السل الأنفي

هناك نوعان من سل الأنف: أولي (الذئبة والسل الرئوي) وثانوي (سل الأنف التقرحي الجبني وسلّ الأنف العظمي). والسبب هو المتفطرات.

ينتمي مرض الذئبة السلية في الأنف إلى فئة مرض السل خارج الرئة مع آفات الجلد والأنسجة تحت الجلد في مواقع مختلفة.

يُعدّ مرض الذئبة السلية الأنفية أكثر شيوعًا لدى النساء (65%). يُصيب الأنف في 63% من الحالات، والخدين في 58%، والأذنين والسطح المحيط بالعين في 14%، والحافة الحمراء للشفاه في 13% من الحالات.

علم الأمراض والتشريح المرضي

يحدث مرض الذئبة السلية في الأنف نتيجة انتشار مرض السل الرئوي (MBT) عبر مسارات دموية ولمفية من بؤر داخلية في أعضاء أخرى. في بعض الأحيان، عادةً في مرحلة الطفولة، يُلاحظ وجود عدوى خارجية، ناجمة عن عدوى واسعة النطاق في الجلد التالف. يتم التمييز بين الأشكال الموضعية والمنتشرة لمرض السل الجلدي. يشير مرض الذئبة السلية في الأنف إلى الأشكال الموضعية التي تصيب جلد الأنف وغشائه المخاطي مع انتشاره إلى الغشاء المخاطي لتجويف الفم. العنصر الأساسي هو درنة (قطرها 2-3 مم) - ورم ذئبي مستدير ذو حدود واضحة، قوام مرن ناعم، لونه وردي مائل للبني، غير مؤلم عند الجس. يتم التمييز بين الأشكال المسطحة والمتسللة المبكرة لمرض الذئبة السلية في الأنف.

الشكل المسطح هو تسلل يتشكل من اندماج كتل، يقع في الأدمة ويبرز بالكاد فوق مستوى الجلد. يتميز التسلل بحواف صدفية شفافة محاطة بحدود من احتقان الدم. يحدث انتشاره نتيجة تكوين درنات جديدة على طول محيطه. قد يكون سطح التسلل مغطى بقشور بيضاء فضية، أو بثور ثؤلولية، أو تآكلات، أو قرح، أو قد يحمل سمات أخرى.

يتميز الشكل التسللي من الذئبة السلية الأنفية بتلف الأنسجة الرخوة في الجزء الغضروفي من الأنف والمنطقة الأنفية الشفوية، مما يؤدي إلى تكوين تسلل ذي حدود غير واضحة وتقشر على سطح الأدمة والأنسجة تحت الجلد. يلتئم التسلل بتكوين ندبة عميقة مشوهة. مع استمرار وجود آفة أو ندبة الذئبة لفترة طويلة، من الممكن أن يلتئم الجرح: يظهر تسلل كثيف ومؤلم، وردي مزرق اللون، مع نخر في المركز، وغالبًا ما يكون مغطى بقشرة سوداء كثيفة (سرطان الذئبة).

الموقع المفضل لمرض الذئبة السلية في الأنف هو الوجه، وخاصة جلد الأنف والخدين، والصورة الناتجة مميزة للغاية وتمثل مظهر الفراشة المسطحة، حيث يقع "جسمها" على جسر الأنف، و"أجنحتها" متناظرة على الخدين.

المسار السريري وأعراض مرض السل الأنفي

عادةً ما يلجأ المرضى إلى المساعدة الطبية عند ظهور أعراض واضحة للمرض. في المرحلة الأولية، يشكون من حكة وحرقة في منطقة الأنف، واحتقان أنفي، ونزيف أنفي متكرر، ووجود قشور في الممرات الأنفية، والتي قد تنتشر إلى جلد مدخل الأنف وسطحه. يكون الغشاء المخاطي للأنف شاحبًا، ضامرًا، ومغطى بقشور، تظهر تحتها عقيدات صفراء ناعمة ذات حواف صدفية، وتظهر حولها قرحات، تنزف بسهولة عند لمسها. تؤدي هذه القرح إلى كشف غضروف الحاجز الأنفي وثقوبه ذات الحواف غير المستوية المغطاة بأنسجة حبيبية، وذئبية، وندوب ضامرة. يمكن أن تشكل الأنسجة الندبية التصاقات أنفية، وتضيق فتحتي الأنف، وتسحب طرف الأنف إلى الشفة العليا، مما يعطيها مظهر منقار الببغاء، وفي الأشكال المدمرة النخرية، تدمر العناصر الداعمة للأنف الداخلي تمامًا، وتشوه شكل الهرم، مما يعطيها مظهر "الرأس الميت".

المسار السريري لمرض الذئبة السلية الأنفية طويل، ويستمر لسنوات عديدة، ويتخلله فترات هدوء، وأحيانًا شفاء تلقائي، ولكنه غالبًا ما يكون مصحوبًا بانتشار للمرض إلى الغشاء المخاطي للجهازين التنفسي والهضمي المجاورين، والجهاز اللمفاوي، والقناة السمعية، وصولًا إلى الأذن الوسطى. ويصاحب المرض التهاب الغدد اللمفاوية الإقليمية.

هناك شكل سريري خاص من الذئبة السلية الأنفية وهو السل العظمي في الجهاز الأنفي الجيبي. يتميز هذا النوع من الذئبة السلية الأنفية بحدوث التهاب سمحاقي وعظمي محدد، يليه ما يسمى بالخراجات الباردة التي تُشكل ناسورًا، أو انحلالًا نسيجيًا نخريًا متجبنًا، أو تكوّن ورم درني كاذب، غالبًا ما يتمركز في منطقة الناتئ السنخي العلوي. يشكو المرضى من ألم في منطقة قاعدة الهرم الأنفي، وحفرة الناب، والأقواس الحاجبية، وذلك حسب الجهاز التنفسي المصاب - خلايا المتاهة الغربالية، أو الجيب الفكي العلوي، أو الجيب الجبهي، على التوالي.

في المرحلة الأولية، يصبح الجلد فوق المنطقة المصابة شاحبًا، وأحيانًا التهاب الغدد اللمفاوية تحت الفك السفلي. تُكتشف عقيدات سلية غير متقرحة وتسللات على الغشاء المخاطي للأنف. أثناء تنظير الجيب الفكي أو الجبهي باستخدام منظار داخلي شامل، يظهر الغشاء المخاطي متقطعًا مع مناطق متناوبة من احتقان الدم ورواسب صفراء متجبنة. يشير وجود هذه التغيرات في الغشاء المخاطي إلى انتقال العملية الالتهابية إلى مرحلة النضج.

تتميز المرحلة الناضجة من شكل الجيوب الأنفية من الذئبة بتحلل متجبن-نخري للأنسجة الرخوة والعظمية في المنطقة المصابة، وتكوين ناسور وخروج كتل قيحية ومتجبنة منها. غالبًا ما يُصاب الجيب الفكي في منطقة الناتئ السنخي. يتميز التهاب العظم السمحاقي الذي يحدث هنا بنمو واسع النطاق ويصاحبه نزيف وألم عصبي في الفرع الثاني من العصب الثلاثي التوائم. في حالة التوطين الجبهي للذئبة، يتمركز التهاب العظم في منطقة الدرز الجبهي الأنفي أو في منطقة الصفيحة الغربالية. عند التوطين في العظم الغربالي، يكتسب الناتئ شكلًا شبه ورمي مع تكوين كتل متجبنة ونواسير في منطقة الزاوية الداخلية لمحجر العين أو في الصفيحة الغربالية، مما يؤدي غالبًا إلى مضاعفات خطيرة - التهاب السحايا السلي. يتميز تلف الجيب الوتدي بنفس التغيرات التي تطرأ على العظم الغربالي، وفي هذه الحالة، تكون الأعصاب البصرية والجيب الكهفي والغدة النخامية معرضة لخطر التلف. ويصاحب تلف الجيوب الأنفية إفرازات قيحية جبني من الأنف.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

تشخيص مرض السل الأنفي

يتم التشخيص على أساس وجود تغيرات متعددة الأشكال في الأغشية المخاطية للأنف والجلد الوجهي، ومسار طويل ومتقدم، والاتصال المحتمل مع مريض مصاب بالسل أو مصدر عدوى بعيد.

يصعب التشخيص التفريقي في المراحل الأولى من المرض، إذ غالبًا ما تتشابه المظاهر الموضعية لمرض الذئبة السلية الأنفية مع التهاب الجلد البسيط في الدهليز الأنفي. في هذه المراحل، يجب التمييز بين الذئبة السلية الأنفية وداء أوزينا وما يُسمى بتآكلات الأصابع لدى الأطفال. في مرحلة النضج، يجب التمييز بين الذئبة السلية الأنفية وقرحة هايك الغذائية في الحاجز الأنفي، والزهري الثالثي، وورم تصلب الأنف، والجذام، والأنسجة الحبيبية الناتجة عن أجسام غريبة في الأنف، وحصوات الأنف، والأورام الحميدة، وأخيرًا، يجب التمييز بين الشكل شبه الورمي لمرض الذئبة السلية الأنفية والورم الخبيث. في الحالات المشكوك فيها، تُجرى خزعة، وتُزرع مادة مرضية في خنزير غينيا، ويُجرى تشخيص "ex jubantibus" (العلاج بالمضادات الحيوية).

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

علاج مرض السل الأنفي

علاج الذئبة السلية الأنفية عملية طويلة، وليست فعالة دائمًا. يُستخدم العلاج العام المضاد للسل بشكل رئيسي، والذي يقترن بجرعات عالية من فيتامين د2، وتناول فيتاميني أ و ج. تُوصف المراهم التي تحتوي على المضادات الحيوية المناسبة، والزيوت الغنية بالفيتامينات من نبق البحر، وثمر الورد، والكاروتين، وغيرها، والإنزيمات المحللة للبروتين، والكورتيكوستيرويدات موضعيًا. في حالة أورام السل الخصبة، يُجرى الكي الكيميائي باستخدام الزنك، والكروم، وأملاح الفضة، وحمض ثلاثي كلورو أسيتيك، وحمض اللاكتيك. كما تُستخدم وسائل علاج طبيعي مختلفة (الكي الجلفاني، والأشعة فوق البنفسجية، والإشعاع المؤين، والعلاج بالليزر)، إلا أن التأثير العلاجي لهذه الطرق لا يُعتبر كافيًا.

يهدف العلاج الجراحي بشكل رئيسي إلى استئصال النسيج الندبي واستعادة وظيفة الأنف التنفسية، والتخلص من العيوب التجميلية، مثل استعادة وضعية طرف الأنف. مع ذلك، يجب إجراء أي تدخل جراحي لإزالة العيوب التشريحية في الذئبة السلية الأنفية فقط بعد استقرار الحالة أو التعافي.

تشخيص مرض السل في الأنف

يعتمد التشخيص على شدة الحالة المرضية وموقعها. ويكون التشخيص في أشد حالاته عند إصابة الجيوب الأنفية.