التهاب الكبد اليرسينية

داء الإيريسينيات شائع ومسجل في جميع دول العالم. على سبيل المثال، يتراوح معدل الإصابة في بيلاروسيا بين 3.6 و4.2 حالة لكل 100,000 نسمة.

في روسيا، تُشير الإحصاءات إلى أن معدلات الإصابة بداء اليرسينيات مُنخفضة جدًا. ففي عام ٢٠٠٦، سُجِّلت حالات شبه السل بمعدل ٣.١٤ حالة، وفي عام ٢٠٠٨ - ٢.٦٣ حالة لكل ١٠٠ ألف من السكان، بينما كان معدل الإصابة بين الأطفال مرتفعًا جدًا، حيث بلغ ١١.٤٩ حالة في عام ٢٠٠٦، و١٢.٥٥ حالة لكل ١٠٠ ألف من سكان روسيا في عام ٢٠٠٨.

وفقًا لبيانات الأبحاث، كان معدل الإصابة بمرض اليرسينيا المعوي في نهاية القرن العشرين في روسيا أقل إلى حد ما من مرض السل الكاذب، وكان معدل الإصابة بمرض اليرسينيا المعوي يختلف بشكل كبير عبر مناطق البلاد - من 1.5 إلى 15.5٪.

إن المستوى المنخفض باستمرار لحالات الإصابة بمرض اليرسينيا المسجلة رسميًا لا يعكس الحالة الحقيقية للمرض.

يحدث داء اليرسينيا بشكل متقطع وفي شكل تفشي وبائي.

في جميع بلدان العالم، يصيب مرض السل الكاذب الأطفال بشكل رئيسي، بينما يصيب مرض اليرسينيا المعوي الأطفال والبالغين.

كيف يتطور التهاب الكبد اليرسينيا؟

من المرجح أن تلف الكبد لا يحدث بسبب اختراق يرسينيا أنسجة الكبد، بل بسبب تأثير السموم على خلايا الحفاضات. لا يمكن استبعاد الآليات المناعية التي تهدف إلى القضاء على خلايا الكبد المحتوية على السموم. حاليًا، أُجريت دراسات عديدة تشير إلى مشاركة نظامي المناعة T وB في الإصابة بعدوى يرسينيا. ووفقًا لـ LI Vasyakina (2001)، في المرحلة الحادة من التهاب الكبد يرسينيا، يحدث تثبيط لكلا رابطي الاستجابة المناعية، بينما يكون التعبير عن متغيرات Th1 وTh2 للاستجابة المناعية ضعيفًا.

علم التشكل

تتشابه التغيرات المورفولوجية في الكبد في كلا النوعين من اليرسينيات. يُلاحظ تفكك في خلايا الكبد، وتسلل لمفاوي مع عدد كبير من خلايا البلازما، مع وجود الحمضات، وتغيرات ضمورية في خلايا الكبد، ونخر بؤري لخلايا الكبد على خلفية تفاعل حبيبي معتدل، ومن المحتمل ظهور خراجات صغيرة. تتراكم الخلايا الليفية على الجانب الخارجي من الحبيبات، وتتشكل كبسولة من النسيج الضام. يُلاحظ تدمير وتسلل التهابي للقنوات الصفراوية.

أعراض التهاب الكبد اليرسينيا

يتميز التهاب الكبد اليرسيني ببداية حادة للمرض مع زيادة في درجة حرارة الجسم، تصل في الغالب إلى 38-39 درجة مئوية، وأعراض التسمم في شكل خمول وضعف وفقدان الشهية وآلام في البطن. يُلاحظ ظهور اليرقان في اليوم الرابع إلى السادس من المرض، ونادرًا ما يحدث في الأسبوع الثاني من بداية المرض، على خلفية الحمى المستمرة. يكشف جس البطن عن ألم في المراق الأيمن والمنطقة الشرسوفية. في جميع المرضى، وفقًا لملاحظاتنا ووفقًا لمؤلفين آخرين، يزداد حجم الكبد، بينما يتم جسه بمقدار 1.5-4 سم أسفل الهامش الضلعي، وهو حساس وحتى مؤلم، ذو قوام مضغوط. يُلاحظ تضخم مصاحب للطحال في 20-50٪ من الحالات.

في بعض المرضى المصابين بالتهاب الكبد اليرسيني [وفقًا لبيانات البحث، في 6 من أصل 15، ووفقًا لملاحظات DI Shakhgildyap et al. (1995) - في الأغلبية]، يتم تسجيل طفح جلدي يشبه الحمى القرمزية على الجلد مع تقشير لاحق في نفس الوقت.

يُصاب جميع المرضى تقريبًا بعقد ليمفاوية مُجسّة، خاصةً العقد الليمفاوية الأمامية والخلفية العنقية، وتحت الفك السفلي، والإبطية، والإربية؛ يتراوح قطر هذه العقد بين 5 و10 ملم، وهي غير مؤلمة، ومتحركة. التغيرات في البلعوم الفموي نادرة. يُعاني جميع المرضى من احتقان خفيف إلى متوسط في اللوزتين وأقواسهما. اللوزتان مُتضخمتان بشكل معتدل ونظيفتان. اللسان مُغطى بطبقة بيضاء، ونادرًا ما يُلاحظ وجود لسان حليمي. يتراوح اليرقان في التهاب الكبد اليرسيني بين الخفيف والمتوسط، وفي بعض الحالات يكون شديدًا.

تعتبر التغيرات في فحص الدم الكيميائي الحيوي نموذجية ويتم التعبير عنها في زيادة مستوى البيليروبين الكلي مع غلبة الجزء المترافق من الصبغة، وزيادة نشاط إنزيمات الأمينوترانسفيراز، وأحيانًا GTP وALP، في الحالات التي تظهر فيها علامات واضحة على ركود الصفراء.

وفقًا لبيانات البحث، يوجد نطاق واسع جدًا لمستويات البيليروبين - من 30 إلى 205 ميكرومول / لتر، مع تجاوز مستوى الكسر المترافق بالضرورة مستوى البيليروبين الحر.

يتراوح فرط التخمر في الدم في نطاق زيادة تتراوح بين 3 إلى 10 أضعاف في ALT وAST، ولكن في بعض المرضى تتجاوز الزيادة في نشاط ناقلة الأمين المعدل الطبيعي بنحو 40 إلى 50 مرة.

لم يكشف فحص الدم السريري عن أي تغيرات ملحوظة، باستثناء بعض الحالات الفردية. ووفقًا لبيانات البحث، كان مستوى الكريات البيضاء طبيعيًا لدى 13 من أصل 15 طفلًا مصابًا بالتهاب الكبد اليرسيني، دون أي تغيرات في تركيبة العدلات. في مريضين فقط، ارتفع مستوى الكريات البيضاء إلى 10.0x10 ⁹ مع انزياح متوسط في الشريط الأيسر؛ وارتفع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء لديهما إلى 20-24 مم/ساعة.

خيارات التدفق

يتميز التهاب الكبد اليرسيني بمسار حميد، ولا يُلاحظ تحوّله إلى مرض مزمن. في الوقت نفسه، يتميز داء اليرسيني بمسار يتخلله تفاقم وانتكاسات. يُلاحظ أنه في حالة داء اليرسيني الجماعي، يكون معدل تكرار المرض على شكل موجة أعلى منه في الحالات المتفرقة، بينما يبلغ 19.3% في حالات السل الكاذب المتفرقة، و16.4% في داء اليرسيني المعوي.

تشخيص التهاب الكبد اليرسينيا

يُعد تشخيص داء اليرسينيا، وخاصةً في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، صعبًا دائمًا، سواءً لدى البالغين أو الأطفال. ووفقًا لـ NP Kuprina وآخرون (2002)، فإن ثلث الأطفال المرضى فقط هم من شُخِّصوا بداء اليرسينيا عند بداية المرض. أما لدى المرضى البالغين، فإن تشخيص داء اليرسينيا في مرحلة ما قبل دخول المستشفى يتطابق مع التشخيص النهائي في 26.4% فقط من الحالات.

تنشأ صعوبات تشخيص داء اليرسينيا بسبب التنوع السريري للمرض. في حالات متلازمة التهاب الكبد، كأهمها، نادرًا ما يُشخص داء اليرسينيا.

يُعدّ التشخيص المخبري، من خلال الفحوصات البكتريولوجية والمصلية، بالغ الأهمية لتشخيص داء اليرسينيا. أما الفحوصات البكتريولوجية للبراز والبول والدم وغيرها من الركائز البيولوجية، فلا تزال تفتقر إلى المعلومات الكافية.

وفقًا لـ G.Ya. Tsensva et al. (1997)، فإن فعالية البحث البكتريولوجي في حالات تفشي المرض في اليوم الخامس من ظهور المرض لا تتجاوز 67٪، وفي اليوم العاشر - 36.7، وفي اليوم الخامس عشر - 45، وفي الحالات المتفرقة - 3-25٪.

تنقسم الطرق المصليّة إلى مجموعتين: طرق تعتمد على تحديد الأجسام المضادة لمسببات الأمراض في مصل الدم، وطرق الكشف المباشر عن المستضدات البكتيرية في مختلف الركائز البيولوجية (الدم، البول، البراز، اللعاب).

لتحديد الأجسام المضادة لـ Yersinia، يتم إجراء تفاعل التكتل وRIGA باستخدام تشخيصات كريات الدم الحمراء التجارية.

في حالات السل الكاذب، تظهر التراصّات النوعية في الأسبوع الأول من المرض، لكنها تزداد مع فترة النقاهة. على سبيل المثال، في الأسبوع الأول من المرض، تُكتشف الأجسام المضادة لدى 30% فقط من المرضى بتركيز 1:100، وفي الأسابيع الثاني والثالث والرابع والخامس، تُكتشف لدى 65.7% و65.9% و70% و69.8% على التوالي، مع زيادة في التريتات بمقدار ضعفين أو أكثر مقارنةً بالتريتات الأولية.

وفقًا لـ NP Kuprina وآخرون (2000)، لوحظت زيادة واضحة في مستويات الأجسام المضادة المحددة في داء اليرسينيات في الأسبوعين الثالث والرابع من المرض، حيث وصلت مستويات الأجسام المضادة إلى 1:800-1:1200. ومع ذلك، في 30% من المرضى، تم تشخيص داء اليرسينيات فقط بناءً على البيانات السريرية والوبائية، حيث كانت نتائج الدراسات المصلية سلبية.

ومن بين المرضى الخمسة المصابين بالتهاب الكبد اليرسيني الذين قمنا بمراقبتهم، تم الكشف عن أجسام مضادة محددة في 10 منهم بتركيزات تتراوح من 1:100 إلى 1:800، وعادة في الأسبوع الثالث إلى الخامس من المرض.

في المرضى البالغين المصابين بداء اليرسينيا المعوي في الأشكال المعممة للمرض، يتم الكشف عن الأجسام المضادة المحددة بتركيزات عالية - تصل إلى 1:6400.

يكون الكشف عن مستضدات يرسينيا أكثر فعالية في الرواسب البرازية خلال الأسبوع الأول من المرض. على سبيل المثال، تُكتشف مستضدات يرسينيا في هذه الفترة في الرواسب البرازية بنسبة 40-80% من الحالات، وفي داء يرسينيات الأمعاء، يتراوح معدل الكشف عن مستضد العامل الممرض بين 31% و51.6%.

نظرًا لتعدد أشكالها السريرية، يجب التمييز بين داء اليرسينيات والعديد من الأمراض المُعدية. على سبيل المثال، يُجرى التشخيص التفريقي مع الالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة، والالتهابات المعوية الحادة، وداء كثرة الوحيدات المعدية، والحمى القرمزية، والحصبة الألمانية، والفيروس المضخم للخلايا، والالتهابات الإنتانية، والالتهابات الشبيهة بحمى التيفوئيد. عند ظهور متلازمة التهاب الكبد بشكل رئيسي، من الضروري استبعاد التهاب الكبد الفيروسي. تُعد النتائج السلبية للتحليل المصلي لعلامات فيروس التهاب الكبد ذات أهمية حاسمة.

في الوقت نفسه، من المعروف أن داء اليرسينيا قد يحدث كعدوى مختلطة مع التهاب الكبد الفيروسي أ، ب، ج، بما في ذلك التهاب الكبد الفيروسي المزمن. عند التمييز بين التهاب الكبد اليرسينيا والتهاب الكبد الفيروسي سريريًا، تُعد العوامل التالية مهمة: ارتفاع درجة الحرارة لفترة طويلة دون الحمى، ووجود أعراض زكام في البلعوم الفموي، وزيادة في عدد الغدد الليمفاوية، وظهور طفح جلدي صغير أو بقعي حطاطي لدى بعض المرضى، يليه تقشير، وهو أمر لا يُلاحظ في التهاب الكبد الفيروسي. ومن الأمور المهمة أيضًا التاريخ الوبائي المتعلق بتناول الخضراوات النيئة والحليب ومنتجات الألبان الأخرى، وخاصةً في حالات داء اليرسينيا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علاج التهاب الكبد اليرسينيا

في العلاج المُسبب لداء اليرسينيات، يُستخدم ميترونيدازول (تريكوبولوم)، وريفامبيسين، وكلورامفينيكول (ليفوميسيتين)، مع مراعاة القيود الخاصة بالأطفال الصغار. أما بالنسبة للبالغين، فتُستخدم أدوية التتراسيكلين على نطاق واسع، وخاصةً دوكسيسيكلين. ويُوصف الجيل الثالث من الفلوروكينولونات (سيبروفلوكساسين) للمرضى البالغين المصابين بداء اليرسينيات. وفي حال الحاجة إلى إعطاء حقن، تُوصف السيفالوسبورينات من الجيل الثالث، بالإضافة إلى الأمينوغليكوزيدات (أميكاسين، سيزوميسين)، وكلورامفينيكول (ليفوميسيتين سكسينات).

يتم إعطاء المضادات الحيوية لمدة 10 أيام، وفي الأشكال الشديدة من المرض - 2-3 أسابيع.

أحد المعايير المهمة لإيقاف العلاج المضاد للبكتيريا هو تطبيع درجة حرارة الجسم، ويؤخذ أيضًا في الاعتبار تراجع المظاهر السريرية المرضية.

الوقاية من التهاب الكبد اليرسينيا

للوقاية من الإصابة باليرسينيا، من الضروري الالتزام بالمعايير الصحية والنظافة لتخزين ومعالجة وبيع المنتجات الغذائية، وخاصةً الخضراوات. ولم تُطوَّر بعدُ إجراءات وقائية محددة.