السمنة الدماغية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يتم ملاحظة الأشكال التالية من السمنة الدماغية: مرض إيتسينكو-كوشينغ، خلل التنسج الدهني التناسلي، متلازمة لورانس-مون-بارديه-بيدل، مورغاني-ستيوارد-موريل، برادر-ويلي، كلاين-ليفين، ألستروم-هالغرين، إدواردز، خلل التنسج الشحمي باراكير-سيمنز، مرض ديركوم، مرض مادلونغ، الشكل المختلط للسمنة.

الشكل المختلط للسمنة الدماغية (أحد الأشكال السريرية الأكثر شيوعًا)

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

أسباب السمنة الدماغية

قد تكون أسباب السمنة الدماغية:

1. أمراض منطقة ما تحت المهاد نتيجة للأورام والالتهابات والأضرار اللاحقة للصدمات وزيادة الضغط داخل الجمجمة؛
2. اختلال سيطرة منطقة ما تحت المهاد على وظائف الغدة النخامية، كما يحدث في متلازمة السرج التركي "الفارغ"؛
3. خلل كيميائي حيوي دستوري في منطقة ما تحت المهاد وارتباطاتها، يتضرر تحت تأثير العوامل البيئية غير المواتية (النظام الغذائي غير السليم والنشاط البدني، والتغيرات الهرمونية، والإجهاد العاطفي).

السمنة الدماغية، والتي تحدث نتيجة لتعويض عيب محدد دستوريًا في التنظيم الدماغي لسلوك الأكل واستقلاب الطاقة، هي الأكثر شيوعًا في الممارسة السريرية.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

مسببات السمنة الدماغية

خلل في الجهاز الدماغي المسؤول عن سلوك الأكل والعمليات الأيضية الغدد الصماء، وخاصةً على مستوى الرابطة التنظيمية بين الوطاء والنخامية. في حالة وجود خلل في سلوك الأكل، يُفترض وجود قصور في أنظمة الوسيط السيروتونينية.

أعراض السمنة الدماغية

يُلاحظ توزيع عام للدهون. عادةً ما يترافق الوزن الزائد مع مظاهر أيضية عصبية صماء أخرى: ضعف وظائف الغدد التناسلية (قلة الطمث وانقطاع الطمث، العقم، انقطاع الدورة الشهرية، انخفاض إفراز الغدد المهبلية)، فرط نشاط قشر الكظر الثانوي (كثرة الشعر، تغيرات غذائية في الجلد - علامات تمدد أرجوانية مزرقة، حب الشباب، ارتفاع ضغط الدم الشرياني)، اضطرابات أيض الكربوهيدرات (الميل إلى ارتفاع سكر الدم أثناء الصيام، ضعف تحمل الجلوكوز)، اضطرابات أيض الماء والملح (احتباس السوائل في الجسم مع وذمة واضحة أو خفية أو تصلب في القدمين والساقين). تتجلى اضطرابات التحفيز في زيادة الشهية (قد يكون هناك رد فعل فرط أكل واضح للتوتر، وهو ما يُلاحظ لدى 50% من المرضى)، وزيادة العطش، وفرط نوم خفيف أثناء النهار مصحوبًا باضطرابات في النوم ليلًا، وانخفاض الرغبة الجنسية.

تظهر الاضطرابات الخضرية بوضوح دائمًا في السمنة الدماغية. ويعود الميل إلى ردود فعل الجهاز العصبي الودي الكظري في الجهاز القلبي الوعائي (ارتفاع ضغط الدم، تسرع القلب)، وخاصةً عند ممارسة النشاط البدني، إلى مستوى جديد من تكيف الجهاز الخضري مع زيادة الوزن. ومع ذلك، لا يشمل هذا الاضطرابات الخضرية الدائمة، والتي تتجلى أيضًا في زيادة التعرق، وزيادة دهنية الجلد، والميل إلى الإمساك، وانخفاض الحرارة بشكل دوري.

بالإضافة إلى ذلك، يُعاني المرضى من متلازمة نفسية نباتية واضحة، تتجلى في الإفراط في أي نوع من النشاط العقلي، بالإضافة إلى - في 30% من الحالات - مظاهر نفسية نباتية انتيابية. تكون النوبات إما سمبثاوية كظرية أو مختلطة، وعادةً ما تُلاحظ لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات القلق الرهابي. حالات الإغماء نادرة جدًا، وتُلاحظ لدى المرضى الذين لديهم ميل للإصابة بها منذ الطفولة المبكرة. الاضطرابات النفسية المرضية متعددة الأشكال، وغالبًا ما تتمثل في مظاهر قلق اكتئابية، وأعراض شيخوخة ووسواس مرضي. من الممكن ظهور أعراض الحلقة الهستيرية.

تنتشر المظاهر الألجية على نطاق واسع، وخاصةً الألم النفسي المزمن على شكل صداع توتري، وآلام في القلب، وآلام في الظهر والرقبة. قد يكون ألم الظهر والرقبة ناتجًا عن مشاكل في الفقرات أو مرتبطًا بمتلازمات ألم اللفافة العضلية. وكقاعدة عامة، تُعتبر الاضطرابات النفسية النباتية والألجية الأكثر وضوحًا سمةً مميزةً للمرضى الذين يعانون من اضطرابات القلق والاكتئاب والوسواس المرضي.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الإفراط في تناول الطعام لدى مرضى السمنة الدماغية قد لا يكون انعكاسًا لزيادة الشهية والجوع فحسب، بل يعمل أيضًا كنوع من آلية الدفاع ضد التأثيرات المجهدة. لذلك، غالبًا ما يأكل مرضى السمنة للتهدئة والتخلص من حالة الانزعاج أثناء التوتر العصبي والملل والوحدة وانخفاض الحالة المزاجية وسوء الحالة الجسدية. يشتت الطعام الانتباه ويهدئ ويخفف التوتر الداخلي ويجلب شعورًا بالرضا والفرح. وبالتالي، فإن رد الفعل المفرط للتوتر لا يحدث فقط نتيجة لزيادة الشهية والجوع، بل هو أيضًا شكل من أشكال الاستجابة النمطية للتوتر. في هذه الحالات، يتحقق التخلص من التوتر العاطفي من خلال زيادة تناول الطعام. وقد أظهرت دراساتنا أن تكوين هذا السلوك الغذائي يسهله زيادة الشهية في البداية منذ الولادة والتربية غير السليمة.

يُفترض أن آلية رد الفعل الشرطي (التعلم غير الصحيح) لا تلعب دورًا في أصل سلوك الأكل العاطفي فحسب، بل أيضًا خصوصية التنظيم الدماغي الكيميائي العصبي مع قصور الأنظمة السيروتونينية. في الوقت نفسه، يساهم تناول الطعام عالي الكربون وسهل الهضم في زيادة سريعة في نسبة الكربون في الدم مع فرط الأنسولين اللاحق. بسبب فرط الأنسولين، تتغير نفاذية حاجز الدم الدماغي للأحماض الأمينية مع زيادة نفاذية التربتوفان. ونتيجة لذلك، تزداد كمية التربتوفان في الجهاز العصبي المركزي، مما يؤدي إلى زيادة تخليق السيروتونين. وبالتالي، فإن تناول الطعام الغني بالكربوهيدرات هو نوع من الدواء للمرضى، حيث ينظم مستوى واستقلاب السيروتونين في الجهاز العصبي المركزي. ويرتبط بزيادة مستوى السيروتونين في الجهاز العصبي المركزي حالة الشبع والراحة العاطفية التي تظهر لدى المرضى بعد تناول الطعام العاطفي.

بالإضافة إلى سلوك الأكل العاطفي، يتميز الأشخاص البدناء بما يُسمى سلوك الأكل الخارجي. يتجلى هذا السلوك في استجابة متزايدة وغالبة، ليس لمحفزات الأكل الداخلية، بل لمحفزات خارجية (نوع الطعام، الدعاية الغذائية، المائدة المُجهزة، نوع الشخص الذي يتناول الطعام). ينخفض شعور البدناء بالشبع بشكل حاد، ويتسمون بسرعة امتصاص الطعام، والإفراط في تناول الطعام في المساء، وقلة الوجبات وكثرتها.

لدى عدد من مرضى السمنة الدماغية، لا يُمكن الكشف عن حقيقة الإفراط في تناول الطعام. وقد كشفت الدراسات الهرمونية لدى هؤلاء المرضى عن انخفاض في مستوى هرمون السوماتوتروبين مع انخفاض غير كافٍ أثناء التوتر العاطفي، وارتفاع في مستوى الكورتيزول مع ارتفاع مفرط في استجابته للتوتر، دون أن يُقابله زيادة مُقابلة في هرمون ACTH. وقد أتاحت لنا هذه البيانات الأخذ في الاعتبار أن الاضطرابات التحفيزية تسود لدى المرضى الذين يُعانون من رد فعل فرط الأكل تجاه التوتر، بينما تسود لدى المرضى الذين لا يُعانون من هذا التفاعل اضطرابات الغدد الصماء العصبية الأيضية.

يمكن أن تترافق السمنة الدماغية مع متلازمات الوذمة مجهولة السبب، ومرض السكري الكاذب، وانقطاع الطمث اللبني المستمر (PLA).

التشخيص التفريقي: أولًا، من الضروري استبعاد أشكال السمنة الصماء - قصور الغدة الدرقية، ومتلازمة إيتسنكو-كوشينغ، والسمنة التناسلية، والسمنة المصحوبة بفرط الأنسولينية. في الشكل الخارجي-البنيوي للسمنة، عادةً ما تُكتشف أعراض تحت المهاد-النخامية. لا توجد إجابة واضحة حتى الآن على سؤال ما إذا كانت هذه الأعراض أولية أم ثانوية. نعتقد أنه في الشكل الخارجي-البنيوي للسمنة، يوجد أيضًا خلل أولي في وصلة تنظيم وظائف الدماغ. يبدو أن هذين الشكلين من السمنة لا يختلفان في السمات النوعية، بل في درجة الخلل الوظيفي الدماغي فقط.

علاج السمنة الدماغية

ينبغي أن يهدف علاج السمنة إلى القضاء على سبب خلل وظائف الغدة النخامية تحت المهاد. وتُستخدم الأساليب العلاجية التقليدية لعلاج الأورام والإصابات العصبية المعدية وما بعد الصدمة. في حالة قصور الغدة النخامية البنيوي، تُستخدم أنواع علاجية غير محددة، أهمها اتباع نظام غذائي متنوع، وزيادة النشاط البدني، وتغيير الصورة النمطية الخاطئة للأكل والحركة. يمكن التوصية بالصيام المُحدد بالجرعات طويل الأمد لجميع المرضى الذين لا يعانون من رد فعل مفرط تجاه التوتر. في حالة وجود مثل هذا التفاعل، يجب التعامل مع وصف الصيام المُحدد بالجرعات بشكل مختلف. يُنصح بإجراء صيام يومي تجريبي قبل وصف العلاج بالصيام المُحدد بالجرعات، وبناءً على حالة المريض الصحية، يُوصى أو لا يُوصى بمسار علاجي آخر. في حالة زيادة اضطرابات القلق أثناء الصيام اليومي التجريبي، لا يُنصح بمزيد من العلاج بهذه الطريقة.

تُستخدم أنواع مختلفة من العلاج الدوائي. يُمنع استخدام الأدوية المُفقِدة للشهية من سلسلة الأمفيتامينات (فيبراون، ديسوبيمون). لا يُنصح باستخدام مُفقِدات الشهية الأدرينالية، المُشابهة في خصائصها للأمفيتامينات (مازيندول، تيروناك). تُزيد هذه الأدوية من حساسية المرضى للتوتر، وتُفاقم اضطرابات القلق، وتُعوّض المظاهر النفسية الخضرية والاضطرابات النفسية المرضية. في الوقت نفسه، لا ينخفض تناول الطعام أحيانًا، بل يزداد، لأن المرضى الذين يعانون من سلوك أكل عاطفي لا يأكلون نتيجة زيادة الشهية، بل "يُبددون" القلق وسوء المزاج، وما إلى ذلك.

في السنوات الأخيرة، استُخدمت بنجاح أدوية الجيل الجديد المُثبطة للشهية، والمرتبطة بمُنشِّطات السيروتونين - فينفلورامين (ميني فاج) أو ديكسفينفلورامين (أيزوليبان). الجرعات المعتادة هي 60 ملغ من ميني فاج أو 30 ملغ من أيزوليبان يوميًا لمدة تتراوح بين ثلاثة وستة أشهر. تختلف هذه الأدوية اختلافًا جوهريًا عن الجيل السابق من مُثبِّطات الشهية. فهي تُساعد على زيادة الشعور بالشبع، وتقليل أعراض سلوك الأكل العاطفي، وتحفيز عمليات التمثيل الغذائي للدهون، وتطبيع الحالة الهرمونية، وهي غير مُسبِّبة للإدمان. موانع العلاج بأدوية فقدان الشهية السيروتونينية هي الاضطرابات الاكتئابية، ونوبات الهلع (النوبات الخضرية)، وأمراض الكبد والكلى الشديدة. يُنصح باستخدام هرمونات الغدة الدرقية فقط في حالة وجود انخفاض مُؤكَّد في وظائف الغدة الدرقية. في هذه الحالات، يُوصف الثريدين بجرعات صغيرة (0.05 غرام مرتين يوميًا لمدة 20 يومًا). في حالة الإصابة بمتلازمة الوذمة المتزامنة، يُنصح بتناول فيروشبيرون 0.025 غرام 3 مرات يوميًا لمدة شهر إلى شهرين. لا يُنصح باستخدام أي أدوية أخرى مُدرّة للبول. تُستخدم على نطاق واسع حقن أديبوسين 50 وحدة عضلية 12 مرة يوميًا، عادةً لمدة 20 يومًا. يُستخدم العلاج بأديبوسين مع اتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية.

الأدوية الموصى بها التي تؤثر على استقلاب الأنسجة: ميثيونين، قرصان 3 مرات يوميًا، فيتامينات ب (يفضل فيتامينات ب6 وب15). تُستخدم حاصرات ألفا وبيتا - بيروكسان وأنابريلين - لتصحيح الاضطرابات اللاإرادية. من الضروري استخدام أدوية تُحسّن ديناميكا الدم الدماغية: ستوجيرون (سيناريزين)، كومبلامين (ثيونيكول، زانثينول نيكوتينات)، كافينتون. عادةً ما تُوصف هذه الأدوية لمدة 2-3 أشهر، قرصان 3 مرات يوميًا. من الضروري استخدام أدوية تُحسّن عمليات الاستقلاب في الدماغ وإمداده بالدم: نوتروبيل (بيراسيتام) 0.4 غرام 6 مرات يوميًا لمدة 2-3 أشهر، مع دورات علاجية متكررة بعد شهر أو شهرين، وأمينالون 0.25 غرام 3-4 مرات يوميًا لمدة 2-3 أشهر.

يجب أن يشمل علاج السمنة بالضرورة استخدام الأدوية النفسية، التي تؤثر على العمليات الكيميائية العصبية، لا تساعد فقط على تطبيع الاضطرابات النفسية، بل تُحسّن أيضًا في بعض الحالات العمليات الغدد الصماء العصبية. كما يُعد استخدام الأدوية النفسية ضروريًا للوقاية من العواقب غير المرغوبة للعلاج الغذائي. ولا ينبغي إغفال أن عدم القدرة على إشباع الرغبة الغذائية السائدة يُمثل عامل ضغط كبير لمرضى السمنة عند اتباع الحميات الغذائية. وقد سُجل عدد كبير من الملاحظات السريرية التي تُشير إلى ظهور (أو تفاقم) الاضطرابات النفسية والنباتية مع فقدان الوزن، يليه رفض المرضى الخضوع للعلاج. ويُعد العلاج النفسي مهمًا بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من رد فعل فرط الأكل للتوتر، حيث يؤدي انخفاض مستوى التوتر في الجسم وانخفاض المظاهر النفسية إلى انخفاض كبير في كمية الطعام المُستهلكة. وتُوصف الأدوية النفسية بشكل فردي وصارم، بناءً على طبيعة الاضطرابات العاطفية والشخصية؛ وتُستخدم لفترة طويلة تصل إلى ستة أشهر. عادةً ما تُستخدم مضادات الذهان الخفيفة، مثل سوناباكس، مع مهدئات النهار (ميسابام) أو مضادات الاكتئاب. يُفضّل استخدام مضادات الاكتئاب من الجيل الجديد، وهي منبهات سيروتونين انتقائية، أي مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين في الغشاء قبل المشبكي: فلوكستين (بروزاك)، وسيرترالين (زولوفت). الجرعات الموصى بها: 20 ملغ من بروزاك مرة واحدة يوميًا لمدة 2-3 أشهر؛ زولوفت من 50 إلى 10 ملغ يوميًا، تُؤخذ الجرعة على ثلاث جرعات، ومدة العلاج تصل إلى 3 أشهر. تُساعد مضادات الاكتئاب من هذه السلسلة، بالإضافة إلى تخفيف الأعراض النفسية والنفسية النباتية والعصبية، على تطبيع سلوك الأكل، والقضاء على رد الفعل المفرط للتوتر، والتسبب في فقدان الشهية، وفقدان الوزن. لا ينبغي وصف هذه الأدوية مع مضادات الاكتئاب من فئات أخرى أو مع أي أدوية مُثبطة للشهية. يُعدّ العلاج النفسي أسلوبًا علاجيًا بالغ الأهمية.

الهدف الرئيسي من العلاج النفسي هو زيادة قدرة المرضى على مقاومة الضغوط النفسية، وتكوين نمط غذائي وحركي جديد، وتعليمهم التمييز بين الدوافع المختلفة (الجوع والحالات العاطفية)، وتعزيز ثقة المرضى بأنفسهم، وتنمية احتياجاتهم. وتُستخدم أنواع مختلفة من التأثير العلاجي النفسي، أبرزها العلاج النفسي السلوكي والعقلاني، والأساليب الموجهة للجسم. ينبغي أن يكون علاج السمنة شاملاً دائمًا، ويشمل العلاج الغذائي، وطرق العلاج الطبيعي، والعلاج بالتمارين الرياضية، والعلاج السلوكي، والعلاج الدوائي. ويكون العلاج طويل الأمد، حيث يجب أن يخضع المرضى لإشراف طبي لسنوات.