متلازمة مارشال

ومن بين الأمراض التي تتميز بنوبات حمى تبدو غير مبررة، متلازمة مارشال، التي تظهر عند الأطفال على مدى عدة سنوات (في المتوسط من 4.5 إلى 8 سنوات).

تم تسمية المرض، الذي تم وصفه في مقال في مجلة طب الأطفال منذ ما يقرب من 30 عامًا بواسطة أربعة أطباء أطفال أمريكيين، على اسم أول المؤلفين المشاركين، وهو جاري مارشال، وهو طبيب في مستشفى الأطفال في فيلادلفيا.

في المصطلحات الطبية باللغة الإنجليزية، يطلق على متلازمة مارشال اسم متلازمة PFAPA - وهي حمى دورية مع التهاب الفم القلاعي والتهاب البلعوم والتهاب العقد اللمفاوية العنقية، أي التهاب الغدد الليمفاوية في الرقبة.

[ 1 ]، [ 2 ]

علم الأوبئة

إن الانتشار الدقيق لهذه المتلازمة في عامة السكان غير معروف؛ حيث تحدث متلازمة مارشال بشكل أكثر قليلاً عند الأولاد مقارنة بالفتيات (55-70% من الحالات).

عادةً ما يُلاحظ أول ظهور للمتلازمة بين سن الثانية والخامسة (ثلاث سنوات ونصف تقريبًا)، مع إمكانية ظهورها قبل ذلك. تستمر أعراض المتلازمة (النوبات) لدى معظم المرضى لمدة تتراوح بين خمس وسبع سنوات، وتتوقف تلقائيًا بحلول سن العاشرة أو في مرحلة المراهقة.

ولم تكشف الدراسات عن أي خصائص عرقية أو إثنية للمتلازمة، كما أن عدد الحالات العائلية غير ذي أهمية.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الأسباب متلازمة مارشال

لفترة طويلة، اعتُبرت الحمى المصحوبة بأعراض التهاب في الحلق والفم والرقبة، والتي تظهر بشكل دوري لدى الأطفال، حالةً مجهولة السبب. ثم بدأت أسباب متلازمة مارشال ترتبط بالطفرات الجينية الوراثية، ولكن لم يُحدد جين محدد بشكل قاطع بعد. ومع ذلك، يأخذ أطباء الأطفال في الاعتبار التاريخ العائلي وميل أقارب الدم للإصابة بالتهابات في هذا الموضع والحمى: ووفقًا لبعض البيانات، يُكتشف تاريخ عائلي إيجابي لدى 45-62% من المرضى. ويُعتبر هذا الاستعداد عامل خطر حقيقي للإصابة بمتلازمة PFAPA.

تعود الأسباب الوراثية لمتلازمة مارشال، المعروفة في طب الأطفال السريري الحديث، إلى التنشيط غير المعهود لكلا نوعي الاستجابة المناعية أثناء العدوى - الفطرية والتكيفية - بالإضافة إلى التغيرات في طبيعة أو حركية الاستجابة المناعية. ومع ذلك، لم تُوضَّح أسباب متلازمة مارشال بشكل كامل، حيث يُنظر في نسختين: تنشيط المناعة أثناء العدوى المتكررة، وتعطيل آليات الاستجابة المناعية نفسها. النسخة الأولى غير مقبولة على الإطلاق، حيث أظهرت الدراسات الميكروبيولوجية الحديثة نتائج مصلية متناقضة وعدم استجابة للعلاج بالمضادات الحيوية.

أما بالنسبة لمشاكل آلية الاستجابة المناعية، فهناك علاقة بخلل في بروتينات المناعة الفطرية. فخلال كل نوبة من هذه المتلازمة، لا يرتفع عدد الخلايا التائية النشطة أو الأجسام المضادة (الغلوبولينات المناعية) في الدم، وغالبًا ما ينخفض مستوى الحمضات والخلايا الليمفاوية. من ناحية أخرى، خلال هذه الفترات نفسها، ينشط إنتاج الإنترلوكين IL-1β (الذي يلعب دورًا مهمًا في بدء الحمى والالتهاب)، بالإضافة إلى السيتوكينات الالتهابية (جاما إنترفيرون، عامل نخر الورم TNF-α، الإنترلوكين IL-6 وIL-18). وقد يكون هذا نتيجةً للتعبير المفرط عن جينات CXCL9 وCXCL10 على الكروموسوم 4.

يكمن اللغز الرئيسي في متلازمة PFAPA في أن الاستجابة الالتهابية لا تُسبب محفزات معدية، وأن سبب التعبير الجيني غير معروف. رسميًا، تُعتبر متلازمة مارشال مرضًا مجهول السبب ومساره المرضي غير مؤكد (وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض - الفئة 18 - أعراض وانحرافات عن القاعدة غير مصنفة في فئات أخرى؛ الرمز: R50-R610). وإذا كان قد صُنف سابقًا كمرض متقطع، فقد أكدت الأبحاث الآن أسبابًا لاعتباره متكررًا، أي دوريًا.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأعراض متلازمة مارشال

العلامات الأولى للهجمات في متلازمة مارشال - والتي تحدث، وفقا للملاحظات السريرية، كل 3-8 أسابيع - هي الحمى المفاجئة مع ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى +38.8-40.5 درجة مئوية والقشعريرة.

قد تظهر أيضًا أعراضٌ مُبكرةٌ لمتلازمة مارشال، والتي تظهر قبل يومٍ تقريبًا من ارتفاع درجة الحرارة على شكل توعكٍ عامٍّ وصداع. ثم يظهر التهابٌ في الغشاء المخاطي للفم مع تقرحاتٍ قلاعيةٍ صغيرةٍ ومؤلمةٍ قليلاً (في المتوسط لدى 55% من المرضى). يُشبه التهاب الحلق (أحيانًا مع إفرازاتٍ) التهابَ البلعوم - وهو التهابٌ في الغشاء المخاطي للبلعوم. يُلاحظ تورمٌ مؤلمٌ في الغدد الليمفاوية في الرقبة، كما هو الحال في التهاب العقد الليمفاوية. تجدر الإشارة إلى أن مجموعة الأعراض الكاملة تُلاحظ في 43-48% من الحالات.

لا تظهر أعراض أخرى، مثل التهاب الأنف، أو السعال، أو ألم البطن الشديد، أو الإسهال، مع متلازمة مارشال. قد تستمر الحمى من ثلاثة إلى أربعة أيام، أو حتى أسبوع، ثم تعود درجة الحرارة إلى طبيعتها، وتختفي جميع الأعراض.

في الوقت نفسه، يتمتع الأطفال بصحة جيدة تمامًا خلال الفترات الفاصلة بين نوبات الحمى، ولا يعانون من أي انحرافات في نموهم العام. ووفقًا للدراسات السريرية، لا توجد أي عواقب أو مضاعفات لمتلازمة PFAPA (أو لم يتم تحديد أي منها حتى الآن).

التشخيص متلازمة مارشال

اليوم، يُشخَّص مرض مارشال بناءً على الصورة السريرية النموذجية. وتقتصر الفحوصات على فحص دم عام.

لتخفيف مخاوف الوالدين، وتجنب الاختبارات غير الضرورية والمكلفة، ومنع العلاجات الخطيرة المحتملة، هناك معايير تشخيصية لمتلازمة PFAPA:

• وجود أكثر من ثلاث حالات مسجلة منتظمة من الحمى تستمر لا تزيد عن خمسة أيام، وتحدث على فترات متساوية؛
• وجود التهاب البلعوم مع تضخم الغدد الليمفاوية البسيطة في منطقة الرقبة و/أو تقرحات قلاعية على الغشاء المخاطي للفم؛
• غياب أي تشوهات في النمو وحالة صحية طبيعية بين نوبات المرض؛
• الحل السريع للأعراض بعد جرعة واحدة من الكورتيكوستيرويدات.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

تشخيص متباين

يشمل التشخيص التفريقي لهذه المتلازمة أمراضًا أخرى مصحوبة بحمى دورية: حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية، وداء بهجت المناعي الذاتي، وقلة العدلات الدورية (بدورة مدتها ثلاثة أسابيع وتلف واسع النطاق في أنسجة اللثة)، والتهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال (داء ستيل). يجب استبعاد التهابات الجهاز التنفسي العلوي، والتهاب البلعوم البكتيري، والتهاب اللوزتين، والتهاب الغدد اللمفاوية، والتهاب الفم القلاعي.

من المهم التمييز بين متلازمة مارشال ومتلازمة فرط الغلوبولين المناعي د الخلقية (متلازمة نقص ميفالونات كيناز) عند الأطفال في السنة الأولى من العمر، حيث تكون النوبات الدورية من الحمى - بالإضافة إلى الأعراض الكامنة في متلازمة PFAPA - مصحوبة بألم في البطن، وتضخم الطحال، والقيء، والإسهال، والألم وتورم المفاصل؛ منذ سن مبكرة جدًا، يعاني هؤلاء الأطفال من تأخر في النمو وتدهور في الرؤية.

علاج او معاملة متلازمة مارشال

لم يتوصل أطباء الأطفال حتى الآن إلى إجماع بشأن العلاج المناسب لمتلازمة مارشال.

العلاج الدوائي الرئيسي هو علاج عرضي، ويتكون من جرعات مفردة من الجلوكوكورتيكويدات. لذلك، يُوصف بيتاميثازون أو بريدنيزولون لتخفيف الحمى في متلازمة مارشال. يُؤخذ بريدنيزولون على شكل أقراص عن طريق الفم فور ظهور الحمى، بجرعة 1-2 ملغ لكل كيلوغرام من وزن الطفل (الجرعة القصوى 60 ملغ)؛ أما بيتاميثازون، فيُعطى بجرعة 0.1-0.2 ملغ/كغ.

يُمنع استخدام مُثبِّطات الجلوكوكورتيكويد (GCS) ذات التأثير المثبِّط للمناعة في حالات داء السكري الحاد، وفرط نشاط قشر الكظر، والتهاب المعدة، والتهاب الكلى، وفي الفترة التي تلي التطعيم، وفي الأطفال الذين يعانون من ضعف المناعة. يُعد القلق واضطراب النوم من الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا لعلاج بريدنيزولون، لذا يجب تناوله قبل النوم بساعات. في اليوم الثالث أو الرابع من النوبة، يُمكن تقليل الجرعة إلى 0.3-0.5 ملغم/كغم (مرة واحدة يوميًا).

تُظهر التجارب السريرية أن الأدوية الخافضة للحرارة، وخاصةً مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، تُساعد فقط على خفض الحرارة، وليست فعّالة في علاج الأعراض الأخرى. عند علاج هذه المتلازمة عرضيًا، من المهم تقييم المخاطر المرتبطة بالآثار الجانبية المحتملة. لذا، قبل استخدام أي مُصَغِّرات لعلاج التهاب الحلق ، يجب استشارة الطبيب. يُنصح تحديدًا باختيار الأدوية الخالية من المضادات الحيوية، لأن المضادات الحيوية لا تُسبب أي ضرر في متلازمة مارشال.

يحتاج الأطفال المصابون بمتلازمة مارشال إلى الفيتامينات، وخاصة الكالسيفيرول (فيتامين د)، والذي - بالإضافة إلى دوره في توازن الكالسيوم واستقلاب العظام - قد يعمل كعامل تنظيمي للمناعة.

الوقاية

نظرًا لسبب متلازمة مارشال، فضلاً عن عدم وجود خوارزمية لعلاجها، فإن الوقاية منها غير مذكورة في الأدبيات الطبية المحلية والأجنبية.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

توقعات

ويعتبر تشخيص هذه الحالة المرضية إيجابيا، حيث أن متلازمة مارشال تمر مع مرور الوقت دون عواقب.

[ 24 ]