خزعة البروستاتا لعلاج سرطان البروستاتا

قبل ظهور طريقة تحديد PSA، كان يتم إجراء خزعة البروستاتا فقط لتوضيح التشخيص ووصف العلاج الهرموني في حالة حدوث تغيرات ملموسة في الغدة أو نقائل سرطان البروستاتا.

في الوقت الحالي، يسمح التشخيص المبكر باكتشاف الأشكال الموضعية لسرطان البروستاتا وعلاجه جذريًا، لذا من المتوقع أن توفر الخزعة معلومات إضافية تؤثر على اختيار طريقة العلاج.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

أنواع خزعة البروستاتا

الطريقة الرئيسية لإجراء خزعة هي خزعة متعددة الثقوب من غدة البروستاتا، تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم باستخدام إبرة ١٨ جيجا. مع العلاج المصاحب بالمضادات الحيوية، يكون خطر حدوث مضاعفات منخفضًا. أما إجراء خزعة باستخدام إبرة ١٤ جيجا، فيحمل معه خطرًا كبيرًا من المضاعفات المعدية والنزيف.

يتم تشخيص حوالي 18% من سرطانات البروستاتا عند اكتشاف كتلة بروستاتا ملموسة. في 13-30% من الحالات، يتراوح مستوى PSA بين 1 و4 نانوغرام/مل. عند جس عقدة في الغدة، يُنصح بأخذ خزعة مستهدفة. حساسية الخزعة التي تُجرى تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية المزدوجة مع التباين لا تقل عن حساسية الخزعات المتعددة. ومع ذلك، لم تحظَ هذه الطريقة البحثية باعتراف واسع النطاق بعد.

وفقًا للبحث، مع محتوى PSA يبلغ حوالي 4-10 نانوغرام / مل، يتم تأكيد السرطان في 5.5٪ فقط من الحالات. مع خزعة أولية متزامنة، يرتفع هذا الرقم إلى 20-30. المؤشر النسبي للخزعة هو انخفاض مستوى PSA العتبي إلى 2.5 نانوغرام / مل. أثناء خزعة السدس مع مستوى PSA من 2.5-4 نانوغرام / مل، يكون اكتشاف سرطان البروستاتا 2-4٪، ولكن مع تقنية الخزعة الممتدة (12-14 وخزة) يرتفع إلى 22-27٪. تجدر الإشارة إلى أنه يتم اكتشاف السرطان الكامن في 20٪ من الحالات (حجم الورم أقل من 0.2 سم ³ ). وبالتالي، يؤدي الانخفاض في الحد الأعلى لمعيار PSA إلى اكتشاف أورام غير مهمة سريريًا والتي لن تهدد الحياة حتى بدون علاج. لا تتوفر بيانات كافية حتى الآن لتحديد الحد الأقصى لمعيار PSA، والذي يسمح باكتشاف الأورام غير الملموسة ذات الأهمية السريرية. عند تحديد القراءات النسبية، من الضروري مراعاة مؤشرات PSA الأخرى (الزيادة، وزمن المضاعفة، إلخ). إن زيادة الحد الأقصى لـ PSA، الذي يتطلب إجراء خزعة، أمر غير منطقي، نظرًا لاحتمالية اكتشاف سرطان البروستاتا العالية. لا يمكن زيادة الحد الأقصى إلى 6.5 نانوغرام/مل إلا بعد سن 75 عامًا.

خزعة البروستاتا المستهدفة ضرورية فقط في حالة وجود ورم ملموس ومستوى PSA أعلى من 10 نانوغرام/مل. ولتوضيح التشخيص في حالة الورم النقيلي أو المتقدم موضعيًا، يكفي إجراء 4-6 خزعات. في حالات أخرى، يُنصح بأخذ خزعات متعددة.

في السنوات الخمس عشرة الماضية، أصبحت تقنية الخزعة التي اقترحها KK Hodge وآخرون (1989) واسعة الانتشار. يكمن جوهرها في أخذ عينات خزعة في منتصف المسافة بين الأخدود المتوسط والحافة الجانبية لغدة البروستاتا من قاعدة ووسط وقمة كل من الفصين، ولهذا السبب سميت هذه التقنية بالخزعة المقطعية (ست نقاط). تم تحسين طريقة خزعة النقاط الست لاحقًا بحيث تم تضمين الأجزاء الخلفية الجانبية للمنطقة الطرفية للغدة، والتي لا يمكن الوصول إليها باستخدام التقنية القياسية، في عينات الخزعة. بالإضافة إلى ذلك، مع زيادة حجم غدة البروستاتا، ينخفض معدل اكتشاف السرطان باستخدام تقنية المقطعية. يتطلب العدد المطلوب من عينات الأنسجة توضيحًا. في جميع الدراسات تقريبًا، زادت زيادة عدد عينات الخزعة من حساسية الطريقة (مقارنةً بالخزعة المقطعية ذات النقاط الست). كلما زادت حساسية الخزعة، زاد عدد عينات الخزعة المفحوصة. في الاختبارات التي أُجريت على نماذج الغدد، وُجد أنه إذا كان حجم الورم 2.5 أو 5 أو 20% من حجم الغدة، فإن الخزعة القطاعية تُشخّص الورم في 36 و44 و100% من الحالات. عند إجراء الخزعة، يجب مراعاة أن الورم يحدث في المنطقة الطرفية في 80% من الحالات. ووفقًا لإحدى الدراسات، فإن أخذ 13-18 خزعة يزيد من حساسية الطريقة بنسبة 35%. تعكس مخططات فيينا المعيارية (2003) العلاقة بين عدد الحقن وعمر المريض وحجم البروستاتا. تبلغ دقة التنبؤ 90%.

اعتماد عدد الخزعات على عمر المريض وحجم البروستاتا مع دقة تنبؤية إيجابية بنسبة 90٪

العمر، سنوات	حجم البروستاتا، مل
	أقل من 50	50-60	70	>70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

ثبت أنه من غير المناسب تصوير المنطقة الانتقالية للغدة أثناء الخزعة الأولية، نظرًا لندرة الإصابة بالسرطان هناك (أقل من 2% من الحالات). حاليًا، الخزعة ذات 12 نقطة هي الأكثر شيوعًا. وتُعطى أهمية كبيرة ليس فقط لعدد الوخزات، بل أيضًا لزاوية الإبرة.

استنتاجات خزعة سرطان البروستاتا

يجب أن يعكس التقرير النسيجي بالضرورة النقاط التالية:

• تحديد موقع الخزعات؛ وهو أمر مهم بشكل خاص عند التخطيط لاستئصال البروستاتا الجذري؛ يؤخذ انتشار الورم إلى فص واحد أو كلا الفصين في الاعتبار عند إجراء جراحة الحفاظ على الأعصاب؛ إذا تأثرت قمة الغدة، فإن مرحلة تحريكها تكون أكثر تعقيدًا؛ هناك احتمال كبير لهامش جراحي إيجابي عند عزل العضلة العاصرة للإحليل؛
• اتجاه الخزعة بالنسبة إلى كبسولة الغدة، وللتوضيح يتم صبغ الجزء البعيد (المستقيمي) بمحلول خاص؛
• توفر رقم التعريف الشخصي (PIN)؛
• حجم آفة الخزعة وعدد الثقوب الإيجابية؛
• تمييز جليسون للخلايا السرطانية؛
• الامتداد خارج الكبسولة - الكشف في خزعات كبسولة البروستاتا والأنسجة الدهنية المجاورة وأنسجة الورم الغازية، وهو أمر مهم لاختيار طريقة العلاج؛
• الغزو العصبي، مما يشير إلى انتشار الورم خارج غدة البروستاتا باحتمالية 96٪؛
• الغزو الوعائي؛
• تغيرات نسيجية أخرى (التهاب، تضخم غدة البروستاتا).

إذا لم تنعكس المؤشرات المذكورة أعلاه في التقرير النسيجي، فمن الضروري الإشارة إلى موقع وعدد الخزعات الإيجابية، وكذلك درجة تمايز الورم وفقًا لجليسون.

[ 7 ]

تفسير بيانات الخزعة في سرطان البروستاتا

يتطلب تفسير بيانات الخزعة نهجًا فرديًا. إذا كانت الخزعة الأولى سلبية، يلزم إجراء خزعة متكررة، واحتمال اكتشاف السرطان هو 10-35٪. في خلل التنسج الشديد، يصل احتمال اكتشاف السرطان إلى 50-100٪. في هذه الحالة، تكون الخزعة المتكررة إلزامية في الأشهر الثلاثة إلى الستة القادمة. لقد ثبت أن خزعتين يمكنهما اكتشاف معظم الأورام ذات الأهمية السريرية. حتى بعد أخذ عدد كبير من الخزعات ونتيجة سلبية للخزعة الأولى، فإن الخزعة المتكررة غالبًا ما تكتشف السرطان. في حالة الاشتباه في سرطان البروستاتا، لا توفر أي من طرق التشخيص حساسية كافية لتجنب تكرار الخزعة. تتطلب حالات اكتشاف آفة واحدة اهتمامًا خاصًا. لوحظ سرطان غير ذي أهمية سريرية (حجم الورم أقل من 0.5 سم ³ ) بعد استئصال البروستاتا الجذري في 6-41٪ من الحالات. في هذه الحالة، من الضروري إجراء تقييم شامل للحالة السريرية وتحديد أساليب العلاج. أهم العوامل هي عمر المريض، ومستوى مستضد البروستاتا النوعي (PSA)، ودرجة تمايز الورم، وحجم آفات الخزعة، والمرحلة السريرية. قد يشير وجود ورم خبيث داخل الظهارة البروستاتي (PIN) عالي الدرجة في عينات الخزعة إلى وجود ورم خبيث في غدة البروستات. يُنصح هؤلاء المرضى بإجراء خزعة متكررة خلال 3-12 شهرًا، خاصةً إذا تم الحصول على 6 عينات خزعة في البداية. تشمل مؤشرات إعادة الخزعة وجود كتلة ملموسة في غدة البروستات، وارتفاع مستوى مستضد البروستاتا النوعي، وخلل تنسج شديد في الخزعة الأولى.