علاقة السمنة وداء السكري بمتلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي

تقدم هذه المقالة بيانات أدبية من دراسات سريرية تُعتبر فيها متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي (OSAS) عامل خطر للإصابة باضطرابات استقلاب الكربوهيدرات، بما في ذلك داء السكري من النوع الثاني. وتُحلل العلاقة بين أهم العوامل المؤثرة على تطور اضطرابات استقلاب الكربوهيدرات لدى مرضى انقطاع النفس الانسدادي النومي. كما تُقدم تحليلاً للبيانات المتعلقة بالعلاقة بين انقطاع النفس الانسدادي النومي واعتلال الأعصاب اللاإرادي السكري ومقاومة الأنسولين. وتُدرس إمكانية استخدام علاج ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) لتصحيح الاضطرابات الاستقلابية لدى مرضى داء السكري.

يُعد داء السكري من النوع الثاني أكثر أمراض الغدد الصماء المزمنة شيوعًا. ووفقًا لأطلس السكري، سُجِّل 151 مليون مريض مصاب بداء السكري من النوع الثاني في العالم عام 2000. ويتراوح عدد هؤلاء المرضى في مختلف البلدان بين 3% و10% من السكان، ووفقًا لتوقعات منظمة الصحة العالمية، من المتوقع أن يتضاعف عدد مرضى داء السكري من النوع الثاني ثلاثة أضعاف بحلول عام 2025.

إن أخطر عواقب وباء داء السكري من النوع الثاني العالمي هي مضاعفاته الوعائية الجهازية، التي تؤدي إلى الإعاقة والوفاة المبكرة للمرضى. وقد ثبت مؤخرًا أن مرضى السكري من النوع الثاني أكثر عرضة للإصابة بانقطاع النفس النومي مقارنةً بعامة السكان. وقد وجدت دراسة SHH أن مرضى السكري من النوع الثاني أكثر عرضة للإصابة بانقطاع النفس النومي ونقص الأكسجين الحاد.

تتراوح نسبة انتشار متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي (OSAS) بين 5% و7% من إجمالي السكان الذين تزيد أعمارهم عن 30 عامًا، وتؤثر الأشكال الحادة من المرض على حوالي 1% إلى 2% منهم. أما لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، فيُلاحظ انقطاع النفس الانسدادي النومي لدى 30% من الرجال و20% من النساء. ويمكن أن تصل نسبة الإصابة إلى 60% لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا.

تُستخدم المصطلحات التالية لوصف انقطاع النفس الانسدادي النومي: انقطاع النفس - توقف تام للتنفس لمدة عشر ثوانٍ على الأقل؛ ضعف التنفس - انخفاض في تدفق الهواء بنسبة ٥٠٪ أو أكثر مع انخفاض في تشبع الأكسجين في الدم بنسبة ٤٪ على الأقل؛ نقص التشبع - انخفاض في تشبع الأكسجين في الدم (SaO2). كلما زادت درجة نقص التشبع، زادت شدة انقطاع النفس الانسدادي النومي. يُعتبر انقطاع النفس حادًا عندما يكون SaO2 أقل من ٨٠٪.

معايير التشخيص المقترحة من قبل الأكاديمية الأمريكية لطب النوم لمرض انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم هي:

• أ) النعاس الشديد أثناء النهار والذي لا يمكن تفسيره بأسباب أخرى؛
• ب) اثنين أو أكثر من الأعراض التالية التي لا يمكن تفسيرها بأسباب أخرى:
  • الاختناق أو صعوبة التنفس أثناء النوم؛
  • نوبات متكررة من الصحوة؛
  • "النوم غير المنعش"؛
  • التعب المزمن؛
  • انخفاض التركيز.
• ج) يتم الكشف عن خمس نوبات أو أكثر من اضطراب التنفس الانسدادي خلال دراسة تخطيط النوم خلال ساعة نوم واحدة. قد تشمل هذه النوبات أي مزيج من نوبات انقطاع النفس، أو ضعف التنفس، أو نوبات الجهد التنفسي الفعال (ERE).

لتشخيص متلازمة انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم/انقطاع النفس النومي، يجب أن يكون المعيار أ أو ب موجودًا بالاشتراك مع المعيار ج.

يُحدد متوسط عدد نوبات انقطاع النفس/ضعف التنفس في الساعة بمؤشر انقطاع النفس-ضعف التنفس (AHI). تُعتبر قيمة هذا المؤشر الأقل من 5 مقبولة لدى الشخص السليم، على الرغم من أنها ليست المعيار بالمعنى الكامل. ووفقًا لتوصيات لجنة خاصة تابعة للأكاديمية الأمريكية لطب النوم، تُصنف متلازمة انقطاع النفس إلى ثلاث درجات من الشدة بناءً على قيمة مؤشر انقطاع النفس-ضعف التنفس. مؤشر انقطاع النفس-ضعف التنفس أقل من 5 يُشير إلى حالة طبيعية؛ مؤشر انقطاع النفس-ضعف التنفس 5 أقل من 15 يُشير إلى حالة خفيفة؛ مؤشر انقطاع النفس-ضعف التنفس 15 أقل من 30 يُشير إلى حالة متوسطة؛ مؤشر انقطاع النفس-ضعف التنفس أكثر من 30 يُشير إلى حالة شديدة.

انقطاع النفس الانسدادي النومي هو نتيجة تفاعل عوامل تشريحية ووظيفية. العامل التشريحي ناتج عن تضيق الجهاز التنفسي العلوي، بينما يرتبط العامل الوظيفي بارتخاء العضلات المسؤولة عن تمدد الجهاز التنفسي العلوي أثناء النوم، والذي غالبًا ما يصاحبه انهيار الجهاز التنفسي العلوي.

آلية انسداد مجرى الهواء في حالة انقطاع النفس هي كما يلي. عندما ينام المريض، تسترخي عضلات البلعوم تدريجيًا وتزداد حركة جدرانه. يؤدي أحد الأنفاس التالية إلى انهيار كامل للمجاري الهوائية وتوقف التهوية الرئوية. في الوقت نفسه، يستمر الجهد التنفسي، بل ويزداد، استجابةً لنقص الأكسجين. يُحفز نقص الأكسجين وفرط ثاني أكسيد الكربون تفاعلات التنشيط، أي الانتقال إلى مراحل نوم أقل عمقًا، لأنه في المراحل الأكثر سطحية من النوم، تكون درجة نشاط عضلات التوسيع في الجهاز التنفسي العلوي كافية لاستعادة تجويفها. ومع ذلك، بمجرد استعادة التنفس، وبعد فترة، يتعمق النوم مرة أخرى، وتنخفض قوة عضلات التوسيع، ويتكرر كل شيء مرة أخرى. يؤدي نقص الأكسجين الحاد أيضًا إلى رد فعل إجهادي، مصحوبًا بتنشيط الجهاز السمبثاوي الكظري وارتفاع ضغط الدم. نتيجةً لذلك، يعاني هؤلاء المرضى أثناء النوم من ظروف تُؤدي إلى نقص الأكسجين المزمن، والذي يُحدد تأثيره تنوع الصورة السريرية.

السبب الأكثر شيوعًا لتضييق مجرى الهواء على مستوى البلعوم هو السمنة. أظهرت بيانات مسح أجرته المؤسسة الوطنية الأمريكية للنوم أن حوالي 57% من المصابين بالسمنة معرضون لخطر كبير للإصابة بانقطاع النفس الانسدادي النومي.

في حالات انقطاع النفس النومي الشديد، يتعطل تخليق هرمون النمو والتستوستيرون، حيث تصل ذروة إفرازهما إلى ذروتها في المراحل العميقة من النوم، بينما تكاد تنعدم في حالات انقطاع النفس الانسدادي النومي، مما يؤدي إلى نقص إنتاج هذين الهرمونين. مع نقص هرمون النمو، يضطرب استهلاك الدهون وتتطور السمنة. علاوة على ذلك، تُعتبر أي جهود غذائية أو علاجية لإنقاص الوزن غير فعالة. علاوة على ذلك، تؤدي رواسب الدهون على مستوى الرقبة إلى مزيد من تضيق المسالك الهوائية وتفاقم انقطاع النفس الانسدادي النومي، مما يخلق حلقة مفرغة يكاد يكون من المستحيل كسرها دون علاج خاص لمتلازمة انقطاع النفس.

انقطاع النفس النومي عامل خطر مستقل لارتفاع ضغط الدم، واحتشاء عضلة القلب، والسكتة الدماغية. وقد وجدت دراسة أجريت على رجال مصابين بارتفاع ضغط الدم أن معدل انتشار انقطاع النفس الانسدادي النومي لدى مرضى السكري من النوع الثاني بلغ 36%، مقارنةً بـ 14.5% في المجموعة الضابطة.

يتراوح معدل انتشار انقطاع التنفس أثناء النوم لدى مرضى السكري من النوع الثاني بين 18% و36%. وفي تقرير صادر عن SD West وآخرين، قُدِّر معدل الإصابة بانقطاع التنفس أثناء النوم لدى مرضى السكري بنسبة 23%، مقارنةً بنسبة 6% لدى عامة السكان.

أظهر تحليل بيانات من دراسة متعددة المراكز انتشارًا مرتفعًا للغاية لانقطاع النفس الانسدادي النومي غير المشخص لدى مرضى السمنة المصابين بداء السكري من النوع الثاني. من ناحية أخرى، وُجد أن حوالي 50% من مرضى متلازمة انقطاع النفس يعانون من داء السكري من النوع الثاني أو اضطرابات في استقلاب الكربوهيدرات. لدى الأفراد الذين يعانون من النعاس الشديد أثناء النهار، ارتبطت شدة انقطاع النفس الانسدادي النومي بوجود داء السكري من النوع الثاني. يزداد انتشار داء السكري من النوع الثاني بين المرضى الذين يعانون من اضطرابات التنفس مع زيادة مؤشر انقطاع النفس الانسدادي النومي، حيث بلغ معدل الإصابة بداء السكري 15% لدى الأفراد الذين تزيد مؤشرات انقطاع النفس الانسدادي النومي لديهم عن 15 مؤشرًا في الساعة، مقارنةً بنسبة 3% لدى المرضى غير المصابين بانقطاع النفس. تشير العلاقات المرصودة إلى أن انقطاع النفس النومي هو عامل خطر جديد لداء السكري من النوع الثاني، وعلى العكس من ذلك، فإن ارتفاع سكر الدم المزمن قد يساهم في تطور انقطاع النفس الانسدادي النومي.

تشمل العوامل التي تزيد من خطر الإصابة بانقطاع النفس النومي: الذكورة، والسمنة، والعمر، والعرق. وقد أظهرت دراسة أجراها س. سوراني وآخرون انتشارًا مرتفعًا جدًا لمرض السكري بين السكان الإسبان المصابين بانقطاع النفس الانسدادي النومي مقارنةً بغيرهم من الأوروبيين.

تُعدّ السمنة عامل خطر شائع لانقطاع النفس الانسدادي النومي ومقاومة الأنسولين، مع أهمية خاصة لتوزيع الدهون الحشوية. يعاني حوالي ثلثي مرضى متلازمة انقطاع النفس من السمنة، ويزيد تأثيرها كمؤشر على انقطاع النفس الانسدادي النومي بأربعة أضعاف عن العمر وبمرتين عن تأثيرها على الذكور. ويتجلى ذلك في نتائج دراسة استقصائية أجريت على مرضى السكري والسمنة، حيث شُخّص 86% منهم بانقطاع النفس النومي، بما يعادل 30.5% من حالات انقطاع النفس الانسدادي النومي المتوسطة الشدة و22.6% من حالات انقطاع النفس الانسدادي النومي الشديد، وارتبطت شدة انقطاع النفس بزيادة مؤشر كتلة الجسم.

بالإضافة إلى العوامل المذكورة أعلاه، تلعب تجزئة النوم، وزيادة النشاط الودي، ونقص الأكسجين دورًا مهمًا في تطور اضطرابات الاستجابة المناعية والأيضية في انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم.

أظهرت دراسات مقطعية وجود علاقة بين ازدياد شدة انقطاع النفس النومي واضطرابات أيض الجلوكوز، بالإضافة إلى زيادة خطر الإصابة بالسكري. ولم تجد الدراسة الاستباقية الوحيدة، التي استمرت أربع سنوات، أي علاقة بين الشدة الأولية وظهور السكري. وتشير بيانات دراسة حديثة واسعة النطاق، شملت أكثر من ألف مريض، إلى أن انقطاع النفس النومي يرتبط بظهور السكري، وأن ازدياد شدته يرتبط بزيادة خطر الإصابة بالسكري.

في المرضى الذين لديهم وزن طبيعي للجسم (مؤشر كتلة الجسم < 25 كجم / م 2)، والذين لم يكن لديهم بالتالي عامل خطر كبير للإصابة بمرض السكري، ارتبطت نوبات الشخير المتكررة بانخفاض تحمل الجلوكوز وارتفاع مستويات الهيموجلوبين السكري التراكمي.

لدى الرجال الأصحاء، وُجد أن مؤشر انقطاع التنفس أثناء النوم (AHI) ودرجة نقص الأكسجين الليلي يرتبطان بضعف تحمل الجلوكوز ومستوى مقاومة الأنسولين، بغض النظر عن السمنة. وأخيرًا، قدمت دراسة SHH أدلة محددة. في عينة شملت 2656 شخصًا، ارتبط مؤشر انقطاع التنفس أثناء النوم ومتوسط تشبع الأكسجين أثناء النوم بارتفاع مستويات الجلوكوز في الدم أثناء الصيام وبعد ساعتين من اختبار تحمل الجلوكوز الفموي (OGTT). وارتبطت شدة انقطاع التنفس أثناء النوم بدرجة مقاومة الأنسولين، بغض النظر عن مؤشر كتلة الجسم ومحيط الخصر.

هناك أدلة على أن نقص الأكسجين المتقطع لفترات طويلة وتقطع النوم يزيدان من نشاط الجهاز العصبي الودي، مما يؤدي بدوره إلى اضطرابات في استقلاب الجلوكوز. وقد وجدت دراسة حديثة أجراها إيه سي بيلتييه وآخرون أن 79.2% من مرضى انقطاع النفس الانسدادي النومي يعانون من ضعف تحمل الجلوكوز، وأن 25% منهم شُخِّصوا حديثًا بمرض السكري.

بناءً على نتائج تخطيط النوم واختبار تحمل الجلوكوز (OGTT)، وُجد أن داء السكري يُصيب 30.1% من مرضى انقطاع النفس الانسدادي النومي، و13.9% من الأفراد غير المصابين باضطرابات تنفسية. مع ازدياد شدة انقطاع النفس، بغض النظر عن العمر ومؤشر كتلة الجسم، ارتفعت مستويات سكر الدم أثناء الصيام وبعد الوجبات، وانخفضت حساسية الأنسولين.

الآليات المرضية الفيزيولوجية المؤدية إلى تغيرات في عملية التمثيل الغذائي للجلوكوز لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم

من المرجح أن يكون هناك العديد من الآليات المرضية الفيزيولوجية التي تؤدي إلى تغييرات في عملية التمثيل الغذائي للجلوكوز في المرضى الذين يعانون من انقطاع النفس الانسدادي النومي.

يمكن أن يؤدي نقص الأكسجين وتجزئة النوم إلى تنشيط المحور تحت المهاد-الغدة النخامية (HPO) وزيادة مستويات الكورتيزول، مما يؤثر سلبًا على حساسية الأنسولين وإفرازه.

نقص الأكسجين المتقطع

أظهرت الدراسات التي أُجريت في المرتفعات العالية أن نقص الأكسجين لفترات طويلة يؤثر سلبًا على تحمل الجلوكوز وحساسية الأنسولين. أدى نقص الأكسجين الحاد لفترات طويلة إلى ضعف تحمل الجلوكوز لدى الرجال الأصحاء. كما أشارت إحدى الدراسات إلى أن نقص الأكسجين المتقطع لمدة 20 دقيقة لدى الأشخاص الأصحاء تسبب في تنشيط مطول للجهاز العصبي الودي.

تجزئة النوم

انقطاع النفس الانسدادي النومي ينطوي على قِصر مدة النوم الكلية وتقطُّع النوم. هناك أدلة قوية على أن قِصر النوم و/أو تقطُّع النوم في غياب اضطرابات التنفس يؤثر سلبًا على استقلاب الجلوكوز. تدعم العديد من الدراسات الوبائية المستقبلية دور تقطُّع النوم في الإصابة بمرض السكري. وقد توافقت النتائج مع زيادة خطر الإصابة بمرض السكري لدى الأفراد غير المصابين به في بداية الدراسة والذين يعانون من الأرق. وأشارت دراسة أخرى إلى أن قِصر النوم والشخير المتكرر يرتبطان بارتفاع معدل انتشار مرض السكري.

أثبتت الدراسات التي أجريت وجود علاقة مستقلة بين انقطاع النفس النومي والعديد من مكونات متلازمة التمثيل الغذائي، وخاصة اضطرابات مقاومة الأنسولين واستقلاب الدهون.

العلاقة بين انقطاع النفس الانسدادي النومي ومقاومة الأنسولين غير مفهومة جيدًا، والنتائج متناقضة. وُجد أن مقاومة الأنسولين، وفقًا لتقييم مؤشر جمعية إدارة الأكسجين المنزلي (HOMA-IR)، ترتبط بشكل مستقل بشدة انقطاع النفس. ومع ذلك، أفادت العديد من الدراسات بنتائج سلبية. في عام ١٩٩٤، لم يُظهر ديفيز وآخرون أي زيادة ملحوظة في مستويات الأنسولين لدى عدد قليل من المرضى المصابين بمتلازمة انقطاع النفس مقارنةً بمجموعات الضبط المطابقة للعمر ومؤشر كتلة الجسم وتاريخ التدخين. بالإضافة إلى ذلك، لم تجد دراستان للحالات والشواهد، نُشرتا عام ٢٠٠٦ وشملتا عددًا أكبر من المرضى، أي ارتباط بين انقطاع النفس الانسدادي النومي ومقاومة الأنسولين.

اقترح فغونتزاس وآخرون أن مقاومة الأنسولين عامل خطر أقوى لانقطاع النفس النومي مقارنةً بمؤشر كتلة الجسم ومستويات هرمون التستوستيرون في البلازما لدى النساء قبل انقطاع الطمث. لاحقًا، في دراسة لمجموعة من الرجال الأصحاء المصابين بوزن خفيف، وُجد أن درجة انقطاع النفس ترتبط بالصيام ومستويات الأنسولين بعد ساعتين من تناول الجلوكوز. كما سُجِّلت زيادة مضاعفة في مقاومة الأنسولين لدى الأشخاص الذين لديهم مؤشر انقطاع النفس النومي (AHI) > 65 بعد ضبط مؤشر كتلة الجسم ونسبة الدهون في الجسم. ولوحظ أنه لدى الأشخاص الذين يعانون من انقطاع النفس الانسدادي النومي، كان مؤشر انقطاع النفس النومي (AHI) وتشبع الأكسجين الأدنى (SpO2) محددين مستقلين لمقاومة الأنسولين (ازدادت درجة مقاومة الأنسولين بنسبة 0.5% لكل زيادة في مؤشر انقطاع النفس النومي كل ساعة).

تترافق نوبات انقطاع النفس المتكررة مع إطلاق الكاتيكولامينات، والتي قد يؤدي ارتفاع مستوياتها خلال النهار إلى زيادة مستوى الكورتيزول. تُهيئ الكاتيكولامينات للإصابة بفرط الأنسولين من خلال تحفيز تحلل الجليكوجين، وتكوين الجلوكوز، وإفراز الجلوكاجون، وقد يؤدي ارتفاع مستويات الكورتيزول إلى ضعف تحمل الجلوكوز، وحساسية الأنسولين، وفرط الأنسولين. قد تُحفز تركيزات الأنسولين المرتفعة في الدم لدى مرضى حساسية الأنسولين إنتاج عوامل نمو أنسجة محددة من خلال التفاعل مع نظام مستقبلات عامل شبيه الأنسولين. تشير هذه النتائج إلى آلية للعلاقة بين انقطاع النفس الانسدادي النومي وحساسية الأنسولين، استنادًا إلى عوامل مثل انقطاع النوم ونقص الأكسجين في الدم.

قد يكون الخمول البدني الناتج عن النعاس أثناء النهار والحرمان من النوم عاملين مساهمين مهمين. وقد ثبت أن النعاس أثناء النهار مرتبط بزيادة مقاومة الأنسولين. كان لدى المرضى المصابين بمتلازمة انقطاع النفس والنعاس الشديد أثناء النهار مستويات أعلى من الجلوكوز والأنسولين في البلازما مقارنةً بالأشخاص الذين لم يُبلغوا عن النعاس أثناء النهار وقت الفحص.

يتميز انقطاع النفس الانسدادي النومي أيضًا بحالة التهابية وارتفاع مستويات السيتوكينات، مثل عامل نخر الورم أ (TNF-a)، مما قد يؤدي إلى مقاومة الأنسولين. يرتفع مستوى عامل نخر الورم أ عادةً لدى الأفراد المصابين بمقاومة الأنسولين الناتجة عن السمنة. افترض الباحثون أن الأشخاص المصابين بانقطاع النفس النومي لديهم تركيزات أعلى من IL-6 وTNF-a مقارنةً بالأفراد المصابين بالسمنة غير المصابين بانقطاع النفس الانسدادي النومي.

يحدث فرط الحساسية أيضًا نتيجةً لزيادة تحلل الدهون ووجود الأحماض الدهنية. يُعزز تنشيط الجهاز العصبي الودي المرتبط بنوبات انقطاع النفس دوران الأحماض الدهنية الحرة من خلال تحفيز تحلل الدهون، مما يُسهم في تطور فرط الحساسية.

كما رُبط اللبتين، والإنترلوكين-6، والوسطاء الالتهابية في التسبب في مقاومة الأنسولين ومكونات أخرى من متلازمة التمثيل الغذائي. وقد ثبت ارتفاع مستويات اللبتين فوق المعدل الطبيعي لدى مرضى انقطاع النفس النومي، وانخفاض مستويات الأديبوكين.

تُعدّ ظاهرة نقص الأكسجين وإعادة الأكسجين الدورية التي تحدث لدى مرضى انقطاع النفس الانسدادي النومي شكلاً من أشكال الإجهاد التأكسدي، مما يؤدي إلى زيادة تكوين أنواع الأكسجين التفاعلية أثناء إعادة الأكسجين. يُؤدي هذا الإجهاد التأكسدي إلى تنشيط المسارات التكيفية، بما في ذلك انخفاض التوافر الحيوي لأكسيد النيتريك وزيادة بيروكسيد الدهون. وقد ثبت أن زيادة عمليات الأكسدة آلية مهمة في تطور قصور القلب وداء السكري.

وهكذا، تُظهر نتائج العديد من الدراسات أن انقطاع النفس الانسدادي النومي يرتبط بتطور داء السكري وتفاقمه، بغض النظر عن عوامل الخطر الأخرى كالعمر والجنس ومؤشر كتلة الجسم. وترتبط زيادة شدة انقطاع النفس الانسدادي النومي بزيادة خطر الإصابة به، وهو ما يُفسر بوجود نقص أكسجة مزمن واستيقاظات مفاجئة متكررة. بمعنى آخر، يُعاني العديد من المرضى من اضطرابات في استقلاب الكربوهيدرات تُعتبر من مضاعفات متلازمة انقطاع النفس. وبالتالي، يُعد انقطاع النفس الانسدادي النومي، باعتباره حالة قابلة للعلاج، عامل خطر قابل للتعديل للإصابة بداء السكري من النوع الثاني.

قد يكون السبب العكسي ممكنًا أيضًا، إذ ثَبُتَ أن الاعتلال العصبي اللاإرادي السكري (DAN) يُضعِف التحكم في حركة الحجاب الحاجز. وقد اقترح بعض الباحثين أن نقص الأكسجين في الدم ونقص الأكسجين المزمن قد يُؤديان بدورهما إلى الإصابة بانقطاع النفس الانسدادي النومي.

اعتلال الأعصاب السكري

على مدى العقد الماضي، تراكمت الأدلة السريرية والتجريبية حول العلاقة بين مقاومة الأنسولين وانقطاع النفس الانسدادي النومي لدى مرضى السكري غير المصابين بالسمنة والذين يعانون من انسداد مجرى الهواء العلوي (AON). وقد أظهرت دراسة مخبرية أن هؤلاء المرضى أكثر عرضة للإصابة بانقطاع النفس الانسدادي والمركزي مقارنةً بمرضى السكري غير المصابين بالتهاب مجرى الهواء العلوي (AON).

يُعاني مرضى DAN من ارتفاع معدل الوفاة المفاجئة، خاصةً أثناء النوم. وقد أُجريت العديد من الدراسات لدراسة الدور المحتمل لاضطرابات التنفس أثناء النوم وتقييم ضعف الجهاز التنفسي لدى هؤلاء المرضى. ويبدو أن العوامل الوظيفية ذات أهمية بالغة لدى مرضى داء السكري والاعتلال العصبي اللاإرادي دون تغيرات تشريحية و/أو سمنة. ويدعم ذلك حدوث الأحداث القلبية الوعائية بشكل أكثر تكرارًا في مرحلة حركة العين السريعة من النوم، عندما ينخفض النشاط التوتري والطوري للعضلات التي تُوسّع الجهاز التنفسي العلوي بشكل ملحوظ، حتى لدى الأشخاص غير المصابين بانقطاع النفس.

قام جيه إتش فيكر وآخرون بتقييم وجود انقطاع النفس الانسدادي النومي (AHI 6-10) لدى مجموعة من مرضى السكري، سواءً كانوا مصابين بمتلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي أو غير مصابين بها. ووجدوا أن معدل انتشار متلازمة انقطاع النفس بلغ 26% لدى مرضى السكري المصابين بمتلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي، بينما لم يُعانِ المرضى غير المصابين بمتلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي من انقطاع النفس الانسدادي النومي. وفي دراسة أخرى، تراوح معدل حدوث انقطاع النفس الانسدادي النومي لدى مرضى متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي، بغض النظر عن شدة اعتلال الأعصاب اللاإرادي لديهم، بين 25% و30%.

أظهر س. نيومان وآخرون ارتباطًا وثيقًا بين انخفاض تشبع الأكسجين ليلًا ووجود DAN. أظهرت دراسة للأعراض السريرية لانقطاع النفس الانسدادي النومي لدى مرضى DAN أن هذه المجموعة من المرضى كانت تعاني من نعاس نهاري أكثر وضوحًا، وتم تقييمها باستخدام مقياس نعاس إبفورت.

وبالتالي، تشير بيانات الدراسات الحديثة إلى أن DAN بحد ذاته قد يُسهم في تطور انقطاع النفس لدى مرضى السكري. كما تُشير هذه النتائج إلى ضرورة تقييم ردود أفعال الجهاز التنفسي العلوي لدى مرضى DAN، وتأكيد دوره بشكل عام في التسبب بانقطاع النفس الانسدادي النومي.

عند تقييم تأثير متلازمة انقطاع النفس وداء السكري على وظيفة بطانة الأوعية الدموية، وُجد أن كلا المرضين يُضعفان توسع الأوعية الدموية المعتمد على بطانة الأوعية الدموية في الشريان العضدي بشكل متساوٍ. ومع ذلك، في حالات انقطاع النفس الانسدادي النومي المعزولة، وعلى عكس داء السكري، لم يُلاحظ أي ضرر في طبقة الأوعية الدموية الدقيقة.

بالإضافة إلى تأثيره على جدار الأوعية الدموية، فقد ثبت أن انقطاع النفس الانسدادي النومي يُفاقم اعتلال الشبكية السكري. وقد وجدت دراسة حديثة في المملكة المتحدة أن أكثر من نصف مرضى السكري الذين يعانون من انقطاع النفس النومي شُخِّصوا باعتلال الشبكية السكري، مقارنةً بـ 30% من مرضى السكري غير المصابين به. وكانت النتائج مستقلة عن العمر، ومؤشر كتلة الجسم، ومدة الإصابة بالسكري، والتحكم في نسبة السكر في الدم، وضغط الدم. وكان انقطاع النفس النومي مؤشرًا أفضل لاعتلال الشبكية السكري مقارنةً بالهيموغلوبين السكري أو ضغط الدم. وقد حسّن علاج ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) صورة قاع العين.

وهكذا، تنشأ حلقة مفرغة عندما تُسهم مضاعفات داء السكري في الإصابة بانقطاع النفس الانسدادي النومي، الذي بدوره يُسبب اضطرابات التنفس الانسدادي النومي اختلالًا في تحمل الجلوكوز. في هذا الصدد، ومع الأخذ في الاعتبار التأثير السلبي المُثبت لانقطاع النفس الانسدادي النومي على وظيفة خلايا بيتا وتحمل الجلوكوز، نشر الاتحاد الدولي للسكري إرشادات سريرية نصحت فيها الأطباء بفحص مرضى السكري للكشف عن وجود انقطاع النفس الانسدادي النومي، والعكس صحيح. يُعد علاج انقطاع النفس النومي لدى هؤلاء المرضى جزءًا أساسيًا من العلاج المناسب لداء السكري.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

تأثير علاج CPAP على استقلاب الجلوكوز ومقاومة الأنسولين

يُعدّ جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) أحد أكثر العلاجات فعاليةً لمرضى انقطاع النفس الانسدادي النومي المتوسط إلى الشديد. وقد أثبت فعاليته في التخلص من حالات انقطاع التنفس أثناء النوم والنعاس أثناء النهار، مما يُحسّن بنية النوم وجودة الحياة. يُستخدم جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر عادةً لعلاج انقطاع النفس الانسدادي النومي، حيث يُوفر ضغطًا ثابتًا أثناء الشهيق والزفير للحفاظ على توتر مجرى الهواء أثناء النوم. يتكون الجهاز من مُولّد يوفر تدفقًا مستمرًا للهواء للمريض عبر قناع ونظام أنابيب.

لا يقتصر علاج ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) على علاج انقطاع النفس الانسدادي النومي فحسب، بل قد يكون له أيضًا آثار إيجابية على معدل التنفس واستقلاب الجلوكوز لدى هؤلاء المرضى. وقد أُشير إلى أن ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر قد يُقلل من نقص الأكسجين المتقطع وفرط النشاط الودي. تُعدّ هذه الفائدة العلاجية الإضافية التي يُقدمها ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر محل اهتمام كبير حاليًا، إلا أن هذه المسألة محل نقاش واسع. وقد تضاربت نتائج العديد من الدراسات حول آثار ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر على استقلاب الجلوكوز لدى مرضى السكري وغير السكري.

هناك أدلة على إمكانية تصحيح الاضطرابات الأيضية جزئيًا عن طريق علاج CPAP. فحصت إحدى هذه الدراسات 40 مريضًا غير مصابين بالسكري ولكن يعانون من انقطاع النفس الانسدادي النومي من متوسط إلى شديد باستخدام اختبار المشبك سوي سكر الدم وفرط الأنسولين، والذي يُعتبر المعيار الذهبي لتقييم حساسية الأنسولين. أظهر الباحثون أن علاج CPAP قد حسّن حساسية الأنسولين بشكل ملحوظ بعد يومين من العلاج، واستمرت النتائج لمدة 3 أشهر دون أي تغييرات كبيرة في وزن الجسم. ومن المثير للاهتمام أن التحسن كان طفيفًا لدى المرضى الذين يعانون من مؤشر كتلة الجسم > 30 كجم/م2. قد يرجع ذلك إلى حقيقة أن مقاومة الأنسولين لدى الأفراد الذين يعانون من سمنة واضحة تتحدد إلى حد كبير من خلال الأنسجة الدهنية الزائدة، وأن وجود انقطاع النفس الانسدادي النومي في هذه الحالة قد يلعب دورًا ثانويًا فقط في ضعف حساسية الأنسولين.

بعد ستة أشهر من العلاج بجهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP)، أظهر المرضى غير المصابين بداء السكري انخفاضًا في مستويات سكر الدم بعد الوجبات مقارنةً بالمجموعة التي لم تتلقَّ العلاج. ومع ذلك، في مجموعة مماثلة من المرضى، لم تُلاحظ أي تغيرات ملحوظة في مقاومة الأنسولين واستقلاب الجلوكوز.

استخدم داوسون وآخرون نظام مراقبة جلوكوز الدم المستمر أثناء تسجيلات تخطيط النوم لدى 20 مريضًا مصابًا بداء السكري مع انقطاع النفس الانسدادي النومي المتوسط إلى الشديد قبل العلاج، ثم بعد 4-12 أسبوعًا من العلاج بجهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر. لدى المرضى الذين يعانون من السمنة، انخفض ارتفاع سكر الدم الليلي، وتباينت مستويات الجلوكوز الخلالي بشكل أقل أثناء العلاج بجهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر. انخفض متوسط مستويات الجلوكوز أثناء النوم بعد 41 يومًا من العلاج بجهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر.

قامت دراسة أخرى بتقييم حساسية الأنسولين لدى مرضى السمنة المصابين بداء السكري بعد يومين وثلاثة أشهر من العلاج بجهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر. ولم يُلاحظ تحسن ملحوظ في حساسية الأنسولين إلا بعد ثلاثة أشهر من العلاج. ومع ذلك، لم يُلاحظ أي انخفاض في مستويات الهيموغلوبين السكري (HbA1c).

قام AR Babu وآخرون بقياس مستوى الهيموغلوبين الكحولي (HbAlc) ومراقبة مستوى سكر الدم لمدة 72 ساعة لدى مرضى السكري قبل وبعد 3 أشهر من العلاج بجهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP). ووجد الباحثون أن مستويات سكر الدم انخفضت بشكل ملحوظ بعد ساعة واحدة من تناول الطعام. كما لوحظ انخفاض ملحوظ في مستويات الهيموغلوبين الكحولي (HbAlc). بالإضافة إلى ذلك، ارتبط انخفاض مستويات الهيموغلوبين الكحولي ارتباطًا وثيقًا بعدد أيام استخدام جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) والالتزام بالعلاج لأكثر من 4 ساعات يوميًا.

أظهرت دراسة قائمة على السكان انخفاضًا في الأنسولين الصائم ومؤشر HOMA بعد 3 أسابيع من علاج CPAP لدى الرجال المصابين بانقطاع النفس الانسدادي النومي (OSA) مقارنةً بمجموعة ضابطة مطابقة (AHI < 10) بدون علاج CPAP. كما ثبتت استجابة إيجابية لعلاج CPAP مع تحسن حساسية الأنسولين وانخفاض مستوى الجلوكوز أثناء الصيام وبعد الوجبات في مجموعات من المرضى المصابين بداء السكري وغير المصابين به. في 31 مريضًا يعانون من انقطاع النفس الانسدادي النومي المتوسط/الشديد والذين وُصف لهم علاج CPAP، تحسنت حساسية الأنسولين مقارنةً بـ 30 من مجموعة ضابطة تلقت علاج CPAP وهميًا. ولوحظ مزيد من التحسن بعد 12 أسبوعًا من علاج CPAP لدى المرضى الذين يزيد مؤشر كتلة الجسم لديهم عن 25 كجم/م2. ومع ذلك، لم تكتشف دراسة أخرى تغيرات في مستويات الجلوكوز في الدم وIR، التي تم تقييمها بواسطة مؤشر HOMA، لدى المرضى غير المصابين بداء السكري بعد 6 أسابيع من علاج CPAP. ووفقًا للمؤلفين، كانت فترة الدراسة قصيرة بما يكفي لاكتشاف تغييرات أكثر أهمية. تشير النتائج الأخيرة إلى أن وقت الاستجابة النسبي لعلاج CPAP قد يختلف باختلاف المعايير القلبية الوعائية والأيضية. كما أن تحليل تجربة عشوائية أخرى لا يظهر تحسنًا في مستويات الهيموجلوبين السكري ومقاومة الأنسولين لدى المرضى المصابين بداء السكري وانقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم بعد 3 أشهر من العلاج بجهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر.

لاحظ ل. كزوبرينياك وآخرون أنه لدى الأشخاص غير المصابين بالسكري، لوحظ ارتفاع في مستوى سكر الدم خلال ليلة واحدة من العلاج بجهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP)، مع ميل لزيادة الأنسولين الصائم ومستوى مقاومة الأنسولين بعد استخدام جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر. ويُعزى هذا التأثير إلى آثار جانبية مرتبطة بزيادة مستويات هرمون النمو. وأشارت عدة دراسات إلى انخفاض في الدهون الحشوية بعد استخدام جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر، بينما لم تجد دراسة أخرى أي تغيير.

تشير الدلائل إلى أن علاج ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) يُساعد على تقليل مقاومة الأنسولين لدى المرضى الذين يعانون من النعاس أثناء النهار، بينما لا يؤثر علاج انقطاع النفس الانسدادي النومي على هذا المؤشر لدى الأشخاص الذين لا يُبلغون عن النعاس. وفي سياق علاج ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر، لوحظ انخفاض في مستويات الكوليسترول والأنسولين ومؤشر HOMA، وزيادة في عامل النمو الشبيه بالأنسولين لدى مرضى متلازمة داون، بينما في غياب متلازمة داون لدى المرضى، لم يُؤثر علاج ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر على المؤشرات المذكورة.

يمكن تفسير تضارب النتائج في دراسات آثار علاج ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) جزئيًا بالاختلافات في فئات الدراسة (مصابون بالسكري، مصابون بالسمنة، غير مصابين بالسكري، وغير مصابين بالسمنة)؛ والنتائج الأولية؛ وطرق تقييم استقلاب الجلوكوز (سكر الدم الصائم، الهيموغلوبين السكري، المشبك السكري لفرط الأنسولين، إلخ)؛ ومدة علاج ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (تتراوح من ليلة واحدة إلى سنتين وتسع سنوات) والتزام المريض باستخدامه. اعتُبرت مدة علاج ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) التي تصل إلى 6 أشهر، شريطة استخدام الجهاز لأكثر من 4 ساعات يوميًا، التزامًا كافيًا بالعلاج. لا يُعرف حاليًا ما إذا كانت مدة العلاج الأطول والالتزام الأفضل بعلاج ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر ضروريين حقًا لتصحيح الاضطرابات الأيضية.

تدعم الأبحاث الحديثة بشكل متزايد دور علاج ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) في تحسين حساسية الأنسولين. ويُجرى حاليًا عدد من الدراسات التي يُؤمل أن تُلقي الضوء على هذه القضية بالغة الأهمية والمعقدة.

وهكذا، في المرضى الذين يعانون من انقطاع النفس الانسدادي الشديد أثناء النوم، والسمنة، ومرض السكري، يبدو أن علاج CPAP يحسن حساسية الأنسولين واستقلاب الجلوكوز، وبالتالي قد يؤثر على تشخيص الأمراض التي تنطوي على خلل في وظائف العديد من الأعضاء.

على النقيض من ذلك، في الأفراد الذين لديهم مؤشر كتلة جسم طبيعي ويعانون من انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم بدرجة خفيفة إلى متوسطة، فإن تأثير علاج CPAP على عملية التمثيل الغذائي للكربوهيدرات يفتقر حاليًا إلى أدلة مقنعة.

البروفيسور ف. إ. أولينيكوف، ن. ف. سيرغاتسكايا، البروفيسور المساعد يو. أ. توماشيفسكايا. العلاقة بين السمنة واضطرابات استقلاب الكربوهيدرات ومتلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي // المجلة الطبية الدولية - العدد 3 - 2012