الهربس البسيط عند الأطفال

يتجلى الهربس البسيط سريريًا بتلف العديد من الأعضاء والأنسجة، مصحوبًا بظهور طفح حويصلي متجمع على الجلد والأغشية المخاطية. ويميل إلى مسار كامن طويل مع انتكاسات دورية.

علم الأوبئة

تنتشر العدوى على نطاق واسع. تحدث خلال السنوات الثلاث الأولى من العمر. لا يُصاب الأطفال في الأشهر الستة الأولى من العمر بالهربس البسيط نظرًا لوجود أجسام مضادة محددة من نوع IgG مأخوذة من الأم عبر المشيمة. في حال عدم وجود مناعة لدى الأم، يعاني الأطفال في الأشهر الأولى من العمر من أعراض شديدة في حال الإصابة، حيث تظهر أشكال معممة. يمتلك ما يقرب من 70-90% من الأطفال في سن الثالثة مستوى مرتفع نسبيًا من الأجسام المضادة المُحيِّدة لفيروس الهربس البسيط (HSV). من سن 5 إلى 7 سنوات، يزداد عدد الأطفال الذين لديهم مستوى مرتفع من الأجسام المضادة لفيروس الهربس البسيط من النوع 2.

مصدر العدوى هو المرضى وحاملو الفيروس. تنتقل العدوى عن طريق التلامس، والاتصال الجنسي، والرذاذ المنتقل عبر الهواء. تنتقل العدوى عن طريق التقبيل واللعاب، وكذلك عن طريق الألعاب والأدوات المنزلية الملوثة بلعاب شخص مريض أو حامل للفيروس.

من الممكن أن ينتقل المرض عبر المشيمة، ولكن إصابة الطفل تحدث في أغلب الأحيان أثناء مروره عبر قناة الولادة.

عادة ما تكون هناك حالات متفرقة من المرض، ولكن في المجموعات المنظمة وخاصة بين الأطفال الضعفاء، وفي المستشفيات، من الممكن حدوث فاشيات وبائية صغيرة، غالبًا في فصل الشتاء.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأسباب الهربس البسيط

فيروس الهربس البسيط هو فيروس يحتوي على الحمض النووي (DNA)، يتراوح قطره بين 120 و150 نانومتر، ويتكاثر بكفاءة في أنسجة جنين الدجاج. في الخلايا المصابة، يُشكل شوائب داخل النواة وخلايا عملاقة، وله تأثير خلوي واضح، يتجلى في استدارة وتكوين خلايا عملاقة متعددة النوى. يُميز بين فيروس الهربس البسيط من النوع الأول (HSV1) وفيروس الهربس البسيط من النوع الثاني (HSV2). ترتبط المجموعة الأولى بأكثر أشكال المرض شيوعًا - آفات جلد الوجه والأغشية المخاطية في تجويف الفم. أما فيروسات المجموعة الثانية، فغالبًا ما تُسبب آفات في الأعضاء التناسلية، بالإضافة إلى التهاب السحايا والدماغ. لا تمنع الإصابة بنوع واحد من فيروس الهربس البسيط حدوث عدوى يسببها نوع آخر.

طريقة تطور المرض

نقاط دخول العدوى هي الأغشية المخاطية المصابة والجلد. يتميز فيروس الهربس البسيط بتوجهه العصبي الجلدي. يتكاثر الفيروس في الجسم عند نقاط دخوله، مسببًا طفحًا هربسيًا في مواقع الإصابة. نادرًا ما يخترق الفيروس، من مواقع الإصابة الأولية، العقد اللمفاوية الإقليمية، بل وأكثر ندرة، إلى الدم، مسببًا تكوّن فيروس في الدم. في المستقبل، يعتمد تطور الهربس البسيط على ضراوة العامل الممرض، وبشكل رئيسي على حالة الأجهزة المناعية للكائن الحي الكبير، قبل التحسس. في الأشكال الموضعية، تنتهي العملية بمظاهر موضعية. أما في الأشكال المعممة، فينتقل الفيروس عبر مجرى الدم إلى الأعضاء الداخلية (الكبد، الرئتين، الطحال، إلخ)، مسببًا تلفها. في هذه الحالة، تتراكم الأجسام المضادة المُحيِّدة للفيروس والمُرتبطة بالمتمم بسرعة في الدم. ولأن فيروس الهربس البسيط مُحفِّز ضعيف للإنترفيرون، فلا يحدث تثبيط للحمض النووي الفيروسي داخل الخلايا. يبقى الفيروس في الجسم طوال الحياة، مسببًا انتكاسات دورية للمرض. ولا يمنع وجود أجسام مضادة معادلة للفيروس في الدم الانتكاسات.

الأعراض الهربس البسيط

تتراوح عدوى فيروس الهربس البسيط في الأطفال حديثي الولادة والأطفال من أمراض جلدية مخاطية غير معقدة إلى عدوى شديدة تهدد الحياة تصيب الجهاز العصبي المركزي.

يسبب فيروس الهربس البسيط عدوى مدى الحياة، على الرغم من أن طيف المرض الذي يسببه فيروس الهربس البسيط يختلف على نطاق واسع اعتمادًا على عوامل المضيف مثل العمر ونقص المناعة ونوع الفيروس وموقع العدوى. [ 10 ]

آفات الغشاء المخاطي

أكثر المظاهر السريرية شيوعًا لفيروس الهربس البسيط هو التهاب الفم الحاد أو التهاب اللثة والفم. يُلاحظ لدى الأطفال في أي عمر، ولكن غالبًا في سن 2-3 سنوات. بعد فترة حضانة (من 1 إلى 8 أيام)، يبدأ المرض بشكل حاد، مع ارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 39-40 درجة مئوية، وظهور قشعريرة، وقلق، وتوعك عام، ورفض تناول الطعام بسبب ألم شديد في الفم. كما يُلاحظ زيادة في إفراز اللعاب ورائحة الفم الكريهة. عند الأطفال الصغار، ينخفض وزن الجسم، ومن المحتمل حدوث اضطرابات معوية وجفاف طفيف. يكون الغشاء المخاطي لتجويف الفم متورمًا بشكل واضح. على الغشاء المخاطي للخدين واللثة واللسان والسطح الداخلي للشفتين، وعلى الحنك الرخو والصلب، والأقواس الحنكية واللوزتين - طفح جلدي هربسي على شكل فقاعات، وعناصر قطرها 2-10 مم، في البداية بمحتويات شفافة، ثم صفراء. تنفتح بسرعة، مُشكلةً تآكلاتٍ مع بقايا ظهارة مُتقشرة. تتضخم الغدد الليمفاوية الإقليمية دائمًا، وتُصبح مؤلمةً عند جسها. يستمر المرض من أسبوع إلى أسبوعين. تعود درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها خلال 3-5 أيام. في بعض الحالات، يتكرر المرض.

آفة جلدية

غالبًا ما يحدث حول الفم (الهربس الشفوي) والأنف (الهربس الأنفي) والأذنين (الهربس الأذني). في موقع إدخال الفيروس، تظهر بثور مجمعة بقطر 0.1-0.3 سم على خلفية احمرار وتورم. في بعض الأحيان، قبل يوم أو يومين من الطفح الجلدي، تُلاحظ ظواهر مبكرة - حرقة، وخز، وحكة، وألم خفيف أو شعور بالتمدد. بعد بضع ساعات، تظهر بثور مملوءة بسائل شفاف، ثم يصبح عكرًا، ويمكن أن يصبح أحيانًا نزفيًا بسبب اختلاط الدم. بعد فتح البثرة، يبقى تآكل سطحي، ثم قشرة بنية-صفراء. سرعان ما تتساقط القشور، ويبقى احمرار طفيف في الجلد أو تصبغ فاتح في مكانها لبعض الوقت. توجد البثور عادةً في مجموعات على قاعدة متسللة بشكل معتدل وتحيط بها منطقة احتقان. في المتوسط، تستغرق العملية بأكملها من ١٠ إلى ١٤ يومًا. لدى بعض المرضى، تندمج البثور لتشكل بثرة مسطحة متعددة الحجرات، وبعدها يتشكل تآكل غير منتظم الشكل.

يتم التمييز بين الآفات الجلدية الموضعية والمنتشرة (المنتشرة) التي يسببها فيروس الهربس البسيط.

شكلٌ غريب من الهربس المعمم هو الإكزيما الهربسية. تصيب الأطفال المصابين بالإكزيما، والتهاب الجلد العصبي، وأمراض جلدية أخرى، مصحوبةً بآفات تآكلية (بوابات دخول العدوى). كما تُشير المراجع إلى أسماء أخرى للمرض: البثور اللقاحية، وطفح كابوزي الشبيه بالجدري، والإكزيما الهربسية، وغيرها.

فترة الحضانة قصيرة - 3-5 أيام. يبدأ المرض بشكل حاد، أحيانًا بعد بادرة قصيرة، مع ارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 39-40 درجة مئوية وأعراض تسمم تتطور بسرعة (خمول، قلق، نعاس، إرهاق)، ومن الممكن حدوث تشنجات مصحوبة بفقدان الوعي لفترة قصيرة، كما أن القيء شائع. يظهر طفح حويصلي غزير ابتداءً من اليوم الأول من المرض، ولكن في أغلب الأحيان - في اليومين الثاني والثالث. يظهر الطفح الجلدي على مساحات واسعة من الجلد، وخاصة في المناطق المصابة بالأكزيما والتهاب الجلد العصبي، إلخ. يُلاحظ التهاب مؤلم في العقد اللمفاوية الإقليمية. يمكن أن يستمر الطفح الجلدي من أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع.

تكون البثور في البداية مملوءة بمحتويات شفافة، ولكن في اليوم الثاني أو الثالث، يصبح السائل عكرًا، وتتسطح البثور، ويظهر انخفاض في السُرّة، وتشبه عناصر الطفح الجلدي بثور اللقاح. غالبًا ما تندمج البثور وتنفجر، وتُغطى بقشرة صلبة. بعد تساقط القشور، تبقى بقعة وردية اللون، وفي الحالات الشديدة بشكل خاص، من الممكن حدوث تغيرات ندبية.

آفات العين (الهربس العيني)

من الممكن ظهور آفات عينية معزولة، ولكن غالبًا ما تُلاحظ آفات مشتركة في العين والجلد والغشاء المخاطي للفم. يتطور التهاب الملتحمة الجريبي، أو الزُكامي، أو الحويصلي التقرحي، مع تضخم مصاحب في الغدد الليمفاوية الإقليمية. تُعد الآفات المشتركة في الملتحمة والجفون أكثر شيوعًا.

يبدأ الهربس العيني بشكل حاد، مع ظهور التهاب الملتحمة، أو تقرحات، أو حويصلات هربسية على جلد الجفن بالقرب من الحافة الهدبية (التهاب الجفن والملتحمة). عندما يكون موضعيًا في منطقة الثلث الداخلي من الجفن، قد يتطور التهاب القنيات الدمعية، مع انسداد النقاط والقنوات الدمعية وظهور الدموع. يصاحب إصابة القرنية بالهربس طفح جلدي هربسي في الطبقة الظهارية، وبعد فتح الحويصلات، تبقى قرحة سطحية متآكلة، مصحوبة بدموع، ورهاب الضوء، وتشنج الجفن، واحتقان الأوعية الصلبة، وألم عصبي.

الهربس التناسلي (الهربس التناسلي)

غالبًا ما يُصيب المراهقين والشباب عند الإصابة به جنسيًا. أما لدى الأطفال الأصغر سنًا، فعادةً ما تظهر الآفات التناسلية بشكل ثانوي، بعد ظهور أعراض أخرى للهربس البسيط. في هذه الحالات، تنتقل العدوى عبر الأيدي والمناشف والملابس الداخلية الملوثة. كما يُحتمل ظهور آفات أولية في الأعضاء التناسلية الخارجية. تحدث العدوى عن طريق ملامسة أحد الوالدين المصابين بالهربس البسيط. غالبًا ما يُسبب فيروس الهربس البسيط من النوع 2 هذا المرض.

سريريًا، يتجلى الهربس التناسلي على شكل طفح حويصلي وتآكلي تقرحي على الجلد الحمامي الوذمي والغشاء المخاطي للأعضاء التناسلية. عند الفتيات، يتمركز الطفح الجلدي على الشفرين الكبيرين والصغيرين، في منطقة العجان، على السطح الداخلي للفخذين، ونادرًا ما يكون على الغشاء المخاطي للمهبل والبظر والشرج؛ عند الأولاد - على الطبقة الداخلية للقلفة، على جلد كيس الصفن. يمكن أن يكون الطفح الجلدي أيضًا على الغشاء المخاطي للإحليل وحتى ينتشر إلى المثانة. يصاحب المرض حمى وألم شديد وحكة وحرق ووخز وألم في المناطق المصابة. في موقع الحويصلات الهربسية، ونتيجة للاحتكاك، تتشكل التآكلات بسرعة، والتي تُغطى بعد ذلك بقشرة رمادية قذرة، وأحيانًا مع تشريب نزفي.

تلف الجهاز العصبي

عادةً ما يُسبب فيروس الدم إصابة الدماغ وأغشيته. وقد يحدث تلف في الجهاز العصبي المركزي كالتهاب الدماغ، والتهاب السحايا، والتهاب السحايا والدماغ، والتهاب السحايا والدماغ والجذور. يُعدّ التهاب الدماغ والتهاب السحايا أكثر أشكال عدوى الهربس العصبية شيوعًا، وعادةً ما يُلاحظان لدى الأطفال الصغار وحديثي الولادة.

من حيث المظاهر السريرية، لا يختلف التهاب الدماغ الهربسي عن التهابات الدماغ الفيروسية الأخرى. من الممكن حدوث تلف في الجهاز العصبي المركزي على خلفية الآفات الهربسية في مواقع أخرى (الشفتين والفم والعينين)، ولكن في الأطفال الصغار، تحدث العدوى المعممة الأولية في كثير من الأحيان. يبدأ المرض بشكل حاد أو حتى مفاجئ، مع ارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى قيم عالية، وصداع شديد، وقشعريرة، وقيء متكرر. يعاني الأطفال من الاكتئاب، والتثبيط، والنعاس، وأحيانًا الإثارة. في ذروة التسمم، من الممكن حدوث تشنجات وفقدان للوعي وشلل وضعف في ردود الفعل والحساسية. المرض شديد، وفي بعض الحالات قد تكون هناك ظواهر متبقية طويلة المدى في شكل فقدان للذاكرة والتذوق والشم بسبب نخر واسع النطاق في المناطق الصدغية والبصرية من القشرة المخية.

قد يظهر المرض على شكل التهاب سحائي معقم مع أعراض سحائية واضحة. يُلاحظ فرط تنسج الخلايا الليمفاوية وزيادة تركيز البروتين في السائل الدماغي الشوكي.

تتجلى الأشكال الحشوية في التهاب الكبد الحشوي الحاد، والالتهاب الرئوي، وتلف الكلى والأعضاء الأخرى.

الهربس البسيط الخلقي

قد تحدث عدوى داخل الرحم للجنين نتيجةً لوجود فيروس في دم الأم أثناء الحمل. يُسمح بانتقال العدوى من الأعضاء التناسلية للأم. ومع ذلك، في جميع الأحوال، لا يُمكن إصابة الجنين إلا في حالة تلف المشيمة. قد تؤدي إصابة الجنين بفيروس الهربس البسيط إلى وفاته داخل الرحم أو وفاته مباشرةً بعد الولادة. في هذه الحالات، يكون المرض شديدًا بشكل خاص، مثل الإنتان الهربسي، مع تلف الجلد والأغشية المخاطية والعينين والكبد والدماغ والرئتين وقشرة الغدة الكظرية. في حال إصابة الجنين في المراحل المبكرة من الحمل، فقد تظهر عيوب خلقية.

خلال فترة التعافي، لا يمكن استبعاد التأثيرات المتبقية في شكل صغر الرأس، وصغر حجم مقلة العين، والتهاب المشيمية والشبكية.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

إستمارات

اعتمادًا على موقع العملية المرضية، يتم التمييز بين:

• تلف الأغشية المخاطية (التهاب اللثة، التهاب الفم، التهاب اللوزتين، الخ)؛
• تلف العين (التهاب الملتحمة، التهاب الجفن والملتحمة، التهاب القرنية، التهاب القرنية والقزحية والجسم الهدبي، التهاب المشيمية والشبكية، التهاب العنبية، التهاب الأوعية الدموية في الشبكية، التهاب العصب البصري)؛
• آفات الجلد (هربس الشفاه والأنف والجفون والوجه واليدين ومناطق أخرى من الجلد)؛
• الأكزيما الهربسية؛
• الهربس التناسلي (آفات القضيب، الفرج، المهبل، قناة عنق الرحم، العجان، مجرى البول، بطانة الرحم)؛
• تلف الجهاز العصبي المركزي (التهاب الدماغ، التهاب السحايا والدماغ، التهاب العصب، وما إلى ذلك)؛
• الأشكال الحشوية (التهاب الكبد، والالتهاب الرئوي، وما إلى ذلك).

يجب أن يُشير التشخيص أيضًا إلى مدى انتشار الآفات (هربس بسيط موضعي، أو واسع الانتشار، أو معمم). يمكن أن يكون مسار المرض حادًا، أو مُجهضًا، أو متكررًا. على أي حال، بعد زوال الأعراض السريرية، ورغم تكوين أجسام مضادة محددة، يبقى فيروس الهربس في الجسم في حالة كامنة مدى الحياة، وفي ظل ظروف غير مواتية، قد يعاود الظهور في نفس المكان الذي كان فيه في البداية، أو يُصيب أعضاءً وأجهزة أخرى.

أمثلة على صياغة التشخيص: "هربس بسيط موضعي، آفات جلدية في الوجه، مسار حاد"؛ "هربس بسيط منتشر، آفات في الأغشية المخاطية للفم والأنف والأعضاء التناسلية، مسار متكرر"؛ "هربس بسيط معمم، آفات في الكبد والرئة، مسار حاد".

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

التشخيص الهربس البسيط

يُشخَّص الهربس البسيط بطفح جلدي حويصلي مُجمَّع نموذجي على الجلد أو الأغشية المخاطية، وغالبًا ما يكون متكررًا. لتأكيد التشخيص مختبريًا، يُعدُّ الكشف عن الفيروس في محتويات الحويصلات، وقرح الجلد، والدم، والسائل النخاعي باستخدام تقنية تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) أمرًا بالغ الأهمية. أما الطرق المصلية، فهي أقل إفادة، باستثناء تحديد IgM النوعي. لتشخيص الهربس المتكرر، يُعدُّ الكشف عن ارتفاع مستويات IgG أو زيادة مستوياته في ديناميكيات المرض أمرًا بالغ الأهمية.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

تشخيص متباين

يتم التمييز بين الهربس البسيط والهربس النطاقي، والعدوى بالفيروس المعوي المصحوبة بطفح جلدي هربسي على الأغشية المخاطية في تجويف الفم، والتهاب القرنية والملتحمة الناتج عن الفيروس الغدي، والأكزيما الناتجة عن اللقاح.

علاج او معاملة الهربس البسيط

مع تطور الأسيكلوفير وغيره من نظائر النوكليوسيد اللاحلقية ذات الصلة مثل فالاسيكلوفير والفامسيكلوفير، أصبح علاج الهربس البسيط عند الأطفال أكثر فعالية وأقل سمية.

علاج عدوى فيروس الهربس البسيط عند الأطفال [ 25 ]

الفموي الشفوي	الحلقة الأولى	أسيكلوفير 75 ملغ/كغ/يوم عن طريق الفم ÷ 5 مرات/يوم (بحد أقصى 1 غرام/يوم) × 7 أيام أو 5 ملغ/كغ/جرعة عن طريق الوريد 3 مرات/يوم × 5-7 أيام
		فالسيكلوفير* 1 جرام عن طريق الفم × 7 أيام أو 2 جرام عن طريق الفم × يوم واحد (إذا كان عمرك ≥ 12 عامًا)
		فامسيكلوفير 500 ملغ عن طريق الفم × 7 أيام (≥18 سنة)
	متكرر	اسيكلوفير 400 ملغ عن طريق الفم 5 مرات يوميا لمدة 5 أيام
		فالاسيكلوفير* 2 جرام عن طريق الفم × 1 يوم (≥12 سنة)
		فامسيكلوفير* 1.5 جرام عن طريق الفم × 1 يوم (≥18 سنة)
الشرجية التناسلية	الحلقة الأولى	أسيكلوفير 40-80 ملغ/كغ/يوم فمويًا ÷ 3-4 مرات/يومًا × 5-10 أيام (بحد أقصى 1 غ/يوم) أو 1-1.2 غ/يوم فمويًا ÷ 3-5 مرات/يومًا (إذا كان عمرك ≥12 عامًا) × 5-10 أيام أو 5 ملغ/كغ/جرعة وريديًا 3 مرات/يومًا × 5-7 أيام
		فالاسيكلوفير* 1 جرام عن طريق الفم لمدة 7-10 أيام (≥18 سنة)
		فامسيكلوفير* 250 ملغ عن طريق الفم لمدة 7-10 أيام (≥18 سنة)
	متكرر	أسيكلوفير 200 ملغ عن طريق الفم 5 مرات/يوم × 5 أيام (≥12 سنة) أو 400 ملغ عن طريق الفم × 5 أيام
		فالسيكلوفير 500 ملغ عن طريق الفم لمدة 3-5 أيام؛ 1 غرام عن طريق الفم يوميًا لمدة 5 أيام؛ 1 غرام عن طريق الفم لمدة يوم واحد (≥18 عامًا)
		فامسيكلوفير 125 ملغ عن طريق الفم × 5 أيام، أو 500 ملغ عن طريق الفم × 5 أيام، أو 1 غرام عن طريق الفم × يوم واحد (≥18 عامًا)
حديثي الولادة	التهاب الدماغ الهربسي (SEM)	أسيكلوفير 60 ملغ/كغ/يوم وريديًا ÷ 3 مرات/يوم × 14 يومًا
	الجهاز العصبي المركزي	أسيكلوفير 60 ملغ/كغ/يوم وريديًا ÷ 3 مرات/يوم × 21 يومًا
	شائع	أسيكلوفير 60 ملغ/كغ/يوم وريديًا ÷ 3 مرات/يوم × 21 يومًا
الصحة والسلامة والبيئة	≤12 سنة	أسيكلوفير 45-60 مجم/كجم/يوم وريديًا ÷ 3 مرات/يوم × 14-21 يومًا
	> 12 سنة	أسيكلوفير 30 ملغ/كغ/يوم وريديًا ÷ 3 مرات/يوم × 14-21 يومًا
الهربس العيني	طلائي	تريفلوروثيميدين، فيدارابين، إيدوكسوريدين، أو أسيكلوفير موضعي؛ لا يحتوي على ستيرويدات موضعية
	السترومال	تريفلوروثيميدين، فيدارابين، إيدوكسوريدين، أو أسيكلوفير موضعي؛ يُشار إلى الستيرويدات الموضعية، كما يُنظر أيضًا في أسيكلوفير الجهازي
المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة (موضعي أو حشوي أو منتشر)	أقل من 12 سنة	أسيكلوفير 30 ملغ/كغ/يوم وريديًا ÷ 3 مرات/يومًا 7-14 يومًا
	≥12 سنة	أسيكلوفير 15 ملغ/كغ/يوم وريديًا ÷ 3 مرات/يومًا 7-14 يومًا
	≥2 سنة	أسيكلوفير 1 جرام/يوم عن طريق الفم ÷ 3-5 مرات/يوم × 7-14 يومًا
	فوسكارنت*	80-120 ملغ/كغ/يوم ÷ 2-3 مرات/يوم
	سيدوفوفير*	التحريض: 5 ملغ/كغ/جرعة وريديًا مرة واحدة في الأسبوع × 2 أسابيع الصيانة: 5 ملغ/كغ/جرعة وريديًا مرة واحدة كل أسبوعين

^* لا توجد بيانات كافية لتحديد الجرعة للأطفال.

الأسيكلوفير هو نظير ديوكسي غوانوزين، ويجب أن يخضع لسلسلة من ثلاث خطوات فسفرة قبل أن يُظهر تأثيره المضاد للفيروسات عن طريق تثبيط بوليميراز الحمض النووي الفيروسي تنافسيًا وإنهاء امتداد سلسلة الحمض النووي. داخل الخلية المصابة، تحدث الفسفرة الأولى للأسيكلوفير عبر كيناز ثيميدين (TK) المشفر فيروسيًا، بينما تُنفذ خطوتا الفسفرة الثانية والثالثة بواسطة كينازات خلوية. فالاسيكلوفير هو دواء أولي فموي من النمط L، وهو إستر فاليل للأسيكلوفير، مع توافر حيوي مُحسَّن. فامسيكلوفير هو دواء أولي لإستر ثنائي الأسيتيل للبنسيكلوفير، وهو نظير غوانوزين لا حلقي. ومثل الأسيكلوفير، يعمل البنسيكلوفير عبر مسار فسفرة يعتمد على TK لتكوين الشكل النشط للعامل، وهو ثلاثي فوسفات البنسيكلوفير؛ ويعمل الأخير بعد ذلك كمثبط تنافسي لبوليميراز الحمض النووي. على عكس الأسيكلوفير، لا يتم دمج البنسيكلوفير في سلسلة الحمض النووي الطويلة وبالتالي ليس له نشاط في إنهاء استطالة سلسلة الحمض النووي.

بما أن الأسيكلوفير والفالاسيكلوفير والفامسيكلوفير هي الأدوية الأساسية لعلاج فيروس الهربس البسيط، فإن ظهور سلالات مقاومة له أمر مثير للقلق. لدى الأفراد ذوي المناعة السليمة المصابين بفيروس الهربس البسيط، لم تُصبح مقاومة الأسيكلوفير مشكلة سريرية ذات دلالة إحصائية بعد، حيث بلغت معدلات المقاومة المُبلغ عنها أقل من 1%.[ 26 ] معدلات المقاومة لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة أعلى قليلاً في المتوسط (5-6%)، وهو ما يجب أخذه في الاعتبار عند علاج هؤلاء المرضى.[ 27 ] تُعد الطفرات التي تُؤدي إلى تغيرات أو نقص في TK الآلية الأكثر شيوعًا لمقاومة الأسيكلوفير في فيروس الهربس البسيط، على الرغم من أن التغيرات في بوليميراز الحمض النووي الفيروسي قد تؤدي أيضًا إلى المقاومة. فوسكارنت، وهو نظير بيروفوسفات يثبط بشكل مباشر بوليميراز الحمض النووي الفيروسي دون الحاجة إلى الفسفرة المسبقة، وسيدوفوفير، وهو نظير نوكليوتيد يثبط بوليميراز الحمض النووي بعد عملية الفسفرة المستقلة عن التيروزين كيناز، هما البديلان المضادان للفيروسات الأكثر شيوعًا والمستخدمان لعلاج عدوى فيروس الهربس البسيط المقاومة للأسيكلوفير.

لا يزال الإيدوكسوريدين والفيدارابين متوفرين كمستحضرات موضعية لعلاج الهربس العيني، وكذلك مضادات فيروسات أخرى مثل تريفلوروثيميدين وأسيكلوفير. في حالات عدوى العين، من المهم التمييز بين التهاب القرنية الظهاري والتهاب القرنية السدوي؛ إذ يُعالج التهاب القرنية الظهاري بمضادات الفيروسات الموضعية وحدها، بينما يتطلب التهاب القرنية السدوي المناعي أيضًا الستيرويدات الموضعية، وربما العلاج الجهازي بمضادات الفيروسات. أظهر البنسيكلوفير والأسيكلوفير الموضعيان فعالية متواضعة في حالات عدوى الفم والشفاه المتكررة لدى البالغين.[ 28 ]

بالنسبة لعدوى فيروس الهربس البسيط الأولية في الجلد المخاطي، بما في ذلك التهابات الفم والشفتين والشرج والتناسلية، فقد ثبت أن تناول الأسيكلوفير والفالسيكلوفير والفامسيكلوفير عن طريق الفم يُسرّع من شفاء الأعراض ويُقلّل من مدة تساقط الفيروس.[ 29 ]،[ 30 ] يجب البدء بالعلاج مبكرًا (خلال 72 ساعة من ظهور الأعراض) لتحقيق أقصى فائدة. قد يُخفف بدء العلاج عن طريق الفم عند أول بادرة لانتكاسة التهاب الجلد المخاطي بعض الأعراض، إلا أن فائدته أقل أهمية من عدوى فيروس الهربس البسيط الأولية. لذلك، ينبغي النظر في العلاج الكابت المزمن للمرضى الذين يُعانون من انتكاسات متكررة في الجلد المخاطي.

في حالة الإصابات الموضعية في الجلد والأغشية المخاطية، يُنصح باستخدام مرهم الأسيكلوفير، ومرهم السيكلوفيرون ٥٪، وأدوية أخرى مضادة للفيروسات موضعيًا. يُعدّ الإنترفيرون، على شكل مراهم، ومستحضرات، وغسول، وقطرات، فعالًا. تُعالَج المناطق المصابة من الجلد والأغشية المخاطية بمحلول كحولي أخضر لامع بتركيز ١-٢٪، ومحلول كحولي أزرق الميثيلين بتركيز ١-٣٪. يُعطي محلول بيروكسيد الهيدروجين بتركيز ٣٪ تأثيرًا مُطهّرًا جيدًا في حالة التهاب الفم الهربسي (يُعالَج تجويف الفم واللثة). تُستخدم مسكنات الألم (مثل المخدر، والليدوكايين) موضعيًا لتخفيف الألم وتسهيل إرضاع الطفل.

في حالة تكرار الإصابة بالهربس البسيط، يُجرى علاج باستخدام فيفيرون، وفيتامينات ب1 _، ب2 _، ب12 _، وبيروجينال (حتى 20 حقنة في كل دورة)، ومستخلص سائل من عشبة اليوثيروكوكس، وصبغة الجينسنغ، وغيرها. ويُحقق الغلوبولين المناعي المضاد للهربس، ولقاح للوقاية من عدوى الهربس، تأثيرًا علاجيًا جيدًا. يُعد استخدام إيمودون، وفقًا للجرعة العمرية، فعالًا في علاج التهاب الفم الهربسي. ومن الممكن استخدام مُحفزات الإنترفيرون (سيكلوفيرون، ريدوستين، نيوفير، أربيدول، أنافيرون للأطفال، وغيرها). ويُجرى العلاج المضاد للبكتيريا فقط في حالة العدوى البكتيرية الثانوية. ويُمنع استخدام الجلوكوكورتيكويدات، ولكن في الحالات الشديدة من التهاب الدماغ الهربسي والتهاب السحايا والدماغ، يُنصح بإدراجها في العلاج المركب.

العلاج القمعي

في سياق عدوى فيروس الهربس البسيط المخاطي الجلدي المتكررة، يعتمد قرار علاج كل حالة على حدة (العلاج المتقطع) أو استخدام العلاج الكابت للفيروس بشكل أساسي على معدل الانتكاسات وضعف كل مريض. عند تناولها بشكل مزمن، تُقلل أدوية الأسيكلوفير والفالسيكلوفير والفامسيكلوفير عن طريق الفم من معدل الانتكاسات، وشدة كل حالة على حدة، ومعدل تساقط الفيروس لدى البالغين المصابين بعدوى فيروس الهربس البسيط المخاطي الجلدي المتكررة.[ 31 ] ونظرًا لتوافرها الحيوي وتحملها، تُعدّ الفالسيكلوفير والفامسيكلوفير خيارين جذابين بشكل خاص للعلاج الكابت للفيروس المزمن لدى الأفراد الذين يعانون من انتكاسات متكررة، إلا أن هذه الأدوية أغلى بكثير من الأسيكلوفير، وفامسيكلوفير غير متوفر حاليًا بتركيبة للأطفال.

قمع عدوى فيروس الهربس البسيط لدى الأطفال [ 32 ]

الفموي الشفوي	أسيكلوفير 40-80 ملغ/كغ/يوم عن طريق الفم ÷ 3 مرات/يوم أو 400 ملغ عن طريق الفم 3 مرات/يوم للمراهقين؛ يستمر حتى 12 شهرًا، ثم يُعاد تقييم الحاجة
	فالسيكلوفير 500 ملغ يوميًا أو 1 غرام مرة واحدة يوميًا (≥18 عامًا)
	فامسيكلوفير* 250 ملغ عن طريق الفم. (≥18 سنة)
الشرجية التناسلية	أسيكلوفير 40-80 ملغ/كغ/يوم عن طريق الفم ÷ 3 مرات/يوم أو 400 ملغ عن طريق الفم 3 مرات/يوم للمراهقين؛ يستمر حتى 12 شهرًا، ثم يُعاد تقييم الحاجة
	فالسيكلوفير 500 ملغ يوميًا أو 1 غرام مرة واحدة يوميًا (≥18 عامًا)
	فامسيكلوفير* 250 ملغ عن طريق الفم (≥18 سنة)
بعد الإصابة بالعدوى الوليدية	أسيكلوفير ٨٠ ملغ/كغ/يوم فمويًا ÷ ٤ مرات/يوميًا لمدة ٧ أيام عند أول انتكاسة؛ ثم ٣٠٠ ملغ/م² / جرعة فمويًا لمدة ٦ أشهر، ثم إعادة تقييم الحاجة. راقب تعداد الدم الكامل أثناء العلاج الكابت للدم.

*لا توجد بيانات كافية لتحديد الجرعة للأطفال

قد يكون العلاج القمعي بعد إكمال دورة أسيكلوفير الوريدي للمرضى المصابين بعدوى فيروس الهربس البسيط حديثي الولادة مفيدًا أيضًا. يوصي بعض الخبراء ببدء العلاج القمعي باستخدام أسيكلوفير الفموي للأطفال حديثي الولادة المصابين بعدوى فيروس الهربس البسيط بعد أول انتكاسة في الغشاء المخاطي الجلدي.[ 33 ] أظهرت دراسة سابقة من المرحلتين الأولى والثانية لتقييم العلاج القمعي الفموي باستخدام أسيكلوفير للأطفال حديثي الولادة المصابين بعدوى فيروس الهربس البسيط والتهاب الجلد المخاطي انخفاضًا في الانتكاسات الجلدية، ولكن ما يقرب من نصف الرضع الذين تلقوا أسيكلوفير أصيبوا بقلة العدلات.[ 34 ] وقد أُجريت تجربتان عشوائيتان مُحكمتان لتقييم العلاج القمعي الفموي لدى مرضى التهاب الجلد المخاطي والتهاب الجلد المخاطي، وهما في المراحل النهائية من تحليل البيانات. ومن المتوقع صدور النتائج قريبًا.

الوقاية

من الأهمية بمكان تقوية الأطفال وتكوين مهارات النظافة العامة. يتم التخلص من العوامل التي تساهم في تفاقم المرض (النشاط البدني، والأشعة فوق البنفسجية، والتأثيرات المجهدة الأخرى). نظرًا لأن الأطفال غالبًا ما يصابون بالعدوى من خلال اللعاب عند تقبيل الوالدين المصابين بالهربس المعبر عنه سريريًا، فإن العمل الصحي والتربوي له أهمية كبيرة. من المهم بشكل خاص حماية الأطفال الذين يعانون من الأكزيما وأشكال التهاب الجلد التأتبي الباكية. يجب عزل الأطفال حديثي الولادة الذين كانوا على اتصال مع مرضى الهربس. يجب على الأم التي تعاني من مظاهر الهربس على الجلد والأغشية المخاطية ارتداء قناع جراحي عند التواصل مع الطفل، ويجب ألا تضغط على المولود الجديد أو تقبّله حتى تتساقط القشور تمامًا وتلتئم التآكلات. يمكن السماح بالرضاعة الطبيعية إذا لم تكن هناك آفات جلدية على الصدر.

للوقاية من إصابة الجنين بالعدوى داخل الرحم، يجب فحص جميع النساء الحوامل للكشف عن فيروس الهربس البسيط. في حال وجود أعراض سريرية للعدوى، يُنصح بإعطاء الغلوبولين المناعي بجرعة 0.2 مل/كغ. في حال اكتشاف أعراض (سريرية أو مخبرية) للهربس التناسلي قبل الولادة مباشرةً، يُفضّل اللجوء إلى عملية قيصرية. هذا، وإن لم يستبعد تمامًا احتمالية إصابة الجنين، إلا أنه يُقلل من احتمالية حدوثها بشكل كبير، خاصةً إذا لم تتضرر الأغشية الأمينوسية لأكثر من 4-6 ساعات قبل الولادة.

يخضع الأطفال المولودون لأمهات تظهر عليهن أعراض الهربس التناسلي أو يُشتبه بإصابتهن به لفحص دقيق. في حال اكتشاف الهربس لدى الأطفال، يُوصف لهم علاج الأسيكلوفير. أما الأطفال الذين لا تظهر عليهم أعراض الهربس السريرية والمخبرية، فيتم متابعتهم لمدة شهر إلى شهرين، إذ قد لا تظهر الأعراض الأولية فور الولادة.

[ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

توقعات

بشكل عام، الغالبية العظمى من حالات عدوى فيروس الهربس البسيط من النوع الأول (HSV-1) لا تظهر عليها أعراض، وعند ظهورها، تظهر على شكل آفات جلدية مخاطية خفيفة ومتكررة. يختلف تشخيص الإصابة بعدوى فيروس الهربس البسيط من النوع الأول (HSV-1) باختلاف شكل وموقع الإصابة. تتميز معظم حالات الإصابة بعدوى فيروس الهربس البسيط بفترة كامنة مزمنة وفترة إعادة تنشيط. يرتبط التهاب الدماغ بفيروس الهربس البسيط بارتفاع معدل الوفيات؛ حيث أن حوالي 70% من الحالات غير المعالجة تكون مميتة في النهاية. كما قد يكون تشخيص الهربس العيني ضعيفًا إذا أصيب المريض بتمزق في كرة العين أو تندب في القرنية، حيث يمكن أن تؤدي هذه العمليات في النهاية إلى العمى.[ 40 ]

لا يوجد علاج شافٍ لعدوى فيروس الهربس البسيط من النوع الثاني، ولكن التعرّف المبكر على الأعراض والبدء الفوري بالعلاج الدوائي قد يؤدي إلى تثبيط مبكر لتكاثر الفيروس. قد يُقلل الامتناع عن ممارسة الجنس أثناء فترة التساقط الفيروسي المعروف من خطر انتقاله إلى شريك سلبي المصل. [ 41 ] وللأسف، يبقى فيروس الهربس البسيط من النوع الثاني موجودًا لدى الشخص الإيجابي المصل مدى الحياة.