الهربس العيني

يظل فيروس الهربس البسيط من النوع الأول (HSV-1) وفيروس الحماق النطاقي (VZV) أكثر مسببات الأمراض الفيروسية شيوعًا، مما يسبب اضطرابات عينية مختلفة. ويُعتقد تقليديًا أن الهربس العيني ينجم عن فيروس الهربس البسيط من النوع الأول.

مع ذلك، يستشهد عدد من الباحثين ببيانات تشير إلى نسبة كبيرة من حالات اكتشاف فيروس الهربس البسيط من النوع 2 في آفات العين، وهو ما يُسبب غالبًا الهربس التناسلي. ولا يزال الدور المحتمل لفيروسالهربس البسيط من النوع 6 في التسبب بالتهاب القرنية الهربسي الشديد محل جدل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

علم الأوبئة لهربس العين

لسوء الحظ، لا يخضع الهربس العيني للتسجيل الإلزامي في أوكرانيا، وبالتالي لا يمكن الحكم على انتشار هذه العدوى في العين إلا بشكل تقريبي، استنادًا إلى بيانات إحصائية مماثلة من مؤلفين أجانب.

في بنية الهربس العيني، تتأثر قرنية العين (التهاب القرنية) بشكل رئيسي. يُمثل التهاب القرنية الهربسي (HK) ما بين 20% و57% من جميع أمراض القرنية الالتهابية لدى البالغين، و70% و80% من جميع أمراض القرنية الالتهابية لدى الأطفال. أظهرت الدراسات التي أُجريت بين عامي 1985 و1987 في عيادة بريستول للعيون (إنجلترا) تسجيل 120 حالة من التهاب القرنية الهربسي الأولي سنويًا لسكان يبلغ عددهم 863,000 نسمة، وهو ما يُعادل معدل إصابة بالتهاب القرنية الهربسي الأولي يبلغ حوالي 1:8000. تتوافق هذه الحسابات مع البيانات التي سبق أن نشرها مؤلفون مختلفون.

يحدث هربس القرنية المتكرر في ٢٥٪ من الحالات بعد أول نوبة في العين، وفي ٧٥٪ بعد تكرار النوبات. عوامل تطور المرض هي إعادة تنشيط الفيروس المستمر أو إعادة العدوى بفيروس الهربس الخارجي. يُعد هربس القرنية المتكرر أحد الأسباب الرئيسية لعتامة القرنية المُعيقة وعمى القرنية في البلدان المعتدلة.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

مسببات مرض الهربس العيني

تُحدَّد آلية الهربس العيني بخصائص الفيروس وردود الفعل المناعية النوعية للكائنات الحية الدقيقة التي تحدث استجابةً لدخول فيروس الهربس البسيط. يؤثر الفيروس على أنسجة العين عندما يتغلب على آليات الدفاع المحلية، والتي تشمل إنتاج الأجسام المضادة الإفرازية (S-IgA) بواسطة خلايا النسيج اللمفاوي تحت الظهاري، والإنتاج الموضعي للإنترفيرون، والخلايا اللمفاوية المُحسَّسة.

يدخل فيروس الهربس البسيط إلى أنسجة العين خارجيًا (عبر الظهارة)، أو عصبيًا أو دمويًا، ويبدأ بالتكاثر بنشاط في خلايا ظهارة القرنية، التي تتعرض، نتيجةً لعمليات اعتلال خلوي وضمورية، للنخر والتقشر. في التهاب القرنية السطحي (الذي يُصيب ظهارة القرنية بشكل رئيسي)، يتوقف في هذه المرحلة تكاثر الفيروس في القرنية، ويُصبح نسيج القرنية عيبًا ظهاريًا، ويدخل الفيروس في حالة ثبات. في هذه الحالة، لا يقتصر وجود الفيروس على العقدة العصبية الثلاثية التوائم فحسب، بل يمتد أيضًا إلى القرنية نفسها.

يمكن تنشيط الفيروس المستمر في أي ظروف غير مواتية. الأسباب الأكثر شيوعًا هي الإجهاد، والحمل، والصدمات، والتعرض لأشعة الشمس، والعدوى، وانخفاض درجة حرارة الجسم. في منشورات معزولة لمؤلفين أجانب، لوحظ عدم وجود ارتباط بين تكرار انتكاسات الهربس النطاقي والعمر والجنس والموسمية والمظاهر الجلدية لعدوى الهربس. في السنوات الأخيرة، بدأت تظهر في الأدبيات بيانات حول حدوث انتكاسات الهربس العيني بعد التعرض لليزر وعلى خلفية العلاج بالبروستاجلاندين (لاتانوبروست). تُقدم بيانات حول تكرار الهربس العيني أثناء العلاج بمثبطات المناعة - سيكلوفوسفاميد وديكساميثازون. وقد أكدت الدراسات التجريبية على الأرانب دور اللاتانوبروست كعامل محفز لتفاقم الهربس النطاقي.

إن آلية تطور الأشكال العميقة (مع إصابة عميقة في سدى القرنية) من داء القرنية الجرثومي غير واضحة. فمن جهة، يُلحق فيروس الهربس البسيط ضررًا مباشرًا بالخلايا، مسببًا موتها، مسببًا تفاعلات التهابية لاحقة. ومن جهة أخرى، يُشير عدد من الباحثين إلى قدرة فيروس الهربس البسيط على محاكاة المستضدات بظهور مستضدات متفاعلة متصالبة مسؤولة عن تحفيز التفاعلات المناعية الذاتية في القرنية.

الأشكال السريرية وأعراض الهربس العيني

التصنيف الأكثر شمولاً، والذي يغطي كلاً من المتغيرات المرضية والسريرية لهربس العين، هو تصنيف البروفيسور أ. أ. كاسباروف (1989). يأخذ هذا التصنيف في الاعتبار الأشكال المرضية (الأولية والمتكررة) والسريرية التشريحية (إصابات الأجزاء الأمامية والخلفية من العين) لهربس العين.

يُعدّ الهربس العيني الأولي، كشكل مستقل، نادرًا جدًا (وفقًا لمؤلفين مختلفين، لا يتجاوز 10% من جميع حالات آفات العين الهربسية). في الغالب (أكثر من 90%)، يكون الهربس العيني المتكرر (الثانوي)، مع ملاحظة آفات في عين واحدة في أغلب الأحيان.

تنقسم آفات الجزء الأمامي من العين إلى أشكال سطحية - التهاب الجفن والملتحمة، التهاب الملتحمة، التهاب الحويصلات، التهاب الشجيري، التهاب القرنية الجغرافي والهامشي، تآكل القرنية المتكرر، التهاب الصلبة، والأشكال العميقة:

تشمل آفات العين الخلفية التهاب الشبكية المشيمية عند الأطفال حديثي الولادة، والتهاب المشيمية والشبكية، والتهاب العنبية، والتهاب العصب البصري، والتهاب الأوعية الدموية، ومتلازمة نخر الشبكية الحاد، واعتلال الشبكية المصلي المركزي، واعتلال الشبكية الإقفاري الأمامي.

من بين الأشكال السطحية لتلف الجزء الأمامي من العين (التهاب القرنية السطحي)، يُعد التهاب القرنية الشجيري الأكثر شيوعًا. تتشكل مجموعات من العيوب الحويصلية الصغيرة في ظهارة القرنية، والتي تميل إلى الانفتاح وتكوين منطقة متآكلة. مع تقدم المرض، تندمج هذه العيوب، لتشكل ما يسمى بالعيب الشجيري ذي الحواف المرتفعة والمتوذمة، والذي يظهر بوضوح عند فحصه باستخدام مصباح الشق. في نصف الحالات، يكون التقرح الشجيري موضعيًا في المركز البصري للقرنية. سريريًا، يصاحب التهاب القرنية الشجيري إفراز دمعي، وتشنج الجفن، ورهاب الضوء، واحتقان حول القرنية، وألم عصبي. غالبًا ما يُلاحظ انخفاض حساسية القرنية. يعتبر التهاب القرنية الشجيري بشكل عام شكلاً مميزًا لالتهاب الجهاز الهضمي في العين، وينتج هذا الشكل المميز من القرحة عن انتشار الفيروس على طول الأعصاب السطحية المتفرعة بشكل ثنائي في القرنية.

عادةً ما يتطور التهاب القرنية الجغرافي من التهاب القرنية الشجيري نتيجةً لتطور المرض أو العلاج غير المناسب بالكورتيكوستيرويدات. يتميز التهاب القرنية الهامشي بتسللات حول الحافة قد تلتحم.

إن الدور السببي لفيروس الهربس البسيط في تطور تآكل القرنية المتكرر غامض، حيث أن أسباب وجوده قد تكون، إلى جانب العدوى الفيروسية، صدمة سابقة للعين، وضمور القرنية، واضطرابات الغدد الصماء.

في معظم الحالات، تصاحب الأشكال العميقة (التي تتأثر بشدة بسدى القرنية) التهاب السبيل الوعائي الأمامي، أي التهاب القرنية والقزحية والجسم الهدبي. يُقسم التهاب القرنية والقزحية الهربسي عادةً إلى نوعين، حسب طبيعة الآفة القرنية: مع تقرح (متحور) وبدون تقرح (أنواع: بؤري، قرصي، فقاعي، خلالي). يتميز التهاب القرنية والقزحية الهربسي بخصائص سريرية مشتركة: مسار مزمن، والتهاب القزحية والجسم الهدبي مع انصباب مصلي أو مصلي ليفي، ورواسب كبيرة على السطح الخلفي للقرنية، ووذمة القزحية، وارتفاع ضغط الدم العيني.

إن تحديد سبب إصابة العين الخلفية بفيروس الهربس أمرٌ غامضٌ للغاية، إذ في بعض الحالات (اعتلال الأعصاب الإقفاري الأمامي، اعتلال الشبكية المصلي المركزي) لا تختلف الصورة السريرية كثيرًا عن صورة هذا المرض ذي الأصل الآخر. قد يُدفع الطبيب إلى الاعتقاد بأن فيروس الهربس البسيط هو سبب أمراض العين الخلفية، وذلك بسبب: صغر سن المريض، ووجود إصابة سابقة بعدوى فيروسية حادة في الجهاز التنفسي، وتكرار الإصابة بالهربس في جلد الوجه.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

تشخيص الهربس العيني

الصورة السريرية المميزة لهربس العين (في 70٪ من الحالات يتجلى في التهاب القرنية)، والطبيعة المتكررة للمسار، وعدوى الهربس في التاريخ المرضي، والديناميكيات الإيجابية على خلفية استخدام عوامل مضادة للفيروسات محددة - كل هذا يسمح في معظم الحالات بوضع التشخيص الصحيح. في الحالات المشكوك فيها، مع المظاهر غير النمطية لهربس العين، وخاصة مع مسار شديد، من الضروري التحقق من مسببات فيروس الهربس من أجل وصف العلاج المسبب في الوقت المناسب. على الرغم من العديد من الطرق المقترحة على مدى السنوات الخمسين الماضية للكشف عن كل من الفيروس نفسه والأجسام المضادة المحددة، فقد أثبتت طريقة الأجسام المضادة الفلورية (FAM) المعدلة من قبل AA Kasparov فعاليتها في الممارسة السريرية واسعة النطاق. يعتمد جوهر الطريقة على الكشف عن الجسيمات الفيروسية في خلايا ملتحمة العين المريضة باستخدام مصل يحتوي على أجسام مضادة مُسمّاة. لاستبعاد احتمالية انتقال الفيروس، يُجرى التفاعل بعدة تخفيفات مصل دفعة واحدة (قياسي، ١٠ أضعاف، ١٠٠ ضعف، و١٠٠٠ ضعف). ترتبط زيادة التألق بمقدار ١٠-١٠٠ مرة مقارنةً بالتألق في التخفيف القياسي بإصابة هربسية حقيقية في العين. في الوقت نفسه، وكما هو الحال في أي طريقة تشخيصية مختبرية، تعتمد نتيجة اختبار MFA على شكل التهاب القرنية، ومدة المرض، والعلاج السابق، وما إلى ذلك.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

علاج الهربس العيني

اليوم، تُعدّ العلاجات الرئيسية للوقاية من الهربس العيني والعلاج الكيميائي والعلاج المناعي أو مزيج منهما، بالإضافة إلى طرق العلاج الجراحي الدقيق (التخثير الحراري الدقيق، وأنواع مختلفة من رأب القرنية، والعلاج الموضعي بالسيتوكينات ذاتية التعبير). بدأ عصر العلاج الكيميائي لأمراض العيون الفيروسية عام ١٩٦٢ على يد ن. إ. كايباب، الذي أثبت علميًا فعالية ٥-يود-٢-ديوكسي يوريدين (IDU) واستخدمه بنجاح في العيادات لعلاج مرضى التهاب القرنية الهربسي.

يُعدّ 5-يودو-2-ديوكسي يوريدين (كيريسيد، إيدوكولال، ستوكسيل، ديندريل، جيربليكس، أوتان-إيدو) فعالاً للغاية في علاج التهاب القرنية السطحي، ولكنه غير فعال في الحالات العميقة من التهاب القرنية الهربسي والتهاب القزحية والجسم الهدبي المعزول. وقد أتاح فحص مركبات هذه المجموعة، الذي تلا اكتشاف 5-يودو-2-ديوكسي يوريدين، تطوير عدد من الأدوية المعروفة على نطاق واسع، مثل الأسيكلوفير، وTFT (تريفلوروتيميدين)، وفيدارابين، وغانسيكلوفير، وفالاسيكلوفير (فالتريكس)، وفامسيكلوفير، وفوسكارنت، وبريفودين، وسوريفودين.

يُشبه تريفلوروثيميدين (TFT، viroptic، trigerpin) في تركيبه وآلية عمله (مشابه للثيميدين) المستحضر عن طريق الحقن، ولكنه، بخلافه، أقل سمية وأكثر قابلية للذوبان. يُستخدم تريفلوروثيميدين عن طريق تقطير محلول 1% في كيس الملتحمة كل ساعتين (حتى 8-10 مرات يوميًا)، ويُوضع مرهم 2% (5-6 مرات يوميًا). يُعد تريفلوروثيميدين أكثر فعالية من المستحضر عن طريق الحقن في الحالات السطحية، وكذلك في الوقاية من المضاعفات الناتجة عن استخدام الكورتيكوستيرويدات.

يُستخدم أدينين-أرابينوسيد-9-بيتا-دي-أرابينوفورانوسال-أدينين (فيدارابين، آرا-أ) لعلاج التهاب القرنية الهربسي على شكل مرهم 3% خمس مرات يوميًا، وفعاليته العلاجية مساوية أو أعلى بقليل، وسميته أقل من سمية الحقن بالحقن. يُعد فيدارابين فعالًا ضد سلالات فيروس الهربس البسيط المقاومة للحقن بالحقن.

تُستخدم الأدوية ذات النشاط المضاد للفيروسات، تيبروفين، وفلورينال، وريودوكسول، والتي تم تصنيعها في أوائل سبعينيات القرن العشرين، في المقام الأول للأشكال السطحية من التهاب القولون التقرحي في شكل مراهم وقطرات.

تجلّى أهم تقدم في علاج الهربس العيني بعد ظهور الأسيكلوفير، وهو دواء شديد الفعالية ذو آلية تأثير انتقائية فريدة على فيروس الهربس البسيط، في ترسانة الأدوية المضادة للفيروسات. على مدى السنوات العشر الماضية، اعتُبر الأسيكلوفير دواءً قياسيًا مضادًا للهربس. تتوفر ثلاثة أشكال جرعات من الأسيكلوفير: مرهم أساسه البارافين بنسبة 3% (زوفيراكس، فيرولكس)؛ أقراص 200 ملغ؛ ملح الصوديوم المجفف بالتجميد من الأسيكلوفير للإعطاء الوريدي في قوارير سعة 250 ملغ. يُوصف المرهم عادةً 5 مرات يوميًا بفاصل 4 ساعات. الجرعة المعتادة للاستخدام عن طريق الفم هي 5 أقراص يوميًا لمدة 5-10 أيام. يتميز الجيل الثاني من الأسيكلوفير - فالتريكس وفامسيكلوفير - بتوافر حيوي مرتفع (70-80%) عند تناوله عن طريق الفم، مما يسمح بتقليل وتيرة الإعطاء من 5 إلى 1-2 مرة يوميًا.

الأدوية المستخدمة في هذا الاتجاه العلاجي الجديد هي الإنترفيرونات (الكريات البيضاء البشرية والمؤتلفة) ومحفزاتها. في طب العيون، يُستخدم إنترفيرون الكريات البيضاء (أ) بنشاط 200 وحدة دولية/مل، وهو متشابك، وتحتوي أمبولة واحدة منه على 10,000 وحدة دولية من الإنترفيرون في 0.1 مل من محلول الفوسفات المنظم. كلا الدواءين معتمد للاستخدام فقط على شكل تقطير. يُستخدم ريفيرون (إنترفيرون ألفا2 المؤتلف) موضعيًا على شكل قطرات عينية وحقن حول العين لعلاج التهاب القرنية السطحي والعميق.

يُستخدم بولودان (مُحفِّز عالي الجزيئات لتكوين الإنترفيرون) على شكل تقطيرات وحقن حول العين؛ كما يُمكن إدخاله بالرحلان الكهربائي الموضعي والرحلان الصوتي، بالإضافة إلى حقنه مباشرةً في الحجرة الأمامية للعين. يُحفِّز بولودان تكوين الإنترفيرون ألفا، وبدرجة أقل الإنترفيرون ألفا وواي. كما يُعزى نطاق تأثير بولودان الواسع كمضاد للفيروسات (فيروسات الهربس، والفيروسات الغدية، وغيرها) إلى نشاطه المُعَدِّل للمناعة. بالإضافة إلى تكوين الإنترفيرون، يُؤدي استخدام بولودان إلى زيادة ملحوظة في نشاط الفيروسات القاتلة الطبيعية، والتي ينخفض مستواها في البداية لدى مرضى الهربس العيني. مع الإعطاء المتكرر للدواء، يصل مستوى تكوين الإنترفيرون في مصل الدم إلى 110 وحدة/مل. هناك تقارير عن إنتاج تحاميل تحتوي على بولودان لعلاج مرضى الهربس التناسلي والهربس العيني. يتم تعزيز التأثير الإنترفيروني لبولودان في التحاميل عن طريق إضافة حمض الهيالورونيك ومضادات الأكسدة.

في علاج مرضى التهاب القرنية الشجيري، يتمتع بولودان وأسيكلوفير (مرهم 3%) بقدرة علاجية متساوية. يؤدي الإعطاء المبكر للدواء، بحقن تحت الملتحمة مع تقطيرات (4 مرات يوميًا)، إلى شفاء 60% من المرضى الذين يعانون من أشد أشكال آفات القرنية الهربسية عمقًا. من بين مُولدات الإنترفيرون الأخرى، يُعدّ الليبوبوليساكاريد ذو الأصل البكتيري - بيروجينال - الأكثر استخدامًا. تُقدم الدراسات بيانات حول الفعالية العالية لحمض بارا أمينوبنزويك (PABA) - أكتيبول - لدى المرضى الذين يعانون من أشكال مختلفة من الهربس العيني، وذلك عند الإعطاء والتنقيط حول العين.

يُوصف على نطاق واسع في علاج عدوى الهربس بشكل عام، ولا يقل فعالية عن بولودان، وهو مُحفز منخفض الجزيئات لتكوين الإنترفيرون، ويُستخدم بنجاح لعلاج الهربس العيني وفقًا للمخطط التالي: 250 ملغ مرة واحدة يوميًا كل يومين لمدة 7-10 أيام. يُعيد السيكلوفيرون مستويات الإنترفيرون في المصل إلى وضعها الطبيعي في السائل الدمعي ومصل الدم. في دراسة أخرى، راقب طبيب عيون 18 مريضًا مصابًا بالهربس العيني، وتلقوا علاجًا معقدًا بالسيكلوفيرون، وتلقى 25 مريضًا العلاج التقليدي (BT). تُعرض نتائج علاج مرضى الهربس العيني باستخدام بولودان للمقارنة. استُخدم السيكلوفيرون وفقًا لمخطط المؤلف: أُعطي الدواء بجرعة 250 ملغ مرة واحدة يوميًا، كل يومين، عن طريق الوريد، لمدة 7-10 أيام حسب شدة العملية الالتهابية. تراوحت الجرعة المقررة بين 1250 و2500 ملغ. كما تم إدخال CF عن طريق الرحلان الكهربائي الأنفي من القطب الموجب، كل يومين لمدة 10 أيام.

كان لعلاج الهربس العيني باستخدام التليف الكيسي تأثير إيجابي لدى 94.4% من المرضى. وزادت حدة البصر لدى مجموعة المرضى الذين تلقوا التليف الكيسي بنسبة 91.6%، ولدى 3 أشخاص (12%) في المجموعة الضابطة. وبالتالي، يُعد التليف الكيسي فعالاً للغاية في علاج آفات العين الهربسية (67.0% - 94.4% - الأشكال السطحية وآفات النسيج الضام في القرنية).

أثبت الثيمالين، وهو بولي ببتيد معقد معزول من غدة زعتر العجل، فعاليته في علاج الأشكال البطيئة من الهربس العيني. يتميز بخصائص مُنتجة للإنترفيرون، ويزيد من تركيز الإنترفيرون في السائل الدمعي إلى 20-40 وحدة/مل، عند إعطائه حول العين.

اليوم، تجاوز العدد الإجمالي لمُصحِّحات المناعة المُستخدمة في العلاج المُركَّب لهربس العين العشرين. استُبدِلَ الليفاميزول بدواء تاكتيفين القوي في الحقن، ثم بالأفينولوكين في الحقن وأقراص الأميكسين والليكوبيد. يُقلِّل الأميكسين (مُحفِّز منخفض الجزيئية لتكوين الإنترفيرون) من وقت العلاج، ويُسرِّع التئام القرنية، وله تأثير مُضاد للفيروسات. يُوصف الأميكسين وفقًا للمخطط التالي: أول يومين، 250 ملغ (قرصان)، ثم قرص واحد كل يومين.

ومن بين الاتجاهات الواعدة للغاية طريقة العلاج بالسيتوكينات الموضعية ذاتية التعبير (LAECT)، التي اقترحها AA Kasparov.

لا تزال الأبحاث العلمية تناقش أهمية عملية زراعة القرنية النافذ في علاج الهربس العيني المتكرر. فمن ناحية، تُعطي عملية زراعة القرنية تأثيرًا مضادًا للانتكاس نظرًا للقضاء على بؤرة الالتهاب الفيروسي النشط في القرنية، لكنها لا تحمي المريض تمامًا من الانتكاسات اللاحقة. ومن ناحية أخرى، يُعدّ الاستخدام طويل الأمد لمثبطات المناعة، مثل سيكلوفوسفاميد وديكساميثازون، ضروريًا في فترة ما بعد الجراحة لمنع رفض عملية الزرع، مما قد يُحفّز حدوث انتكاسة لمرض التهاب القرنية الجرثومي.

الوقاية من الهربس العيني

يُعدّ منع الانتكاسات جانبًا هامًا في إدارة مرضى الهربس العيني. ووفقًا للعديد من الباحثين، لا تُحدث أيٌّ من الطرق الحالية لعلاج الفترة الحادة من الهربس العيني (الدوائية والجراحية الدقيقة) تأثيرًا ملحوظًا على وتيرة الانتكاسات. في عام ١٩٦٦، ابتكر كلٌّ من أ.ك. شوبلادزه وت.م. مايفسكايا لقاحًا مضادًا للهربس (PHV) يعتمد على أكثر سلالات فيروس الهربس البسيط المناعية شيوعًا في بلدنا. ولأول مرة، استخدم أ.أ. كاسباروف وت.م. مايفسكايا هذا اللقاح بنجاح في عام ١٩٧٢، وذلك للوقاية من انتكاسات الهربس العيني لدى المرضى الذين يُعانون من الهربس العيني المتكرر خلال فترة البرد.

لزيادة فعالية لقاح الهربس، يُمكن استخدام PGV مع مُولدات الإنترفيرون (بولودان، سيكلوفيرون، بيروجينال، أكتيبول، أميكسين). يُستخدم بولودان وأكتيبول في جرعات لمدة 4-7 أيام، مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا. يُنصح بالبدء بتناول أميكسين بالتزامن مع PGV (قرص واحد مرة واحدة أسبوعيًا) والاستمرار في تناوله بعد انتهاء دورة التطعيم كعلاج وحيد.