انسداد السائل الذي يحيط بالجنين

انسداد السائل الأمنيوسي (متلازمة الحساسية المفرطة للحمل، AFE) هو أحد المضاعفات الكارثية للحمل، حيث يدخل السائل الأمنيوسي أو خلايا الجنين أو الشعر أو الحطام الآخر إلى الدورة الدموية الرئوية للأم، مما يسبب انهيارًا قلبيًا تنفسيًا مفاجئًا ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (متلازمة DIC).

يختلف انسداد السائل الأمنيوسي عن الانسداد المباشر أو وجود السائل الأمنيوسي نفسه.[ 1 ]،[ 2 ]

يعود الوصف الأصلي لانسداد السائل الأمنيوسي إلى عام 1941، عندما وجد شتاينر ولوشباو خلايا جنينية في الدورة الدموية الرئوية للنساء اللاتي توفين أثناء الولادة.[ 3 ] تشير البيانات من السجل الوطني لانسداد السائل الأمنيوسي إلى أن الحالة تشبه الحساسية المفرطة أكثر من الانسداد النموذجي. والجدير بالذكر أن أنسجة الجنين أو مكونات السائل الأمنيوسي لا يتم اكتشافها دائمًا لدى النساء اللاتي يعانين من علامات وأعراض انسداد السائل الأمنيوسي. تقليديًا، تم تشخيص انسداد السائل الأمنيوسي بعد الوفاة بناءً على وجود خلايا حرشفية جنينية في دم الشريان الرئوي للأم.[ 4 ] ومع ذلك، نظرًا لوجود خلايا حرشفية جنينية أيضًا في الدورة الدموية لدى النساء المخاض اللاتي لا يصبن بانسداد السائل الأمنيوسي، فإن التشخيص استبعادي ويعتمد على الصورة السريرية بعد استبعاد الأسباب الأخرى لعدم استقرار الدورة الدموية.

علم الأوبئة

يتراوح معدل حدوث EOI المقدر من 1.9 إلى 6.1 لكل 100000 ولادة، على الرغم من أن الانتشار الدقيق لا يزال غير مؤكد بسبب التشخيص غير الدقيق ونقص الإبلاغ عن الحالات غير المميتة. [ 5 ]، [ 6 ] والجدير بالذكر أن EOI كان السبب الرئيسي للوفاة أثناء الولادة في ألمانيا في عام 2011 ويمثل 24.3٪ من وفيات الأمهات في اليابان. في أستراليا، يُعرف EOI بأنه السبب المباشر الرئيسي لوفيات الأمهات، حيث يؤثر على ما بين 1 من كل 8000 و1 من كل 80000 ولادة. ويقدر معدل الإصابة في المملكة المتحدة بنحو 2 لكل 100000 ولادة، بينما في الولايات المتحدة، يبلغ معدل حدوث EOI حوالي 7.7 لكل 100000 ولادة.

تظهر الغالبية العظمى من حالات EOV، حوالي 70%، أثناء المخاض، مع حدوث حوالي 19% منها أثناء الولادة القيصرية و11% بعد الولادة المهبلية. والجدير بالذكر أن EOV قد يحدث حتى 48 ساعة بعد الولادة. وقد سُجِّلت حالات نادرة من EOV بعد إنهاء الحمل، وبزل السلى، وحقن محلول ملحي مفرط التوتر في الرحم لإحداث الإجهاض، وفي الثلث الأول أو الثاني من الحمل.[ 7 ]

الأسباب انسداد السائل الذي يحيط بالجنين

لا يزال انسداد السائل الأمنيوسي غير متوقع، وله أصل غير معروف. ويعزى تطوره إلى عوامل مختلفة، منها عمر الأم (خاصةً من تزيد أعمارهم عن 35-40 عامًا)، ووجود جنين ذكر، والحمل المبكر، ونضوج عنق الرحم، وكثرة السائل الأمنيوسي ، والحمل المتعدد ،وسكري الحمل ، والإزالة اليدوية للمشيمة، والعرق الآسيوي والعرق الأسود، والربو ، وتعاطي المخدرات غير المشروعة، والصدمات. يزيد تحريض المخاض وحالات مثل السكتات الدماغية وأمراض القلب من خطر حدوث انسداد السائل الأمنيوسي، مع وجود ارتباط وثيق مع المشيمة المنزاحة ، وتسمم الحمل ، وتمزق الرحم ،وتقييد نمو الجنين ، ووفاة الجنين ، وانفصال المشيمة ، وأمراض الكلى الأمومية، واعتلال عضلة القلب ، ونزيف ما بعد الولادة.

توجد بيانات متضاربة حول عوامل الخطر لـ EOV. خلصت العديد من الدراسات السابقة إلى أن الولادة القيصرية ، وخاصة مع شق الرحم الكلاسيكي، تزيد من خطر EOV. وقد تم تعديل هذا المفهوم منذ ذلك الحين: فقد وجد أن الولادة القيصرية من أي نوع لا علاقة لها. وبالمثل، كان يُعتقد في السابق أن بضع السلى يزيد من خطر EOV، ولكن يُعتقد الآن أنه لا علاقة له. نظرت إحدى دراسات الأتراب القائمة على السكان في 149 حالة من EOV، كانت 80 منها قاتلة. وأفادوا بأن الولادة المهبلية التلقائية كانت أكثر عرضة لخطر EOV بمقدار 12 ضعفًا من الولادة القيصرية، وأن الولادة المهبلية بالأدوات كانت أكثر عرضة لخطر الولادة القيصرية بنحو 3 أضعاف. وخلصوا إلى أن الولادة القيصرية كانت عاملاً وقائيًا في حالة EOV المميتة. يرتبط تسريب السائل السلوي بزيادة خطر الإصابة بمتلازمة AEPO بمقدار ثلاثة أضعاف، ربما بسبب زيادة تمدد الرحم.[ 8 ] والجدير بالذكر أن 66% من مريضات AEPO أبلغن عن حساسية سابقة، وهو ما يتوافق مع الاسم الثانوي لهذه الحالة "متلازمة الحساسية المفرطة للحمل"، متجاوزًا بذلك معدل الحساسية المفرطة لدى عامة السكان. بالإضافة إلى ذلك، فإن 8% من حالات الحمل المصابة بمتلازمة AEPO ناتجة عن التلقيح الصناعي ، متجاوزةً المعدل الأساسي للتلقيح الصناعي.

شذوذ المشيمة (PAS) هو الحالة الأكثر ارتباطًا بالانسداد الرئوي، ويزيد خطر الإصابة به عشرة أضعاف.[ 9 ] ترتبط شدة شذوذ المشيمة بارتفاع معدل حدوث الانسداد الرئوي. يؤدي دخول السائل الأمنيوسي ومكونات الجنين إلى الدورة الدموية الأمومية إلى تضيق شديد في الأوعية الدموية الرئوية والقصبات الهوائية. تحدث هذه التأثيرات ليس فقط نتيجة انسداد جسدي، ولكن بشكل رئيسي نتيجة لإطلاق السيتوكينات الالتهابية التي تستجيب للمادة الغريبة. تُنشط هذه الوسائط مسارات التخثر وتحلل الفيبرين، مما يؤدي إلى تطور الانسداد الرئوي المنتشر داخل الأوعية الدموية.

طريقة تطور المرض

يتميز انسداد السائل الأمنيوسي باضطراب في واجهة المشيمة-السائل الأمنيوسي، مما يؤدي إلى دخول السائل الأمنيوسي وعناصر الجنين، مثل الشعر والعقي وخلايا الجلد والمخاط المعوي، إلى الدورة الدموية الأمومية. من المهم ملاحظة أن وجود الخلايا المسطحة في الدورة الدموية الرئوية لم يعد السمة التشخيصية الوحيدة لانسداد السائل الأمنيوسي، حيث تلعب الصورة السريرية دورًا حاسمًا. [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

تصاحب دخول المواد السلوية والجنينية عوامل نسيجية ذات خصائص مُحفِّزة للتخثر. يؤدي تنشيط الهيستامين والإندوثيلين والليوكوترينات إلى تغيرات فسيولوجية تُؤدي إلى انهيار القلب والأوعية الدموية. [ 13 ] تشمل بوابات الدخول المحتملة موقع المشيمة، أو الأوردة الوداجية، أو الشقوق الجراحية في الرحم. بمجرد دخولها إلى الشريان الرئوي، تُحفِّز استجابة مناعية أمومية مرضية مُتأقيّة، مُطلِقةً وسطاء التهابيين.

تتضمن المرحلة الأولية تضيقًا شديدًا ومؤقتًا للأوعية الدموية الرئوية، وقد يصاحبه تشنج قصبي. يؤدي هذا إلى انسداد حاد في الشريان الرئوي، وتوسع في البطين الأيمن والأذين الأيمن، وقصور شديد في الصمام ثلاثي الشرفات. يحدث نقص الأكسجين وفشل البطين الأيمن لاحقًا. تم الإبلاغ عن نوع أقل شيوعًا من EOV، والذي يصاحبه نزيف فقط وDIC دون عدم استقرار هيموديناميكي للأم.

بعد تضخم البطين الأيمن، تنخفض وظيفة البطين الأيسر بشكل ملحوظ بسبب نقص تروية عضلة القلب الناتج عن نقص الأكسجين أو تشنج الشريان التاجي. يؤدي هذا التضخم البطيني إلى بروز الحاجز البطيني داخل البطين الأيسر، مما يؤدي إلى انسداد وخلل في الانقباض. ونتيجة لذلك، يرتفع ضغط الشريان الرئوي وينخفض النتاج القلبي. وقد تم الإبلاغ عن اضطرابات نظم القلب المصاحبة، مثل الرجفان البطيني، وانقطاع الانقباض، وانعدام النبض. وبالتالي، قد يعاني الناجون من هذه الحالة الحرجة من إصابة دماغية ناجمة عن نقص الأكسجين أو فشل في أجهزة متعددة.[ 14 ]

يحدث انهيار قلبي وعائي مفاجئ نتيجة نقص الأكسجين وانخفاض ضغط الدم. يُحفّز دخول السائل الأمنيوسي وعناصر الجنين نشاط وسطاء الالتهاب، بما في ذلك عامل تنشيط الصفائح الدموية، وعامل نخر الأنسجة ألفا (TNF-alpha)، والإنترلوكين 6، والإنترلوكين 1، والفوسفوليباز A2، والإندوثيلين، ومنشّطات البلازمينوجين، والثرومبوبلاستين، وعوامل المتممة. يُفعّل هذا التنشيط سلسلة التخثر ونظام انحلال الفيبرين، مما يؤدي إلى الشكل الانحلالي للتخثر داخل الأوعية الدموية (DIC). يُفعّل السائل الأمنيوسي في الدورة الدموية الأمومية عامل الصفائح الدموية الثالث، مما يؤدي إلى تراكم الصفائح الدموية وتنشيط عامل التخثر Xa. قد يخترق السائل الأمنيوسي وعناصر الجنين الرحم، مسببةً ارتخاءً رحميًا شديدًا ونزيفًا مُفاقمًا. يؤدي التنشيط غير الطبيعي المُتراكب لمسارات التخثر وانحلال الفيبرين إلى اعتلال تخثر شديد، يُلاحظ لدى حوالي 80% من مريضات EOV. قد يحدث انخفاض في عوامل التخثر إما فورًا عند حدوث الانهيار القلبي الرئوي أو بشكل متأخر. قد يكون النزيف حادًا ومستمرًا ومميتًا.

كشفت تشريحات جثث النساء اللواتي توفين بسبب التهاب الوريد الخثاري عن وذمة رئوية، وانسداد السائل الأمنيوسي في الرئتين، ونزيف في الحويصلات الهوائية. قد تشمل النتائج الإضافية احتشاء عضلة القلب، والفشل الكلوي الحاد الناجم عن نخر أنبوبي حاد، واحتشاءات دماغية.

علم الأمراض النسيجي

انتشار الوذمة الرئوية

• الوذمة الرئوية هي سمة شائعة في 70% من فحوصات ما بعد الوفاة للأشخاص الذين ماتوا بسبب التهاب الرئة الخلالي.
• تمثل هذه الحالة سمة مرضية رئيسية تؤكد أهميتها في حالات التهاب الوريد الخثاري الخارجي.

الوجود المجهري لمواد السائل الأمنيوسي

• على الرغم من وجود مواد السائل الأمنيوسي في الرئتين، إلا أن التعرف عليها مجهريًا قد يكون صعبًا بسبب صغر حجمها.
• قد لا تتمكن الفحوصات النسيجية دائمًا من اكتشاف هذه الجسيمات الصغيرة، مما قد يؤدي إلى عدم التعرف عليها.[ 15 ]

نزيف الحويصلات الهوائية

• بالتزامن مع الوذمة الرئوية، يعد النزيف السنخي من النتائج النسيجية الشائعة في رئات الأفراد المصابين بـ AFE.
• ويضيف ملاحظة النزيف السنخي طبقة أخرى إلى التغيرات المرضية المرتبطة بهذه الحالة.

تسلط هذه اللآلئ السريرية الضوء على الجوانب المرضية المعقدة لـ EOV، وتسلط الضوء على أهمية النظر في النتائج العيانية والمجهرية في تشخيص وفهم هذه الحالة الطارئة التوليدية الصعبة.

الأعراض انسداد السائل الذي يحيط بالجنين

قد يكشف التاريخ الطبي أو البيانات الصحية الحالية للمريضة التي تعاني من EOV عن عوامل مثل تقدم عمر الأم، والحمل المتعدد، ومشاكل المشيمة (المشيمة الملتصقة، وانفصال المشيمة، والمشيمة المنزاحة)، وتسمم الحمل، وسكر الحمل، وكثرة السائل الأمنيوسي، وبزل السلى، واستخدام تسريب السائل الأمنيوسي، واستئصال السلى، وتمزقات عنق الرحم، أو أي عملية جراحية في رحم الحامل. في السيناريو الكلاسيكي، تصاب النساء في أواخر المخاض فجأة بضيق تنفس حاد مصحوب بانخفاض ضغط الدم. قد تسبق الأعراض الأخرى علامات على الهياج والقلق وتغير الحالة العقلية أو الشعور بالهلاك الوشيك. قد تحدث نوبات صرع، مما يؤدي إلى سكتة قلبية، يتبعها نزيف حاد مرتبط بـ DIC، مما يؤدي في النهاية إلى الوفاة، غالبًا في غضون ساعة من البداية. تشير الإحصاءات إلى أن 53٪ من النساء المصابات بـ EOV يظهرن أثناء المخاض أو قبله مباشرة، بينما تظهر البقية في المتوسط بعد 19 دقيقة من المخاض.

عادةً ما يصاحب انسداد السائل الأمنيوسي سكتة قلبية، ولكن تشمل المظاهر الأخرى انهيار الجهاز التنفسي وتخثر الدم المنتشر داخل الأوعية الدموية. يفقد العديد من المرضى وعيهم، وقد يعاني بعضهم من نشاط تشنجي (10% إلى 50%)، ربما بسبب نقص الأكسجين الدماغي. يكشف الفحص البدني عادةً أن المريضة تعاني من انهيار قلبي وعائي يتميز بنقص الأكسجين الشديد وانخفاض ضغط الدم والزرقة. يتكون الثلاثي الكلاسيكي لانسداد السائل الأمنيوسي من نقص الأكسجين وانخفاض ضغط الدم واعتلال تخثر الدم مع درجة حرارة الجسم الطبيعية. قد يكشف فحص قاع العين عن فقاعات دقيقة في شرايين الشبكية. قد يكون هناك تسرع في التنفس، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بنفخة مميزة عالية النبرة من ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات. تكون هذه النفخة أعلى عند الحد السفلي الأيسر للقص، وتشع إلى الحد السفلي الأيمن للقص. قد يتراوح النزيف من غزير إلى ضئيل، ويزيد ارتخاء الرحم (83%) من سوء النزيف. عادةً ما يحدث النزيف الأولي من المهبل، ولكنه قد يحدث أيضًا أثناء الشقوق الجراحية. يحدث الانسداد الوريدي المنتشر (DIC) لدى حوالي 83% من المرضى. قد تسبق أعراض تحذيرية، مثل ضيق التنفس أو الهياج، انهيار القلب والأوعية الدموية.[ 16 ]

المضاعفات والنتائج

قد يعاني الناجون من الانسداد السائل الأمنيوسي من عدد من المضاعفات الخطيرة، بما في ذلك:

• الفشل الكلوي.
• سكتة قلبية.
• فشل تنفسي طويل الأمد يؤدي إلى فشل تنفسي عند البالغين.
• احتشاء عضلة القلب.
• عدم انتظام ضربات القلب.
• اعتلال عضلة القلب.
• قصور القلب المزمن.
• خلل في وظيفة الانقباض في البطين الأيسر.
• اعتلال تخثر الدم طويل الأمد.
• فشل تنفسي (طويل الأمد).
• تشنج قصبي مطول.
• فشل الكبد.
• وذمة رئوية قلبية.
• تشنجات.
• اعتلال الدماغ نقص الأكسجين.
• إعاقات معرفية أو عصبية مختلفة.

الأطفال الذين يولدون في حالات الطوارئ أثناء تسمم الحمل الأمومي (AFE) معرضون لخطر متزايد للإصابة باعتلال الدماغ الإقفاري الناتج عن نقص الأكسجين (HIE). غالبًا ما يؤدي هذا إلى ضعف إدراكي كبير لدى الطفل، والذي قد يتجلى في صورة صرع مزمن، واضطرابات حركية، وتأخر في النمو.[ 17 ]

التشخيص انسداد السائل الذي يحيط بالجنين

يعتمد تشخيص انسداد السائل الأمنيوسي على معايير الاستبعاد بعد حدوث سيناريو سريري يطابق خصائصه.[ 18 ] إنه في الأساس تشخيص سريري حيث لا يوجد اختبار موثوق ونهائي لـ AFE. يُشتبه في حدوث AFE عندما يحدث ضيق التنفس المفاجئ، وعسر المزاج، وانخفاض ضغط الدم، وانهيار القلب والأوعية الدموية، واعتلال تخثر الدم بعد أحداث ما بعد الولادة مثل المخاض النشط، وتمزق الأغشية، والولادة المهبلية أو الولادة القيصرية. كما لوحظ حدوث AFE أثناء أو بعد إنهاء الحمل الاختياري، سواء كان مستحثًا أو جراحيًا. عادةً ما يتم إجراء التقييم الأولي أثناء الإنعاش القلبي الرئوي العدواني مع التركيز على الفشلين الجهازيين الرئيسيين: الديناميكية الدموية والدموية.

يلعب تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE) أو تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) دورًا حاسمًا في التشخيص، إن وُجد. ويُفضل إجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء إذا كانت حالة المريض مستقرة. تشمل النتائج المهمة في تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE) تمدد البطين الأيمن، وقصور الحركة، والإجهاد، وقلس الصمام ثلاثي الشرفات، وتضخم الأذين الأيمن. قد تُلاحظ خثرات قلبية مبكرة في البطين الأيمن المتضخم أو الأذين الأيمن. ومن السمات المميزة المرتبطة بتخطيط صدى القلب عبر المريء انحراف الحاجز داخل البطين إلى البطين الأيسر، مما يؤدي إلى انسداد البطين الأيسر واختلال وظيفي انقباضي يشبه شكل حرف "D".

يلزم جمع الدم فورًا لإجراء فحص فصيلة الدم والمطابقة، وتعداد الدم الكامل، وفحص التمثيل الغذائي الشامل، وفحص التخثر الكامل، بما في ذلك الصفائح الدموية، وزمن البروثرومبين، وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي، وزمن النزيف، والفيبرينوجين، ود-دايمر، ونواتج تحلل الفيبرين (FDPs). توفر الجمعية الدولية للتخثر والتخثر (ISTH) نظامًا رسميًا لتقييم وجود تخثر الدم المنتشر داخل الأوعية (DIC) أثناء الحمل، استنادًا إلى عدد الصفائح الدموية، ونسبة التحييد الدولية (INR)، ومستوى الفيبرينوجين. تشير الدرجات الأعلى من 3 إلى وجود تخثر الدم المنتشر داخل الأوعية (DIC) أثناء الحمل. [ 19 ]

كان وضع معايير دقيقة لتشخيص انسداد السائل الأمنيوسي (AFE) أمرًا صعبًا نظرًا لعدم وجود اختبار حاسم واحد. وُضعت معايير دولية مختلفة لتعريف انسداد السائل الأمنيوسي: وضعت الجمعية الأمريكية لطب الأم والجنين (SMFM) معايير موضوعية عقب ندوة إجماعية مع مؤسسة انسداد السائل الأمنيوسي عام ٢٠١٦. وتشمل هذه المعايير وجود الحالات التالية:

1. انهيار قلبي رئوي مفاجئ أو انخفاض ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي <90 ملم زئبق) مع نقص الأكسجين (SpO2 <90%).
2. نزيف حاد أو DIC كما هو محدد من قبل ISTH.
3. تظهر الأعراض إما أثناء المخاض أو بعد خروج المشيمة (أو حتى بعد 30 دقيقة).
4. عدم وجود حمى أو أي تفسير آخر للنتائج الملاحظة.[ 20 ]

تُقرّ إدارة طب الأسرة والطب البديل (SMFM) باحتمالية وجود حالات تتجاوز هذه المعايير، على سبيل المثال أثناء إنهاء الحمل. وتُوضّح أن هدفها الرئيسي هو وضع معايير موحدة لتقارير الدراسات. ومع إدراكها أن معاييرها قد تشمل العديد من الحالات الاستثنائية، فإنها تأمل في تقليل هذه الحالات إلى أدنى حد. تشمل النتائج السريرية الحرجة المرتبطة بـ EOV اعتلال تخثر الدم، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، والأعراض العصبية. وقد اقترح بعض الباحثين نسخة مُعدّلة من التعريف المذكور أعلاه تتضمن علامات تحذيرية مثل النوبات، والهياج، والقلق، والشعور بالموت الوشيك، والارتباك، والإغماء. وقد أُوصيَ بتوثيق معايير التشخيص التي اقترحتها إدارة طب الأسرة والطب البديل في دراسات الأتراب المستقبلية الكبيرة.

تشخيص متباين

يتضمن التشخيص التفريقي لـ EOV الأسباب التوليدية وغير التوليدية والتخديرية.

• الحساسية المفرطة.
• تشريح الأبهر.
• الانسداد الكوليسترولي.
• احتشاء عضلة القلب.
• الانسداد الرئوي.
• صدمة إنتانية.
• الانسداد الهوائي.
• التشنجات الارتعاجية والغيبوبة.
• التشنجات الناتجة عن رد فعل سام للمخدر الموضعي.
• شفط محتويات المعدة.
• صدمة نزيفية في مريضة توليد.

التشخيص التفريقي لانسداد السائل الأمنيوسي والانصمام الخثاري في الفروع الصغيرة من الشريان الرئوي

أعراض	انسداد السائل الأمنيوسي	PE للفروع الصغيرة
تسرع القلب	على المدى القصير	يدوم طويلا
انخفاض التشبع	على المدى القصير	يدوم طويلا
ضيق التنفس	على المدى القصير	يدوم طويلا
زيادة ضغط مجرى الهواء	على المدى القصير	يدوم طويلا
وقت التخثر	ممتد	مختصر
علامات تخطيط القلب الكهربائي لزيادة الحمل على الجانب الأيمن من القلب	قصيرة المدى	يدوم طويلا
زيادة الضغط الوريدي المركزي	على المدى القصير	يدوم طويلا

علاج او معاملة انسداد السائل الذي يحيط بالجنين

للوقاية من EOV، يجب تجنب صدمات الرحم أثناء إجراءات مثل إدخال القسطرة تحت الضغط أو تمزق الأغشية. كما يجب تجنب شق المشيمة أثناء الولادة القيصرية إن أمكن. ونظرًا لأن المخاض العنيف يُعدّ من أكثر العوامل المهيئة شيوعًا، والذي قد يحدث بشكل طبيعي، فيجب إيقاف الانقباضات الرحمية القوية والمتكررة عن طريق إعطاء أدوية بيتا أدرينالية وريدية أو كبريتات المغنيسيوم. بالإضافة إلى ذلك، يجب استخدام الأدوية القاتلة للأوكسيتوسيد التي قد تُسبب انقباضات رحمية تيتانية مفرطة بشكل صحيح وحكيم.

العوامل الرئيسية في إدارة EOV هي الاكتشاف المبكر، والإنعاش الفوري، وولادة الجنين. يُعد الاكتشاف المبكر لـ EOV أمرًا بالغ الأهمية لتحقيق نتيجة ناجحة. تعتمد الإدارة بشكل أساسي على الدعم والإنعاش.

عام [ 21 ]

• الحفاظ على العلامات الحيوية. الهدف الأولي هو التصحيح السريع لعدم استقرار الدورة الدموية لدى الأم، بما في ذلك تصحيح نقص الأكسجين وانخفاض ضغط الدم، لمنع حدوث نقص أكسجين إضافي وفشل الأعضاء الطرفية لاحقًا.
• يجب تحقيق الأكسجين والتحكم في مجرى الهواء عن طريق التنبيب الرغامي وإعطاء 100٪ O ₂ مع التهوية بالضغط الإيجابي في أسرع وقت ممكن.
• يُعد العلاج بالسوائل ضروريًا لمواجهة انخفاض ضغط الدم وعدم استقرار الدورة الدموية. يتضمن علاج انخفاض ضغط الدم تحسين الحمل المسبق عن طريق التسريب السريع للبلورات والغرويات متساوية التوتر. على الرغم من أن كلا العاملين قادران على استعادة حجم الدم أثناء النزيف المستمر، إلا أن نقل خلايا الدم الحمراء ضروري لاستعادة قدرة الدم على حمل الأكسجين.
• قد يُساعد تخطيط صدى القلب عبر الصدر أو المريء في توجيه العلاج بالسوائل مع تقييم امتلاء البطين الأيسر. كما قد يُساعد القسطرة الشريانية والرئوية في توجيه العلاج. يُوصى بالعلاج بالأدوية المُضادة للضغط في حالات انخفاض ضغط الدم المقاوم للعلاج.
• تصحيح اعتلال تخثر الدم. يجب توفير الدم ومشتقاته، بما في ذلك البلازما الطازجة المجمدة (FFP)، والصفائح الدموية، والرسابة الباردة، وتقديمها في مرحلة مبكرة من إنعاش AFE. إذا كانت الصفائح الدموية أقل من 20,000/ميكرولتر، أو إذا حدث نزيف وتراوحت الصفائح الدموية بين 20,000 و50,000/ميكرولتر، فينبغي نقل الصفائح الدموية بجرعة 1-3 وحدات/10 كجم/يوم.
• إدارة FFP لتطبيع العلاج الطبيعي.
• إذا كان مستوى الفيبرينوجين أقل من ١٠٠ ملغ/ديسيلتر، يُعطى راسب كريوبريسيتيت. كل وحدة من الراسب الكريوبريسيتيت تزيد مستوى الفيبرينوجين بمقدار ١٠ ملغ/ديسيلتر.
• وينبغي أيضًا النظر في استخدام قسطرة الشرايين لمراقبة ضغط الدم بدقة وأخذ عينات دم متكررة.

الدوائية [ 22 ]، [ 23 ]

عادةً ما تكون هناك حاجة إلى مُضادات الأوعية الدموية ودعم مُؤثر في التقلص العضلي بدرجات متفاوتة في حالات EOV. يجب توفير وصول وريدي مركزي لتسريب مُضادات الأوعية الدموية ومراقبتها. يعتمد اختيار مُضادات الأوعية الدموية على الحالة السريرية.

• قد يكون الأدرينالين هو الدواء الأول المفضل لأنه يستخدم لعلاج تفاعلات الحساسية الأخرى بالإضافة إلى تأثيره المضيق للأوعية الدموية ألفا الأدرينالية.
• في كثير من الأحيان، يعد فينيليفرين، وهو منشط α-1 نقي، خيارًا ممتازًا في المراحل المبكرة من علاج AFE، نظرًا لأن توسع الأوعية الدموية الجهازية هو ضعف الدورة الدموية الأكثر بروزًا في هذه المرحلة.
• قد يكون الدعم المؤثر على التقلص العضلي مثل الدوبامين أو النورإبينفرين مثاليًا بسبب التأثيرات الأدرينالية بيتا الإضافية التي تعمل على تحسين وظائف القلب.
• يمكن استخدام الفازوبريسين كعلاج أساسي أو مكمل لعلاجات أخرى مؤثرة على التقلص العضلي، ويتميز بحماية الأوعية الدموية الرئوية من الانقباض، خاصةً عند استخدامه بجرعات منخفضة. في حالات فشل البطين الأيمن، يُنصح باستخدام ميلرينون أو مثبطات فوسفوديستيراز أخرى.[ 24 ]
• الديجوكسين: يؤثر مباشرةً على عضلة القلب ونظام التوصيل. يُسبب الديجوكسين زيادةً في قوة وسرعة الانقباض الانقباضي، وتباطؤًا في معدل ضربات القلب، وانخفاضًا في سرعة التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية.
• هيدروكورتيزون: بما أن هيدروكورتيزون يشبه إلى حد كبير رد الفعل التحسسي، يوصى باستخدام الستيرويدات التي تتوسط الاستجابة المناعية.
• الأوكسيتوسين: أكثر الأدوية شيوعًا لتنشيط الرحم. يُخفف الالتهاب عن طريق تثبيط هجرة كريات الدم البيضاء متعددة النوى وعكس زيادة نفاذية الشعيرات الدموية.
• ميثيل إرجونوفين (ميثيرجين): يعمل مباشرة على العضلات الملساء للرحم، مما يسبب تأثيرًا رحميًا كزازيًا مستدامًا يقلل من النزيف الرحمي.
• كاربوبروست تروميثامين: بروستاجلاندين يشبه F2-ألفا (دينوبروست) ولكن لديه مدة عمل أطول ويسبب تقلصات عضلة الرحم التي تسبب توقف النزيف في موقع المشيمة، مما يقلل من النزيف بعد الولادة.
• تم الإبلاغ عن الاستخدام الناجح لعامل التخثر السابع المعاد تركيبه (rfVIIa)،[ 25 ] على الرغم من أن هذا يرتبط أيضًا بتخثر الدم داخل الأوعية الدموية الهائل.
• يعتبر الأبروتنين أيضًا فعالًا في تقليل النزيف في EOV.
• وقد تم وصف أدوية أخرى مضادة لتحلل الفيبرين مثل حمض الأمينوكابرويك وحمض الترانيكساميك لعلاج النزيف التوليدي ونزيف الطمث الغزير، ويمكن أيضًا أخذها في الاعتبار أثناء الإجهاض التلقائي.

يُعدّ انزياح الرحم الأيسر أمرًا بالغ الأهمية في جهود الإنعاش إذا بقي الجنين في الرحم. وقد أُشير إلى أن الولادة القيصرية الفورية تُحسّن التعافي العصبي لحديثي الولادة والنتائج العامة للأم إذا أُجريت خلال 5 دقائق من توقف القلب والأوعية الدموية للأم. كما تُعزّز جهود الإنعاش الأمومي بتخفيف ضغط الشريان الأورطي الأجوف أثناء المخاض.

مؤخرًا، سُجِّلت نتائج ناجحة لأساليب علاجية جديدة لمتلازمة نقص الأكسجة الأذينية البطينية (AFE)، بما في ذلك نقل الدم، والأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO)، وتجاوز القلب والرئة، وجهاز مساعدة البطين الأيمن، وانسداد الشريان الرحمي، والعلاج بمضخة البالون داخل الأبهر باستخدام ECMO. ومن العلاجات الأخرى الموصى بها في الأدبيات الطبية: ترشيح الدم المستمر، وإنقاذ الخلايا مع ترشيح الدم، ومثبطات البروتياز في المصل.[ 26 ]

قد يلزم استئصال الرحم لدى المريضات اللواتي يعانين من نزيف رحمي مستمر للسيطرة على فقدان الدم. وُصف rfVII أيضًا كعلاج للنزيف الذي يحدث في التهاب بطانة الرحم الخارجي، ولكن يجب استخدامه بحذر، إذ أظهرت مراجعة حديثة لتقارير الحالات نتائج أسوأ. يعمل كل من البروستاسيكلين المُستنشق وأكسيد النيتريك المُستنشق كموسّعات أوعية رئوية مباشرة، وقد استُخدما بنجاح لعلاج تضيق الأوعية الرئوية الحاد في التهاب بطانة الرحم الخارجي.

جرّب عدد قليل من الأطباء الهيبارين لعلاج EOV، لكن استخدامه لا يزال مثيرًا للجدل. ينشأ هذا الجدل بسبب الإبلاغ عن حالات DIC والانسداد الوريدي لدى مرضى EOV. [ 27 ] بالإضافة إلى الهيبارين، جُرّب الأسبرين في العديد من الدراسات على الحيوانات. حافظت الوقاية بالهيبارين على عدد الصفائح الدموية، بينما لم تحافظ عليه. وخلصت الدراسات إلى أن الأسبرين ليس عاملًا وقائيًا فعالًا. [ 28 ]

توقعات

تحسنت معدلات البقاء على قيد الحياة بعد نوبة الرجفان الأذيني بشكل ملحوظ بفضل الاكتشاف المبكر للمتلازمة والتدابير الإنعاشية الفورية والمبكرة. وقد وُثِّقت سابقًا وفاة 50% من المرضى خلال الساعة الأولى وحوالي ثلثيهم خلال 5 ساعات من الحادثة، مع ارتفاع معدل حدوث تلف عصبي شديد وغير قابل للإصلاح بين الناجين. وعلى الرغم من انخفاض معدل الوفيات، لا يزال معدل الاعتلال مرتفعًا مع عواقب وخيمة. بالإضافة إلى الضعف العصبي، تم الإبلاغ عن حالات فشل كلوي حاد قليل أو غير قليل البول، وقصور القلب مع خلل في البطين الأيسر، ووذمة رئوية قلبية المنشأ، واضطرابات نظم القلب، ونقص تروية عضلة القلب أو احتشاء. وتشمل العواقب الأخرى المبلغ عنها فشل الجهاز التنفسي مع وذمة رئوية غير قلبية المنشأ وتشنج قصبي مقاوم: [ 29 ]، [ 30 ]

• إن التشخيص بعد عملية EOV سيئ للغاية، ومعظم النساء لا يبقين على قيد الحياة.
• إذا نجا المريض من الانسداد، فإن معظم الناجين يعانون من عجز عصبي.
• تبلغ نسبة بقاء الرضيع على قيد الحياة 70%. وترتبط الحالة العصبية للطفل ارتباطًا مباشرًا بالفترة بين انتهاء الحمل والولادة.
• خطر تكرار المرض غير معروف. وقد سُجِّلت حالات حمل ناجحة لاحقاً.

على الرغم من قلة فهمنا للعمليات المرضية الفسيولوجية لـ AFE، فمن الواضح أن العلاج المبكر والفعال (بما في ذلك الولادة القيصرية الفورية) للمرضى الذين يُشتبه سريريًا في إصابتهم بـ AFE يُحسّن إنعاش الجنين والأم ويزيد من فرص البقاء على قيد الحياة. من المهم دائمًا مراعاة AFE في التشخيص التفريقي لعدم استقرار القلب والرئة المفاجئ لدى الأم، وتذكر أن غياب DIC والنزيف لا يستبعد تشخيص AFE. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لاختبارات التشخيص المصلية مثل كوبروبورفيرين الزنك، ومستضد STN، والمكمل C3 وC4. تُظهر موسعات الأوعية الدموية الرئوية الانتقائية مثل NO لعلاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد خلال المرحلة الحادة من AFE وrfVIIa لعلاج DIC الشديد المقاوم للعلاجات التقليدية نتائج واعدة.[ 31 ]

مصادر

1. فونغ أ، تشاو سي تي، بان د، أوجونيمي دي إيه. انسداد السائل الأمنيوسي: قبل الولادة وأثناءها وعوامل ديموغرافية. مجلة طب الأم والجنين وحديثي الولادة. مايو ٢٠١٥؛ ٢٨(٧): ٧٩٣-٨.
2. لجنة سلامة وجودة المرضى، جمعية طب الأم والجنين. العنوان الإلكتروني: [e-mail]. كومبس، دكتوراه في الطب، مونتغمري، دكتوراه في الطب، تونر، إل إي، ديلدي، جورجيا. بيان خاص صادر عن جمعية طب الأم والجنين: قائمة مرجعية للإدارة الأولية لانسداد السائل الأمنيوسي. المجلة الأمريكية لأمراض النساء والتوليد. أبريل ٢٠٢١؛ ٢٢٤(٤): ب٢٩-ب٣٢.
3. تشو سي، شو دي، لو كيو. الانسداد المميت في السائل الأمنيوسي: معدل حدوثه، وعوامل الخطر، وتأثيره على نتائج ما حول الولادة. مجلة طب النساء والتوليد. أبريل ٢٠٢٣؛ ٣٠٧(٤): ١١٨٧-١١٩٤.
4. Plantzas I، Tousia A، Vlachodimitropoulos D، Piagkou M، Goutas N، Tsakotos G، Triantafyllou G، Plantzas E، Sakelliadis E. متلازمة الحساسية المفرطة للحمل: حالتان لتشريح الجثة. كيوريوس. 2023 سبتمبر;15(9):e45145.
5. باندا س، داس أ، شارما ن، داس ر، جانتي د. ف. انسداد السائل الأمنيوسي بعد الإجهاض في الثلث الأول من الحمل. مجلة كوريوس. أبريل ٢٠٢٢؛ ١٤(٤): e٢٤٤٩٠.
6. مازا جي آر، يوسف زاده إيه سي، كلار إم، كونزي إم، ماتسوزاكي إس، ماندلباوم آر إس، أوزونيان جي جي، ماتسو ك. ارتباط خصائص الحمل ووفيات الأمهات بانسداد السائل الأمنيوسي. مجلة جاما نت أوبن. 1 نوفمبر 2022؛ 5(11):e2242842.
7. سيمارد س، يانغ س، كوليان م، شير ر، رودسكي ل، ليبس ج. دور تخطيط صدى القلب في الانسداد الوريدي في السائل الأمنيوسي: سلسلة حالات ومراجعة للأدبيات. مجلة التخدير الكندية. أكتوبر ٢٠٢١؛ ٦٨(١٠): ١٥٤١-١٥٤٨.
8. كافوريتو بي آي، روفير كيريني بي، كاندياني إم. نحو تقييم المخاطر لانسدادات السائل الأمنيوسي. JAMA Netw مفتوح. 2022 01 نوفمبر؛5(11):e2242850.
9. جمعية طب الأم والجنين (SMFM). العنوان الإلكتروني: [e-mail]. باتشيكو إل دي، سعاده ج، هانكينز ج. د، كلارك س. ل.. انسداد السائل الأمنيوسي: التشخيص والإدارة. المجلة الأمريكية لأمراض النساء والتوليد. أغسطس ٢٠١٦؛ ٢١٥(٢): ب١٦-٢٤.
10. راث دبليو إتش، هوفير إس، سينيسينا آي. انسداد السائل الأمنيوسي: تحدٍّ متعدد التخصصات: علم الأوبئة، التشخيص، والعلاج. مجلة ديتش أرزتيبل الدولية، 21 فبراير 2014؛ 111(8): 126-32.
11. ستافورد، آي إيه، موداب، إيه، ديلدي، جي إيه، كلاسين، إم، بيرا، إيه، واترز، سي، بيلفورت، إم إيه، روميرو، آر، كلارك، إس إل. متلازمة انسداد السائل الأمنيوسي: تحليل السجل الدولي للولايات المتحدة. المجلة الأمريكية لأمراض النساء والتوليد. مايو ٢٠٢٠؛ ٢(٢):١٠٠٠٨٣.
12. كاهان ت، دي كاسترو هـ، كالتر أ، سيمشين م ج. انسداد السائل الأمنيوسي: تطبيق معايير التشخيص الدولية وخطر تكرار الحمل لاحقًا. مجلة الطب الباطني، 25 يونيو 2021؛ 49(5): 546-552.
13. لونغ م، مارتن ج، بيجيو ج. أتروبين، أوندانسيترون، وكيتورولاك: علاج تكميليّ لانسداد السائل الأمنيوسي. مجلة أوكسنر، خريف 2022؛ 22(3): 253-257.
14. جريفين ك.م.، أكسفورد-هوري س.، بورجيلي ج. اضطرابات التوليد والأمراض الحرجة. مجلة طب الصدر السريري. سبتمبر ٢٠٢٢؛ ٤٣(٣): ٤٧١-٤٨٨.
15. Aissi James S، Klein T، Lebreton G، Nizard J، Chommeloux J، Bréchot N، Pineton de Chambrun M، Hékimian G، Luyt CE، Levy B، Kimmoun A، Combes A، Schmidt M. انصمام السائل الأمنيوسي الذي تم إنقاذه بواسطة أكسجة الغشاء خارج الجسم الوريدي. الرعاية الحرجة. 2022 أبريل 07;26(1):96.
16. Yufune S، Tanaka M، Akai R، Satoh Y، Furuya K، Terui K، Kanayama N، Kazama T. الإنعاش الناجح لانسداد السائل الأمنيوسي بتطبيق استراتيجية تصنيف وإدارة جديدة. جيه ايه كلين ريب. 2015;1(1):1.
17. الحسيني أ، روميرو ر، بنشالوم-تيروش ن، جوديتشا د، باكورا ب، تيروش د، كابيري د، يو ل، ثاشيل ج، هسو سي دي، حسن س. س، إيريز أو. التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية غير الظاهر أثناء الحمل: نظام تقييم جديد لتحديد المرضى المعرضين لخطر النزيف التوليدي الذين يحتاجون إلى نقل مشتقات الدم. مجلة طب الأمومة والجنين وحديثي الولادة. يناير ٢٠٢٢؛ ٣٥(٢): ٢٤٢-٢٥٧.
18. بونزيو-كليجانينكو أ، فينسنت-روهفريتش أ، جيرولت أ، لو راي س، جوفينيه ف، بونيه م. ب. تقييم المعايير التشخيصية الأربعة المقترحة من قِبل SMFM ومؤسسة AFE لانسداد السائل الأمنيوسي في مجموعة سكانية أحادية المركز. مجلة أمراض النساء والتوليد والإنجاب. نوفمبر ٢٠٢٠؛ ٤٩(٩): ١٠١٨٢١.
19. كور ك، بهاردواج م، كومار ب، سينغال س، سينغ ت، هودا س. انسداد السائل الأمنيوسي. مجلة التخدير والصيدلة السريرية. 2016 أبريل-يونيو؛ 32(2): 153-9. [مقال مجاني من PMC]
20. باتشيكو إل دي، كلارك إس إل، كلاسين إم، هانكينز جي دي في. انسداد السائل الأمنيوسي: مبادئ العلاج السريري المبكر. المجلة الأمريكية لأمراض النساء والتوليد. يناير ٢٠٢٠؛ ٢٢٢(١): ٤٨-٥٢.
21. شرودر ل، هيلموند أ، جمبروخ يو، ميرز و.م. اعتلال تخثر الدم المرتبط بانسداد السائل الأمنيوسي: دراسة رصدية أحادية المركز. مجلة طب النساء والتوليد. أبريل ٢٠٢٠؛ ٣٠١(٤): ٩٢٣-٩٢٩.
22. أوليفر سي، فراير جيه، مردوخ إم، دي لويد إل، جينكينز بي في، كوليس آر، كولينز بي دبليو. وصف لخصائص اعتلال التخثر في الانسداد الوريدي السائل الأمنيوسي: تقرير حالة. المجلة الدولية للتخدير والتوليد. أغسطس ٢٠٢٢؛ ٥١: ١٠٣-٥٧٣.
23. أيلامازيان، إي. ك. طب التوليد. القيادة الوطنية. طبعة مختصرة / تحرير: إي. ك. أيلامازيان، ف. ن. سيروف، ف. إ. رادزينسكي، ج. م. سافيليفا. - موسكو: جيوتار ميديا، ٢٠٢١. - ٦٠٨ صفحة.