التهاب الأوعية الدموية المجهري

التهاب الأوعية الدموية المجهري هو التهاب وعائي نخري مع وجود رواسب مناعية ضئيلة أو معدومة، ويؤثر على الأوعية الصغيرة (الشرايين الصغيرة، الشعيرات الدموية، الأوردة)، وفي حالات أقل شيوعا الشرايين متوسطة العيار، مع غلبة التهاب كبيبات الكلى النخري والتهاب الشعيرات الدموية الرئوية في الصورة السريرية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة

حاليًا، يُسجل التهاب الأوعية الدموية المجهري أكثر بعشر مرات تقريبًا من التهاب الشرايين العقدي. ويبلغ معدل الإصابة به 0.36 لكل 100,000 نسمة. ويتطور التهاب الأوعية الدموية المجهري غالبًا في سن 50-60 عامًا، وبمعدلات متساوية تقريبًا بين الرجال والنساء.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الأسباب التهاب الأوعية المجهرية

وصف ج. دافسون وآخرون مرض التهاب الأوعية الدموية المجهري عام ١٩٤٨ بأنه شكل منفصل من التهاب الشرايين العقدي، حيث يندر ارتفاع ضغط الدم الشرياني، ولكن يوجد التهاب كبيبات كلى نخري بؤري، مما يشير إلى تلف الأوعية الدموية الصغيرة. إن شكل تلف الكلى (التهاب كبيبات الكلى النخري القطعي قليل المناعة)، الذي يجمع بين التهاب الأوعية الدموية المجهري، وحبيبات ويجنر، والتهاب كبيبات الكلى سريع التطور دون ظهور علامات التهاب الأوعية الدموية خارج الكلية، يؤكد صحة عزل التهاب الأوعية الدموية المجهري كشكل تصنيفي مستقل، يختلف عن التهاب الشرايين العقدي. إن الكشف عن ANCA في دم المرضى المصابين بالتهاب الأوعية الدموية المجهري جعل من الممكن تصنيف هذا الشكل من التهاب الأوعية الدموية الجهازي في مجموعة التهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ ANCA، والتهاب كبيبات الكلى في هذا الشكل من التهاب الأوعية الدموية في التهاب كبيبات الكلى المتقدم بسرعة ومنخفض المناعة المرتبط بوجود ANCA (النوع الثالث لا R. Glassock، 1997).

تم توضيح المفاهيم الأساسية لدور ANCA في التسبب بالتهاب الأوعية الدموية الجهازي عند وصف داء الحبيبات الويغنرية. وعلى عكس هذا الأخير، يُكتشف pANCA ضد الميلوبيروكسيديز في دم معظم مرضى التهاب الأوعية الدموية المجهري.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

طريقة تطور المرض

من السمات المميزة لالتهاب الأوعية الدموية المجهري التهاب الأوعية الدموية النخري القطعي في الأوعية الصغيرة دون ظهور علامات التهاب حبيبي. بالإضافة إلى التهاب الأوعية الدموية في قاع الأوعية الدموية الدقيقة، قد يتطور التهاب الشرايين النخري، وهو مشابه نسيجيًا لالتهاب الشرايين العقدي. غالبًا ما تُصاب الأوعية الدموية الصغيرة في الكلى والرئتين والجلد.

• في الجلد، يعتبر تطور التهاب الأوردة الدموية الجلدية القاتلة للكريات البيضاء أمرًا مميزًا.
• يتطور التهاب الأسناخ النخري مع شعيرات دموية حاجزية وتسلل عدلات كثيف في الرئتين. في حالة وفاة المريض بسبب نزيف رئوي، يُكتشف داء هيموسيديرين الرئوي أثناء تشريح الجثة.
• تُظهر الكلى صورةً مورفولوجيةً لالتهاب كبيبات الكلى النخري القطعي البؤري ذي الأشكال الهلالية، وهو مماثلٌ لالتهاب كبيبات الكلى في داء الحبيبات الويغنرية. وعلى عكس هذا الأخير، لا يتسم تلف الكلى في التهاب الأوعية الدموية المجهري بالأورام الحبيبية الخلالية والتهاب الأوعية الدموية النخري في الأسهر المستقيمية الصادرة والشعيرات الدموية حول الأنابيب.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

الأعراض التهاب الأوعية المجهرية

تبدأ أعراض التهاب الأوعية الدموية المجهري بالحمى، وألم مفصلي وعضلي متنقل ، وبقع نزفية، وفقدان الوزن. يُعاني حوالي ثلث المرضى من التهاب الأنف النخري التقرحي عند بداية المرض. وعلى عكس داء الحبيبات الويغنرية، فإن التغيرات في الجهاز التنفسي العلوي قابلة للعكس، ولا يصاحبها تلف في الأنسجة، وبالتالي لا تؤدي إلى تشوه الأنف.

لا تكشف خزعة الغشاء المخاطي الأنفي عن وجود حبيبات، بل التهاب غير محدد فقط. تتشابه أعراض تلف الأعضاء الداخلية في التهاب الأوعية الدموية المجهري وداء الحبيبات الويغنري.

يتم تحديد التشخيص من خلال الضرر الذي يلحق بالرئتين والكلى.

• تُشارك الرئتان في العملية المرضية لدى 50% من المرضى. سريريًا، يُلاحظ نفث الدم ، وضيق التنفس، والسعال، وألم الصدر. يُعدّ النزيف الرئوي أخطر الأعراض، وهو السبب الرئيسي للوفاة لدى مرضى التهاب الأوعية الدموية المجهري في المرحلة الحادة. تُظهر الأشعة السينية ارتشاحات كثيفة في كلتا الرئتين، وهي علامات على التهاب الأسناخ النزفية.
• يُلاحظ تلف الكلى لدى 90-100% من مرضى التهاب الأوعية الدموية المجهري. يتجلى هذا التلف في معظم الحالات بأعراض التهاب كبيبات الكلى سريع التطور، مع تفاقم الفشل الكلوي، واستمرار وجود البول الدموي، ووجود بروتينية معتدلة في البول، والتي عادةً لا تصل إلى المستوى الكلوي. يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني معتدلاً، وعلى عكس داء الحبيبات الويغنري، لا يتطور بكثرة.

يعاني حوالي 20% من المرضى، كما هو الحال في داء الحبيبات ويجنر، من فشل كلوي حاد في وقت التشخيص ويتطلبون غسيل الكلى، والذي يمكن إيقافه لاحقًا في معظمهم.

إلى جانب الكلى والرئتين، يُصاب الجهاز الهضمي والجهاز العصبي المحيطي بالتهاب الأوعية الدموية المجهري. وتتشابه طبيعة الضرر فيهما مع ما يُسببه داء الحبيبات الويغنرية.

التشخيص التهاب الأوعية المجهرية

في المرضى الذين يعانون من التهاب الأوعية الدموية المجهري، يتم الكشف عن زيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وفقر الدم منخفض الصباغ المعتدل، ويزداد في حالة النزيف الرئوي، وزيادة عدد الكريات البيضاء المتعادلة، وزيادة في تركيز البروتين التفاعلي-سي.

بخلاف التهاب الشرايين العقدي المتعدد، لا توجد علامات فيروس التهاب الكبد ب لدى معظم المرضى. يمتلك حوالي 80% من المرضى أجسامًا مضادة للسيتوبلازم في دمائهم، وخاصةً الميلوبيروكسيديز (p-ANCA)، بينما يمتلك 30% منهم أجسامًا مضادة للسيتوبلازم.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

تشخيص متباين

يُشخَّص التهاب الأوعية الدموية المجهري بناءً على الصورة السريرية والبيانات المورفولوجية والمخبرية. ومع ذلك، لا يُوجد لدى ما يقرب من 20% من المرضى ANCA في الدم، ولا يُمكن دائمًا إجراء خزعة الكلى. في هذه الحالات، يُتيح لنا اقتران التهاب كبيبات الكلى سريع التطور مع أعراض أخرى لالتهاب الأوعية الدموية الصغيرة الاشتباه في التهاب الأوعية الدموية النخري.

نظرًا لأن علاج التهاب الأوعية الدموية المجهري وحبيبات ويجنر هو نفسه في وجود التهاب الأحشاء الشديد، والذي يحدد التشخيص، فلا توجد حاجة للتمييز الواضح بين هذه الأشكال من التهاب الأوعية الدموية الجهازية.

يُجرى التشخيص التفريقي لالتهاب الأوعية الدموية المجهري مع التهاب الشرايين العقدي. في هذه الحالة، ينبغي على الطبيب الاسترشاد بالخصائص السريرية والمخبرية لكلا المرضين. يتميز التهاب الشرايين العقدي بمتلازمة ألم البطن واعتلال الأعصاب المتعدد، وارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد، الخبيث أحيانًا، والذي نادرًا ما يحدث لدى مرضى التهاب الأوعية الدموية المجهري، ومتلازمة ضيق البول، وتمدد الأوعية الدموية أو تضيق الأوعية الدموية أثناء تصوير الأوعية، والإصابة المتكررة بفيروس التهاب الكبد ب. في التهاب الأوعية الدموية المجهري، وهو مزيج من التهاب الأسناخ النزفي والتهاب كبيبات الكلى سريع التطور، غالبًا ما يتم الكشف عن وجود ANCA في مصل الدم.

في المرضى الذين يعانون من التهاب الأوعية الدموية المجهري، يتطلب متلازمة الكلى الرئوية تشخيصًا تفريقيًا مع عدد من الأمراض التي تتميز بأعراض سريرية مماثلة.

علاج او معاملة التهاب الأوعية المجهرية

يتكون علاج التهاب الأوعية الدموية المجهري، كأحد أشكال التهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ ANCA، من مزيج من الجلوكوكورتيكويدات ومضادات الخلايا. وتتشابه مبادئ وأساليب العلاج المثبط للمناعة مع تلك المستخدمة في علاج داء الحبيبات الويغنري.

في علاج التهاب كبيبات الكلى سريع التقدم قليل المناعة في سياق التهاب الأوعية الدموية المجهري، يمكن استخدام دورة علاجية أقصر من السيكلوفوسفاميد لتحفيز الهدأة، يليها الانتقال إلى العلاج بالأزاثيوبرين كعلاج داعم، مع العلم أنه في حالة التهاب الأسناخ النزفية المصحوب بالتهاب كبيبات الكلى سريع التقدم، لا يُستخدم هذا النظام العلاجي. يُعد التهاب الأوعية الدموية الرئوية الشديد في سياق التهاب الأوعية الدموية المجهري مؤشرًا على دورات علاجية متكررة من فصادة البلازما والغلوبولين المناعي الوريدي. ومن المؤشرات الأخرى لإعطاء الغلوبولين المناعي مقاومة العلاج المثبط للمناعة النشط، والذي يُفهم على أنه انعدام التأثير (استمرار تطور التهاب الأوعية الدموية) بعد ستة أسابيع أو أكثر من استخدام الجلوكوكورتيكويدات والأدوية المثبطة للخلايا.

توقعات

يُحدَّد تشخيص التهاب الأوعية الدموية المجهري، وكذلك داء الحبيبات الويغنرية، بناءً على تلف الرئة والكلى. يُعدُّ نفث الدم عاملاً غير مُؤاتٍ من حيث التنبؤ ببقاء المريض على قيد الحياة. يُعدُّ مستوى الكرياتينين في الدم، الذي يتجاوز 150 ميكرومول/لتر قبل العلاج، عامل خطر للإصابة بالفشل الكلوي المزمن. مع الأخذ في الاعتبار تواتر حدوث نزيف رئوي حاد، وهو السبب الرئيسي للوفاة لدى مرضى التهاب الأوعية الدموية المجهري، حتى مع الاستخدام المُشترك للجلوكوكورتيكويدات ومثبطات الخلايا، فإنَّ مُعدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات يبلغ 65%. إلى جانب النزيف الرئوي في الفترة الحادة، غالبًا ما تحدث الوفاة بسبب المضاعفات المعدية.

[ 25 ]، [ 26 ]