اضطراب استقلاب الفركتوز (الفركتوزوريا) لدى الأطفال: الأعراض والتشخيص والعلاج

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• E74.1 اضطرابات في عملية التمثيل الغذائي للفركتوز.
• E74.4 اضطرابات في استقلاب البيروفات وتكوين الجلوكوز.

علم الأوبئة

البول الفركتوسوريا: التردد المتماثل هو 1 من 130،000.

عدم تحمل الفركتوز الوراثي: يبلغ معدل الإصابة بالمرض 1 لكل 18000 ولادة حية في إنجلترا و1 لكل 29600 ولادة حية في ألمانيا.

نقص فركتوز 1،6- ثنائي الفوسفاتيز: اضطراب أيضي وراثي نادر.

تصنيف

هناك ثلاثة اضطرابات وراثية معروفة في أيض الفركتوز لدى البشر. بيلة الفركتو (نقص الفركتوكيناز) هي حالة لا أعراضية مرتبطة بارتفاع مستويات الفركتوز في البول؛ وعدم تحمل الفركتوز الوراثي (نقص ألدولاز ب)؛ ونقص الفركتوز-1،6-ثنائي الفوسفاتاز، والذي يُصنف أيضًا كخلل في تكوين الجلوكوز.

أسباب بيلة الفركتو

يُورث مرض فركتوسوريا وراثيًا جسميًا متنحيًا. يرتبط جين الكيتوهكسوكيناز (KHK) بالكروموسوم 2p23.3-23.2.

عدم تحمل الفركتوز الوراثي

مرض جسمي متنحي ناتج عن طفرات في جين ألدولاز ب. يرتبط جين ألدولاز ب (ALDOB) بالكروموسوم 9q22.3. وُصفت حوالي 30 طفرة مختلفة، وأكثرها شيوعًا هي الطفرات غير المتماثلة A150P وA175D و N335K، والتي تُمثل مجتمعةً حوالي 80% من الأليلات الطافرة؛ وبين المرضى الروس، تزيد النسبة عن 90%.

نقص فركتوز-1،6-ثنائي الفوسفاتيز

اضطراب وراثي جسمي متنحي ناتج عن طفرات في جين الفركتوز-1،6-ثنائي الفوسفاتاز. يرتبط جين الفركتوز-1،6-ثنائي الفوسفاتاز (FBP1) بالكروموسوم 9q22.2-q22.3. وقد وُصفت أكثر من 20 طفرة مختلفة. تحدث طفرةc.961insG بتواتر مرتفع في اليابان (46% من الأليلات الطافرة).

مسببات مرض البول الفركتو

البول الفركتو

يُطرح ما نسبته 10-20% من الفركتوز غير المجزأ في البول دون تغيير، ويتحول معظمه إلى فركتوز-6-فوسفات عبر مسار أيضي بديل. يُحفّز هذا التفاعل بواسطة كيتوهكسوكيناز (فركتوكيناز).

عدم تحمل الفركتوز الوراثي

يرتبط هذا المرض بنقص إنزيم ألدولاز ب، وهو الإنزيم الثاني المسؤول عن أيض الفركتوز. يؤدي خلله إلى تراكم فركتوز-1-فوسفات، مما يُثبط إنتاج الجلوكوز (تكوين الجلوكوز وتحلل الجليكوجين) ويُسبب نقص سكر الدم. يؤدي تناول الفركتوز إلى زيادة تركيز اللاكتات، مما يُثبط إفراز حمض اليوريك في الأنابيب الكلوية، مما يؤدي إلى فرط حمض يوريك الدم، والذي يتفاقم بنقص الفوسفات داخل الكبد وتسارع تحلل نيوكليوتيدات الأدينين.

نقص فركتوز-1،6-ثنائي الفوسفاتيز

يؤدي نقص الإنزيم الرئيسي لإنتاج الجلوكوز إلى تعطيل تكوين الجلوكوز من السلائف، بما في ذلك الفركتوز، لذا يعتمد المستوى الطبيعي للجلوكوز في بلازما الدم في هذه الحالة المرضية على تناول الجلوكوز والجالاكتوز مباشرةً وتحلل الجليكوجين الكبدي. يرتبط نقص سكر الدم في الفترة الوليدية بزيادة الحاجة إلى إنتاج الجلوكوز، نظرًا لانخفاض مستوى الجليكوجين لدى حديثي الولادة. التغيرات الكيميائية الحيوية الثانوية: زيادة تركيز اللاكتات، والبيروفات، والألانين، والجلسرين في الدم.

أعراض بيلة الفركتو

لا يوجد أي مظاهر سريرية لفراكتوسوريا.

عدم تحمل الفركتوز الوراثي

ترتبط الأعراض الأولى للمرض بتناول كميات كبيرة من الفركتوز أو السكروز أو السوربيتول. كلما كان الطفل أصغر سنًا وكلما زادت كمية الفركتوز التي تناولها، زادت حدة الأعراض السريرية. يمكن أن يبدأ المرض باختلال استقلابي حاد ويؤدي إلى الوفاة بسبب فشل الكبد والكلى الحاد. في مسار أكثر حميدًا، تكون العلامات الأولى للمرض هي اللامبالاة والخمول والنعاس والغثيان والقيء وزيادة التعرق وأحيانًا غيبوبة نقص السكر في الدم. خلال هذه الفترة، تشير الفحوصات المخبرية إلى فشل كبدي حاد وخلل عام في الجهاز الأنبوبي الكلوي. إذا لم يتم تشخيص المرض ولم يتم وصف نظام غذائي، فقد يتطور فشل كبدي مزمن وتضخم الكبد واليرقان واضطرابات تخثر الدم والوذمة. يكون نقص السكر في الدم غير ثابت ولا يُلاحظ إلا فور تناول الفركتوز. وُصفت أشكال خفيفة من المرض، تتجلى في زيادة حجم الكبد وتأخر النمو في سن المدرسة والبالغين. ونظرًا لعدم تحمّل المرضى للأطعمة الحلوة، فإنهم يحدّون من استهلاكهم لها من تلقاء أنفسهم، ولذلك نادرًا ما يُصاب مرضى فركتوز الدم بتسوس الأسنان.

نقص فركتوز-1،6-ثنائي الفوسفاتيز

في حوالي نصف المرضى، يتجلى المرض في الأيام الخمسة الأولى من الحياة بمتلازمة فرط التنفس والحماض الأيضي الشديد بسبب زيادة مستويات اللاكتات ونقص سكر الدم. قد تحدث الوفاة في الأيام الأولى من الحياة بسبب انقطاع النفس على خلفية الحماض الأيضي الشديد. يمكن أن تحدث نوبات الحماض الكيتوني الأيضي كمتلازمة شبيهة بمتلازمة راي، وهي تحدث بسبب الجوع أو العدوى المتزامنة أو خلل في الجهاز الهضمي. ويصاحبها رفض تناول الطعام والقيء والإسهال ونوبات النعاس واضطرابات نظم الجهاز التنفسي وتسرع القلب وانخفاض ضغط الدم العضلي وزيادة في حجم الكبد. أثناء نوبات المعاوضة الأيضية، يزداد تركيز اللاكتات (أحيانًا حتى 15-25 ملي مولار)، وينخفض مستوى الرقم الهيدروجيني وتزداد نسبة اللاكتات/البيروات ومحتوى الألانين؛ ويُلاحظ نقص سكر الدم وأحيانًا فرط كيتون الدم. كما هو الحال مع عدم تحمل الفركتوز الوراثي، يُمنع تناول محاليل الفركتوز وقد يكون مميتًا. خلال الفترة بين النوبات، لا يشتكي المرضى، على الرغم من أن الحماض الأيضي قد يستمر. تزداد قدرة المريض على الصيام مع التقدم في السن. مع التشخيص الصحيح والعلاج في الوقت المناسب، يكون التشخيص مُرضيًا.

التشخيص

البول الفركتو

وكقاعدة عامة، يتم اكتشاف الاضطراب بالصدفة أثناء فحص البول القياسي لوجود السكريات والكروماتوغرافيا الطبقية الرقيقة للسكريات الأحادية.

عدم تحمل الفركتوز الوراثي

تكشف الدراسات البيوكيميائية القياسية عن ارتفاع مستويات إنزيمات الكبد الناقلة للأمين والبيليروبين في الدم، وحمض أميني عام في البول، وحماض أيضي. لا يُنصح باختبارات تحميل الفركتوز، لأنها قد تؤدي إلى مضاعفات خطيرة. الطريقة الرئيسية لتأكيد التشخيص هي تشخيص الحمض النووي.

نقص فركتوز-1،6-ثنائي الفوسفاتيز

الطريقة الرئيسية لتأكيد التشخيص هي تشخيص الحمض النووي. كما يُمكن تحديد نشاط الإنزيم في خزعة الكبد.

التشخيص التفريقي

فركتوسوريا: مع عدم تحمل الفركتوز الوراثي.

عدم تحمل الفركتوز الوراثي: يجب إجراء التشخيص التفريقي مع الأمراض الأيضية الوراثية المصحوبة بضرر مبكر في الجهاز الهضمي و / أو الكبد: نقص الفركتوز-1،6- ثنائي الفوسفاتيز، تيروزين الدم، النوع الأول، الجليكوجينوز، النوع الأول أ، الأول ب، نقص كتيل-أنتيتريبسين؛ مع حموضة البول العضوية المصحوبة بحماض اللبنيك، وكذلك تضيق البواب، الارتجاع المعدي المريئي، في كبار السن - مع مرض ويلسون كونوفالوف.

نقص الفركتوز-1،6- ثنائي الفوسفاتيز: يجب إجراء التشخيص التفريقي مع اضطرابات أيض البيروفات، وعيوب سلسلة التنفس في الميتوكوندريا، وأشكال الكبد من الجليكوجين، وعيوب أكسدة بيتا للأحماض الدهنية التي تحدث في شكل متلازمة راي.

علاج البول الفركتو والتشخيص

البول الفركتو

التشخيص مواتٍ ولا يتطلب أي علاج.

عدم تحمل الفركتوز الوراثي

في حال الاشتباه في الإصابة بهذا المرض، يجب استبعاد جميع المنتجات التي تحتوي على الفركتوز والسكروز والسوربيتول فورًا. تجدر الإشارة إلى أن السوربيتول والفركتوز قد يكونان موجودين في بعض الأدوية (مثل الشراب الخافض للحرارة، ومحاليل الغلوبولين المناعي، وغيرها). يجب استبدال السكروز بالجلوكوز أو المالتوز أو نشا الذرة. بعد اتباع الطفل لنظام غذائي، تختفي جميع أعراض المرض بسرعة، باستثناء انتفاخ الكبد، الذي قد يستمر لعدة أشهر أو سنوات بعد بدء العلاج. في حال الالتزام بهذا النظام الغذائي، يكون التشخيص مُرضيًا.

نقص فركتوز-1،6-ثنائي الفوسفاتيز

خلال حالات التدهور الأيضي الحاد، يُنصح بإعطاء ٢٠٪ جلوكوز وبيكربونات الصوديوم عن طريق الوريد للسيطرة على الحماض الأيضي ونقص سكر الدم. خارج فترات الأزمات، يُنصح بتجنب الصيام والالتزام بنظام غذائي يحتوي على كميات محدودة من الفركتوز/السكروز، واستبدال جزء من الدهون الغذائية بالكربوهيدرات، والحد من البروتين. خلال حالات العدوى المتزامنة، يُنصح بتناول كربوهيدرات بطيئة الامتصاص (النشا الخام) بشكل متكرر. في حال عدم وجود عوامل إجهاد تؤدي إلى التدهور الأيضي، لا يعاني المرضى من اضطرابات سريرية خطيرة.

تزداد قدرة المريض على الصيام مع التقدم في السن. يعاني العديد من كبار السن من زيادة الوزن نتيجةً لاعتيادهم على نظام غذائي معين منذ الصغر. والتوقعات إيجابية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]