الدفتيريا

الدفتيريا (الخناق، مرض الاختناق) هو مرض معدي حاد ينتقل عن طريق الإنسان عن طريق آلية الهباء الجوي، ويتميز بضرر سائد في البلعوم الفموي والجهاز التنفسي مع تطور التهاب ليفي في موقع إدخال العامل الممرض وأضرار سامة في الجهاز القلبي الوعائي والجهاز العصبي والكلى.

الخناق (الدفتيريا) عدوى حادة في البلعوم أو الجلد، تُسببها بكتيريا الوتدية الخناقية المُنتجة للسموم ، وبعض سلالاتها قادرة على إنتاج ذيفان خارجي. أعراض الخناق إما التهابات جلدية غير محددة أو التهاب بلعوم غشائي كاذب، مصحوبًا بتلف ثانوي في عضلة القلب والأنسجة العصبية. ينتج تلف هذا الأخير عن تأثير الذيفان الخارجي. يعتمد تشخيص الخناق على الصورة السريرية، ويُؤكده فحص المزرعة البكتيرية. يُعالج الخناق بمضاد السم والبنسلين أو الإريثروميسين. يجب أن يكون التطعيم روتينيًا في مرحلة الطفولة.

رموز التصنيف الدولي للأمراض-10

• أ36. الدفتيريا.
  • A36.0. الدفتيريا في البلعوم.
  • أ36.1. الدفتيريا في البلعوم الأنفي.
  • أ36.2. الدفتيريا في الحنجرة.
  • أ36.3. الدفتيريا الجلدية.
  • A36.8. أنواع أخرى من الدفتيريا.
  • A36.9. الدفتيريا، غير محدد.

ما الذي يسبب مرض الدفتيريا؟

يُسبب الخناق بكتيريا كورينيبكتريوم ديفتريا، التي تُصيب البلعوم الأنفي (الخناق التنفسي) أو الجلد. تُنتج سلالات كورينيبكتريوم ديفتريا المصابة ببكتيريا بيتافاج (التي تحمل جينًا يُشفر إنتاج السموم) سمًا قويًا. يُسبب هذا السم في البداية التهابًا ونخرًا في الأنسجة الموضعية، ثم يُلحق الضرر بالقلب والأعصاب والكلى.

البشر هم المستودع الوحيد المعروف لبكتيريا الخناق الوتدية. تنتشر العدوى عن طريق الهباء الجوي الناتج عن العطس، أو عن طريق التلامس المباشر مع إفرازات البلعوم الفموي أو الآفات الجلدية، أو في حالات أقل شيوعًا، عن طريق الإفرازات الجلدية. يصبح معظم المرضى حاملين للفيروس في البلعوم الأنفي دون أعراض. يساهم سوء الرعاية التمريضية والنظافة العامة في انتشار الخناق الجلدي. في الولايات المتحدة، يُعد السكان الأصليون في المناطق الموبوءة أكثر عرضة لخطر الإصابة.

ما هي أعراض الدفتيريا؟

تختلف أعراض الخناق باختلاف موقع العدوى وما إذا كان يتم إنتاج السم. تُسبب معظم حالات الخناق التنفسي سلالات مُنتجة للسموم. بينما تُسبب معظم حالات الخناق الجلدي سلالات غير مُنتجة للسموم. يُمتص السم من الجلد بشكل ضعيف، لذا فإن المضاعفات الناجمة عنه نادرة في الخناق الجلدي.

للدفتيريا فترة حضانة تستمر عادةً من يومين إلى أربعة أيام، وفترة بادرية تستمر من ١٢ إلى ٢٤ ساعة. بعد ذلك، تظهر على المريض الأعراض الأولى للدفتيريا: التهاب حلق متوسط، وعسر بلع، وحمى خفيفة، وتسرع في القلب. الغثيان، والقيء، والعطس، والصداع، والحمى أكثر شيوعًا لدى الأطفال. إذا كان سبب الدفتيريا سلالة منتجة للسموم، يظهر غشاء مميز في منطقة اللوزتين. في البداية، قد يكون الغشاء عبارة عن إفرازات بيضاء، ولكنه عادةً ما يصبح رماديًا متسخًا، وفيبرينيًا، وملتصقًا باللوزتين لدرجة أن إزالته مصحوبة بنزيف منهما. قد تظهر الوذمة الموضعية على شكل تضخم واضح في الرقبة (رقبة الثور)، وبحة في الصوت، وصرير، وضيق في التنفس. يمكن أن يمتد الغشاء إلى الحنجرة والقصبة الهوائية والشعب الهوائية، مما يتسبب في انسداد جزئي أو كامل في مجرى الهواء، مما يؤدي إلى الموت المفاجئ.

تظهر الآفات الجلدية عادةً على الأطراف. وتختلف في مظهرها، وغالبًا ما يصعب تمييزها عن أمراض الجلد المزمنة (الأكزيما، الصدفية، القوباء). في بعض الحالات، تتكون قرح بارزة ذات طبقة رمادية. ومن الأعراض الشائعة الألم، والحساسية، والاحمرار، والإفرازات. في حالات إنتاج السموم الخارجية، قد تفقد المناطق المتضررة حساسيتها. ويُكتشف وجود عدوى أنفية بلعومية مصاحبة في 20-40% من الحالات.

غالبًا ما يتطور التهاب عضلة القلب بين اليوم العاشر والرابع عشر من المرض ، ولكنه قد يحدث في أي وقت من الأسبوع الأول إلى السادس من المرض. تُلاحظ تغيرات طفيفة في تخطيط كهربية القلب لدى 20-30% من المرضى، ولكن قد يحدث انسداد أذيني بطيني، أو انسداد قلبي كامل، أو عدم انتظام ضربات القلب البطيني، والتي غالبًا ما ترتبط بارتفاع معدل الوفيات. كما قد يحدث قصور قلبي حاد.

يبدأ تلف الجهاز العصبي عادةً خلال الأسبوع الأول من المرض بشلل بصلي، مما يؤدي إلى عسر البلع وارتجاع أنفي. يظهر الاعتلال العصبي المحيطي بين الأسبوعين الثالث والسادس من المرض. يتميز الاعتلال العصبي بطابع حركي وحسي، إلا أن الإعاقات الحركية هي الغالبة. يتعافى النشاط العصبي تمامًا بعد عدة أسابيع.

كيف يتم تشخيص مرض الدفتيريا؟

يُشير مظهر الغشاء إلى تشخيص الخناق. قد يكشف تلطيخ الغشاء بصبغة غرام عن عصيات إيجابية الغرام ذات صبغة ميتاكروماتيكية. يجب أخذ عينة من أسفل الغشاء لإجراء الزراعة، أو إزالة جزء منه للفحص. يجب إخطار المختبر للبحث عن بكتيريا الخناق الوتدية.

يجب الاشتباه بالخناق الجلدي عند ظهور آفات جلدية لدى المريض أثناء انتشار الخناق التنفسي. يجب إرسال عينة لطاخة أو خزعة للفحص المخبري.

كيف يتم علاج الدفتيريا؟

يجب إدخال المرضى المشتبه بإصابتهم بالدفتيريا فورًا إلى وحدة العناية المركزة لمراقبة المضاعفات التنفسية والقلبية. يُشترط عزل المريض مع اتخاذ احتياطات التنفس والتلامس. يستمر العزل حتى تظهر نتائج زراعتين أُجريتا بعد 24 و48 ساعة من إيقاف المضادات الحيوية سلبية.

يجب إعطاء مضاد سم الخناق دون انتظار تأكيد المزرعة، لأن هذا المضاد قادر فقط على تحييد السم غير الخلوي. استخدام مضاد السم في حالات الخناق الجلدي دون وجود دليل على وجود مرض تنفسي أمر مشكوك في جدواه. نادرًا ما تحدث مضاعفات مرضية بسبب السم الخارجي في حالات الخناق الجلدي، لكن بعض الخبراء يوصون باستخدام مضاد السم بهذا الشكل. في الولايات المتحدة، يجب الحصول على مضاد السم من مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC). تحذير: يُستخرج مضاد سم الخناق من الخيول؛ ويجب إجراء فحص للجلد أو الملتحمة قبل الحقن لتحديد مدى قابلية الجسم للمضاد. تُحدد جرعة مضاد السم، التي تتراوح بين 20,000 و100,000 وحدة تُعطى عضليًا أو وريديًا، حسب شدة المرض وأعراضه ومضاعفاته. في حال حدوث رد فعل تحسسي تجاه إعطاء مضاد السم، يجب إعطاء جرعة تتراوح بين 0.3 و1 مل من الأدرينالين فورًا بتخفيف 1:1000 (0.01 مل/كجم). يمكن إعطاء الأدرينالين تحت الجلد، أو في العضل، أو ببطء عن طريق الوريد. يُمنع إعطاء مضاد السم عن طريق الوريد للمرضى الذين يعانون من حساسية شديدة تجاهه.

تُعطى المضادات الحيوية للقضاء على العدوى ومنع انتشارها. ولا تُغني هذه المضادات عن مُضاد السم. يُعطى البالغون إما بروكايين بنسلين جي بتركيز 600,000 وحدة عضليًا كل 12 ساعة، أو إريثروميسين بتركيز 250-500 ملغ فمويًا كل 6 ساعات لمدة 14 يومًا. أما الأطفال، فيُعطى بروكايين بنسلين جي بتركيز 12,500-25,000 وحدة/كغ كل 12 ساعة عضليًا، أو إريثروميسين بتركيز 10-15 ملغ/كغ (بحد أقصى 2 غرام يوميًا) كل 6 ساعات فمويًا أو وريديًا. تُعتبر جرثومة الخناق الوتدية مُستأصلة عند ظهور نتيجة سلبية لزرعتين متتاليتين من الحلق و/أو البلعوم الأنفي بعد إتمام دورة العلاج بالمضادات الحيوية.

التعافي من الدفتيريا الحادة بطيء، لذا يُنصح المرضى بعدم استئناف النشاط البدني العنيف بسرعة كبيرة. حتى النشاط البدني العادي قد يكون ضارًا للمريض الذي يتعافى من التهاب عضلة القلب.

بالنسبة للدفتيريا الجلدية، يوصى بتنظيف المنطقة المصابة جيدًا بالماء والصابون ووصف المضادات الحيوية الجهازية لمدة 10 أيام.

كيف يتم الوقاية من مرض الدفتيريا؟

يجب تطعيم جميع الأشخاص في الوقت المحدد. يُستخدم لقاح الخناق (DPT) للأطفال، ولقاح الخناق والسعال الديكي (DS) للبالغين. الإصابة بالخناق لا تضمن اكتساب مناعة، لذا يجب تطعيم من أصيبوا به بعد شفائهم. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يتلقى جميع المخالطين، بمن فيهم طاقم المستشفى، تحديثات التطعيم. يمكن توقع المناعة الوقائية لمدة لا تزيد عن 5 سنوات بعد تلقي الجرعة المعززة. في حال عدم معرفة حالة التطعيم، يجب إجراء التطعيم.

يجب فحص جميع المخالطين عن قرب؛ ويجب أخذ عينات من الحلق و/أو البلعوم الأنفي من جميع المخالطين بغض النظر عن حالة التطعيم. يجب أن يتلقى مخالطو الخناق الذين لا تظهر عليهم أعراض جرعة من الإريثروميسين عن طريق الفم كل 6 ساعات للبالغين (10-15 ملغ/كغ للأطفال) لمدة 7 أيام، أو جرعة واحدة من البنسلين ج بنزاثين (600,000 وحدة عضليًا لمن يزنون 30 كجم أو أقل، و1.2 مليون وحدة عضليًا لمن يزيد وزنهم عن 30 كجم). في حال كانت نتائج الاختبارات المعملية إيجابية، يُستكمل العلاج بجرعة من الإريثروميسين لمدة 10 أيام. يجب مراقبة المرضى عن كثب أثناء العلاج. يجب عدم إعطاء حاملي الفيروس مضادًا للسم. يُعتبر من الآمن العودة إلى العمل بعد 3 أيام من العلاج بالمضادات الحيوية، ولكن يجب الاستمرار في تناول الدواء. يجب إعادة إجراء عينات الزرع بعد أسبوعين من التوقف عن تناول المضادات الحيوية. يُعطى حاملو المرض الذين لا يمكن مراقبتهم دواء البنسلين ج بنزاثين بدلاً من الإريثروميسين. ويرجع ذلك إلى عدم وجود ثقة في التزام المرضى بالعلاج.