السكتة الدماغية النزفية

السكتة الدماغية النزفية هي نوع من السكتات الدماغية يحدث عند تمزق شريان داخل الدماغ، مما يسبب نزيفًا في أنسجة الدماغ. ومع ذلك، يُستخدم مصطلح "السكتة الدماغية النزفية" عمومًا في الممارسة السريرية للإشارة إلى النزيف داخل الدماغ الناتج عن أكثر أمراض الأوعية الدموية الدماغية شيوعًا: ارتفاع ضغط الدم، وتصلب الشرايين، واعتلال الأوعية الدموية النشواني.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

تشكل السكتة الدماغية النزفية ما نسبته 8-15% من جميع السكتات الدماغية.

يحدد علم أسباب السكتة الدماغية النزفية إمكانية تطورها في أي عمر، بما في ذلك مرحلة الطفولة، ومع ذلك، إذا أخذنا في الاعتبار العوامل المسببة الأكثر شيوعًا، فإن النزيف الدماغي يحدث غالبًا في سن 50-70 عامًا.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

الأسباب السكتة الدماغية النزفية

سبب السكتة الدماغية النزفية هو تسرب الدم إلى ما وراء الأوعية الدموية في الدماغ، أو البطينين، أو تحت أغشية الدماغ. تُشكل السكتات الدماغية النزفية ما يصل إلى 15% من جميع الحوادث الدماغية الوعائية.

قد يكون السبب أمراضًا وحالات مرضية مختلفة: ارتفاع ضغط الدم الشرياني بأصول مختلفة، اعتلال الأوعية الدموية النشواني، تمدد الأوعية الدموية، وتشوهات الأوعية الدموية في الجهاز العصبي المركزي، أمراض الدم (احمرار الدم، خثار الدم)، التهاب الأوعية الدموية، أمراض النسيج الضام الجهازية. قد تحدث نزيفات أثناء العلاج بمضادات التخثر ومذيبات الفيبرين، وكذلك عند تعاطي أدوية أخرى (مثل الأمفيتامين والكوكايين).

الأسباب الأكثر شيوعا هي ارتفاع ضغط الدم واعتلال الأوعية الدموية النشواني.

أسباب السكتة الدماغية النزفية هي كما يلي:

• في 60-70% من المرضى يكون السبب هو ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
• في 20% من الحالات - تمدد الأوعية الدموية الشريانية أو تشوه الشرايين والأوردة.
• حوالي 8-10% هي آفات وعائية مختلفة بسبب تصلب الشرايين.
• يحدث النزيف التلقائي في الحيز تحت العنكبوتية في 70-80% من الحالات بسبب تمزق تمدد الأوعية الدموية الشريانية (AA)، وفي 5-10% بسبب التشوهات الشريانية الوريدية (AVM).
• تعتبر اضطرابات نظام تخثر الدم واستخدام مضادات التخثر من الأسباب النادرة جدًا للنزيف تحت العنكبوتية (SAH).
• في 15% من الحالات يبقى مصدر النزيف غير معروف.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

طريقة تطور المرض

ترتبط مسببات السكتة الدماغية النزفية بتمزق أحد الشرايين داخل الدماغ وحدوث نزيف في أنسجة الدماغ. وقد يحدث هذا نتيجةً لعدة آليات رئيسية:

1. تمدد الأوعية الدموية: تمدد الأوعية الدموية هو تمدد على شكل عقدة في الشرايين داخل الدماغ. مع نمو تمدد الأوعية الدموية، تصبح جدران الشرايين أرق وأقل استقرارًا. عند تمزق تمدد الأوعية الدموية، يتسبب ذلك في تسرب الدم إلى أنسجة الدماغ.
2. التشوهات الشريانية الوريدية (AVMs): التشوهات الشريانية الوريدية هي وصلات غير طبيعية بين الشرايين والأوردة في الدماغ. تتميز هذه التشوهات ببنية غير عادية، قد تكون أضعف من الشرايين والأوردة الطبيعية. عند تمزقها، تُسبب نزيفًا في الدماغ.
3. ارتفاع ضغط الدم (ارتفاع ضغط الدم): يمكن أن يؤدي ارتفاع ضغط الدم إلى إضعاف جدران الشرايين في الدماغ، مما يجعلها أكثر عرضة للتمزق.
4. الصدمة: يمكن أن تؤدي صدمة الرأس إلى إتلاف الشرايين أو الأوردة في الدماغ، مما قد يؤدي إلى النزيف.

الأعراض السكتة الدماغية النزفية

الصورة السريرية للنزيف داخل المخ نموذجية تمامًا. تبدأ السكتة الدماغية النزفية فجأةً، وغالبًا ما تكون مصحوبة بارتفاع ضغط الدم. ومن أعراضها صداع شديد، ودوار، وغثيان، وقيء، وتطور سريع لأعراض بؤرية، يتبعه انخفاض تدريجي في مستوى اليقظة - من ذهول متوسط إلى غيبوبة. قد يسبق اكتئاب الوعي فترة قصيرة من الهياج النفسي الحركي. وقد يبدأ النزيف تحت القشري بنوبة صرعية.

تعتمد الأعراض العصبية البؤرية للسكتة الدماغية النزفية على موقع الورم الدموي. ومن الأعراض البؤرية النموذجية، مع الأخذ في الاعتبار الموقع الأكثر شيوعًا للأورام الدموية داخل المخ، الشلل النصفي، واضطرابات الكلام والحساسية، وأعراض الفص الجبهي المتمثلة في ضعف الذاكرة، والنقد، والسلوك.

تعتمد شدة حالة المريض فورًا بعد النزيف وفي الأيام التالية بشكل أساسي على شدة الأعراض الدماغية العامة وأعراض الخلع، والتي تُحدد بدورها بحجم الورم الدموي داخل المخ وموقعه. في حالات النزيف الواسع والنزيف العميق، تظهر أعراض جذع الدماغ الثانوية الناتجة عن خلع الدماغ بسرعة في الصورة السريرية. يتميز النزيف في جذع الدماغ والأورام الدموية المخيخية الواسعة بضعف سريع في الوعي والوظائف الحيوية. أما النزيف المصحوب باختراق في الجهاز البطيني فهو الأكثر شدة. يتميز بظهور نوبات هرمية، وارتفاع حرارة الجسم، وأعراض سحائية، وانخفاض سريع في الوعي، وتطور أعراض جذع الدماغ.

تعتمد شدة الأعراض البؤرية في حالات النزيف النسيجي بشكل رئيسي على موقع الورم الدموي. قد تؤدي الأورام الدموية الصغيرة في منطقة المحفظة الداخلية إلى متلازمة بؤرية أشد بكثير من الأورام الدموية الأكبر حجمًا الموجودة في أجزاء وظيفية أقل أهمية من الدماغ.

مسار السكتة الدماغية النزفية

أشد فترات النزيف، خاصةً مع الأورام الدموية واسعة النطاق، هي أول أسبوعين أو ثلاثة أسابيع من المرض. ترجع شدة حالة المريض في هذه المرحلة إلى الورم الدموي نفسه وازدياد الوذمة الدماغية في الأيام الأولى من المرض، والذي يتجلى في تطور أعراض دماغية عامة وخلع. يصبح الوذمة وخلع الدماغ السبب الرئيسي لوفاة المرضى في الفترة الحادة من المرض. كما أن إضافة أو تعويض المضاعفات الجسدية الموجودة سابقًا (الالتهاب الرئوي، واختلال وظائف الكبد والكلى، وداء السكري، وما إلى ذلك) من السمات المميزة لهذه الفترة. ونظرًا لعدم قدرة المريض على الحركة، يُشكل الانسداد الرئوي خطرًا كبيرًا في هذه المرحلة من المرض. وبحلول نهاية الأسبوع الثاني أو الثالث من المرض، تبدأ الأعراض الدماغية العامة بالتراجع لدى المرضى الناجين، وتظهر عواقب تلف الدماغ البؤري، مما يُحدد درجة إعاقة المريض.

إستمارات

تُقسّم النزيفات داخل الجمجمة، حسب موقع الدم المسكوب، إلى نزيف داخل المخ (نسيجي)، ونزيف تحت العنكبوتية، ونزيف بطيني، ونزيف مختلط (نسيجي-بطيني، ونزيف تحت العنكبوتية-نسيجي، ونزيف تحت العنكبوتية-نسيجي-بطيني، إلخ). ويعتمد نوع النزيف بشكل كبير على العامل المسبب.

أورام دموية داخل المخ

رموز التصنيف الدولي للأمراض-10

I61.0-I61.9. نزيف داخل المخ.

بالإضافة إلى المسببات، تُقسّم الأورام الدموية داخل المخ حسب الموقع والحجم. في الغالبية العظمى من الحالات (حتى 90%)، تتمركز الأورام الدموية في الأجزاء فوق خيمة الدماغ. ويتم التمييز بين الأورام الدموية داخل المخ الفصية، والجانبية، والوسطية، والمختلطة.

• النزيف الفصوصي هو النزيف الذي لا يتجاوز فيه الدم القشرة والمادة البيضاء للفص أو الفصوص المقابلة في الدماغ.
• يشار عادةً إلى النزيف في النوى تحت القشرية (خارج الكبسولة الداخلية) بالسكتات الدماغية الجانبية، ويشار إلى النزيف في المهاد بالسكتات الدماغية الإنسية (داخل الكبسولة الداخلية).
• في الممارسة العملية، غالبًا ما يتم مواجهة الأورام الدموية داخل المخ المختلطة، عندما ينتشر الدم داخل العديد من الهياكل التشريحية.

تُمثل أورام الحفرة القحفية الخلفية حوالي 10% من جميع أورام الدم داخل المخ. غالبًا ما تقع في المخيخ، ونادرًا في جذع الدماغ، حيث يكون موقعها "المفضل" هو الجسر.

يصاحب النزيف في الأجزاء الوسطى من نصفي الكرة المخية، وكذلك الأورام الدموية في الحفرة القحفية الخلفية، اختراق الدم إلى الجهاز البطيني في حوالي 30٪ من الحالات.

يمكن أن يتفاوت حجم الأورام الدموية داخل المخ في السكتة الدماغية النزفية تفاوتًا كبيرًا - من بضعة مليلترات إلى 100 مل أو أكثر. هناك طرق مختلفة لتحديد حجم الورم الدموي. أبسطها حساب الحجم بناءً على بيانات التصوير المقطعي المحوسب باستخدام الصيغة التالية: أقصى ارتفاع × أقصى طول × أقصى عرض: 2. يختلف توزيع الأورام الدموية حسب الحجم بشكل كبير. من الشائع تقسيم الأورام الدموية إلى صغيرة (حتى 20 مل)، ومتوسطة (20-50 مل)، وكبيرة (أكثر من 50 مل). تحدث الأورام الدموية الصغيرة والمتوسطة والكبيرة بنفس المعدل تقريبًا.

يمكن أن تتخذ السكتة الدماغية النزفية عدة أشكال، بما في ذلك ما يلي:

1. النزف داخل المخ (ICH): يُعدّ هذا النوع الأكثر شيوعًا من السكتات الدماغية النزفية. يحدث النزف داخل المخ عندما يتمزق شريان داخل المخ، مما يتسبب في تسرب الدم إلى أنسجة المخ المحيطة. قد يُسبب هذا تلفًا في أنسجة المخ في منطقة النزف.
2. النزيف تحت العنكبوتية (SAH): يحدث النزيف تحت العنكبوتية عندما يتسرب الدم إلى الفراغ بين سطح الدماغ وبطانته الداخلية، والذي يُسمى الغشاء العنكبوتي. غالبًا ما يكون سببه تمزق تمدد الأوعية الدموية، ولكن قد يكون أيضًا لأسباب أخرى. عادةً ما يصاحب النزيف تحت العنكبوتية صداع شديد وقد يُسبب نوبات.
3. نزيف تحت الجافية: يتميز هذا النوع من السكتات الدماغية النزفية بنزيف تحت الأم الجافية، وهي الغشاء الذي يفصل بين الدماغ وداخل الجمجمة. غالبًا ما يرتبط بصدمات الرأس، وقد تظهر أعراضه ببطء.
4. نزيف فوق الجافية: يحدث نزيف فوق الجافية عندما يتجمع الدم بين الجمجمة والأم الجافية. ويرتبط أيضًا بالصدمات، وقد يؤدي إلى ضغط على هياكل الدماغ، مما يتطلب جراحة طارئة.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

المضاعفات والنتائج

يمكن أن تُسبب السكتة الدماغية النزفية مضاعفات وعواقب وخيمة. من هذه المضاعفات:

1. ضعف وظائف الدماغ: تُسبب السكتة الدماغية النزفية تلفًا في أنسجة الدماغ في منطقة النزيف، مما قد يُسبب ضعفًا في الوظائف الحركية، والحسية، والتنسيق، ومهارات الكلام.
2. النوبات: في بعض الحالات، يمكن للسكتة الدماغية النزفية أن تسبب نوبات (نوبات صرع) مما يؤدي إلى تفاقم حالة المريض.
3. الشلل: يمكن أن يؤدي نزيف المخ إلى شلل نصف الجسم (الشلل النصفي) أو جانب واحد من الجسم (الشلل النصفي)، اعتمادًا على الجزء التالف من المخ.
4. فقدان الوعي: يمكن أن تسبب السكتة الدماغية النزفية فقدان الوعي والغيبوبة، الأمر الذي قد يتطلب دعم جهاز التنفس الصناعي والعناية المركزة.
5. العدوى: بعد السكتة الدماغية، وخاصة إذا كان المريض في المستشفى أو يخضع لإعادة تأهيل طويلة الأمد، قد تتطور عدوى مثل الالتهاب الرئوي أو التهابات المسالك البولية.
6. المضاعفات القلبية: يمكن أن تؤثر السكتة الدماغية النزفية على القلب وتؤدي إلى عدم انتظام ضربات القلب وانخفاض ضغط الدم ومضاعفات قلبية أخرى.
7. العواقب المعوقة طويلة الأمد: يعاني العديد من المرضى الذين ينجون من السكتة الدماغية النزفية من عواقب طويلة الأمد مثل فقدان القدرة على رعاية أنفسهم، والإعاقة، وانخفاض نوعية الحياة.
8. التكرار: قد يكون الأشخاص الذين أصيبوا بسكتة دماغية نزيفية معرضين لخطر الإصابة بمزيد من السكتات الدماغية، خاصة إذا لم يتخذوا خطوات للسيطرة على عوامل الخطر مثل ارتفاع ضغط الدم أو تصلب الشرايين.

التشخيص السكتة الدماغية النزفية

يتضمن تشخيص السكتة الدماغية النزفية عدة طرق وإجراءات تهدف إلى تحديد وجود السكتة الدماغية، وتحديد نوعها، وتقييم مدى الضرر. ومن المهم الإشارة إلى أن التشخيص السريع والدقيق للسكتة الدماغية النزفية أمر بالغ الأهمية لاختيار العلاج المناسب. وفيما يلي أهم طرق تشخيص السكتة الدماغية النزفية:

1. الفحص السريري: يبدأ الطبيب بفحص المريض وتقييم أعراضه. قد تشمل العلامات المميزة للسكتة الدماغية النزفية صداعًا شديدًا، وقيئًا، ونوبات صرع، وانخفاضًا في مستوى الوعي، وأعراضًا مرتبطة بارتفاع ضغط الدم ومشاكل في القلب.
2. الدراسات التعليمية: يمكن إجراء الدراسات التعليمية التالية لتصوير الدماغ واكتشاف النزيف:

• التصوير المقطعي المحوسب (CT) للرأس: يسمح باكتشاف وجود نزيف وتحديد مكانه.
• التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس: يوفر صورًا أكثر تفصيلاً للدماغ والنزيف.

الطريقة التشخيصية الرئيسية للسكتة الدماغية الحادة هي التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي. تتيح هذه الطرق التمييز بين نوع السكتة الدماغية، وتحديد موقع وحجم الورم الدموي داخل المخ، ودرجة الوذمة المصاحبة وخلع الدماغ، ووجود وانتشار النزيف البطيني. يجب إجراء الدراسة في أقرب وقت ممكن، لأن نتائجها تحدد إلى حد كبير أساليب إدارة المريض وعلاجه. كما أن تكرار دراسات التصوير المقطعي المحوسب ضروري لتتبع تطور الورم الدموي وحالة أنسجة المخ الديناميكية. وهذا الأخير مهم بشكل خاص لتصحيح العلاج الدوائي في الوقت المناسب. وكقاعدة عامة، لا يُمثل تقييم بيانات التصوير المقطعي المحوسب صعوبات بغض النظر عن الوقت المنقضي منذ بداية المرض. ويبدو تفسير بيانات التصوير بالرنين المغناطيسي أكثر تعقيدًا، ويعود ذلك إلى تغير إشارة MP تبعًا لتطور الورم الدموي. التشخيص الخاطئ الأكثر شيوعًا هو "ورم داخل المخ مصحوب بنزيف".

• التصوير الوعائي الرقمي: اختبار يستخدم مادة غير شفافة للأشعة السينية لتصوير الأوعية الدموية في الدماغ وتحديد مصدر النزيف.

3. فحص الدم: يتم إجراؤه لقياس مستويات الصفائح الدموية وحالة التخثر والمعايير الأخرى التي قد ترتبط بالسكتة الدماغية النزفية.
4. البزل القطني (البزل الشوكي): في بعض الحالات، قد يكون ذلك ضروريًا لاستبعاد الأسباب المحتملة الأخرى للأعراض.
5. تخطيط كهربية القلب (ECG): اختبار نشاط القلب لتقييم وظيفة القلب واكتشاف عدم انتظام ضربات القلب.
6. اختبارات إضافية: قد تشمل الاختبارات الإضافية الأخرى تخطيط صدى القلب (الموجات فوق الصوتية للقلب)، والذي يمكن أن يكون مفيدًا في تحديد مصادر الانسدادات (جلطات الدم) المسببة للسكتة الدماغية النزفية.

[ 23 ]

تشخيص متباين

يجب التمييز بشكل أساسي بين السكتة الدماغية النزفية والسكتة الدماغية الإقفارية، التي تُشكل ما يصل إلى 80-85% من جميع السكتات الدماغية. من الضروري التوصل إلى تشخيص دقيق لبدء العلاج المناسب في أقرب وقت ممكن. لا يُمكن دائمًا إجراء تشخيص تفريقي بناءً على البيانات السريرية، لذا يُفضل إدخال مرضى السكتة الدماغية المُشخصين إلى المستشفيات المُجهزة بأجهزة التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي.

تتميز السكتة الدماغية الإقفارية بتباطؤ في تفاقم الأعراض الدماغية العامة، وغياب أعراض السحايا، وفي بعض الحالات، وجود أعراض سابقة على شكل سكتات دماغية وعائية عابرة، وتاريخ من عدم انتظام ضربات القلب. يكون السائل الدماغي الشوكي، الذي يُسحب بالبزل القطني، طبيعيًا في حالة السكتة الدماغية الإقفارية، ولكنه قد يحتوي على دم في حالة السكتة الدماغية النزفية. تجدر الإشارة إلى أنه في حالة المريض الذي يعاني من حالة حرجة، يُنصح بعدم إجراء البزل القطني أو توخي الحذر الشديد، لأن سحب السائل الدماغي الشوكي قد يُسبب خلعًا في الدماغ.

يجب أيضًا التمييز بين الأورام الدموية داخل المخ الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم والأورام الدموية ذات الأسباب الأخرى، وكذلك بين النزيف في بؤرة نقص التروية أو الورم. يُعد تاريخ المرض، وعمر المريض، وموقع الورم الدموي في الدماغ من الأمور ذات الأهمية البالغة.

في حالة النزيف الناتج عن تمدد الأوعية الدموية، يكون للورم الدموي موقع نموذجي - الأجزاء الوسطى القاعدية من الفص الجبهي في حالة تمدد الشريان الدماغي الأمامي/الشريان الموصل الأمامي، والأجزاء القاعدية من الفصين الجبهي والصدغي المجاورين للشق السيلفي في حالة تمدد الشريان السباتي الداخلي أو الشريان الدماغي الأوسط. كما يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي إظهار تمدد الأوعية الدموية نفسه أو الأوعية الدموية المرضية للتشوه الشرياني الوريدي.

إذا كان هناك شك في وجود تمدد الأوعية الدموية الممزق أو تشوه الشرايين الوريدية، والذي قد يكون مؤشرا في المقام الأول على صغر سن المريض، فإن إجراء فحص تصوير الأوعية الدموية يكون ضروريا.

[ 24 ]، [ 25 ]

علاج او معاملة السكتة الدماغية النزفية

يمكن أن يكون علاج المرضى المصابين بالورم الدموي داخل المخ محافظًا وجراحيًا.

يجب أن يتم تحديد مسألة تكتيكات العلاج على أساس نتائج التقييم السريري والأدواتي الشامل للمريض والاستشارة الإلزامية مع جراح الأعصاب.

العلاج الدوائي للسكتة الدماغية النزفية

تتوافق مبادئ العلاج المحافظ لمرضى الأورام الدموية داخل المخ مع المبادئ العامة لعلاج مرضى أي نوع من السكتات الدماغية. يجب البدء بعلاج المريض المشتبه بإصابته بالورم الدموي داخل المخ في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، حيث يُقيّم أولاً مدى كفاءة التنفس الخارجي والنشاط القلبي الوعائي. يُعدّ التنبيب مع توصيل التهوية الاصطناعية ضروريًا في حال ظهور علامات فشل تنفسي. يُعدّ ضبط ضغط الدم الشرياني أمرًا بالغ الأهمية في تصحيح حالة الجهاز القلبي الوعائي: وكقاعدة عامة، يرتفع ضغط الدم بشكل حاد لدى مرضى السكتة الدماغية النزفية.

في المستشفى، ينبغي مواصلة اتخاذ التدابير اللازمة لضمان التنفس الخارجي الكافي وتزويد الدم بالأكسجين، وتطبيع وظائف الجهاز القلبي الوعائي، والحفاظ على توازن الماء والكهارل. وأهم هذه التدابير هو العلاج الهادف إلى تقليل الوذمة الدماغية. ويُنصح باستخدام الأدوية المرقئة للنزيف والأدوية التي تُقلل من نفاذية جدار الأوعية الدموية. كما أن الوقاية من الانصمام الخثاري ضرورية. وتُعدّ العناية الدقيقة بالمريض بالغة الأهمية.

عند تصحيح ضغط الدم الشرياني، يجب تجنب انخفاضه الحاد والكبير، إذ قد يؤدي ذلك إلى انخفاض ضغط التروية، خاصةً في حالات ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة. يُنصح بالحفاظ على متوسط ضغط الدم الشرياني عند مستوى 130 ملم زئبق. لخفض ضغط الدم داخل الجمجمة، تُستخدم مدرات البول التناضحية مع المسهلات، بشرط مراقبة مستويات الأملاح في الدم مرتين يوميًا على الأقل، بالإضافة إلى الباربيتورات، وإعطاء المحاليل الغروانية عن طريق الوريد. يُعد استخدام الجلوكوكورتيكويدات غير فعال. يجب إجراء العلاج الدوائي مع مراقبة المؤشرات الرئيسية التي تُميز حالة الجهاز الوعائي الدماغي والوظائف الحيوية. ويعتمد نطاق المراقبة على شدة حالة المريض.

عند علاج مريض مصاب بورم دموي داخل المخ، من الضروري مراعاة أن ارتفاع ضغط الدم لا يؤدي فقط إلى تلف الجهاز الوعائي الدماغي، بل أيضًا إلى تلف أعضاء وأجهزة أخرى. غالبًا ما يُصاب مرضى ارتفاع ضغط الدم بأمراض مصاحبة مختلفة (مثل داء السكري، وتصلب الشرايين، والسمنة)، ولذلك، يتميز مرضى الورم الدموي داخل المخ بظهور مضاعفات جسدية متنوعة بسرعة.

العلاج الجراحي للسكتة الدماغية النزفية

يعتمد قرار دواعي التدخل الجراحي للورم الدموي داخل المخ على عدة عوامل، أهمها حجم الدم المتسرب وموقعه وحالة المريض. ورغم الدراسات العديدة حول جدوى العلاج الجراحي للورم الدموي داخل المخ، إلا أنه لا يوجد إجماع حول هذه المسألة. فقد فشلت الدراسات العشوائية في إثبات مزايا أيٍّ من الطريقتين. بينما تشير الدراسات غير العشوائية إلى فعالية الجراحة في ظروف معينة وفي فئات معينة من المرضى.

عند تبرير إجراء عملية جراحية، يكون الهدف الرئيسي هو إنقاذ حياة المريض، لذا تُجرى معظم التدخلات فور حدوث النزيف. في بعض الحالات، يمكن إزالة الأورام الدموية للقضاء على الاضطرابات العصبية البؤرية بشكل أكثر فعالية. ويمكن تأجيل هذه العمليات.

أظهر تحليل مقارن لنتائج العلاج المحافظ والجراحي أنه في حالة وجود أورام دموية فوق الخيمة يصل حجمها إلى 30 مل، فإن العلاج الجراحي غير مناسب بغض النظر عن موقع الورم الدموي، لأن الأورام الدموية الصغيرة نادرًا ما تسبب اضطرابات حيوية. في حالة الأورام الدموية التي يزيد حجمها عن 60 مل، تكون النتيجة أسوأ بشكل عام مع العلاج المحافظ. في المرضى الذين يعانون من أورام دموية متوسطة الحجم (30-60 مل)، يكون من الأصعب تحديد مؤشرات الجراحة واختيار طريقة التدخل الجراحي. في هذه الحالات، تكون درجة ضعف الوعي وشدة أعراض الخلع وموقع الورم الدموي وشدة الوذمة الدماغية حول البؤرة ووجود نزيف بطيني مصاحب لها أهمية تشخيصية. تعتبر حالة الغيبوبة، وخاصة مع ضعف واضح في وظائف الجذع، موانع للجراحة، حيث يصل معدل الوفيات إلى 100٪ عند محاولة إجراء عملية جراحية على هؤلاء المرضى. يعتبر توطين الأورام الدموية في الهياكل العميقة غير مناسب.

في حالة وجود أورام دموية مخيخية، تكون مؤشرات الجراحة أوسع، حيث أن الأورام الدموية في هذا الموقع يمكن أن تؤدي إلى تعطل سريع للوظائف الحيوية.

لذلك، فإن التدخلات الجراحية التي تهدف إلى إزالة الورم الدموي داخل المخ تكون مناسبة في المقام الأول للمرضى الذين يعانون من أورام دموية فصية أو جانبية يزيد حجمها عن 50 مل، وكذلك للمرضى الذين يعانون من أورام دموية مخيخية.

يعتمد اختيار الطريقة الجراحية بشكل أساسي على موقع وحجم الورم الدموي. يُفضّل إزالة الأورام الدموية الفصية والجانبية مباشرةً. في السنوات الأخيرة، استُخدمت طريقة الوخز والشفط مع انحلال الفيبرين الموضعي على نطاق واسع. في حالات السكتات الدماغية المتوسطة والمختلطة، تُعتبر إزالة الأورام الدموية بالتوجيه التجسيمي أكثر لطفًا. مع ذلك، تزداد حالات تكرار النزيف مع الإزالة التجسيمية، نظرًا لعدم إمكانية إجراء وقف النزيف بعناية أثناء العملية.

بالإضافة إلى إزالة الورم الدموي، قد يكون تصريف البطين ضروريًا في حالات السكتة الدماغية النزفية. يُنصح بتصريف البطين الخارجي في حالات النزيف البطيني الشديد، واستسقاء الدماغ الانسدادي لدى مرضى الأورام الدموية المخيخية، وللتحكم في الضغط داخل الجمجمة.

الوقاية

تُؤكد النتائج السلبية للسكتة الدماغية النزفية مجددًا أهمية الوقاية من المرض. وتتمثل الإجراءات الرئيسية في هذا الصدد في التشخيص المبكر قدر الإمكان، وتقديم علاج دوائي منهجي وكافٍ لمرضى ارتفاع ضغط الدم، مما يُقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 40-50%، بالإضافة إلى القضاء على عوامل الخطر المُسببة لارتفاع ضغط الدم والسكتة الدماغية، مثل التدخين، وشرب الكحول بجرعات كبيرة، وداء السكري، وارتفاع الكوليسترول في الدم.

توقعات

إن تشخيص السكتة الدماغية النزفية غير مواتٍ بشكل عام. يصل معدل الوفيات الإجمالي إلى 60-70%، وبعد إزالة الأورام الدموية داخل المخ - حوالي 50%. الأسباب الرئيسية للوفاة لدى المرضى الذين خضعوا للجراحة والذين لم يخضعوا لها هي زيادة الوذمة وخلع الدماغ (30-40%). أما السبب الثاني الأكثر شيوعًا فهو النزيف المتكرر (10-20%). ويظل حوالي ثلثي المرضى الذين أصيبوا بالسكتة الدماغية معاقين. ومن العوامل الرئيسية التي تحدد نتيجة المرض حجم الورم الدموي، وتدفق الدم المصاحب إلى البطينين، وموقع الورم الدموي في جذع الدماغ، والاستخدام السابق لمضادات التخثر، وأمراض القلب السابقة، والشيخوخة.

قائمة الكتب المعروفة في علم الأعصاب والتي قد تكون مفيدة:

1. "مبادئ آدامز وفيكتور في علم الأعصاب" بقلم مورتون إس. دايت، مارتن صموئيل، ألان إتش. روبر.
2. "علم الأعصاب عند برادلي وداروف في الممارسة السريرية" بقلم روبرت ب. داروف، جوزيف ج. فينشو، جوزيف ب. جانج، ريتشارد ب. روزنبلوم.
3. "مبادئ هاريسون للطب الباطني" بقلم دينيس إل. كاسبر، أنتوني إس. فاوتشي، جوزيف لوسكالزو، وآخرون (كتاب مدرسي موسع عن الطب الباطني، بما في ذلك أقسام عن علم الأعصاب).
4. "علم الأعصاب: السلسلة الطبية الوطنية للدراسة المستقلة" بقلم مورتون د. دايت.
5. "علم الأعصاب لغير المتخصصين في علم الأعصاب" بقلم والتر ر. بيلينغز.
6. "مبادئ علم الأعصاب" بقلم ريموند د. آدامز، موريس ف. فيكتور.
7. "علم الأعصاب: كتاب مربع الملكة" بقلم جاريت فيتزجيرالد، ومايكل ب. بليسديل، وروبرت فيليبس، وآخرون.

مراجع

غوسيف، إي. آي. علم الأعصاب: القيادة الوطنية: في مجلدين / تحرير. إي. آي. غوسيفا، أن. كونوفالوفا، في. آي. سكفورتسوفا. - الطبعة الثانية، منقحة وإضافية - موسكو: جيوتر-ميديا، ٢٠٢١