الحماض الكيتوني السكري وغيبوبة الحماض الكيتوني السكري

الحماض الكيتوني السكري هو أحد المضاعفات الحادة لمرض السكري، والذي يتميز بارتفاع سكر الدم (أكثر من 14 مليمول / لتر)، والكيتون في الدم وتطور الحماض الأيضي.

[ 1 ]

علم الأوبئة

يتطور الحماض الكيتوني السكري عادة في مرض السكري من النوع الأول. ويتراوح معدل حدوث الحماض الكيتوني السكري من 5 إلى 20 حالة لكل 1000 مريض مصاب بمرض السكري.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الأسباب الحماض الكيتوني السكري وغيبوبة الحماض الكيتوني السكري

يعتمد تطور الحماض الكيتوني السكري على نقص شديد في الأنسولين.

[ 5 ]

أسباب نقص الأنسولين

• التشخيص المتأخر لمرض السكري؛
• سحب الإنسولين أو عدم كفاية الجرعة؛
• انتهاك صارخ للنظام الغذائي؛
• الأمراض والتدخلات المتداخلة (الالتهابات والإصابات والعمليات واحتشاء عضلة القلب)؛
• الحمل؛
• استخدام الأدوية التي لها خصائص مضادة للأنسولين (الجلوكوكورتيكوستيرويدات، موانع الحمل الفموية، المسهلات، وما إلى ذلك)؛
• استئصال البنكرياس في الأفراد الذين لم يعانوا من مرض السكري من قبل.

[ 6 ]

طريقة تطور المرض

يؤدي نقص الأنسولين إلى انخفاض استخدام الجلوكوز في الأنسجة الطرفية والكبد والعضلات والأنسجة الدهنية. ينخفض محتوى الجلوكوز في الخلايا، مما يؤدي إلى تنشيط عمليات تحلل الجليكوجين، وتكوين الجلوكوز، وتحلل الدهون. وينتج عن ذلك ارتفاع غير منضبط في سكر الدم. كما تشارك الأحماض الأمينية المتكونة نتيجة هدم البروتين في عملية تكوين الجلوكوز في الكبد، مما يزيد من تفاقم ارتفاع سكر الدم.

إلى جانب نقص الأنسولين، فإن الإفراز المفرط للهرمونات المضادة للانقسام، وخاصة الجلوكاجون (الذي يحفز تحلل الجليكوجين وتكوين الجلوكوز)، بالإضافة إلى الكورتيزول والأدرينالين وهرمون النمو، والتي لها تأثير في تحريك الدهون، أي تحفيز تحلل الدهون وزيادة تركيز الأحماض الدهنية الحرة في الدم، لها أهمية كبيرة في التسبب في الحماض الكيتوني السكري. يؤدي زيادة تكوين وتراكم نواتج تحلل الأحماض الدهنية الحرة - أجسام الكيتون (الأسيتون، حمض الأسيتوأسيتيك، حمض بيتا هيدروكسي بيوتيريك) إلى الكيتون في الدم، وتراكم أيونات الهيدروجين الحرة. ينخفض تركيز البيكربونات في البلازما، والذي يُستخدم لتعويض التفاعل الحمضي. بعد استنفاد الاحتياطي العازل، يختل توازن الحمض والقاعدة، ويتطور الحماض الأيضي. يؤدي تراكم ثاني أكسيد الكربون الزائد في الدم إلى تهيج مركز الجهاز التنفسي وفرط التنفس.

يُسبب فرط التنفس زيادة في سكر البول، وإدرار البول الأسموزي، مع تطور الجفاف. في حالة الحماض الكيتوني السكري، قد يصل فقدان الجسم للماء إلى 12 لترًا، أي ما يعادل 10-12% من وزن الجسم. ويزيد فرط التنفس من الجفاف بسبب فقدان الماء عبر الرئتين (حتى 3 لترات يوميًا).

يتميز الحماض الكيتوني السكري بنقص بوتاسيوم الدم الناتج عن إدرار البول التناضحي، وهدم البروتينات، وانخفاض نشاط إنزيم ATPase المعتمد على البوتاسيوم ^{والصوديوم} ، مما يؤدي إلى تغير في جهد الغشاء وإطلاق أيونات البوتاسيوم ^{منالخلية} على طول تدرج التركيز. في المرضى المصابين بالفشل الكلوي، والذين يعانون من ضعف في إفراز أيونات البوتاسيوم ^في البول، من المحتمل أن يكون مستوى بوتاسيوم الدم طبيعيًا أو مرتفعًا.

لم تُفهم أسباب اضطراب الوعي بشكل كامل. يرتبط ضعف الوعي بما يلي:

• التأثير الخافض للأكسجين للأجسام الكيتونية على الدماغ؛
• حموضة السائل النخاعي؛
• جفاف خلايا المخ؛ بسبب فرط الضغط الاسموزي؛
• نقص الأكسجين في الجهاز العصبي المركزي بسبب زيادة مستوى الهيموغلوبين السكري في الدم وانخفاض محتوى 2،3- ثنائي فوسفوجليسرات في كريات الدم الحمراء.

لا تمتلك خلايا الدماغ احتياطيات طاقة. خلايا القشرة المخية والمخيخ هي الأكثر حساسية لغياب الأكسجين والجلوكوز؛ إذ تتراوح مدة بقائها في غياب الأكسجين والجلوكوز بين 3 و5 دقائق. ونتيجةً لذلك، ينخفض تدفق الدم الدماغي وينخفض مستوى العمليات الأيضية. كما تُعتبر خصائص السائل الدماغي الشوكي العازلة من آليات التعويض.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأعراض الحماض الكيتوني السكري وغيبوبة الحماض الكيتوني السكري

عادةً ما يتطور الحماض الكيتوني السكري تدريجيًا، على مدار عدة أيام. ومن أعراضه الشائعة أعراض داء السكري غير المعاوِض، بما في ذلك:

• العطش؛
• جفاف الجلد والأغشية المخاطية؛
• كثرة التبول؛
• فقدان الوزن؛
• ضعف، خلل الحركة.

ثم تنضم أعراض الحماض الكيتوني والجفاف. وتشمل أعراض الحماض الكيتوني ما يلي:

• رائحة الأسيتون من الفم؛
• تنفس كوسماول؛
• الغثيان والقيء.

تشمل أعراض الجفاف ما يلي:

• انخفاض مرونة الجلد،
• انخفاض نبرة مقل العيون،
• خفض ضغط الدم ودرجة حرارة الجسم.

بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يتم ملاحظة علامات البطن الحادة، الناجمة عن التأثير المهيج للأجسام الكيتونية على الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي، والنزيف الصغير في الصفاق، وجفاف الصفاق واضطرابات الإلكتروليت.

في حالة الحماض الكيتوني السكري الشديد غير المصحح، تتطور اضطرابات الوعي، بما في ذلك الذهول والغيبوبة.

تشمل المضاعفات الأكثر شيوعًا لمرض الحماض الكيتوني السكري ما يلي:

• الوذمة الدماغية (تتطور بشكل نادر، وأكثر شيوعاً عند الأطفال، وعادة ما تؤدي إلى وفاة المرضى)؛
• الوذمة الرئوية (غالبًا ما تحدث بسبب العلاج بالتسريب غير الصحيح، أي إدخال السوائل الزائدة)؛
• - الخثار الشرياني (عادة ما يحدث بسبب زيادة لزوجة الدم بسبب الجفاف، وانخفاض الناتج القلبي؛ وقد يحدث احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية في الساعات أو الأيام الأولى بعد بدء العلاج)؛
• الصدمة (وهي مبنية على انخفاض حجم الدم المتداول والحماض، ومن الأسباب المحتملة احتشاء عضلة القلب أو العدوى بالكائنات الحية الدقيقة سلبية الجرام)؛
• إضافة عدوى ثانوية.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

التشخيص الحماض الكيتوني السكري وغيبوبة الحماض الكيتوني السكري

يعتمد تشخيص الحماض الكيتوني السكري على تاريخ مرض السكري، وعادة ما يكون من النوع 1 (ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن الحماض الكيتوني السكري يمكن أن يتطور أيضًا لدى الأفراد المصابين بمرض السكري غير المشخص سابقًا؛ في 25٪ من الحالات، تكون غيبوبة الحماض الكيتوني هي أول مظهر من مظاهر مرض السكري الذي يأتي به المريض إلى الطبيب)، والمظاهر السريرية المميزة وبيانات التشخيص المختبري (في المقام الأول زيادة في مستوى السكر وبيتا هيدروكسي بوتيرات في الدم؛ إذا كان من المستحيل تحليل أجسام الكيتون في الدم، يتم تحديد أجسام الكيتون في البول).

تشمل المظاهر المخبرية للحماض الكيتوني السكري ما يلي:

• ارتفاع سكر الدم وارتفاع نسبة الجلوكوز في البول (في الأفراد المصابين بالحماض الكيتوني السكري، يكون سكر الدم عادة > 16.7 مليمول/لتر)؛
• وجود أجسام الكيتون في الدم (يتجاوز التركيز الكلي للأسيتون وأحماض بيتا هيدروكسي بوتيريك وأسيتو أسيتيك في مصل الدم في الحماض الكيتوني السكري عادة 3 مليمول / لتر، ولكن يمكن أن يصل إلى 30 مليمول / لتر مع معيار يصل إلى 0.15 مليمول / لتر. نسبة أحماض بيتا هيدروكسي بوتيريك وأسيتو أسيتيك في الحماض الكيتوني السكري الخفيف هي 3: 1، وفي الشديد - 15: 1)؛
• الحماض الأيضي (الحماض الكيتوني السكري يتميز بتركيز بيكربونات في المصل أقل من 15 ميكرو مكافئ/لتر ودرجة حموضة الدم الشرياني أقل من 7.35. في الحماض الكيتوني السكري الشديد، درجة الحموضة أقل من 7.
• اختلال توازن الإلكتروليت (غالبًا نقص صوديوم الدم المعتدل بسبب انتقال السائل داخل الخلايا إلى الحيز خارج الخلايا ونقص بوتاسيوم الدم بسبب إدرار البول الأسموزي. قد يكون مستوى البوتاسيوم في الدم طبيعيًا أو مرتفعًا نتيجة لإطلاق البوتاسيوم من الخلايا أثناء الحماض)؛
• تغيرات أخرى (من الممكن أن يصل عدد كريات الدم البيضاء إلى 15000-20000/ميكرولتر، ولا يرتبط بالضرورة بالعدوى، أو زيادة مستويات الهيموجلوبين والهيماتوكريت).

من الأهمية بمكان أيضًا لتقييم شدة الحالة وتحديد أساليب العلاج دراسة توازن الحمض والقاعدة والشوارد في الدم. يسمح تخطيط القلب الكهربائي بكشف علامات نقص بوتاسيوم الدم واضطرابات نظم القلب.

[ 13 ]، [ 14 ]

تشخيص متباين

في الحماض الكيتوني السكري وخاصة في غيبوبة الحماض الكيتوني السكري، من الضروري استبعاد الأسباب الأخرى لضعف الوعي، بما في ذلك:

• التسمم الخارجي (الكحول والهيروين والمهدئات والأدوية النفسية)؛
• التسممات الداخلية (الغيبوبة البولية والكبدية)؛
• القلب والأوعية الدموية:
  • ينهار؛
  • هجمات آدامز-ستوكس؛
• اضطرابات الغدد الصماء الأخرى:
  • غيبوبة فرط الأسمولية ؛
  • غيبوبة نقص السكر في الدم؛
  • غيبوبة الحماض اللبني،
  • نقص بوتاسيوم الدم الشديد؛
  • قصور الغدة الكظرية؛
  • أزمة تسمم الغدة الدرقية أو غيبوبة قصور الغدة الدرقية؛
  • مرض السكري الكاذب ؛
  • أزمة فرط الكالسيوم في الدم؛
• أمراض الدماغ (غالبًا مع ارتفاع سكر الدم التفاعلي المحتمل) والاضطرابات العقلية:
  • السكتة الدماغية النزفية أو الإقفارية؛
  • نزيف تحت العنكبوتية؛
  • متلازمة الربو؛
  • التهاب السحايا
  • إصابة دماغية رضية؛
  • التهاب الدماغ؛
  • جلطة الجيب الدماغي؛
• هستيريا؛
• نقص الأكسجين في الدماغ (بسبب التسمم بأول أكسيد الكربون أو فرط ثاني أكسيد الكربون في المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد).

في أغلب الأحيان، من الضروري التمييز بين الغيبوبة السكرية الحماضية الكيتونية وفرط الأسمولية والغيبوبة السكرية الغيبوبة نقص السكر في الدم والغيبوبة.

المهمة الأهم هي التمييز بين هذه الحالات ونقص سكر الدم الحاد، خاصةً في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، حيث يستحيل تحديد مستوى سكر الدم. في حال وجود أدنى شك في سبب حالة الغيبوبة، يُمنع منعًا باتًا العلاج التجريبي بالأنسولين، إذ قد يؤدي إعطاء الأنسولين في حالة نقص سكر الدم إلى وفاة المريض.

علاج او معاملة الحماض الكيتوني السكري وغيبوبة الحماض الكيتوني السكري

يحتاج المرضى الذين يعانون من الحماض الكيتوني السكري والغيبوبة الكيتونية السكرية إلى دخول المستشفى بشكل عاجل في وحدة العناية المركزة.

بعد التشخيص وبدء العلاج، يحتاج المرضى إلى مراقبة مستمرة لحالتهم، بما في ذلك مراقبة معايير الديناميكية الدموية الرئيسية، ودرجة حرارة الجسم، ومعايير المختبر.

إذا لزم الأمر، يخضع المرضى للتهوية الاصطناعية، وقسطرة المثانة، وتركيب قسطرة وريدية مركزية، وأنبوب أنفي معدي، وتغذية وريدية.

في وحدة العناية المركزة يقومون بذلك.

• إجراء تحليل نسبة الجلوكوز في الدم مرة واحدة كل ساعة مع إعطاء الجلوكوز عن طريق الوريد أو مرة كل 3 ساعات عند التبديل إلى الإعطاء تحت الجلد؛
• تحديد أجسام الكيتون في مصل الدم مرتين يوميًا (وإذا لم يكن ذلك ممكنًا، تحديد أجسام الكيتون في البول مرتين يوميًا)؛
• تحديد مستوى البوتاسيوم والصوديوم في الدم 3-4 مرات يوميا؛
• دراسة التوازن الحمضي القاعدي 2-3 مرات يوميا حتى استقرار درجة الحموضة.
• مراقبة إدرار البول كل ساعة حتى التخلص من الجفاف؛
• مراقبة تخطيط القلب الكهربائي؛
• مراقبة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ودرجة حرارة الجسم كل ساعتين؛
• تصوير الصدر بالأشعة السينية؛
• - فحوصات عامة للدم والبول مرة كل 2-3 أيام.

الاتجاهات الرئيسية لعلاج المرضى هي: العلاج بالأنسولين (لقمع تحلل الدهون والكيتونية، وتثبيط إنتاج الجلوكوز بواسطة الكبد، وتحفيز تخليق الجليكوجين)، وإعادة الترطيب، وتصحيح اضطرابات الإلكتروليت واضطرابات توازن الحمض والقاعدة، والقضاء على سبب الحماض الكيتوني السكري.

الإماهة قبل دخول المستشفى

للتخلص من الجفاف يتم تناول ما يلي:

كلوريد الصوديوم، محلول ٠٫٩٪، يُعطى عن طريق الوريد بالتنقيط بمعدل ١-٢ لتر/ساعة خلال الساعة الأولى، ثم لتر/ساعة (في حال وجود قصور قلبي أو كلوي، يُقلل معدل التسريب). تُحدد مدة وكمية المحلول المُعطى بشكل فردي.

ويتم اتخاذ التدابير الأخرى في وحدات العناية المركزة.

العلاج بالأنسولين

يتم إدخال جهاز تنظيم ضربات القلب في وحدة العناية المركزة.

• الأنسولين القابل للذوبان (المُعدَّل وراثيًا أو شبه الاصطناعي) عن طريق الوريد بتيار نفاث بطيء 10-14 وحدة، ثم عن طريق الوريد بالتنقيط (في محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪) بمعدل 4-8 وحدات / ساعة (لمنع امتصاص الأنسولين على البلاستيك، لكل 50 وحدة من الأنسولين، أضف 2 مل من ألبومين 20٪ واجعل الحجم الإجمالي 50 مل مع محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪. عندما ينخفض سكر الدم إلى 13-14 مليمول / لتر، يتم تقليل معدل ضخ الأنسولين بمقدار مرتين.
• الأنسولين (المهندس وراثيا أو شبه الاصطناعي) عن طريق الوريد بالتنقيط بمعدل 0.1 وحدة / كجم / ساعة حتى يتم التخلص من الحماض الكيتوني السكري (يتم تخفيف 125 وحدة في 250 مل من كلوريد الصوديوم 0.9٪، أي 2 مل من المحلول يحتوي على 1 وحدة من الأنسولين)؛ عندما ينخفض سكر الدم إلى 13-14 مليمول / لتر، يتم تقليل معدل ضخ الأنسولين بمقدار 2 مرات.
• الأنسولين (المُعدَّل وراثيًا أو شبه الاصطناعي) يُعطى عضليًا بجرعة 10-20 وحدة، وزيتيم بجرعة 5-10 وحدات كل ساعة (فقط في حال استحالة تركيب نظام حقن سريع). بما أن حالات الغيبوبة وما قبل الغيبوبة مصحوبة بضعف في الدورة الدموية الدقيقة، فإن امتصاص الأنسولين المُعطى عضليًا يضعف أيضًا. ينبغي اعتبار هذه الطريقة بديلًا مؤقتًا للإعطاء الوريدي فقط.

عندما ينخفض مستوى السكر في الدم إلى 11-12 مليمول/لتر ودرجة الحموضة > 7.3، يتم التبديل إلى إعطاء الأنسولين تحت الجلد.

• الأنسولين (المهندس وراثيا أو شبه الاصطناعي) - تحت الجلد 4-6 وحدة كل 2-4 ساعات؛ يتم إجراء أول حقنة تحت الجلد للأنسولين قبل 30-40 دقيقة من نهاية التسريب الوريدي للأدوية.

إعادة الترطيب

للاستخدام في حالة الجفاف:

• كلوريد الصوديوم، محلول 0.9%، عن طريق الوريد بالتنقيط بمعدل 1 لتر خلال الساعة الأولى، 500 مل خلال الساعتين الثانية والثالثة من التسريب، 250-500 مل في الساعات التالية.

إذا كان مستوى الجلوكوز في الدم < 14 مليمول/لتر، يضاف الجلوكوز إلى محلول كلوريد الصوديوم أو يتم استبدال محلول كلوريد الصوديوم بمحلول الجلوكوز:

• دكستروز، محلول 5٪، عن طريق الوريد بالتنقيط بمعدل 0.5-1 لتر / ساعة (اعتمادًا على حجم الدم المتداول وضغط الدم وإدرار البول)
• الأنسولين (المهندس وراثيا أو شبه الاصطناعي) عن طريق الوريد بواسطة تيار نفاث 3-4 وحدة لكل 20 غرام من الدكستروز.

تصحيح اضطرابات الإلكتروليت

يُعطى مرضى نقص بوتاسيوم الدم محلول كلوريد البوتاسيوم. يعتمد معدل إعطائه في حالة الحماض الكيتوني السكري على تركيز البوتاسيوم في الدم:

كلوريد البوتاسيوم عن طريق الوريد بالتنقيط 1-3 غ / ساعة، يتم تحديد مدة العلاج بشكل فردي.

في حالة نقص مغنيسيوم الدم، يتم إعطاء:

• كبريتات المغنيسيوم - 50٪ pp، عن طريق العضل مرتين يوميا، حتى يتم تصحيح نقص المغنيسيوم في الدم.

فقط في الأفراد الذين يعانون من نقص فوسفات الدم (مع مستوى فوسفات الدم < 0.5 مليمول / لتر) يتم إعطاء ما يلي:

• فوسفات البوتاسيوم أحادي القاعدة عن طريق الوريد بالتنقيط 50 مليمول فوسفور/يوم (للأطفال 1 مليمول/كجم/يوم) حتى يتم تصحيح نقص فوسفات الدم أو
• فوسفات البوتاسيوم ثنائي القاعدة عن طريق الوريد بالتنقيط 50 مليمول فوسفور / يوم (للأطفال 1 مليمول / كجم / يوم) حتى يتم تصحيح نقص فوسفات الدم.

في هذه الحالة، من الضروري أن نأخذ بعين الاعتبار كمية البوتاسيوم المضافة كجزء من الفوسفات.

[ 15 ]

تصحيح الحماض

لم يثبت أن استخدام البيكربونات يعمل على تسريع تطبيع المعايير الأيضية ويجعل العلاج أكثر نجاحا.

في حالات الحماض الشديد (درجة الحموضة < 6.9)، أو الحماض اللبني الشديد أو فرط بوتاسيوم الدم المهدد للحياة، يتم إعطاء ما يلي فقط:

• بيكربونات الصوديوم عن طريق الوريد بواسطة تيار نفاث 44-50 ملي مكافئ/ساعة حتى يصل الرقم الهيدروجيني إلى 7.1-7.15.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

تقييم فعالية العلاج

تشمل علامات العلاج الفعال للحماض الكيتوني السكري القضاء على المظاهر السريرية للحماض الكيتوني السكري، والوصول إلى مستويات السكر في الدم المستهدفة، واختفاء الحماض الكيتوني واضطرابات الشوارد.

[ 20 ]، [ 21 ]

الأخطاء والتعيينات غير المبررة

إن إدخال محلول منخفض التوتر في المراحل الأولية من العلاج لمرض الحماض الكيتوني السكري يمكن أن يؤدي إلى انخفاض سريع في الضغط الأسمولي في البلازما وتطور الوذمة الدماغية (خاصة عند الأطفال).

قد يؤدي إعطاء البوتاسيوم حتى في حالة نقص بوتاسيوم الدم المعتدل لدى الأفراد الذين يعانون من قلة البول أو انقطاع البول إلى فرط بوتاسيوم الدم الذي يهدد الحياة.

يُمنع استخدام الفوسفات في حالات الفشل الكلوي.

قد يؤدي الإعطاء غير المبرر للبيكربونات (في حالة عدم وجود فرط بوتاسيوم الدم المهدد للحياة، أو الحماض اللبني الشديد، أو عند درجة حموضة > 6.9) إلى آثار جانبية (قلاء الدم، نقص بوتاسيوم الدم، اضطرابات عصبية، نقص الأكسجين في الأنسجة، بما في ذلك الدماغ).

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

توقعات

يعتمد تشخيص الحماض الكيتوني السكري على فعالية العلاج. يبقى معدل الوفيات في الحماض الكيتوني السكري مرتفعًا نسبيًا، ويتراوح بين 5% و15%، بينما يصل إلى 20% لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا.