انقطاع الطمث

انقطاع الطمث هو انقطاع الدورة الشهرية (انقطاع الطمث) لأسباب فسيولوجية أو علاجية، نتيجةً لانخفاض وظيفة المبيض. تشمل الأعراض السريرية التالية: الهبات الساخنة، والتهاب المهبل الضموري، وهشاشة العظام. التشخيص السريري: انقطاع الدورة الشهرية لمدة عام. في حال وجود أعراض سريرية لانقطاع الطمث، يلزم العلاج (مثل العلاج الهرموني أو مثبطات السيروتونين الانتقائية).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الأسباب سن اليأس

فترة انقطاع الطمث هي فترة أطول تفقد فيها المرأة قدرتها على الإنجاب. تبدأ هذه الفترة قبل سن اليأس.

مع التقدم في السن، تنخفض استجابة المبيض لهرموني FSH وLH، مما يؤدي إلى طور جرابي أقصر (مع دورات أقصر وأكثر عدم انتظامًا) ودورات إباضة أقل، وكل ذلك يؤدي إلى انخفاض إنتاج البروجسترون. في النهاية، تصبح الجريبات غير مستجيبة للتحفيز الهرموني وتنتج كميات أقل من الإستراديول. لا تزال هرمونات الإستروجين (وخاصة الإسترون) تدور في الدم؛ ويتم تصنيعها بواسطة الأنسجة الطرفية (مثل الدهون تحت الجلد والجلد) من الأندروجينات (مثل الأندروستينيون والتستوستيرون). ومع ذلك، تظل مستويات الإستروجين الكلية أقل بكثير. عند انقطاع الطمث، تنخفض مستويات الأندروستينيون في البلازما إلى النصف، لكن الانخفاض في مستويات التستوستيرون، الذي يبدأ تدريجيًا في سن أصغر، لا يتسارع أثناء انقطاع الطمث لأن سدى المبايض والغدد الكظرية بعد انقطاع الطمث يستمر في إفراز الهرمونات.

يؤدي انخفاض مستويات هرموني الإنهيبين والإستروجين في المبيض إلى منع إنتاج الغدة النخامية لهرموني LH وFSH، مما يؤدي إلى زيادة كبيرة في هرموني LH وFSH المتداولين.

انقطاع الطمث المبكر (الشيخوخة المبيضية المبكرة) هو توقف الدورة الشهرية بسبب اضطراب التبويض غير المنشأ قبل سن الأربعين.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

عوامل الخطر

قد تشمل العوامل المهيئة التدخين، والعيش في مناطق مرتفعة، وسوء التغذية. يحدث انقطاع الطمث المنشأ (الاصطناعي) نتيجةً لتدخلات طبية (مثل استئصال المبيض، والعلاج الكيميائي، والإشعاع الحوضي، وأي تدخل يُقلل من تدفق الدم إلى المبايض).

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

طريقة تطور المرض

يُعرَّف انقطاع الطمث الفسيولوجي بأنه انقطاع الطمث لمدة عام واحد. في الولايات المتحدة، يبلغ متوسط عمر انقطاع الطمث الفسيولوجي 51 عامًا. أما مرحلة ما قبل انقطاع الطمث فهي الفترة الزمنية خلال العام الذي يسبق آخر دورة شهرية ويليها. تتميز مرحلة ما قبل انقطاع الطمث عادةً في البداية بزيادة في وتيرة الدورات الشهرية مع انخفاض فقدان الدم (قلة الطمث)، ولكن من الممكن ظهور أعراض أخرى. يكون الحمل ممكنًا خلال مرحلة ما قبل انقطاع الطمث.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

الأعراض سن اليأس

عادةً ما تبدأ التغيرات في الدورة الشهرية قبل انقطاع الطمث لدى النساء في الأربعينيات من العمر. تصبح الدورة الشهرية غير منتظمة، وقد تتغير مدتها. عادةً ما تبدأ التقلبات اليومية الكبيرة في مستويات هرمون الإستروجين قبل انقطاع الطمث بعام تقريبًا، وهذا ما يسبب أعراض انقطاع الطمث. يمكن أن تستمر الأعراض من 6 أشهر إلى 10 سنوات، وقد تتفاقم مع التقدم في السن.

تحدث الهبات الساخنة والتعرق بسبب ضعف الأوعية الدموية لدى 75-85% من النساء، وعادةً قبل انقطاع الدورة الشهرية. تستمر الهبات الساخنة لأكثر من عام، لكن معظم النساء يُبلغن عنها لمدة 5 سنوات أو أكثر (أكثر من 50% من المريضات). تشكو المريضات من الهبات الساخنة، وأحيانًا التعرق الغزير، وارتفاع درجة حرارة الجسم.

يظهر احتقان في الوجه والرقبة. قد تصاحب الهبات الساخنة المتقطعة، التي تتراوح مدتها بين 30 ثانية و5 دقائق، نوبات قشعريرة. قد تشتد الهبات الساخنة ليلاً ومساءً. آلية حدوثها غير معروفة تمامًا، ولكنها قد تكون ناجمة عن تدخين السجائر، أو المشروبات الساخنة، أو الأطعمة التي تحتوي على النتريت أو الكبريتيت، أو الأطعمة الحارة، أو الكحول، وربما الكافيين.

قد تحدث تغيرات عصبية ونفسية (مثل ضعف التركيز، وفقدان الذاكرة، والاكتئاب، والقلق) خلال فترة انقطاع الطمث، ولكن حدوثها لا يرتبط ارتباطًا مباشرًا بانخفاض مستويات هرمون الإستروجين. قد تُسبب الهبات الساخنة الشديدة في المساء اضطرابًا في النوم، وتؤدي إلى الأرق، والتعب، والانفعال، وضعف التركيز.

يؤدي انخفاض مستويات هرمون الإستروجين إلى جفاف المهبل وترقق الفرج، مما يُسهم في التهاب الغشاء المخاطي المهبلي (التهاب المهبل الضموري). قد يُسبب هذا الضمور تهيجًا، وعسر جماع، واضطرابات في التبول، ويزيد من درجة حموضة محتويات المهبل. يتقلص حجم الشفرين الصغيرين، والبظر، والرحم، والمبيضين. قد يحدث دوخة مؤقتة، وتنميل، وخفقان. كما يُلاحظ غثيان، وإمساك، وإسهال، وآلام في المفاصل، وآلام عضلية، وبرودة في اليدين والقدمين.

زيادة الوزن مع زيادة كتلة الدهون وانخفاض كتلة العضلات أمر شائع. مع ذلك، فإن انقطاع الطمث، الذي تُعتبر أعراضه فترة فسيولوجية، قد يُسبب مشاكل صحية وتدهورًا في جودة الحياة لدى بعض المرضى. يزداد خطر الإصابة بهشاشة العظام بسبب انخفاض مستويات هرمون الإستروجين؛ إذ يزداد امتصاص العظام بواسطة الخلايا الناقضة للعظم. ويحدث أسرع فقدان لكتلة العظام في غضون 12 عامًا بعد بدء انخفاض مستويات هرمون الإستروجين.

المضاعفات والنتائج

جميع المشاكل مرتبطة بانخفاض مستويات هرمون الاستروجين.

• في كثير من الأحيان، بسبب دورات عدم التبويض، تصبح الدورة الشهرية غير منتظمة حتى تختفي.
• تُسبب اضطرابات الأوعية الدموية الحركية هبات ساخنة وتعرقًا وزيادة في معدل ضربات القلب. الهبات الساخنة حالة قصيرة الأمد، لكنها تُسبب الكثير من الإزعاج. قد تتكرر الهبات الساخنة كل بضع دقائق، مما يُعيق نوم المرأة وحياتها الطبيعية لسنوات عديدة (أكثر من عشر سنوات).
• ضمور الأنسجة المعتمدة على الإستروجين (الأعضاء التناسلية، الغدد الثديية). جفاف المهبل يؤدي إلى تطور العدوى فيه وفي المسالك البولية، وعسر الجماع، والنزيف الرضحي، وسلس البول المؤلم، وهبوط الرحم.
• هشاشة العظام. يؤدي انقطاع الطمث إلى تفاقم اضطرابات بنية العظام التي تزيد من احتمالية الإصابة بكسور في عنق الفخذ، وعظم الكعبرة، والأضلاع، والعمود الفقري.
• بعد انقطاع الطمث، تصبح النساء أكثر عرضة للإصابة بأمراض الشرايين.

تختلف المواقف تجاه انقطاع الطمث على نطاق واسع؛ حيث يؤدي ظهور انقطاع الطمث إلى تفاقم بعض المشاكل النفسية أو تفاقمها، مثل التهيج، والاكتئاب، ومتلازمة العش الفارغ.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

التشخيص سن اليأس

يُشخَّص بناءً على المظاهر السريرية. يُحتمل حدوث انقطاع الطمث إذا انخفض تواتر الدورة الشهرية تدريجيًا وانقطعت لمدة ستة أشهر. تُفحص النساء المصابات بانقطاع الطمث دون سن الخمسين دائمًا لاستبعاد الحمل، وكذلك لاستبعاد أورام المبيض (لتقييم انقطاع الطمث). تُحدَّد الأورام في منطقة الحوض الصغير. إذا كانت لدى المريضات في سن الخمسين تاريخ من عدم انتظام الدورة الشهرية أو انقطاعها، مع أو بدون أعراض نقص هرمون الإستروجين، ولم تُحدَّد أي اضطرابات مرضية أخرى، فلا تُجرى أي فحوصات تشخيصية إضافية. يمكن تحديد مستويات هرمون FSH. تُنبئ الزيادة المستمرة في مستويات الهرمون بانقطاع الطمث، وأحيانًا قبل حدوثه بعدة أشهر.

يجب على النساء بعد انقطاع الطمث اللاتي لديهن عوامل خطر الإصابة بهشاشة العظام وجميع النساء في سن 65 عامًا إجراء فحص لهشاشة العظام.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

علاج او معاملة سن اليأس

20% من النساء بحاجة إلى رعاية طبية.

• هل هو انقطاع الطمث؟ قد يُلاحظ أيضًا وجود أمراض الغدة الدرقية أو اضطرابات نفسية. لدى النساء الأصغر سنًا، من الضروري تحديد مستوى هرمون FSH (يرتفع بشكل ملحوظ خلال انقطاع الطمث).
• مناقشة المشاكل تُعزز الاسترخاء النفسي وتُساعد المرأة على التأقلم مع الأعراض بسهولة أكبر. هل تتفهم أسرة المريضة حالتها؟
• يمكن تصحيح غزارة الطمث. يتطلب النزيف غير المنتظم كحتًا تشخيصيًا (قد يكون القرار صعبًا).
• يجب عليكِ الاستمرار في استخدام وسائل منع الحمل لمدة عام بعد آخر دورة شهرية لكِ. يمكنكِ أيضًا استخدام حبوب منع الحمل المحتوية على البروجستين فقط (POPs)، واللولب الرحمي، ووسائل منع الحمل العازلة.
• بالنسبة للهبات الساخنة، فإن تناول الكلونيدين بجرعة 50-75 ميكروجرام كل 12 ساعة عن طريق الفم أو العلاج بالهرمونات البديلة يكون فعالاً.
• في حالة جفاف المهبل ينصح باستخدام الاستروجين.

من المهم جدًا مناقشة الأسباب الفسيولوجية لانقطاع الطمث والأعراض المحتملة له مع المريضات. العلاج عرضي. في حالة الهبات الساخنة، يُنصح بارتداء ملابس خفيفة وتجنب العوامل المحفزة. يُستخدم مبيد الحشرات (سيميسيفوغا) (بمخففات المعالجة المثلية)، الذي له تأثير مشابه للإستروجين، على الرغم من أن نتائج العلاج طويلة المدى غير معروفة. يُستخدم بروتين الصويا، ولكن لم تُؤكَّد فعاليته بعد. تُوصف الأعشاب الطبية وفيتامين هـ والوخز بالإبر. تُقلل التمارين الرياضية المنتظمة من التوتر وتُعزز النوم بشكل أفضل، وتُقلل من التهيج وتُقلل من الأعراض الحركية الوعائية. يشمل العلاج الدوائي غير الهرموني للهبات الساخنة استخدام مثبطات السيروتونين الانتقائية (مثل فلوكستين، باروكستين، سيرترالين)، ومثبطات امتصاص النورإبينفرين والسيروتونين (مثل فينلافاكسين)، وكلونيدين بجرعة 0.1 ملغ عبر الجلد مرة واحدة يوميًا. قد تختلف جرعات العلاج لمثبطات السيروتونين الانتقائية؛ فقد تكون الجرعات الأولية أقل من تلك المستخدمة لعلاج الاكتئاب، ثم قد تتم زيادة جرعة الدواء اعتمادًا على الحالة.

يُقلل وصف المرطبات والمُزلقات المهبلية من جفاف المهبل. تُستخدم الكريمات عند ظهور أعراض مهبلية، مثل كريم 0.1% مع الإستريول (أوستريول). يُوصف لكل مهبل، مرة واحدة مرتين أسبوعيًا. يُمتص المرهم، ولكن مع الاستخدام المتقطع، قد لا تكون هناك حاجة للبروجيستيرون.

تُعتبر اللصقات الجلدية أقل فعالية من حيث التكلفة، لكنها أغلى ثمنًا، وينبغي على النساء اللواتي لم يخضعن لجراحة استئصال الرحم تناول أقراص البروجسترون بالإضافة إلى اللصقات الجلدية. تحتوي لصقات إسفاديول على 25-100 ميكروغرام كل 24 ساعة، وهي مخصصة للاستخدام لمدة 3-4 أيام. الآثار الجانبية: التهاب الجلد.

يتطلب زرع الإستراديول تدخلاً جراحياً. تكفي جرعة ٢٥ ملغ من الدواء لحوالي ٣٦ وحدة دولية، و١٠٠ ملغ لـ ٥٢ أسبوعاً. ستكون تكلفة "العلاج" للنساء في سن اليأس باهظة.

يتم اتخاذ التدابير للوقاية من مرض هشاشة العظام وعلاجه.

العلاج بالعلاج الهرموني

الإستروجينات ليست حلاً سحريًا لجميع المشاكل، لكنها فعالة جدًا ضد الهبات الساخنة والتهاب المهبل الضموري. كما أنها تمنع هشاشة العظام وتحمي من أمراض الشرايين. ومع ذلك، يزداد خطر الإصابة بسرطان الثدي.

ينبغي إعطاء النساء اللاتي لديهن رحم سليم هرمون البروجسترون، مثل نورجيستريل 150 ميكروغرام عن طريق الفم كل 24 ساعة لمدة 12 يومًا من أصل 28 يومًا، لتقليل خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم؛ وقد يسبب الدواء نزيفًا حتى لو توقفت الدورة الشهرية.

موانع العلاج الهرموني البديل: الأورام المرتبطة بالإستروجين، وأمراض الكبد، وأمراض القلب والأوعية الدموية الحادة. يجب فحص ضغط الدم، وحالة الغدد الثديية، وأعضاء الحوض سنويًا، واكتشاف أي نزيف غير طبيعي. تُوصف أقراص تحتوي على هرمونات الإستروجين الطبيعية المترافقة بجرعة تتراوح بين 0.625 و1.25 ملغ كل 24 ساعة، أو هرمونات الإستروجين الاصطناعية، مثل الإستراديول، بجرعة تتراوح بين 1 و2 ملغ كل 24 ساعة. ابدأ بجرعة منخفضة، ثم زدها تدريجيًا حتى تختفي الأعراض.

يُستخدم العلاج الهرموني عندما تكون أعراض انقطاع الطمث متوسطة إلى شديدة. تُعطى النساء اللواتي خضعن لاستئصال الرحم هرمون الإستروجين عن طريق الفم أو على شكل لصقات جلدية أو لوشن أو جل. كما تُعطى النساء اللواتي لديهن رحم البروجستين عند تناول أي نوع من الإستروجين، لأن الإستروجين بدون البروجستين قد يزيد من خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم. بالنسبة لمعظم النساء، تفوق مخاطر العلاج الهرموني الفموي فوائده. تشمل الفوائد تقليل الهبات الساخنة، وتحسين النوم، وتقليل جفاف المهبل. يُقلل العلاج المركب بالإستروجين والبروجستين من خطر الإصابة بهشاشة العظام (من 15 إلى 10 حالات لكل 10,000 امرأة مُعالجة) ويُقلل من خطر الإصابة بسرطان القولون والمستقيم (من 16 إلى 10 حالات). بالنسبة للنساء اللواتي يعانين من انقطاع الطمث بدون أعراض، لا يُؤثر العلاج الهرموني بشكل كبير على جودة الحياة.

يرتبط خطر العلاج الهرموني بزيادة حالات الإصابة بسرطان الثدي (من 30 إلى 38 حالة لكل 10,000 امرأة مُعالجة)، والسكتة الدماغية الإقفارية (من 21 إلى 29)، والانسداد الرئوي (من 16 إلى 34)، والخرف (من 22 إلى 45)، ومرض الشريان التاجي (من 30 إلى 37). يزداد خطر الإصابة بمرض الشريان التاجي بمقدار الضعف تقريبًا خلال عام واحد من العلاج، ويرتفع بشكل خاص لدى النساء ذوات مستويات مرتفعة من البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة؛ ولا يمنع استخدام الأسبرين والستاتينات خطر الإصابة بهذا المرض. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يُصاب بسرطان الثدي النقيلي، وفي هذه الحالة تكون نتائج تصوير الثدي بالأشعة السينية إيجابية كاذبة.

لا يزيد العلاج بالإستروجين النقي من خطر الإصابة بأمراض الشريان التاجي، ولكنه يزيد من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية الإقفارية (32 إلى 44 حالة لكل 10,000 امرأة مُعالجة) ويُقلل من حدوث كسور الورك (17 إلى 11 حالة). لا تزال آثار العلاج بالإستروجين النقي على سرطان الثدي، والخرف، وسرطان القولون والمستقيم، والانسداد الرئوي غير مفهومة جيدًا.

في حالة جفاف المهبل أو التهاب المهبل الضموري، يكون استخدام الإستروجينات، سواءً على شكل كريمات أو أقراص مهبلية أو حلقات، بنفس فعالية الأدوية الفموية. إذا كان لدى المرأة رحم، تُستخدم أدوية البروجستين بالتوازي مع استخدام الكريمات التي تحتوي على الإستروجين. لا يُنصح بالعلاج الهرموني للوقاية من هشاشة العظام وعلاجها، نظرًا لوجود وسائل أخرى فعالة (مثل استخدام البايفوسفونيت).

قد تعمل البروجستينات (على سبيل المثال، أسيتات ميجيسترول 10-20 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا، أو أسيتات ميدروكسي بروجستيرون 10 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا، أو أسيتات ميدروكسي بروجستيرون 150 ملغ عن طريق الحقن العضلي مرة واحدة شهريًا) على تقليل الهبات الساخنة ولكنها لا تؤثر على جفاف المهبل.

للبروجستينات آثار جانبية: انتفاخ، زيادة ألم الثدي، صداع، زيادة البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة، وانخفاض البروتينات الدهنية عالية الكثافة؛ أما البروجسترون بجرعات صغيرة، فله آثار جانبية أقل. لا توجد بيانات حول الآثار طويلة المدى لاستخدام البروجسترون لعلاج حالات مثل انقطاع الطمث.