البورفيريا الجلدية المتأخرة: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

البورفيريا الجلدية المتأخرة اضطراب شائع نسبيًا، يصيب الجلد بشكل رئيسي. تلعب أيونات الحديد دورًا رئيسيًا في التسبب بهذا النوع من البورفيريا. تشمل الأعراض السريرية هشاشة الجلد وتقصفه، وظهور بثور أو كدمات على المناطق المعرضة للشمس. لوحظت زيادة في أمراض الكبد لدى مرضى هذا النوع من البورفيريا. تشمل العوامل المسببة التعرض المفرط لأشعة الشمس، واستهلاك الكحول، وهرمون الإستروجين، والإصابة السابقة بالتهاب الكبد الوبائي سي، وربما الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية؛ ومع ذلك، فإن الأدوية التي لا تحتوي على الحديد والإستروجين ليست خطيرة. يعتمد التشخيص على فلورة البلازما أو الكشف عن البورفيرينات في فحوصات البول والبراز. يشمل العلاج خفض محتوى الحديد في الدم عن طريق فصد الدم، وإعطاء الكلوروكين، وزيادة إفراز البورفيرينات باستخدام الهيدروكلوروكين. تتمثل الوقاية في نصح المرضى بتجنب أشعة الشمس المباشرة على الجلد، وتجنب شرب الكحول وتناول الأدوية التي تحتوي على الحديد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أسباب البورفيريا الجلدية المتأخرة

تنتج البورفيريا الجلدية المتأخرة (PCT) عن نقص وراثي في إنزيم يوروبورفينوجين ديكاربوكسيلاز. تتراكم البورفيرينات في الكبد وتنتقل إلى الجلد، حيث تسبب زيادة في الحساسية للضوء. لا يكفي انخفاض نشاط إنزيم UPGD بنسبة 50% لدى المرضى متغايري الزيجوت لإحداث أعراض سريرية للبورفيريا الجلدية المتأخرة. يجب وجود عوامل أخرى تُعطل النشاط الإنزيمي لظهور الأعراض. يلعب الحديد دورًا رئيسيًا، ربما عن طريق توليد جذور الأكسجين الحرة التي تثبط إنزيم UPGD عن طريق أكسدة ركيزته؛ وبالتالي، يُعد داء ترسب الأصبغة الدموية عامل خطر هامًا. من المحتمل أيضًا أن يؤثر الكحول والإستروجين والعدوى الفيروسية المزمنة على المسارات المرضية لهذا النوع من البورفيريا عن طريق زيادة نشاط أيونات الحديد في الكبد. لا تُعتبر الأدوية المختلفة التي قد تُسبب البورفيريا الحادة مُحفزات للبورفيريا الجلدية المتأخرة.

يُعدّ مرض الكبد شائعًا في البورفيريا الجلدية المتأخرة، وهو نتيجة تراكم جزئي للبورفيرين، أو الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي سي المعدي، أو داء هيموسيديرين المصاحب، أو تعاطي الكحول. يحدث تليف الكبد لدى أقل من 35% من المرضى، وسرطان الخلايا الكبدية لدى 7-24% منهم (وهو أكثر شيوعًا لدى الرجال في منتصف العمر).

يتشابه النوعان المعروفان من المرض، النوع الأول والنوع الثاني، في البداية والتطور السريع والأعراض والعلاج. كما توجد أشكال أخرى أقل شيوعًا، وتبلغ نسبة حدوثها حوالي ١/١٠٠٠٠.

في البورفيريا الجلدية الآجلة من النوع الأول (المتقطع)، يقتصر نقص إنزيم ديكاربوكسيلاز الذي يتطور على الكبد. عادةً ما يظهر هذا النوع سريريًا في منتصف العمر أو بعده.

في البورفيريا الجلدية المتأخرة من النوع الثاني (العائلي)، يكون نقص إنزيم ديكاربوكسيلاز المتطور وراثيًا، وينتقل بطريقة جسمية سائدة، مع انتشار محدود. يتطور النقص في جميع الخلايا، بما في ذلك خلايا الدم الحمراء. تُلاحظ أعراضه السريرية في وقت أبكر من النوع الأول، وأحيانًا منذ الطفولة.

قد تحدث حالات ثانوية شبيهة بمتلازمة ما بعد العلاج (البورفيريا الكاذبة) مع استخدام بعض الأدوية المُحسِّسة للضوء (مثل فوروسيميد، التتراسيكلينات، حمض البنتانويك، السلفوناميدات، وبعض مضادات الالتهاب غير الستيرويدية). وبسبب ضعف إفراز البورفيرينات من الكلى، يُوضع بعض المرضى على غسيل كلوي مزمن، وتُصاب أمراض جلدية تُشبه البورفيريا الجلدية الآجلة (البورفيريا الكاذبة في الفشل الكلوي في مرحلته النهائية).

أعراض البورفيريا الجلدية المتأخرة

يصاب المرضى بترقق الجلد وهشاشته، خاصةً في المناطق المعرضة لأشعة الشمس. كما تقل حساسية الجلد المتزايدة للضوء، ولا تظهر دائمًا أعراض مميزة عند التعرض لأشعة الشمس.

يتطور الفقاع تلقائيًا أو بعد صدمة طفيفة. قد تتفاقم تآكلات الجلد والتقرحات المصاحبة له بسبب عدوى ثانوية؛ فهي تلتئم ببطء، تاركةً ندوبًا ضامرة. قد يؤدي التعرض لأشعة الشمس أحيانًا إلى احمرار الجلد، ووذمة، وحكة. قد يحدث احتقان الملتحمة، لكن الأغشية المخاطية الأخرى تبقى سليمة. قد تظهر مناطق نقص تصبغ أو فرط تصبغ، وكذلك فرط شعر الوجه وتغيرات شبه تصلبية.

تشخيص البورفيريا الجلدية الآجلة

في بعض الحالات، يُصاب الأشخاص الأصحاء بترقق وهشاشة الجلد وطفح حويصلي، وهي مؤشرات على الإصابة بمتلازمة البورفيريا الجلدية المتبقعة (PCT). لذلك، يُعد التشخيص التفريقي للبورفيريا الحادة المصحوبة بأعراض جلدية [البورفيريا المتبقعة (VP) والبورفيريا المتبقعة الوراثية (HCP)] أمرًا بالغ الأهمية، لأن استخدام الأدوية المُولدة للبورفيرين لدى مرضى البورفيريا المتبقعة والبورفيريا المتبقعة الوراثية قد يُسبب ظهور أعراض عصبية حشوية. قد تُشير الأعراض العصبية أو النفسية الجسدية أو البطنية غير المعروفة السبب، والتي سُجلت سابقًا، إلى الإصابة بالبورفيريا الحادة. كما يجب مراعاة تاريخ المريض في استخدام المواد الكيميائية التي قد تُسبب أعراض البورفيريا الكاذبة.

على الرغم من أن جميع أنواع البورفيريا التي تُسبب آفات جلدية تُشير إلى ارتفاع مستويات البورفيرين في البلازما، إلا أن ارتفاع اليوروبورفيرين والهبتاكاربوكسيل بورفيرين في البول، والإيزوكوبروبروفيرين في البراز، يُعزز العلاج بالبورفيرين. تكون مستويات البورفوبيلينوجين (PBG)، وهو سلائف البورفيرين، وحمض 5-أمينوليفولينيك (ALA) في البول طبيعية في العلاج بالبورفيريا. كما أن نشاط UPGD في خلايا الدم الحمراء طبيعي في العلاج بالبورفيريا من النوع الأول، ولكنه مرتفع في النوع الثاني.

نظرًا لحقيقة أن التطور المصاحب لالتهاب الكبد الوبائي سي هو سمة مميزة لهذا المرض وأن الأعراض السريرية لالتهاب الكبد يتم تسويتها أو عدم تحديدها، فمن الضروري تحديد علامات المصل لالتهاب الكبد الوبائي سي (انظر ص 292).

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

علاج والوقاية من البورفيريا الجلدية المتأخرة

هناك طريقتان علاجيتان مختلفتان ممكنتان: تقليل مخزون الحديد في الجسم وزيادة إفراز البورفيرين. ويمكن الجمع بين هاتين الطريقتين العلاجيتين.

عادةً ما يكون استنزاف الحديد عن طريق فصد الدم والفصد فعالاً. يفقد المريض حوالي 0.5 لتر من الدم كل أسبوعين. عندما ينخفض مستوى الحديد في المصل قليلاً عن المعدل الطبيعي، يُوقف فصد الدم. عادةً ما تكون هناك حاجة لـ 5-6 جلسات علاجية فقط. تنخفض مستويات البورفيرين في البول والبلازما تدريجيًا خلال فترة العلاج، يليها انخفاض موازٍ في مستوى الحديد في المصل. يعود الجلد في النهاية إلى حالته الطبيعية. بعد هدأة المرض، لا يلزم إجراء فصد دم إضافي إلا في حالة انتكاس المرض.

تساعد الجرعات المنخفضة من الكلوروكين والهيدروكلوروكين (١٠٠ إلى ١٢٥ ملغ فمويًا مرتين أسبوعيًا) على إزالة البورفيرينات الزائدة من الكبد عن طريق زيادة إفرازها. قد تُسبب الجرعات العالية تلفًا مؤقتًا في الكبد وتفاقمًا في البورفيريا. عند حدوث تحسن، يُوقف العلاج.

لا يُعد استخدام الكلوروكين والهيدروكلوروكين فعالاً في حالات أمراض الكلى الحادة. عادةً ما يُمنع سحب الدم في هذه الحالة، نظرًا لتطور فقر الدم الثانوي. مع ذلك، يُحفز الإريثروبويتين المُعاد تركيبه الحديد الزائد، ويُخفف من شدة فقر الدم، وهو ما يكفي لمواصلة استخدام سحب الدم كطريقة علاجية.

ينبغي على المرضى تجنب التعرض لأشعة الشمس؛ ومحاولة اختيار قبعات وملابس ذات خصائص حماية أفضل، واستخدام واقيات الشمس المحتوية على الزنك أو التيتانيوم (أكسيد التيتانيوم). الواقيات التقليدية التي تحجب الأشعة فوق البنفسجية فقط غير فعالة، ولكن الواقيات الماصة للأشعة فوق البنفسجية التي تحتوي على ثنائي بنزيل الميثان يمكن أن تساعد في حماية المرضى إلى حد ما. يجب تجنب الكحول تمامًا، ولكن يمكن استئناف العلاج بالإستروجين بنجاح بعد انحسار المرض.