اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط الزائد

يصف مصطلحا "اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط" و"اضطرابات النمو" ظواهر سريرية، وليسا مسميات لأمراض مستقلة. وقد بُذلت جهود كبيرة لتحديد كيانات تصنيفية فردية ضمن هذه الحالات، لها مسببات مرضية محددة. ومن الأمثلة على ذلك متلازمة الصبغي إكس الهش، التي غالبًا ما تشمل التخلف العقلي وفرط النشاط والتوحد.

اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط (ADHD) حالة شائعة التشخيص، تُمثل جزءًا كبيرًا من الممارسة السريرية اليومية لأطباء الأطفال النفسيين وأطباء الأعصاب. كما يُعالج أطباء الأطفال هذا الاضطراب بشكل متكرر، ويحيلون المرضى عادةً إلى أخصائيين عندما لا تُجدي المنشطات النفسية نفعًا. قد تستمر أعراض اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط طوال حياة المريض، ولذلك يُمكن اعتباره اضطرابًا نمائيًا ("اضطرابًا خلل التنسج"). حظي اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط لدى البالغين باهتمام أكبر مؤخرًا، إلا أن مسبباته وصورته السريرية وعلاجه لا يزال غير مفهوم جيدًا. يُعتبر التوحد مرضًا مثيرًا للاهتمام، وربما "خارقًا للطبيعة"، ويشغل أذهان أفضل أطباء الأطفال والمراهقين النفسيين. في الوقت نفسه، يشكو المتخصصون الذين يتعاملون مع مشكلة التخلف العقلي من تدني مكانتهم نسبيًا في "جدول التصنيف المهني"، مما يعكس على الأرجح مكانة هذه الفئة من المرضى في المجتمع.

يُعدّ علم الأدوية النفسية مجالاً واحداً فقط من مجالات علاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه واضطرابات النمو الأخرى، وإن كان بالغ الأهمية. ولا يقل أهمية عن ذلك تطبيق نهج "بيولوجي نفسي اجتماعي تربوي" شامل لعلاج هذه الحالات، وهو ما يتطلب تضافر جهود المتخصصين من مختلف التخصصات. يتطلب علاج اضطرابات النمو تطوير أدوية جديدة. وباستثناء المنشطات النفسية، لم تُختبر سوى أدوية قليلة بشكل كافٍ، إلا أن ظهور جيل جديد من مضادات الذهان غير التقليدية يُثير بعض التفاؤل. وتتأخر التجارب السريرية للعوامل النفسية الدوائية على الأطفال قليلاً مقارنةً بالدراسات على البالغين، وهو ما يُفسره الحذر الشديد عند استخدام الأدوية غير المُعتمدة رسمياً للاستخدام في حالة معينة.

يُعدّ العلاج النفسي الدوائي أداةً فعّالة في يد الطبيب الذي يمتلك معلوماتٍ حديثةً عن آليات الدماغ التي تُنظّم السلوك، وطرق العلاج النفسي التي تُؤثّر إيجابًا على الحالة العاطفية للمرضى وأنشطتهم اليومية. وتتعزّز فعالية العلاج النفسي الدوائي لاضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط واضطرابات النمو الأخرى بشكلٍ ملحوظ إذا تعاطف الطبيب بصدقٍ مع مرضاه، وسأل نفسه باستمرار: "هل أُفضّل أن يُعامل أحد أفراد عائلتي بنفس الطريقة؟"

اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط (ADHD) هو متلازمة تشمل عدم الانتباه وفرط النشاط والاندفاعية. هناك ثلاثة أنواع رئيسية من اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط: اضطراب نقص الانتباه المسيطر، واضطراب فرط النشاط والاندفاعية المسيطر، واضطراب مختلط. يعتمد التشخيص على المعايير السريرية. يشمل العلاج عادةً الأدوية المنشطة نفسيًا، والعلاج السلوكي، والتعديل المدرسي.

يُصنف اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط (ADHD) كاضطراب نمائي، على الرغم من أنه يُعتبر بشكل متزايد اضطرابًا سلوكيًا. يُقدر أن اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط يصيب ما بين 3% و10% من الأطفال في سن المدرسة. ومع ذلك، يعتقد العديد من الخبراء أن تشخيص اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط مبالغ فيه، ويعود ذلك أساسًا إلى عدم دقة المعايير. وفقًا للدليل التشخيصي والإحصائي، الطبعة الرابعة، هناك ثلاثة أنواع: نقص الانتباه وفرط النشاط والاندفاع، والاضطراب المختلط. يُعد اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط أكثر شيوعًا بين الأولاد بمرتين إلى تسع مرات، بينما يُعد اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط شائعًا بالتساوي تقريبًا بين الأولاد والبنات. يميل اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط إلى أن يكون وراثيًا.

لا يوجد حاليًا سبب واحد معروف لاضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه. تشمل الأسباب المحتملة عوامل وراثية، وكيميائية حيوية، وحسية حركية، وفسيولوجية، وسلوكية. تشمل عوامل الخطر وزن الولادة الأقل من 1000 غرام، وإصابات الرأس، والتعرض للرصاص، وتدخين الأم، وتعاطي الكحول، وتعاطي الكوكايين. يعاني أقل من 5% من الأطفال المصابين باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه من أعراض وعلامات أخرى تشير إلى تلف عصبي. هناك أدلة متزايدة على تورط خلل في الجهازين الدوبامين والنورادرينالين، مع انخفاض النشاط أو التحفيز في جذع الدماغ العلوي والمسارات الدماغية الأمامية-الوسطى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

أسباب اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

لا يزال سبب اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه مجهولاً. تُلاحظ أعراض سريرية مشابهة في متلازمة الصبغي X الهش، ومتلازمة الكحول الجنينية، وانخفاض وزن المواليد الجدد بشكل كبير، واضطرابات الغدة الدرقية الوراثية النادرة جداً؛ إلا أن هذه الحالات لا تُمثل سوى نسبة ضئيلة من حالات اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه. يُجرى البحث عن أسباب اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه في اتجاهات مختلفة، باستخدام دراسات التصوير العصبي الجينية والكيميائية العصبية والبنيوية والوظيفية، وغيرها. على سبيل المثال، يعاني مرضى اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه من صغر حجم الجسم الثفني الأمامي. وقد كشف التصوير المقطعي المحوسب بإصدار فوتون واحد (SPECT) عن نقص تروية بؤري في الجسم المخطط، وفرط تروية في القشرة الحسية والحركية.

اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط - الأسباب

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

أعراض اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

تظهر الأعراض الأولى عادة قبل سن الرابعة ودائما قبل سن السابعة. ويبلغ ذروة سن تشخيص اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه ما بين سن 8 و10 سنوات؛ ومع ذلك، في اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه الذي يركز على الانتباه، قد لا يتم التشخيص حتى أواخر فترة المراهقة.

الأعراض والعلامات الرئيسية لاضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه هي عدم الانتباه وفرط النشاط والاندفاع والتي تكون أكثر حدة مما هو متوقع لمستوى نمو الطفل؛ كما أن ضعف الأداء المدرسي وضعف الأداء الاجتماعي شائعان.

غالبًا ما يظهر اضطراب نقص الانتباه عند انخراط الطفل في أنشطة تتطلب الانتباه، وسرعة رد الفعل، والبحث البصري أو الإدراكي، والاستماع المنهجي أو المطول. يؤثر اضطراب نقص الانتباه والاندفاعية على تطور المهارات المدرسية والتفكير، بالإضافة إلى تبرير أساليب العمل، والدافعية للالتحاق بالمدرسة، والتكيف مع المتطلبات الاجتماعية. يميل الأطفال المصابون باضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة، والذين يغلب عليهم نقص الانتباه، إلى أن يكونوا طلابًا يحتاجون إلى إشراف مستمر، ويواجهون صعوبة في التعلم السلبي، الذي يتطلب تركيزًا طويلًا وإكمال المهام. إجمالًا، يعاني حوالي 30% من الأطفال المصابين باضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة من صعوبات التعلم.

قد يكشف التاريخ السلوكي عن ضعف في تحمل الإحباط، والمعارضة، ونوبات الغضب، والعدوانية، وضعف المهارات الاجتماعية والعلاقات مع الأقران، واضطرابات النوم، والقلق، واضطراب المزاج، والاكتئاب، وتقلبات المزاج. على الرغم من عدم وجود نتائج جسدية أو مخبرية محددة لدى هؤلاء المرضى، إلا أن الأعراض والعلامات قد تشمل عدم تناسق أو خرقًا خفيفًا؛ وأعراضًا عصبية "خفيفة" غير موضعية؛ وخللًا إدراكيًا حركيًا.

نشرت الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال إرشادات لتشخيص وعلاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه.

اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط - الأعراض

تشخيص اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

يتم التشخيص سريريًا ويعتمد على فحص كامل للمهارات الطبية والنفسية والتنموية والمدرسية.

تتضمن معايير التشخيص DSM-IV 9 أعراض وعلامات لعدم الانتباه، و6 أعراض وعلامات لفرط النشاط، و3 أعراض وعلامات للاندفاعية؛ ويتطلب التشخيص باستخدام هذه المعايير وجود هذه الأعراض في بيئتين على الأقل (مثل المنزل والمدرسة) عند طفل أصغر من 7 سنوات.

قد يكون التشخيص التفريقي بين اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه وحالات أخرى صعبًا. لذا، ينبغي تجنب الإفراط في التشخيص، والتعرف على الحالات الأخرى بدقة. قد تشير العديد من علامات اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه التي تظهر في مرحلة ما قبل المدرسة إلى ضعف في التواصل، وهو ما قد يحدث في اضطرابات نمائية أخرى (مثل اضطرابات النمو الشاملة)، بالإضافة إلى اضطرابات اكتساب المهارات الدراسية، واضطرابات القلق، والاكتئاب، أو اضطرابات السلوك (مثل اضطرابات السلوك). مع تقدم الأطفال في السن، تصبح علامات اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه أكثر وضوحًا؛ إذ يُظهر هؤلاء الأطفال حركات مستمرة في الأطراف السفلية، واضطرابات حركية (مثل حركات عشوائية وحركات يد صغيرة ومستمرة)، وكلامًا متسرعًا، ويبدون غافلين أو حتى غير مبالين بما يحيط بهم.

معايير DSM-IV لاضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه ¹

فئة الأعراض	الأعراض الفردية
اضطراب نقص الانتباه	لا يهتم بالتفاصيل لوحظت صعوبة في الحفاظ على الاهتمام في المدرسة لا يستمع باهتمام عندما يتم التحدث إليه. لا يتبع التعليمات لإكمال المهمة يواجه صعوبة في تنظيم الأنشطة وإكمال المهام يتجنب أو يكره أو يتردد في أداء المهام التي تتطلب فترات طويلة من الزمن الإجهاد العقلي غالبا ما يفقد الأشياء يشتت انتباهه بسهولة ناسي
فرط النشاط	غالبًا ما يقوم بحركات متوترة وعصبية بيديه وقدميه ينهض من مقعده في الفصل أو الأماكن الأخرى بشكل متكرر غالبًا ما يركض ذهابًا وإيابًا أو يصعد وينزل السلالم من الصعب عليه أن يلعب بهدوء. في حركة دائمة، كما لو كان لديه محرك غالبا ما يتحدث كثيرا
الاندفاع	غالبا ما يجيب على السؤال دون الاستماع إلى النهاية من الصعب عليه أن ينتظر دوره. غالبًا ما يقاطع ويتدخل في محادثات الآخرين

اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط.

^١- يتطلب التشخيص وفقًا لمعايير DSM-IV وجود أعراض في حالتين على الأقل بحلول سن السابعة. لتشخيص اضطراب نقص الانتباه بشكل رئيسي، يلزم وجود ٦ أعراض على الأقل من أصل ٩ أعراض محتملة لعدم الانتباه. ولتشخيص اضطراب فرط النشاط والاندفاع، يلزم وجود ٦ أعراض على الأقل من أصل ٩ أعراض محتملة لفرط النشاط والاندفاع. ولتشخيص اضطراب مختلط، يلزم وجود ٦ أعراض على الأقل لعدم الانتباه وستة أعراض لفرط النشاط والاندفاع.

يركز التقييم الطبي على تحديد الحالات القابلة للعلاج والتي قد تُسهم في ظهور أعراض اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه أو تُفاقمها. يُركز التقييم النمائي على تحديد بداية الأعراض والعلامات وتطورها. يُركز التقييم المدرسي على توثيق الأعراض والعلامات الرئيسية؛ وقد يشمل مراجعة السجلات المدرسية وإجراء مقاييس أو اختبارات. مع ذلك، لا تكفي المقاييس والاختبارات وحدها دائمًا للتمييز بين اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه واضطرابات النمو أو السلوك الأخرى.

اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط - التشخيص

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

علاج اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

أظهرت التجارب العشوائية المُحكمة أن العلاج السلوكي وحده أقل فعالية من العلاج بالأدوية المُنبهة نفسيًا وحدها؛ بينما تباينت نتائج العلاج المُركب. على الرغم من أن الاختلافات الفسيولوجية العصبية لدى مرضى اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه لا تُعالج بالأدوية، إلا أن الأدوية فعّالة في تخفيف أعراض اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه، وتُمكّن المريض من ممارسة أنشطة كان يصعب عليه القيام بها سابقًا بسبب ضعف الانتباه والاندفاعية. غالبًا ما تُعيق الأدوية نوبات السلوك غير الطبيعي، مما يُعزز آثار العلاج السلوكي والتدخلات المدرسية، والدافعية، وتقدير الذات. يتبع علاج البالغين المبادئ نفسها، ولكن لا تزال توصيات اختيار الأدوية وجرعاتها قيد التطوير.

الأدوية: تُعدّ الأدوية المُنشِّطة نفسيًا، بما في ذلك ميثيلفينيديت أو ديكستروأمفيتامين، الأكثر استخدامًا. تتفاوت الاستجابة للعلاج بشكل كبير، وتعتمد الجرعة على شدة الاضطراب السلوكي ومدى تحمّل الطفل للدواء.

يبدأ تناول ميثيلفينيديت عادةً بجرعة ٥ ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا (شكل فوري الإطلاق)، ثم تُزاد أسبوعيًا إلى ٥ ملغ ثلاث مرات يوميًا. الجرعة الابتدائية المعتادة من ديكستروأمفيتامين (سواءً بمفرده أو مع الأمفيتامين) هي ٢.٥ ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا للأطفال دون سن ٦ سنوات، ويمكن زيادتها تدريجيًا إلى ٢.٥ ملغ مرتين يوميًا. أما الأطفال فوق سن ٦ سنوات، فتبدأ جرعة ديكستروأمفيتامين عادةً ٥ ملغ مرة واحدة يوميًا، وتزداد تدريجيًا إلى ٥ ملغ مرتين يوميًا. يمكن الحفاظ على توازن بين التأثير والآثار الجانبية مع زيادة الجرعة. بشكل عام، تُعادل جرعات ديكستروأمفيتامين حوالي ثلثي الجرعة.ميثيلفينيديت. مع كلٍّ من ميثيلفينيديت وديكستروأمفيتامين، بمجرد الوصول إلى الجرعة المثلى، تُعطى جرعة مكافئة من نفس الدواء بصيغة بطيئة الإطلاق، وذلك لتجنب العقاب المدرسي. غالبًا ما يتحسن التعلم بجرعات منخفضة، ولكن غالبًا ما تكون هناك حاجة لجرعات أعلى لتصحيح السلوك.

يمكن تعديل جرعات المنشطات النفسية لتحقيق تأثيرات أكثر فعالية في أيام أو فترات زمنية معينة (مثل أوقات الدراسة أو أداء الواجبات المنزلية). يمكن تجربة فترات راحة من تناول الدواء في عطلات نهاية الأسبوع، والعطلات الرسمية، والعطلات الصيفية. كما يُنصح بفترات علاج وهمي دورية (من 5 إلى 10 أيام دراسية لضمان دقة الملاحظات) لتحديد ما إذا كان هناك حاجة لمزيد من تناول الدواء.

تشمل الآثار الجانبية الشائعة للمنشطات النفسية اضطرابات النوم (الأرق)، والاكتئاب، والصداع، وآلام البطن، وفقدان الشهية، وارتفاع معدل ضربات القلب وضغط الدم. وقد أظهرت بعض الدراسات تأخرًا في النمو مع استخدام المنشطات لمدة عامين، ولكن من غير الواضح ما إذا كان هذا التأخر يستمر لفترات أطول من العلاج. قد يبدو بعض المرضى الذين يعانون من حساسية تجاه المنشطات النفسية مفرطي التركيز أو خمولًا؛ لذا، قد يكون من المفيد تقليل جرعة المنشط النفسي أو تغيير الدواء.

يُستخدم أيضًا دواء أتوموكسيتين، وهو مثبط انتقائي لإعادة امتصاص النورإبينفرين. هذا الدواء فعال، لكن البيانات المتعلقة بفعاليته متباينة مقارنةً بنتائج المنشطات النفسية. يعاني العديد من الأطفال من الغثيان والانفعال ونوبات الغضب؛ ونادرًا ما تُلاحظ حالات تسمم كبدي شديد وأفكار انتحارية. لا يُعتبر أتوموكسيتين من أدوية الخط الأول. الجرعة الابتدائية المعتادة هي 0.5 ملغم/كغم فمويًا مرة واحدة يوميًا، وتزداد تدريجيًا أسبوعيًا إلى جرعة 1.2 ملغم/كغم. يسمح عمر النصف الطويل بتناول الدواء مرة واحدة يوميًا، ولكن يلزم الاستمرار في تناوله لتحقيق التأثير المطلوب. الجرعة اليومية القصوى هي 60 ملغم.

تُستخدم أحيانًا مضادات الاكتئاب مثل بوبروبيون، ومُنشِّطات ألفا-2 مثل كلونيدين وغوانفاسين، وغيرها من الأدوية النفسية عندما تكون الأدوية المُنشِّطة غير فعّالة أو ذات آثار جانبية غير مقبولة، لكنها أقل فعالية بكثير، ولا يُنصح باستخدامها كعلاجات أولية. لم يعد يُنصح باستخدام بيمولين.

العلاج السلوكي: غالبًا ما يكون الاستشارة، بما في ذلك العلاج السلوكي المعرفي (مثل تحديد الأهداف، والمراقبة الذاتية، والنمذجة، وتقمص الأدوار)، فعّالًا في مساعدة الطفل على فهم اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه. يُعدّ الهيكل والروتين أمرًا أساسيًا.

غالبًا ما يتحسن السلوك في المدرسة من خلال التحكم في الضوضاء والمحفزات البصرية، ومدة المهمة المناسبة لقدرات الطفل، وحداثة المهمة، والممارسة، وقرب المعلم وإمكانية الوصول إليه.

إذا لوحظت صعوبات في المنزل، ينبغي تشجيع الوالدين على طلب مساعدة مهنية إضافية وتدريب في العلاج السلوكي. تُعزز الحوافز الإضافية والمكافآت الرمزية العلاج السلوكي، وغالبًا ما تكون فعّالة. يمكن مساعدة الأطفال المصابين باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه، والذين يعانون من فرط النشاط والاندفاع، في المنزل إذا وضع الوالدان قواعد ثابتة ومنظمة وحدودًا واضحة المعالم.

كانت الحميات الغذائية الإقصائية، وتناول جرعات عالية من الفيتامينات، ومضادات الأكسدة، وغيرها من المكملات الغذائية، بالإضافة إلى تعديل النظام الغذائي والتصحيح الكيميائي الحيوي، أقل تأثيرًا بشكل ملحوظ. لم تُثبت فعالية التغذية الراجعة الحيوية. أظهرت معظم الدراسات تغييرات سلوكية طفيفة، ولم تُحقق نتائج طويلة المدى.

اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط - العلاج

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

تشخيص اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

غالبًا ما تُفاقم أساليب التعليم والأنشطة التقليدية أعراض الأطفال المصابين باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه غير المُعالج أو غير الكافي. قد يستمر عدم النضج الاجتماعي والعاطفي. يميل ضعف تقبل الأقران والشعور بالوحدة إلى الازدياد مع التقدم في السن ومع ظهور علامات واضحة على اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه. يُنبئ انخفاض الذكاء المصاحب، والعدوانية، والمشاكل الاجتماعية والشخصية، والاضطرابات النفسية لدى الوالدين بنتائج سيئة في مرحلتي المراهقة والبلوغ. تتجلى مشاكل المراهقة والبلوغ بشكل رئيسي في الفشل الدراسي، وانخفاض تقدير الذات، وصعوبة تطوير السلوك الاجتماعي المناسب. قد يُعاني المراهقون والبالغون المصابون باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه الاندفاعي في الغالب من زيادة معدلات اضطرابات الشخصية والسلوك المعادي للمجتمع؛ ويستمر لدى الكثير منهم الاندفاع والانفعال وضعف المهارات الاجتماعية. يتكيف الأفراد المصابون باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه مع العمل بشكل أفضل من المدرسة أو الحياة المنزلية.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]