التهاب الأذن الوسطى النضحي

التهاب الأذن الوسطى (التهاب الأذن الوسطى الإفرازي أو غير القيحي) هو التهاب الأذن الذي يتأثر فيه الأغشية المخاطية لتجويف الأذن الوسطى.

يتميز التهاب الأذن الوسطى النضحي بوجود إفرازات وفقدان السمع في غياب الألم، مع طبلة أذن سليمة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة

يتطور هذا المرض غالبًا في سن ما قبل المدرسة، ونادرًا في سن الدراسة. ويُصيب الأولاد في الغالب. ووفقًا للدكتور م. توس، فإن 80% من الأصحاء يعانون من التهاب الأذن الوسطى النضحي في مرحلة الطفولة. تجدر الإشارة إلى أن هذا المرض أكثر شيوعًا لدى الأطفال المصابين بتشوهات خلقية في الشفة والحنك.

على مدار العقد الماضي، لاحظ عدد من الباحثين المحليين زيادةً ملحوظةً في معدلات الإصابة. ربما لا يُعزى ذلك إلى زيادة فعلية، بل إلى تحسنٍ في التشخيص نتيجةً لتجهيز عيادات ومراكز السمع بأجهزةٍ سمعيةٍ سطحية، وإدخال أساليب بحثٍ موضوعية (مثل قياس المعاوقة، وقياس الانعكاس الصوتي) في مجال الرعاية الصحية العملية.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

الأسباب التهاب الأذن الوسطى النضحي

النظريات الأكثر شيوعا لتطور التهاب الأذن الوسطى النضحي:

• "استسقاء الأذن بسبب الفراغ"، الذي اقترحه أ. بوليتزر (1878)، والذي يرى أن المرض يعتمد على أسباب تساهم في تطور الضغط السلبي في تجاويف الأذن الوسطى؛
• إفرازي، يفسر تشكل الإفرازات في تجويف الطبلة عن طريق التغيرات الالتهابية في الغشاء المخاطي للأذن الوسطى؛
• إفرازية، استنادا إلى نتائج دراسة العوامل التي تساهم في فرط إفراز الغشاء المخاطي للأذن الوسطى.

في المرحلة الأولى من المرض، تتدهور الظهارة المسطحة إلى ظهارة إفرازية. في المرحلة الإفرازية (فترة تراكم الإفرازات في الأذن الوسطى)، تتطور كثافة عالية بشكل مرضي للخلايا الكأسية والغدد المخاطية. في المرحلة التنكسية، ينخفض إنتاج الإفرازات بسبب تنكسها. تكون العملية بطيئة ويصاحبها انخفاض تدريجي في وتيرة انقسام الخلايا الكأسية.

النظريات المطروحة لتطور التهاب الأذن الوسطى النضحي هي في الواقع حلقات لعملية واحدة تعكس مراحل مختلفة من الالتهاب المزمن. من بين الأسباب المؤدية إلى تطور المرض، يركز معظم الباحثين على أمراض الجهاز التنفسي العلوي ذات الطبيعة الالتهابية والتحسسية. ويُعتبر وجود انسداد ميكانيكي في فتحة البلعوم للقناة السمعية شرطًا أساسيًا لتطور التهاب الأذن الوسطى النضحي (آلية التحفيز).

[ 14 ]، [ 15 ]

طريقة تطور المرض

يُظهر الفحص التنظيري للمرضى الذين يعانون من خلل في وظيفة القناة السمعية أن سبب التهاب الأذن الوسطى النضحي في معظم الحالات هو انتهاك مسارات تدفق الإفراز من الجيوب الأنفية، وخاصة من الغرف الأمامية (الفك العلوي، والجبهي، والغربالي الأمامي)، إلى البلعوم الأنفي. عادةً، يمر النقل عبر قمع الغربالي والتجويف الأمامي إلى الحافة الحرة للجزء الخلفي من الناتئ المشطي، ثم إلى السطح الإنسي للمحارة الأنفية السفلية متجاوزًا فتحة القناة السمعية من الأمام والأسفل؛ ومن الخلايا الغربالية الخلفية والجيب الوتدي - خلف الفتحة الأنبوبية وفوقها، ويتحدان في البلعوم الفموي تحت تأثير الجاذبية. في الأمراض الحركية الوعائية وزيادة لزوجة الإفراز بشكل حاد، يتباطأ التصفية المخاطية الهدبية. في هذه الحالة، يُلاحظ اندماج التدفقات إلى الفتحة الأنبوبية أو الدوامات المرضية مع دوران الإفرازات حول فوهة القناة السمعية مع ارتجاع مرضي إلى فتحتها البلعومية. في حالة فرط تنسج النبتات الغدانية، يتحرك مسار تدفق المخاط الخلفي للأمام، أيضًا إلى فوهة القناة السمعية. يمكن أيضًا أن تحدث تغيرات في مسارات التدفق الطبيعية نتيجةً لتغيرات في بنية التجويف الأنفي، وخاصةً الممر الأنفي الأوسط والجدار الجانبي للتجويف الأنفي.

في التهاب الجيوب الأنفية القيحي الحاد (وخاصة التهاب الجيوب الأنفية)، بسبب التغيرات في لزوجة الإفرازات، يتم أيضًا تعطيل مسارات الصرف الطبيعية من الجيوب الأنفية، مما يؤدي إلى إلقاء الإفرازات في فم الأنبوب السمعي.

يبدأ التهاب الأذن الوسطى النضحي بتكوين فراغ وتجويف طبلي (استسقاء خارج الفراغ). نتيجةً لخلل في وظيفة الأنبوب السمعي، يُمتص الأكسجين، وينخفض الضغط في تجويف الطبلة، ونتيجةً لذلك، يظهر الإفراز. بعد ذلك، يزداد عدد الخلايا الكأسية، وتتشكل الغدد المخاطية في الغشاء المخاطي لتجويف الطبلة، مما يؤدي إلى زيادة حجم الإفراز. يُزال هذا الأخير بسهولة من جميع الأقسام من خلال فغر الطبلة. تؤدي الكثافة العالية للخلايا الكأسية والغدد المخاطية إلى زيادة لزوجة الإفراز وكثافته، مما يؤدي إلى تحوله إلى إفرازات، وهو أمر يصعب أو يستحيل إخراجه من خلال فغر الطبلة. في المرحلة الليفية، تسود العمليات التنكسية في الغشاء المخاطي لتجويف الطبلة: تتدهور الخلايا الكأسية والغدد الإفرازية، وينخفض إنتاج المخاط ثم يتوقف تمامًا. يحدث التحول الليفي للغشاء المخاطي بمشاركة عظيمات السمع في هذه العملية. تؤدي غلبة العناصر المتشكلة في الإفرازات إلى تطور عملية الالتصاق، بينما تؤدي زيادة العناصر عديمة الشكل إلى تطور تصلب الطبلة.

وبطبيعة الحال، فإن الأمراض الالتهابية والتحسسية في الجهاز التنفسي العلوي، والتغيرات في المناعة المحلية والعامة تؤثر على تطور المرض وتلعب دورا رئيسيا في تطور الشكل المتكرر من التهاب الأذن الوسطى النضحي المزمن.

آلية التحفيز، كما ذُكر سابقًا، هي خلل في وظيفة القناة السمعية، والذي قد ينتج عن انسداد ميكانيكي في فتحة البلعوم. يحدث هذا غالبًا مع تضخم اللوزتين البلعوميتين، أو الورم الليفي الوعائي عند الأطفال. يحدث الانسداد أيضًا مع التهاب الغشاء المخاطي للقناة السمعية، الناتج عن عدوى بكتيرية وفيروسية في الجهاز التنفسي العلوي، ويصاحبه وذمة ثانوية.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

الأعراض التهاب الأذن الوسطى النضحي

يُعدّ مسار التهاب الأذن الوسطى النضحي منخفض الأعراض سببًا لتأخر التشخيص، خاصةً لدى الأطفال الصغار. وغالبًا ما يسبق المرض أمراض الجهاز التنفسي العلوي (حادة أو مزمنة). ومن الأعراض الشائعة فقدان السمع.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

إستمارات

في الوقت الحاضر، ينقسم التهاب الأذن الوسطى النضحي إلى ثلاثة أشكال وفقًا لمدة المرض.

• حادة (تصل إلى 3 أسابيع)؛
• شبه حاد (3-8 أسابيع)؛
• مزمن (أكثر من 8 أسابيع).

بالنظر إلى الصعوبات في تحديد بداية المرض لدى أطفال ما قبل المدرسة، وكذلك هوية تكتيكات العلاج للأشكال الحادة وشبه الحادة من التهاب الأذن الوسطى النضحي، فمن المناسب التمييز بين شكلين فقط - الحاد والمزمن.

وفقًا لكيفية تطور المرض، تُصنف مراحله إلى عدة تصنيفات. حدّد م. توس (1976) ثلاث مراحل لتطور التهاب الأذن الوسطى النضحي:

• المرحلة الأولية أو الأولية للتغيرات التحولية في الغشاء المخاطي (على خلفية الانسداد الوظيفي للقناة السمعية)؛
• إفرازية (زيادة نشاط الخلايا الكأسية والتنسج الظهاري):
• تنكسي (انخفاض الإفراز وتطور عملية الالتصاق في تجويف الطبلة).

يميز OV Stratieva وآخرون (1998) بين أربع مراحل من التهاب الأذن الوسطى النضحي:

• إفرازات أولية (التهاب الزكام الأولي)؛
• إفرازية واضحة، وتنقسم حسب طبيعة الإفراز إلى:
  • مصلي؛
  • المخاطية (المخاطية):
  • مصليّة مخاطيّة (مصليّة مخاطيّة)؛
• إفرازية إنتاجية (مع غلبة العملية الإفرازية)؛
• التنكسية الإفرازية (مع غلبة العملية الليفية المتصلبة)؛

حسب الشكل هناك:

• ليفي مخاطي؛
• ليفي كيسي؛
• لاصق ليفي (متصلب)،

اقترح دميترييف وآخرون (1996) بديلاً قائمًا على مبادئ مشابهة (طبيعة محتويات تجويف الطبلة بناءً على معايير فيزيائية - اللزوجة، والشفافية، واللون، والكثافة)، ويكمن الاختلاف في تحديد أساليب علاج المرضى بناءً على مرحلة المرض. ومن الناحية المرضية، تُميز المراحل الأربع للمرض:

• الزكام (حتى شهر واحد)؛
• إفرازية (1-12 شهرًا)؛
• المخاطية (12-24 شهرًا)؛
• ليفي (أكثر من 24 شهرًا).

أساليب علاج التهاب الأذن الوسطى النضحي من المرحلة الأولى: تنظيف الجهاز التنفسي العلوي؛ في حال التدخل الجراحي، يُجرى قياس السمع وقياس طبلة الأذن بعد شهر من العملية. إذا استمر فقدان السمع وتم تسجيل تخطيط طبلة الأذن من النوع C، تُتخذ إجراءات للقضاء على خلل وظيفة القناة السمعية. يؤدي العلاج في الوقت المناسب في المرحلة الزكامية إلى شفاء سريع من المرض، والذي يُفسر في هذه الحالة على أنه التهاب قناة الأذن. في حال عدم وجود علاج، تنتقل الحالة إلى المرحلة التالية.

أساليب علاج المرحلة الثانية من التهاب الأذن الوسطى النضحي: تنظيف الجهاز التنفسي العلوي (إن لم يُجرَ سابقًا)؛ فغر طبلة الأذن في الأجزاء الأمامية من طبلة الأذن مع تركيب أنبوب تهوية. يتم التحقق من مرحلة التهاب الأذن الوسطى النضحي أثناء الجراحة: في المرحلة الثانية، يُزال الإفراز بسهولة وبشكل كامل من تجويف الطبلة عبر فتحة فغر طبلة الأذن.

أساليب علاج التهاب الأذن الوسطى النضحي من المرحلة الثالثة: تنظيف الجهاز التنفسي العلوي بالتزامن مع تحويلة جراحية (إن لم تُجرَ سابقًا)؛ فغر طبلة الأذن في الأجزاء الأمامية من طبلة الأذن مع إدخال أنبوب تهوية، وثقب طبلة الأذن مع مراجعة تجويف الطبلة، وغسل وإزالة الإفرازات السميكة من جميع أجزاء تجويف الطبلة. دواعي إجراء فغر طبلة الأذن المتزامن: استحالة إزالة الإفرازات السميكة من خلال فغر الطبلة.

طرق العلاج لالتهاب الأذن الوسطى النضحي في المرحلة الرابعة: تنظيف الجهاز التنفسي العلوي (إذا لم يتم إجراؤه في وقت سابق): فتح طبلة الأذن في الأجزاء الأمامية من طبلة الأذن مع إدخال أنبوب تهوية؛ فتح طبلة الأذن في مرحلة واحدة مع إزالة بؤر تصلب الطبلة؛ تحريك سلسلة العظيمات السمعية.

هذا التصنيف عبارة عن خوارزمية للتدابير التشخيصية والعلاجية والوقائية.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

التشخيص التهاب الأذن الوسطى النضحي

التشخيص المبكر ممكن للأطفال فوق سن السادسة. في هذا العمر (وأكثر)، من المرجح ظهور شكاوى من احتقان الأذن وتذبذب السمع. أما الإحساس بالألم، فهو نادر وقصير الأمد.

الفحص البدني

عند الفحص، يتفاوت لون طبلة الأذن - من الأبيض إلى الوردي إلى الأزرق المزرق، وذلك على خلفية زيادة تكوّن الأوعية الدموية. ويمكن الكشف عن فقاعات هوائية أو مستوى من الإفرازات خلف طبلة الأذن. وعادةً ما تكون هذه الإفرازات منكمشة، ويكون المخروط الضوئي مشوهًا، ويبرز الناتئ القصير للمطرقة بشكل حاد في تجويف القناة السمعية الخارجية. وتكون حركة طبلة الأذن المنكمشة في التهاب الأذن الوسطى النضحي محدودة بشكل حاد، وهو أمر يسهل تحديده باستخدام قمع زيجل الهوائي. وتختلف البيانات الفيزيائية باختلاف مرحلة الإفرازات.

أثناء تنظير الأذن في مرحلة الزكام، يُكتشف انكماش طبلة الأذن وحركتها المحدودة، وتغير لونها (من عكر إلى وردي)، وقصر المخروط الضوئي. لا يُرى الإفراز خلف طبلة الأذن، ولكن الضغط السلبي المطول الناتج عن ضعف تهوية التجويف يُهيئ ظروفًا لظهور محتوياتها على شكل رشح من أوعية الغشاء المخاطي للأنف.

أثناء تنظير الأذن في المرحلة الإفرازية، يُكتشف سماكة طبلة الأذن، وتغير لونها (إلى الأزرق)، وانكماش في القسم العلوي، وانتفاخ في القسم السفلي، مما يُعدّ علامة غير مباشرة على وجود إفرازات في تجويف الطبلة. تظهر تغيرات تحوّلية وتزداد في الغشاء المخاطي على شكل زيادة في عدد الغدد الإفرازية والخلايا الكأسية، مما يؤدي إلى تكوين وتراكم الإفرازات المخاطية في تجويف الطبلة.

تتميز المرحلة المخاطية بفقدان سمع مستمر. يكشف تنظير الأذن عن انكماش حاد لطبلة الأذن في الجزء المرتخي، وثباتها التام، وسماكتها، وزرقتها، وانتفاخها في الأرباع السفلية. تصبح محتويات تجويف الطبلة سميكة ولزجة، ويصاحب ذلك ضعف في حركة سلسلة العظيمات السمعية.

أثناء تنظير الأذن في المرحلة الليفية، تكون طبلة الأذن رقيقة وضامرة وشاحبة. يؤدي التهاب الأذن الوسطى النضحي طويل الأمد إلى تكوّن ندبات وانخماص الرئة، وهي بؤر لتصلب طبلة الأذن.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

البحث الآلي

الطريقة التشخيصية الأساسية هي قياس طبلة الأذن. عند تحليل مخططات طبلة الأذن، يُستخدم تصنيف B. Jerger. في حال عدم وجود أي أمراض في الأذن الوسطى في قناة سمعية سليمة، يكون الضغط في تجويف الطبلة مساويًا للضغط الجوي، وبالتالي، يُسجل أقصى مرونة لطبلة الأذن عند خلق ضغط في القناة السمعية الخارجية مساويًا للضغط الجوي (يُعتبر ضغطًا ابتدائيًا). يتوافق المنحنى الناتج مع مخطط طبلة الأذن من النوع A.

في حالة خلل في وظيفة القناة السمعية، يكون الضغط في الأذن الوسطى سالبًا. يتحقق أقصى امتثال لطبلة الأذن عن طريق خلق ضغط سالب في القناة السمعية الخارجية مساويًا للضغط في تجويف الطبلة. في هذه الحالة، يحتفظ مخطط طبلة الأذن بتكوينه الطبيعي، لكن ذروته تنحرف نحو الضغط السالب، وهو ما يتوافق مع مخطط طبلة الأذن من النوع "ج". في حالة وجود إفرازات في تجويف الطبلة، لا يؤدي تغير الضغط في القناة السمعية الخارجية إلى تغير ملحوظ في الامتثال. يُمثل مخطط طبلة الأذن بخط مسطح أو أفقي صاعد نحو الضغط السالب، وهو ما يتوافق مع النوع "ب".

عند تشخيص التهاب الأذن الوسطى النضحي، تُؤخذ بيانات قياس السمع بالعتبة النغمية في الاعتبار. يتطور انخفاض وظيفة السمع لدى المرضى وفقًا للنوع الاستقرائي، حيث تتراوح عتبات إدراك الصوت بين 15 و40 ديسيبل. يتذبذب ضعف السمع بطبيعته، لذلك، أثناء المراقبة الديناميكية لمريض مصاب بالتهاب الأذن الوسطى النضحي، يلزم إجراء اختبار سمع متكرر. تعتمد طبيعة منحنى التوصيل الهوائي في مخطط السمع على كمية الإفرازات في تجويف الطبلة، ولزوجتها، وقيمة الضغط داخل الطبلة.

في قياس السمع بالعتبة النغمية في المرحلة الزُكامية، لا تتجاوز عتبات التوصيل الهوائي 20 ديسيبل، بينما يبقى التوصيل العظمي طبيعيًا. يُطابق اضطراب وظيفة التهوية في القناة السمعية مخطط طبلة الأذن من النوع C مع انحراف ذروة نحو الضغط السالب يصل إلى 200 مم ماء. في حالة وجود رشح، يُحدد مخطط طبلة الأذن من النوع B، والذي غالبًا ما يكون في موقع وسيط بين النوعين C وB: الركبة الموجبة تُكرر النوع C، والركبة السالبة تُكرر النوع B.

في قياس السمع بعتبة النغمة في المرحلة الإفرازية، يُكتشف فقدان سمع توصيلي من الدرجة الأولى مع زيادة عتبات التوصيل الهوائي إلى 20-30 ديسيبل. تبقى عتبات التوصيل العظمي طبيعية. في قياس المعاوقة الصوتية، يمكن الحصول على مخطط طبلة الأذن من النوع C بضغط سلبي في تجويف الطبلة يزيد عن 200 مم ماء، ولكن يُسجل النوع B وغياب المنعكسات الصوتية بشكل أكثر شيوعًا.

تتميز المرحلة المخاطية بارتفاع عتبات التوصيل الهوائي إلى 30-45 ديسيبل عند قياس السمع بالعتبة النغمية. في بعض الحالات، ترتفع عتبات التوصيل العظمي إلى 10-15 ديسيبل في نطاق الترددات العالية، مما يشير إلى تطور نخر العظم الصدغي الثانوي، ويعود ذلك أساسًا إلى انسداد نوافذ المتاهة بالإفرازات اللزجة. يُسجل قياس المعاوقة الصوتية مخطط طبلة الأذن من النوع B وغياب المنعكسات الصوتية على الجانب المصاب.

في المرحلة الليفية، يتطور فقدان سمع مختلط: ترتفع عتبات التوصيل الهوائي إلى 30-50 ديسيبل، وعتبات التوصيل العظمي إلى 15-20 ديسيبل في نطاق الترددات العالية (4-8 كيلوهرتز). يُظهر تحليل المعاوقة رسمًا طبليًا من النوع ب، وغيابًا للانعكاسات الصوتية.

من الضروري الانتباه إلى العلاقة المحتملة بين علامات تنظير الأذن ونوع مخطط طبلة الأذن. لذلك، مع انكماش طبلة الأذن، وقصر انعكاس الضوء، وتغير لون طبلة الأذن، يُسجَّل النوع C في أغلب الأحيان. في حال عدم وجود انعكاس الضوء، مع زيادة سماكة طبلة الأذن وزرقتها، وانتفاخ الأرباع السفلية، وشفافية الإفرازات، يُحدَّد مخطط طبلة الأذن من النوع B.

يمكن أن يكشف تنظير فتحة البلعوم في القناة السمعية عن عملية انسداد ناتجة عن تضخم الحبيبات، والتي قد تصاحبها أحيانًا تضخم القرينات الأنفية السفلية. توفر هذه الدراسة معلومات شاملة عن أسباب التهاب الأذن الوسطى النضحي. يكشف التنظير عن مجموعة واسعة من التغيرات المرضية في تجويف الأنف والبلعوم الأنفي، مما يؤدي إلى خلل في وظيفة القناة السمعية والحفاظ على مسار المرض. في حالة انتكاس المرض، يجب إجراء دراسة للبلعوم الأنفي لتوضيح سبب التهاب الأذن الوسطى النضحي ووضع أساليب علاجية مناسبة.

إن الفحص بالأشعة السينية للعظام الصدغية في الإسقاطات الكلاسيكية عند المرضى الذين يعانون من التهاب الأذن الوسطى النضحي لا يقدم أي معلومات ولا يتم استخدامه عمليًا.

يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب للعظام الصدغية وسيلة تشخيصية قيّمة للغاية؛ إذ يُجرى في حالة انتكاس التهاب الأذن الوسطى النضحي، وكذلك في المرحلتين الثالثة والرابعة من المرض (وفقًا لتصنيف ن. س. دميترييف). يتيح التصوير المقطعي المحوسب للعظام الصدغية الحصول على معلومات موثوقة حول تهوية جميع تجاويف الأذن الوسطى، وحالة الغشاء المخاطي، ونوافذ المتاهة، وسلسلة العظيمات السمعية، والجزء العظمي من قناة السمع. وفي حال وجود أي محتويات مرضية في تجاويف الأذن الوسطى، يُمكن تحديد موقعها وكثافتها.

تشخيص متباين

يُجرى التشخيص التفريقي لالتهاب الأذن الوسطى النضحي مع أمراض الأذن المصحوبة بفقدان سمع توصيلي مع سلامة طبلة الأذن. قد تشمل هذه الأمراض:

• شذوذ في نمو عظيمات السمع، حيث يُسجَّل أحيانًا تخطيط طبلة الأذن من النوع ب، وزيادة ملحوظة في عتبات التوصيل الهوائي (تصل إلى 60 ديسيبل)، وفقدان السمع منذ الولادة. يُؤكَّد التشخيص نهائيًا بعد قياس طبلة الأذن متعدد الترددات.
• تصلب الأذن، حيث تتوافق الصورة المنظارية للأذن مع القاعدة، ويسجل قياس طبلة الأذن مخطط طبلة الأذن من النوع أ مع تسطيح منحنى قياس طبلة الأذن.

أحيانًا يكون من الضروري التمييز بين التهاب الأذن الوسطى النضحي وورم كبيبات تجويف الطبلة وتمزق سلسلة العظيمات السمعية. يُؤكد تشخيص الورم ببيانات الأشعة السينية، واختفاء الضوضاء عند ضغط الحزمة الوعائية على الرقبة، وصورة طبلة نابضة. عند تمزق سلسلة العظيمات السمعية، يُسجل مخطط طبلة من النوع E.

علاج او معاملة التهاب الأذن الوسطى النضحي

أساليب علاج مرضى التهاب الأذن الوسطى النضحي: القضاء على أسباب خلل وظيفة القناة السمعية، ثم تطبيق إجراءات علاجية تهدف إلى استعادة وظيفة السمع ومنع التغيرات المورفولوجية المزمنة في الأذن الوسطى. في حالة خلل وظيفة القناة السمعية الناجم عن أمراض الأنف والجيوب الأنفية والبلعوم، ينبغي أن تكون الخطوة الأولى في العلاج هي تنظيف الجهاز التنفسي العلوي.

الهدف من العلاج هو استعادة وظيفة السمع.

دواعي الاستشفاء

• الحاجة إلى التدخل الجراحي.
• استحالة إجراء العلاج المحافظ على أساس العيادات الخارجية.

العلاج غير الدوائي

تضخم القناة السمعية:

• قسطرة القناة السمعية؛
• بوليتزر تهب؛
• مناورة فالسالفا.

في علاج مرضى التهاب الأذن الوسطى النضحي، يُستخدم العلاج الطبيعي على نطاق واسع - الرحلان الكهربائي داخل الأذن باستخدام الإنزيمات المحللة للبروتين والهرمونات الستيرويدية. يُفضل الرحلان الصوتي داخل الأذن باستخدام الأسيتيل سيستئين (8-10 جلسات لكل دورة علاجية في المرحلتين الأولى والثالثة)، وكذلك على الناتئ الخشائي باستخدام الهيالورونيداز (8-10 جلسات لكل دورة علاجية في المرحلتين الثانية والرابعة).

العلاج الدوائي

في النصف الثاني من القرن الماضي، ثبت أن التهاب الأذن الوسطى المصحوب بالتهاب الأذن الوسطى النضحي يكون معقمًا في 50% من الحالات. أما البقية فكانوا مرضى عُزلت لديهم بكتيريا المستدمية النزلية، والبرانهاميلا النزلية، والعقدية الرئوية، والمكورات العنقودية الذهبية، والعقدية المقيحة من الإفرازات، ولذلك، كقاعدة عامة، يُجرى العلاج بالمضادات الحيوية. تُستخدم المضادات الحيوية من نفس السلسلة المستخدمة في علاج التهاب الأذن الوسطى الحاد (أموكسيسيلين + حمض الكلونولانيك، وماكروليدات). ومع ذلك، لا تزال مسألة إدراج المضادات الحيوية في نظام علاج التهاب الأذن الوسطى النضحي محل جدل. يبلغ تأثيرها 15% فقط، بينما يزيد تناولها مع أقراص الجلوكوكورتيكويد (لمدة 7-14 يومًا) من نتيجة العلاج إلى 25% فقط. ومع ذلك، يرى معظم الباحثين الأجانب أن استخدام المضادات الحيوية مبرر. مضادات الهيستامين (ديفينهيدرامين، كلوروبيرامين، كويفينادين)، خاصةً عند استخدامها مع المضادات الحيوية، تُثبط تكوين مناعة اللقاح وتُثبط مقاومة العدوى غير النوعية. يُوصي العديد من الباحثين بالعلاج المضاد للالتهابات (فينسبيريد)، ومضاد الوذمة، والعلاج المُضاد للتحسس غير النوعي، واستخدام مُضيّقات الأوعية الدموية لعلاج المرحلة الحادة. يُعطى الأطفال المصابون بالتهاب الأذن الوسطى النضحي في المرحلة الرابعة إنزيم هيالورونيداز بالتوازي مع العلاج الطبيعي بجرعة 32 وحدة لمدة 10-12 يومًا. في الممارسة اليومية، تُستخدم مُذيبات البلغم على شكل مساحيق وشراب وأقراص (أسيتيل سيستئين، كاربوسيستين) على نطاق واسع لتسييل الإفرازات في الأذن الوسطى. مدة العلاج 10-14 يومًا.

من الشروط الأساسية للعلاج المحافظ لالتهاب الأذن الوسطى النضحي تقييم نتائج العلاج الفوري والمراقبة بعد شهر واحد. ولهذا الغرض، يُجرى قياس عتبة السمع وقياس المعاوقة الصوتية.

العلاج الجراحي

في حال عدم فعالية العلاج المحافظ، يخضع مرضى التهاب الأذن الوسطى النضحي المزمن لعلاج جراحي يهدف إلى إزالة الإفرازات واستعادة السمع ومنع انتكاس المرض. يُجرى التدخل الجراحي للأذن فقط بعد أو أثناء تطهير الجهاز التنفسي العلوي.

بضع طبلة الأذن

مميزات الطريقة:

• معادلة سريعة لضغط طبلة الأذن؛
• الإخلاء السريع للإفرازات.

عيوب:

• عدم القدرة على إزالة الإفرازات السميكة؛
• إغلاق سريع لفتحة بضع طبلة الأذن؛
• معدل تكرار مرتفع (يصل إلى 50٪).

فيما يتعلق بما سبق، تُعتبر هذه الطريقة إجراءً علاجيًا مؤقتًا. دواعي الاستعمال: التهاب الأذن الوسطى النضحي في مرحلة التدخل الجراحي لتطهير الجهاز التنفسي العلوي. لثقب طبلة الأذن نفس عيوب بضع طبلة الأذن. يجب التوقف عن استخدام هذه الطرق نظرًا لعدم فعاليتها وارتفاع خطر حدوث مضاعفات (مثل رضوض في عظيمات السمع، ونوافذ المتاهة).

ورم طبلة الأذن مع إدخال أنبوب تهوية

طُرح مفهوم فغر الطبلة لأول مرة من قِبل ب. بوليتزر ودلبي في القرن التاسع عشر، إلا أن أ. أرمسترونج هو من أدخل التحويلة في عام ١٩٥٤. استخدم أرمسترونج أنبوبًا مستقيمًا من البولي إيثيلين على شكل رمح بقطر ١.٥ مم، وتركه لمدة ٣ أسابيع لدى مريض يعاني من التهاب الأذن الوسطى النضحي الذي لم يتحسن بعد العلاج التقليدي وبضع طبلة الأذن. لاحقًا، حسّن أطباء الأذن تصميم أنابيب التهوية، مستخدمين مواد أفضل لتصنيعها (التفلون، والسيليكون، والسيليكون المطاطي، والصلب، والفضة المطلية بالذهب، والتيتانيوم). ومع ذلك، لم تكشف الدراسات السريرية عن فروق كبيرة في فعالية العلاج عند استخدام مواد مختلفة. اعتمد تصميم الأنابيب على أهداف العلاج. في المراحل الأولية، استُخدمت أنابيب للتهوية قصيرة المدى (٦-١٢ أسبوعًا) من أ. أرمسترونج، وم. شيبارد، وأ. رايتر-بوبين. المرضى الذين عولجوا بهذه الأنابيب (ما يُسمى أنابيب الحقن)، والذين يُنصحون بتكرار فغر طبلة الأذن، مرشحون لجراحة استخدام أنابيب طويلة الأمد (ما يُسمى أنابيب طويلة الأمد) التي وضعها ك. ليوبولد، ف. مكابي. تشمل هذه المجموعة من المرضى أيضًا أطفالًا مصابين بتشوهات في الوجه والجمجمة، وأورام في البلعوم بعد استئصال الحنك أو العلاج الإشعاعي.

حاليًا، تُصنع الأنابيب طويلة الأمد من السيليكون مع شفة وسطية كبيرة وعوارض مرنة لتسهيل الإدخال (جيه. بير-لي، على شكل حرف T، مصنوعة من الفضة والذهب والتيتانيوم). نادرًا ما يحدث فقدان تلقائي للأنابيب طويلة الأمد (بالنسبة لتعديل بير-لي - في 5% من الحالات)، وتصل مدة ارتدائها إلى 33-51 أسبوعًا. يعتمد تكرار الفقدان على معدل هجرة ظهارة غشاء الطبلة. يُفضل العديد من جراحي الأذن فغر الطبلة في الربع الأمامي السفلي، بينما أشار ك. ليوبولد وآخرون إلى أنه يُفضل إدخال أنابيب تعديل شيبارد في الربع الأمامي السفلي، ونوع رينتر-بوبين - في الربع الأمامي السفلي. يقترح آي بي سولداتوف (1984) تحويل تجويف الطبلة من خلال شق في جلد القناة السمعية الخارجية على جزء محدود من جدارها الخلفي السفلي، وذلك بفصلها عن طبلة الأذن، وتركيب أنبوب بولي إيثيلين عبر هذا المنفذ. يُجري بعض الباحثين المحليين فتحةً لطبلة الأذن في الربع الخلفي السفلي من طبلة الأذن باستخدام طاقة ليزر ثاني أكسيد الكربون. ويرى الباحثون أن الفتحة، التي تتناقص تدريجيًا في الحجم، تُغلق تمامًا بعد 1.5-2 شهر دون أي علامات على تندب خشن. كما تُستخدم الموجات فوق الصوتية منخفضة التردد لشق طبلة الأذن، والتي يحدث تحت تأثيرها تخثر بيولوجي لحواف الشق، ونتيجةً لذلك، يكاد يكون النزيف غائبًا، مما يقلل من احتمالية الإصابة بالعدوى.

استئصال طبلة الأذن مع إدخال أنبوب تهوية في الربع العلوي الأمامي

المعدات: مجهر جراحي، قمع أذن، إبر دقيقة مستقيمة ومنحنية، مِشْحذ دقيق، ميكروفورسيبت، رؤوس شفط دقيقة بأقطار 0.6:1.0 و2.2 مم. تُجرى العملية للأطفال تحت التخدير العام، وللبالغين تحت التخدير الموضعي.

يُعالَج المجال الجراحي (الحيز النكفي، والصيوان، والقناة السمعية الخارجية) وفقًا للقواعد المتعارف عليها. تُشَرَّح البشرة بإبرة منحنية أمام المقبض في الربع الأمامي العلوي لطبلة الأذن، بعد فصلها عن الطبقة الوسطى. تُشَرَّح الألياف الدائرية لطبلة الأذن، وتُباعد الألياف الشعاعية باستخدام إبرة مجهرية. في حال مراعاة هذه الشروط بشكل صحيح، تكتسب فتحة بَضع طبلة الأذن شكلًا، وتُعَدَّل أبعادها باستخدام مِشْحّة مجهرية تتناسب مع قطر أنبوب التهوية.

بعد استئصال طبلة الأذن، يُزال الإفراز من تجويف الطبلة بالشفط: يُسحب الجزء السائل بالكامل دون صعوبة؛ ويُسهّل الجزء اللزج بإدخال إنزيم ومحاليل مُذيبة للبلغم (تربسين/كيموتريبسين، أسيتيل سيستئين) في تجويف الطبلة. أحيانًا، يلزم تكرار هذه العملية حتى يُزال الإفراز تمامًا من جميع أجزاء تجويف الطبلة. في حال وجود إفرازات مخاطية لا يمكن تفريغها، يُركّب أنبوب تهوية.

يُؤخذ الأنبوب من الحافة باستخدام ملقط دقيق، ويُجلب إلى فتحة استئصال الطبلة بزاوية، وتُدخل حافة الحافة الثانية في تجويف استئصال الطبلة. يُزال الملقط الدقيق من القناة السمعية الخارجية، وتُثبته إبرة دقيقة منحنية، تضغط على الجزء الأسطواني من الأنبوب عند الحافة الثانية الواقعة خارج طبلة الأذن، في فتحة استئصال الطبلة. بعد العملية، يُغسل التجويف بمحلول ديكساميثازون 0.1%، ويُحقن 0.5 مل باستخدام محقنة: يُزاد الضغط في القناة السمعية الخارجية باستخدام كرة مطاطية. إذا مر المحلول بحرية إلى البلعوم الأنفي، تُكتمل العملية. في حالة انسداد القناة السمعية، يُسحب الدواء وتُحقن مُضيّقات الأوعية الدموية؛ ويُزاد الضغط في القناة السمعية الخارجية مرة أخرى باستخدام كرة مطاطية. تُكرر هذه التلاعبات حتى يتم تحقيق سالكية القناة السمعية. باستخدام هذه التقنية، لا تتم إزالة القناة تلقائيًا أو في وقت غير مناسب، وذلك بفضل ملاءمتها المحكمة بين حواف الألياف الشعاعية للطبقة الوسطى من طبلة الأذن.

بتركيب أنبوب تصريف في الجزء الأمامي العلوي من طبلة الأذن، يُمكن ليس فقط تحقيق التهوية المثلى لتجويف الطبلة، بل أيضًا تجنب أي إصابة محتملة لسلسلة العظيمات السمعية، وهو أمرٌ مُحتمل عند تثبيت الأنبوب في الربع الخلفي العلوي. بالإضافة إلى ذلك، يُقلل هذا النوع من التركيب من خطر حدوث مضاعفات مثل انخماص الرئة وتصلب طبلة الأذن، كما أن للأنبوب نفسه تأثيرًا ضئيلًا على توصيل الصوت. يُزال أنبوب التهوية وفقًا للمؤشرات في أوقات مُختلفة، وذلك حسب استعادة سالكية الأنبوب السمعي وفقًا لنتائج قياس طبلة الأذن.

قد يختلف موضع شق فغر الطبلة: 53% من أطباء الأنف والأذن والحنجرة يضعون فغر الطبلة في الربع الخلفي السفلي، و38% في الربع الأمامي السفلي، و5% في الربع الأمامي العلوي، و4% في الربع الخلفي العلوي. يُمنع هذا الخيار الأخير نظرًا لاحتمالية إصابة عظيمات السمع، أو تكوّن جيب انكماش، أو ثقب في هذه المنطقة، مما يؤدي إلى حدوث فقدان سمع شديد. تُفضل الأرباع السفلية لوضع فغر الطبلة نظرًا لانخفاض خطر إصابة جدار الرأس. في حالات انخماص الرئة المعمم، يكون الربع الأمامي العلوي هو المكان الوحيد المُمكن لإدخال أنبوب التهوية.

إن تحويل تجويف الطبلة في التهاب الأذن الوسطى النضحي فعال للغاية من حيث إزالة الإفرازات وتحسين السمع ومنع الانتكاس فقط في المرحلة الثانية (المصليّة) (وفقًا لتصنيف NS Dmitriev et al.) مع مراعاة مراقبة الصيدلية لمدة عامين.

فتح طبلة الأذن

بعد إجراء فغر الطبلة في الربع الأمامي العلوي لطبلة الأذن، يُحقن ليدوكايين بتركيز 1% على حافة الجدار العلوي الخلفي للقناة السمعية الخارجية لتسهيل فصل سديلة طبلة الأذن. باستخدام سكين سحق تحت تكبير مجهر جراحي، يُقطع جلد القناة السمعية الخارجية، متراجعًا بمقدار 2 مم عن حلقة طبلة الأذن على طول الجدار العلوي الخلفي في اتجاه من الساعة 12 إلى الساعة 6 وفقًا لنمط وجه الساعة. يُفصل سديلة طبلة الأذن باستخدام مِشْحذ مجهري، وتُعزل حلقة طبلة الأذن مع طبلة الأذن بإبرة منحنية. يُسحب المركب الناتج بالكامل للأمام حتى يتم الحصول على رؤية جيدة لنوافذ المتاهة وجدار الرأس والعظيمات السمعية؛ مع إمكانية الوصول إلى تجويف ما تحت الطبلة والتجويف فوق الطبلة. يُزال الإفراز بالشفط، ويُغسل تجويف الطبلة بالأسيتيل سيستئين (أو إنزيم)، ثم تُفرّغ الإفرازات مرة أخرى. يُولى اهتمام خاص لتجويف طبلة الأذن والمفصل الكوكويدي-الكَحْلي الموجود فيه، حيث يُلاحظ غالبًا وجود رواسب على شكل قُطْعة من الإفرازات المُتشكّلة. في نهاية العملية، يُغسل تجويف الطبلة بمحلول ديكساميثازون. يُعاد وضع رفرف طبلة الأذن في مكانه ويُثبّت بشريط مطاطي من قفاز جراحي.

مزيد من الإدارة

في حال تركيب أنبوب تهوية، يُنبه المريض إلى ضرورة حماية الأذن التي خضعت للجراحة من الماء. بعد إزالته، يُبلّغ باحتمالية تكرار التهاب الأذن الوسطى النضحي، وضرورة زيارة أخصائي السمع والأنف والأذن والحنجرة بعد أي نوبة التهاب في الأنف والجهاز التنفسي العلوي.

يُجرى فحص السمع بعد شهر من العلاج الجراحي (تنظير الأذن، وتنظير الأذن المجهري، وتقييم سلامة قناة الأذن عند الحاجة). بعد عودة حدة السمع ووظيفة قناة الأذن إلى طبيعتها، يُزال أنبوب التهوية بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر.

بعد العلاج، من الضروري إجراء مراقبة دقيقة وطويلة الأمد وكفؤة من قِبل طبيب أنف وأذن وحنجرة وأخصائي سمع، نظرًا لتكرار المرض. ويبدو من المنطقي التمييز بين طبيعة مراقبة المرضى وفقًا للمرحلة المحددة لالتهاب الأذن الوسطى النضحي.

في حالة المرحلة الأولى، وبعد المرحلة الأولى من العلاج، وفي المرحلة الثانية، يُجرى أول فحص سمعي بعد شهر من تنظيف الجهاز التنفسي العلوي. من بين الأعراض لدى الأطفال، ظهور بقعة هلالية الشكل في الأرباع الأمامية لطبلة الأذن، وتسجيل تخطيط طبلة الأذن من النوع C باستخدام قياس المعاوقة الصوتية. يجب مراقبة الأطفال مستقبلًا مرة كل 3 أشهر لمدة سنتين.

بعد تحويلة طبلة الأذن، يُجرى الفحص الأول للمريض بعد شهر من خروجه من المستشفى. يجب الانتباه إلى درجة ارتشاح طبلة الأذن ولونها من خلال مؤشرات تنظير الأذن. بناءً على نتائج قياس طبلة الأذن، يمكن تقييم مدى تعافيها. في المستقبل، تُجرى مراقبة سمعية مرة كل 3 أشهر لمدة عامين.

في مواقع إدخال أنابيب التهوية لدى المرضى المصابين بالمرحلتين الثانية والثالثة من التهاب الأذن الوسطى النضحي، قد يحدث تصلب طبلة الأذن.

أثناء تنظير الأذن لدى مرضى التهاب الأذن الوسطى النضحي من المرحلة الرابعة، يُتوقع ظهور انخماص طبلة الأذن، وثقوب، والتهاب الأذن الوسطى الثانوي. في حال وجود هذه المضاعفات، يجب اتباع علاجات إعادة الامتصاص، وتحفيز وتحسين الدورة الدموية الدقيقة: حقن هيالورونيداز، وFiBS، والجسم الزجاجي عضليًا بجرعة مناسبة للعمر، وحقن هيالورونيداز بالفونوفوريس داخل الأذن (10 إجراءات).

في جميع مراحل علاج التهاب الأذن الوسطى النضحي، يتم تحذير المريض أو والديه من المراقبة السمعية الإلزامية بعد نوبات التهاب الأنف لفترات طويلة من أي سبب أو التهاب الأذن الوسطى، لأن هذه الظروف يمكن أن تثير تفاقم المرض، والذي يؤدي التشخيص غير المناسب إلى تطور مرحلة أكثر شدة.

يوصي أطباء الأنف والأذن والحنجرة الأمريكيون بمراقبة المرضى المصابين بالتهاب الأذن الوسطى النضحي باستخدام مخطط طبلة الأذن المحفوظ من النوع ب لمدة لا تزيد عن 3-4 أشهر. بعد ذلك، يُنصح بإجراء فغر طبلة الأذن.

في حالات انتكاس المرض، قبل التدخل الجراحي المتكرر، يوصى بإجراء تصوير مقطعي محوسب للعظام الصدغية من أجل تقييم حالة القناة السمعية، والتأكد من وجود إفرازات في جميع تجاويف الأذن الوسطى، وسلامة سلسلة العظيمات السمعية، واستبعاد العملية الندبية في تجويف الطبلة.

تعتمد فترات العجز التقريبية على مرحلة المرض وتتراوح من 6 إلى 18 يومًا.

الوقاية

الوقاية من التهاب الأذن الوسطى الإفرازي هي النظافة في الوقت المناسب للجهاز التنفسي العلوي.

[ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]

توقعات

تؤدي ديناميكية المرحلة الأولى من المرض والعلاج المناسب إلى شفاء المرضى تمامًا. يؤدي التشخيص الأولي لالتهاب الأذن الوسطى النضحي في المراحل الثانية وما بعدها، وبالتالي، التأخر في بدء العلاج، إلى زيادة تدريجية في عدد النتائج غير المواتية. يُسبب الضغط السلبي، وإعادة هيكلة الغشاء المخاطي في تجويف الطبلة، تغيرات في بنية كل من طبلة الأذن والغشاء المخاطي. تُهيئ هذه التغيرات الأولية الظروف المناسبة لتطور الانقباضات والانخماص الرئوي، والتهاب الغشاء المخاطي، وتثبيت سلسلة العظيمات السمعية، وحصار النوافذ المتاهة.

• انخماص الأذن هو انكماش طبلة الأذن بسبب خلل طويل الأمد في القناة السمعية.
• الضمور هو ترقق طبلة الأذن، مصحوبًا بضعف أو توقف وظيفتها بسبب الالتهاب.
• تصلب طبلة الأذن هو النتيجة الأكثر شيوعًا لالتهاب الأذن الوسطى النضحي: يتميز بوجود تكوّنات بيضاء في طبلة الأذن، تقع بين البشرة والغشاء المخاطي لها، وتتطور نتيجةً لتجمع الإفرازات في الطبقة الليفية. أثناء العلاج الجراحي، تنفصل الآفات بسهولة عن الغشاء المخاطي والبشرة دون نزيف.
• انكماش غشاء الطبلة. يحدث نتيجة ضغط سلبي مطول في تجويف الطبلة، ويمكن أن يكون موضعيًا في كل من الجزء غير المتمدد (الجزء المتمدد) والجزء المتمدد (الجزء المتوتر)، وقد يكون محدودًا ومنتشرًا. يتدلى غشاء الطبلة الضامر والمتقلص. يسبق الانكماش تكوّن جيب انكماش.
• ثقب طبلة الأذن.
• التهاب الأذن الوسطى اللاصق. يتميز بتندب طبلة الأذن وتكاثر الأنسجة الليفية في تجويف الطبلة، وتثبيت سلسلة العظيمات السمعية، مما يؤدي إلى تغيرات ضامرة فيها، وصولاً إلى نخر الناتئ الطويل للسندان.
• تصلب الطبلة هو تكوّن بؤر تصلب طبلة في تجويف الطبلة. غالبًا ما توجد في الطبقة فوق الطبلة، وحول عظيمات السمع، وفي تجويف النافذة الدهليزية. أثناء التدخل الجراحي، تنفصل بؤر تصلب الطبلة عن الأنسجة المحيطة دون نزيف.
• فقدان السمع. يتجلى بأشكال توصيلية ومختلطة وحسية عصبية. عادةً ما ينتج التوصيل والمختلط عن تثبيت سلسلة العظيمات السمعية بسبب الندوب وبؤر تصلب الطبلة. أما فقدان السمع الناتج عن خلل في الأذن الداخلية وانسداد النوافذ المتاهة،

يمكن أن تكون المضاعفات المذكورة معزولة أو في مجموعات مختلفة.

سمح تطوير خوارزمية علاجية للمرضى، بناءً على مرحلة التهاب الأذن الوسطى النضحي، باستعادة السمع لدى معظم المرضى. في الوقت نفسه، أظهرت متابعة الأطفال المصابين بالتهاب الأذن الوسطى النضحي لمدة 15 عامًا أن 18-34% من المرضى يعانون من انتكاسات. ومن أهم الأسباب استمرار أعراض المرض المزمن في الغشاء المخاطي لتجويف الأنف والتأخر في بدء العلاج.

[ 43 ]، [ 44 ]