التسبب في الإصابة بالتضخم المرضي

إن آلية تطور نقص التغذية معقدة. ورغم تنوع العوامل المسببة، إلا أنها ترتكز على رد فعل إجهادي مزمن، وهو أحد ردود الفعل المرضية الفسيولوجية غير المحددة الشائعة في الجسم، والذي يحدث في العديد من الأمراض، بالإضافة إلى التعرض المطول لعوامل ضارة مختلفة.

يُسبب تأثير عوامل الإجهاد تغيراتٍ مُعقدة وتفاعلاتٍ مُعقدة لجميع روابط الجهاز المناعي العصبي الصماوي، مما يُؤدي إلى إعادة هيكلة جذرية للعمليات الأيضية وتغيير في تفاعلية الجسم. يرتفع معدل الأيض الأساسي للطفل بشكلٍ حاد، وتزداد الحاجة إلى الطاقة والمواد البلاستيكية بشكلٍ ملحوظ.

زيادة احتياجات البروتين والسعرات الحرارية عند الأطفال المصابين بالأمراض)

ولاية	المظاهر السريرية	يحتاج
		طاقة، ٪	البروتين، %
صحيح	لا أحد	100	100
إجهاد خفيف	فقر الدم، الحمى، العدوى الخفيفة، الجراحة البسيطة	100-120	150-180
إجهاد معتدل	إصابة الجهاز العضلي الهيكلي، تفاقم الأمراض المزمنة	120-140	200-250
ضغوط كبيرة	الإنتان، الصدمة الشديدة، الجراحة الكبرى	140-170	250-300
ضغوط شديدة	الحروق الشديدة، إعادة التأهيل السريع في حالة تضخم العضلات	170-200	300-400

تكون الاستجابة الهرمونية في حالة نقص التنسج العضلي مُركّبة، ولكن يسود الاتجاه الهدمي للعمليات. تؤدي زيادة مستوى الكاتيكولامينات والجلوكاجون والكورتيزول (هرمونات هدمية قوية) إلى زيادة تحلل الدهون وهدم البروتينات مع تعبئة الأحماض الأمينية (خاصةً من العضلات الهيكلية)، بالإضافة إلى تنشيط عملية تكوين الجلوكوز في الكبد. بالإضافة إلى ذلك، يزداد نشاط هرمونات الغدة الدرقية، ويُلاحظ ارتفاع في مستوى الهرمون المضاد لإدرار البول، وتطور فرط الألدوستيرونية، مما يُغيّر بشكل كبير توازن الإلكتروليت في جسم الطفل المُصاب بنقص التنسج العضلي. بالإضافة إلى الهرمونات الهدمية، يزداد أيضًا إنتاج الهرمونات الابتنائية، وخاصةً هرمون ستروماتوميدين، ولكن تركيزها يزداد على خلفية انخفاض مستوى السوماتوميدين وعامل النمو الشبيه بالأنسولين، مما يُحيّد نشاطها تمامًا. عادةً ما ينخفض مستوى هرمون بنائي آخر - الأنسولين - في حالة نقص التنسج العضلي، بالإضافة إلى ضعف نشاطه على مستوى المستقبلات وما بعد المستقبلات. الأسباب المحتملة لمقاومة الأنسولين في حالة نقص التنسج العضلي:

• زيادة كبيرة في نشاط الهرمونات المضادة للجزيرتين؛
• ارتفاع مستويات الأحماض الدهنية غير المسترة في المصل على خلفية التحلل الدهني النشط؛
• اختلال توازن الإلكتروليت في شكل انخفاض مستويات الكروم والبوتاسيوم والزنك.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

اختلال توازن الماء والإلكتروليت

تؤدي اضطرابات تنظيم الغدد الصماء العصبية لدى الأطفال المصابين بنقص التنسج إلى تغييرات كبيرة في البيئة الداخلية للجسم وتكوينه . يزداد مستوى الترطيب العام بشكل حاد: يزداد محتوى الماء في الجسم بنسبة 20-25٪ ويصل إلى 89٪ من إجمالي وزن الجسم، بينما لا يتجاوز هذا الرقم عادةً لدى الأطفال 60-67٪. يزداد مستوى الترطيب بسبب كل من السائل داخل الخلايا و (إلى حد كبير) السائل خارج الخلايا. في الوقت نفسه، يُلاحظ إعادة توزيع السوائل في الجسم: يتركز السائل بشكل أساسي في الحيز الخلالي، وينخفض BCC بشكل حاد (إلى 50٪ من المستوى الطبيعي)، والذي يرتبط على الأرجح بتطور نقص ألبومين الدم وانخفاض الضغط الأسموزي لبلازما الدم لدى الأطفال المصابين بنقص التنسج.

يؤدي انخفاض مستوى سرطان الخلايا القاعدية (BCC) إلى انخفاض في تدفق البلازما الكلوية وترشيحها، مما يحفز زيادة إنتاج الهرمون المضاد لإدرار البول والألدوستيرون، ويؤدي إلى احتباس الصوديوم والماء في الجسم، مما يُغلق حلقة مفرغة. لدى الأطفال المصابين بنقص التنسج العظمي، يُلاحظ ارتفاع حاد في الصوديوم في الجسم حتى في غياب الوذمة، ويتراكم الصوديوم بشكل رئيسي في الحيز بين الخلايا. يزداد محتوى الصوديوم الكلي في الجسم المصاب بنقص التنسج العظمي بنحو 8 أضعاف، بينما قد يبقى مستواه في المصل ضمن المعدل الطبيعي أو يرتفع قليلاً. ينخفض مستوى البوتاسيوم الكلي في الجسم إلى 25-30 مليمول/كجم، بينما يتراوح هذا الرقم لدى الطفل السليم بين 45-50 مليمول/كجم. يرتبط انخفاض محتوى البوتاسيوم الكلي ارتباطًا مباشرًا بتثبيط تخليق البروتين واحتباس الصوديوم في الجسم. مع نقص التنسج العظمي، ينخفض أيضًا مستوى المعادن الأخرى: المغنيسيوم (بنسبة 20-30%)، والفوسفور، والحديد، والزنك، والنحاس. كما يُلاحظ نقص في معظم الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء والدهون.

التغيرات في عملية التمثيل الغذائي للبروتين

يخضع أيض البروتين لأكبر التغييرات في حالة نقص التغذية. ينخفض إجمالي محتوى البروتين في جسم الطفل المصاب بنقص التغذية بنسبة 20-30٪. يُلاحظ انخفاض في كل من مجمعات البروتين العضلي (بنسبة 50٪) والحشوي. ينخفض مستوى الألبومين الكلي في الجسم بنسبة 50٪، ولكن يتم تعبئة مجمع الألبومين خارج الأوعية الدموية بنشاط ويعود إلى الدورة الدموية. ينخفض تركيز معظم بروتينات النقل في بلازما الدم: الترانسفيرين، السيرولوبلازمين، بروتين رابط الريتينول. ينخفض مستوى الفيبرينوجين ومعظم عوامل تخثر الدم (II، VII، X، V). يتغير تكوين الأحماض الأمينية للبروتين: ينخفض مستوى الأحماض الأمينية الأساسية بنسبة 50٪، وتنخفض نسبة الأحماض الأمينية ذات السلسلة الجانبية المتفرعة، وينخفض محتوى الفالين بمقدار 8 مرات. بسبب تثبيط استقلاب اللايسين والهيستيدين، يظل مستواهما دون تغيير تقريبًا. يزداد محتوى الألانين والأحماض الأمينية الجليكوجينية الأخرى في الجسم بشكل كبير بسبب تحلل بروتينات العضلات وزيادة نشاط الترانساميناز في أنسجة العضلات.

التغيرات في أيض البروتين تدريجية وتكيفية. يتكيف الجسم مع انخفاض كبير في تدفق البروتين من الخارج، ويحافظ الطفل المصاب بنقص التغذية على أيض البروتين الخاص به. بالإضافة إلى تثبيط عملية التخليق، يتباطأ تحلل الألبومين بنسبة 50% في المتوسط. يتضاعف عمر النصف للألبومين. مع نقص التغذية، تزداد كفاءة إعادة استخدام الأحماض الأمينية في الجسم إلى 90-95%، بينما لا تتجاوز هذه النسبة في العادة 75%. يزداد النشاط الأنزيمي للكبد مع التثبيط المتزامن لإنتاج اليوريا وإفرازها (حتى 65-37% من المستوى الطبيعي). يُستخدم بروتين العضلات بفعالية للحفاظ على مستويات كافية من بروتينات المصل والكبد. في أنسجة العضلات، يتطور تثبيط النشاط التخليقي، ويزداد إفراز الكرياتينين والهيدروكسي برولين و3-ميثيل هيستيدين في البول.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

التغيرات في عملية التمثيل الغذائي للدهون

بسبب زيادة تحلل الدهون، يُلاحظ انخفاض في حجم الأنسجة الدهنية بمقدار ثلاثة أضعاف لدى الأطفال المصابين بنقص التغذية. تُستخدم الدهون بنشاط في عمليات تكوين الجلوكوز، مما يؤدي إلى انخفاض مستوى الدهون الثلاثية والكوليسترول والفوسفوليبيدات في المصل. تكاد البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدًا أن تكون غائبة في بلازما الدم، وينخفض تركيز البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة بشكل ملحوظ. بسبب نقص البروتينات الدهنية، ونقص اللايسين والكولين والكارنيتين في الجسم، يتعطل تخليق البروتينات الدهنية. يُلاحظ نقص واضح في الأحماض الدهنية الأساسية. يؤدي انخفاض نشاط ليباز البروتين الدهني إلى خلل في استخدام الدهون الثلاثية في الأنسجة؛ ويؤثر التحميل الزائد للدهون الثلاثية (يزداد محتواها بنسبة 40٪) مع عدم كفاية كمية البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة سلبًا على وظائف الكبد، مما يؤدي إلى تطور انتفاخ الكبد والتنكس الدهني للخلايا الكبدية.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

تغيرات في الجهاز الهضمي

تؤدي التغيرات الضمورية في الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة إلى ضمور الزغابات واختفاء الحافة الفرشاة. تضعف الوظيفة الإفرازية للغدد الهضمية، وتنخفض حموضة العصارة المعدية، ويُثبط إنتاج ونشاط الإنزيمات الهاضمة والإفرازات الصفراوية. تتأثر وظيفة الحاجز المخاطي للأمعاء: يضعف التفاعل بين الخلايا المعوية، ويُثبط إنتاج الليزوزيم والغلوبولين المناعي الإفرازي أ. بسبب ضمور الطبقات العضلية لجدار الأمعاء، تضعف الحركة المعوية، ويحدث انخفاض عام في ضغط الدم وتمدد مع موجات دورية من تثبيط التمعج. تؤدي هذه التغيرات في الجهاز الهضمي إلى تطور سوء الهضم، وسوء الامتصاص، وتصاعد التلوث البكتيري في الأمعاء الدقيقة، وتفاقم حالة BEM.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

التغيرات في الجهاز القلبي الوعائي

لدى الأطفال المصابين بنقص التنسج، يتميز الجهاز القلبي الوعائي بميل إلى مركزية الدورة الدموية، والتي تحدث على خلفية نقص حجم الدم، وتتجلى في رد فعل مفرط الديناميكية لعضلة القلب، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، وحالة تشنجية في الشرايين الصغيرة قبل الشعيرات الدموية، وضعف الدورة الدموية الدقيقة مع ظهور أعراض "متلازمة الرواسب" في الأوعية الدقيقة. ترتبط اضطرابات الدورة الدموية مرضيًا بتفاعل الإجهاد المزمن. في حالة نقص التنسج من الدرجتين الأولى والثانية، يُلاحظ ازدياد التوتر العصبي الودي وزيادة نشاط الدائرة التنظيمية المركزية، وفي حالة الدرجة الثالثة - "فشل التكيف"، ولامركزية التنظيم مع الانتقال إلى مستويات ذاتية. في حالة الشكل الحاد من نقص التنسج، يُلاحظ تأثير كرونوتروبي سلبي، وميل إلى انخفاض ضغط الدم، وبطء القلب، وارتفاع خطر الإصابة بصدمة نقص حجم الدم. ومع ذلك، ينبغي استخدام العلاج بالتسريب بحذر شديد، لأنه بسبب ارتفاع ترطيب الأنسجة، والتغيرات في الدورة الدموية الدقيقة وتطور اختلال توازن الصوديوم والبوتاسيوم، هناك خطر كبير من التطور السريع لفشل القلب والأوعية الدموية ومتلازمة الموت المفاجئ بسبب توقف الانقباض.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

تغيرات في الجهاز المناعي

عند الأطفال المصابين بنقص التَّضَمُّن، يتطور لديهم نقص مناعي ثانوي عابر (قصور مناعي أيضي). وتتمثل الرابطة المرضية لاضطرابات التفاعل المناعي في نقص التَّضَمُّن في التحولات الأيضية المرتبطة بنقص واضح في المادة البلاستيكية (البروتين)، وعدم استقرار أيض الكربوهيدرات مع ذروات من ارتفاع سكر الدم المؤقت، وتحول الأيض بشكل رئيسي إلى أيض الدهون. وتُلاحَظ اضطرابات في المناعة الفطرية والمكتسبة. وتتعلق اضطرابات الحماية المناعية الفطرية في نقص التَّضَمُّن غالبًا بالبلعمة صغيرة الخلايا. وبسبب ضعف نضج العدلات وحركتها من نخاع العظم، ينخفض عدد العدلات الدائرية في حالة نقص التَّضَمُّن بشكل طفيف، لكن نشاطها الوظيفي يتأثر بشكل كبير: إذ يُكبَح النشاط الكيميائي والطلائي للعدلات، وتضعف قدرتها على تحليل البكتيريا والفطريات المبلعمة. كما تتأثر وظيفة البلاعم بشكل طفيف. لا يؤدي نقص التضمور إلى اضطرابات كبيرة في نظام المتممات، ولكن عند حدوث عدوى، يُستنفد هذا الأخير بسرعة. يُلاحظ انخفاض في عدد الخلايا القاتلة الطبيعية ونشاطها التحللي. في المناعة المكتسبة، يكون الرابط الخلوي للدفاع المناعي هو الأكثر تضررًا في نقص التضمور. تُكبت كل من الاستجابات المناعية الخلوية الأولية والثانوية. ينخفض العدد المطلق للخلايا التائية، وخاصةً CD4، وتتعطل نسبة CD4/CD8. عادةً ما يظل مستوى الغلوبولينات المناعية ثابتًا، ولكن هذه الأجسام المضادة منخفضة الألفة والخصوصية.

[ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]

كواشيوركور

كواشيوركور هو نوع خاص من نقص التغذية، ويلعب اتباع نظام غذائي غني بالكربوهيدرات مع نقص حاد في البروتين الغذائي وتراكم عدوى ثانوية دورًا هامًا في تطوره، وذلك على خلفية سوء التغذية وضعف التكيف، مما يؤدي إلى إعادة هيكلة كبيرة للعمليات الأيضية في الجسم، وفي المقام الأول، وظيفة الكبد في تخليق البروتين. في الكبد، يُمنع تخليق بروتينات النقل الحشوية (مثل الألبومين والترانسفيرين والبروتينات الدهنية)، وينشط إنتاج بروتينات المرحلة الحادة اللازمة لضمان الاستجابة الالتهابية للجسم. على خلفية نقص بروتينات النقل، تتطور بسرعة وذمة نقص التنسج الدهني والتنكس الدهني في الكبد. يُعد كواشيوركور، كغيره من أشكال نقص التغذية، مظهرًا من مظاهر رد فعل الإجهاد الكلاسيكي، إلا أن تطوره يتسارع، وبالتالي فإن اضطرابات التوازن الداخلي المذكورة أعلاه تنطبق أيضًا على هذا النوع من نقص التغذية، ولكنها أكثر حدة وكثافة.