إفراز البرولاكتين نتيجة للتأثيرات البيئية غير المواتية (الإجهاد العاطفي - الحاد أو المزمن، أو المجهود البدني المطول المرهق) إلى فرط برولاكتين الدم مع تكوين متلازمة البرولاكتين.

التسبب في متلازمة انقطاع الطمث المستمر

يعتمد هذا المرض على فرط برولاكتين الدم، وهو ناتج عن اضطراب في آليات الدوبامين بين الوطاء والنخامية. الدوبامين مثبط فسيولوجي لإفراز البرولاكتين. يؤدي قصور الأنظمة الدوبامينية في المنطقة الحدبية القمعية من الوطاء إلى فرط برولاكتين الدم؛ كما يمكن أن يكون سببه وجود ورم في الغدة النخامية يُفرز البرولاكتين. في حالة تكوّن أورام الغدة النخامية الكبيرة والصغيرة، تُعطى أهمية كبيرة لاضطرابات الوطاء التي تُؤثر على تحكم الكاتيكولامين في إفراز البرولاكتين، مما قد يُسبب تكاثرًا مفرطًا للسيكلولاكتافور في الغدة النخامية، مع احتمالية تكوّن ورم برولاكتيني.

أعراض متلازمة انقطاع الطمث وغزارة الحليب المستمرة

يجب اعتبار ثر اللبن درجة متفاوتة من إفراز إفراز يشبه الحليب من الغدد الثديية، والذي يستمر لأكثر من عامين بعد الحمل الأخير أو يحدث بشكل مستقل عنه. يمكن أن تختلف درجة التعبير عن ثر اللبن بشكل كبير - من قطرات مفردة من الإفراز مع ضغط قوي على الغدد الثديية في منطقة الحلمة إلى إفراز تلقائي للحليب. تتجلى اضطرابات الدورة الشهرية في شكل انقطاع الطمث الثانوي أو ندرة الطمث، ويمكن ملاحظة انقطاع الطمث الأولي في حالات أقل شيوعًا. في أغلب الأحيان، يتطور ثر اللبن وانقطاع الطمث في وقت واحد. وكقاعدة عامة، يوجد لدى المرضى ضمور في الرحم وملحقاته، ودرجة حرارة مستقيمية رتيبة. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في السنوات الأولى من المرض، قد تكون التغيرات الضامرة في الأعضاء التناسلية الداخلية غائبة.

تكشف هذه الأعراض عن غياب النشوة الجنسية وصعوبات أثناء الجماع نتيجةً لانخفاض ملحوظ في الإفرازات المهبلية. قد يُلاحظ نقصان وزيادة في وزن الجسم. عادةً ما يكون الشعر الزائد متوسطًا. يُلاحظ شحوب الجلد، وتورم الوجه والأطراف السفلية، وميل إلى بطء القلب. قد تتزامن متلازمة استمرار إفراز الحليب وانقطاع الطمث مع متلازمات عصبية أيضية-غدد صماء أخرى، مثل السمنة الدماغية، وداء السكري الكاذب، والوذمة مجهولة السبب.

في المجال العاطفي والشخصي، تسود اضطرابات القلق والاكتئاب غير المُعبّر عنها. وكقاعدة عامة، يبدأ المرض بين سن 20 و48 عامًا. ومن الممكن حدوث هدأة تلقائية.

التشخيص التفريقي

من الضروري استبعاد أمراض الغدد الصماء الطرفية، والتي قد تؤدي إلى فرط برولاكتين الدم الثانوي والأعراض المميزة لمتلازمة انقطاع الطمث المستمر وثر اللبن. يشير هذا إلى أمراض مثل قصور الغدة الدرقية الأولي، والأورام المنتجة للإستروجين، ومتلازمة شتاين ليفينثال (متلازمة تكيس المبايض)، والخلل الخلقي في قشرة الغدة الكظرية. يجب أيضًا استبعاد الفشل الكلوي المزمن. من المعروف أن مستوى البرولاكتين يرتفع لدى 60-70% من المصابين بهذا المرض. كما يُلاحظ ارتفاعه في تليف الكبد، وخاصةً في اعتلال الدماغ الكبدي. يجب استبعاد أورام الأنسجة غير الصماء ذات الإنتاج غير الطبيعي للبرولاكتين (الرئتين والكلى). في حالة تلف النخاع الشوكي وجدران الصدر (الحروق، الجروح، القوباء المنطقية)، إذا كانت الأعصاب الوربية الرابعة والسادسة متورطة في العملية، فقد يتطور ثر اللبن.

علاج متلازمة انقطاع الطمث وغزارة الحليب المستمرة

تعتمد الأساليب العلاجية على أسباب فرط برولاكتين الدم. عند التأكد من وجود ورم، يُستخدم التدخل الجراحي أو العلاج الإشعاعي. في حال عدم وجود ورم أو آفات التهابية تسللية في الجهاز العصبي المركزي، لا يُنصح باستخدام العلاج المضاد للالتهابات أو العلاج بالامتصاص أو العلاج بالجفاف أو العلاج الإشعاعي. الأدوية الرئيسية لعلاج متلازمة انقطاع الطمث المستمر هي مشتقات قلويدات الإرغوت: بارلوديل (بروموكريبتين)، ليسينيل (ليسوريد)، ميترجولين، بالإضافة إلى ليفودوبا، وكلوميفين.

بارلوديل هو قلويد إرغوت شبه اصطناعي، وهو ناهض نوعي لمستقبلات الدوبامين. نظرًا لتأثيره المحفز لمستقبلات الدوبامين تحت المهاد، يُثبط بارلوديل إفراز البرولاكتين. يُوصف عادةً بجرعة تتراوح بين 2.5 و10 ملغ يوميًا، لمدة 3-6 أشهر. يُوصف ليسينيل بجرعة تصل إلى 16 ملغ يوميًا. تُستخدم أيضًا قلويدات إرغوت أخرى: إرغومترين، ميثيسرجيد، ميترجولين، إلا أن الأساليب العلاجية لاستخدامها لا تزال قيد التطوير.

يعتمد التأثير العلاجي لدواء ليفودوبا على مبدأ زيادة محتوى الدوبامين في الجهاز العصبي المركزي. يُستخدم ليفودوبا بجرعة يومية تتراوح بين 1.5 و2 غرام، وتتراوح مدة العلاج عادةً بين شهرين وثلاثة أشهر. هناك مؤشرات على فعالية الدواء في علاج ثر اللبن الطبيعي في الدم. يُعتقد أن هذا الدواء قد يؤثر بشكل مباشر على الخلايا الإفرازية للغدة الثديية ويقلل من إفراز اللبن. في حال عدم ظهور أي تأثير خلال أول شهرين أو ثلاثة أشهر من الاستخدام، لا يُنصح بمتابعة العلاج.

يُوصف كلوميفين (كلوميد، كلوستيلبيجيت) بجرعة ٥٠-١٥٠ ملغ يوميًا من اليوم الخامس إلى اليوم الرابع عشر من الدورة الشهرية، وذلك بعد تناول إنفيكوندين سابقًا. يُجرى العلاج على مدار ٣-٤ دورات. يُعدّ هذا الدواء أقل فعالية من بارلوديل.

لعلاج متلازمة انقطاع الطمث المستمر، يُستخدم دواء بيريتول (سيتروهيبتادين، ديسيريل) كحاجز لمستقبلات السيروتونين. فعالية هذا الدواء مثيرة للجدل: فهو لا يُجدي نفعًا مع جميع المرضى، ولم تُوضَع معايير واضحة لاستخدامه. يُفضَّل استخدام البارلوديل أو الليزينيل في العلاج.