تشخيص فقدان السمع لدى الأطفال

من السهل جدًا اكتشاف فقدان السمع والصمم لدى البالغين. تعتمد معظم الطرق المستخدمة على استجابات الشخص لأصوات ذات نغمات وترددات معينة، بالإضافة إلى الكلام الصادر من شوكة رنانة أو من خلال سماعات الرأس. يميز المنحنى الناتج عن هذه الاستجابات الذاتية حالة الوظيفة السمعية. ومع ذلك، لا يمكن استخدام ما يسمى بالطرق النفسية الفيزيائية مع الأطفال قبل سن 4-5 سنوات: ففي سن مبكرة، لا يستطيع الطفل، كقاعدة عامة، إعطاء إجابة صحيحة. وفي الوقت نفسه، فإن الكشف عن فقدان السمع في هذه السن تحديدًا، وحتى في سن مبكرة، هو الحاجة الملحة ، لأنه يرتبط ارتباطًا وثيقًا بتطور وظيفة الكلام وذكاء الطفل.

من المعروف أن 80٪ من ضعف السمع يحدث لدى الأطفال في سن 1-2 سنة. تكمن المشكلة الرئيسية في أن التشخيص المتأخر لفقدان السمع يؤدي إلى العلاج غير المناسب، وبالتالي إلى إعادة التأهيل المتأخر، وتأخر تطور الكلام لدى الطفل. تستند المفاهيم الحديثة للعمل التربوي للصم وأجهزة السمع على بداية مبكرة للتدريب. يُعتبر العمر الأمثل هو 1-1.5 سنة، ولكن إذا فات هذا الوقت، وهو ما يحدث مع كل طفل ثالث، يكون من الصعب للغاية تعليم الكلام، ويكون لدى الطفل فرصة أكبر لأن يصبح أصمًا أبكمًا. في هذه المشكلة متعددة الأوجه، فإن إحدى أهم القضايا هي التشخيص المبكر لفقدان السمع، وهو مجال نشاط طبيب الأطفال وأخصائي الأنف والأذن والحنجرة. حتى وقت قريب، ظلت هذه المهمة مشكلة شبه مستعصية على الحل. تكمن الصعوبة الرئيسية في الحاجة إلى إجراء دراسة موضوعية لا تستند إلى إجابات الطفل، ولكن إلى معايير أخرى لا تعتمد على وعيه.

طريقة الاستجابات غير المشروطة

المجموعة الأولى من هذه الطرق بسيطة، ولكنها للأسف غير دقيقة للغاية. يُحدد السمع بناءً على حدوث ردود فعل غير مشروطة استجابةً للتحفيز الصوتي. بناءً على مجموعة متنوعة من ردود الفعل (زيادة معدل ضربات القلب، ومعدل النبض، وحركات التنفس، والاستجابات الحركية والنباتية)، يُحكم بشكل غير مباشر على ما إذا كان الطفل يسمع أم لا. تُظهر بعض الدراسات العلمية أن الجنين، بدءًا من حوالي 20 أسبوعًا، يتفاعل مع الأصوات عن طريق تغيير إيقاع انقباضات القلب. تشير بيانات مثيرة للاهتمام إلى أن الجنين يسمع ترددات منطقة الكلام بشكل أفضل. بناءً على ذلك، يُستنتج رد فعل الجنين المحتمل تجاه كلام الأم وبداية تطور الحالة النفسية والعاطفية للطفل أثناء الحمل.

الفئة الرئيسية لاستخدام طريقة الاستجابة غير المشروطة هي حديثي الولادة والرضع. يجب أن يستجيب الطفل السليم السمع للصوت فور ولادته، أي في الدقائق الأولى من حياته. تُستخدم مصادر صوتية مختلفة للدراسة: ألعاب صوتية معايرة مسبقًا بمقياس صوت، وخشخيشات، وآلات موسيقية، وأجهزة بسيطة - مقاييس تفاعل الصوت، وأحيانًا ضوضاء ضيقة النطاق وعريضة النطاق. تختلف شدة الصوت، والمبدأ العام هو أنه كلما كبر الطفل، انخفضت شدة الصوت اللازمة للكشف عن رد الفعل. وبالتالي، في عمر 3 أشهر، يحدث رد فعل بسبب شدة 75 ديسيبل، وفي عمر 6 أشهر - 60 ديسيبل، وفي عمر 9 أشهر، يكفي 40-45 ديسيبل لإحداث رد فعل لدى الطفل السليم السمع. من المهم جدًا إجراء نتائج الطريقة وتفسيرها بشكل صحيح: يجب إجراء الدراسة قبل ساعة إلى ساعتين من الرضاعة، حيث يقل رد الفعل تجاه الأصوات بعد ذلك. قد يكون رد الفعل الحركي خاطئًا، أي ليس للأصوات، بل لمجرد اقتراب الطبيب أو حركات يديه، لذا يجب التوقف قليلًا في كل مرة. ولاستبعاد ردود الفعل الإيجابية الخاطئة، يمكن اعتبار الاستجابة المتطابقة مرتين أو ثلاث مرات موثوقة. استخدام سرير مجهز خصيصًا لاختبار السمع يُجنّب الكثير من الأخطاء في تحديد رد الفعل غير المشروط.

أكثر أنواع الاستجابات غير المشروطة شيوعًا ودراسة هي المنعكسات القوقعية الجفنية (الرمش استجابةً للأصوات) والمنعكسات القوقعية الحليمية (اتساع حدقة العين)، ومنعكسات التوجيه الحركي، واضطرابات إيقاع تثبيط منعكس المص. يمكن تسجيل بعض الاستجابات بشكل موضوعي، مثل التغيرات في تجويف الأوعية الدموية (تخطيط التحجم)، وإيقاع القلب (تخطيط كهربية القلب)، وما إلى ذلك. ما هي الجوانب الإيجابية لهذه المجموعة من الطرق؟ إنها بسيطة، ويمكن الوصول إليها في أي ظروف، وبالتالي يمكن استخدامها على نطاق واسع في الممارسة الطبية لأطباء حديثي الولادة وأطباء الأطفال. ومع ذلك، يجب أيضًا مراعاة عيوبها. أولاً، شدة الصوت العالية والالتزام الصارم بقواعد البحث ضروريان لاستبعاد الاستجابات الإيجابية الخاطئة، وخاصة في حالة فقدان السمع أحادي الجانب. وبالتالي، يمكننا توضيح سؤال واحد فقط: هل يسمع الطفل (دون تحديد درجة فقدان السمع وطبيعته). على الرغم من أن هذا أيضًا بالغ الأهمية. باستخدام هذه التقنية، يمكن محاولة تحديد القدرة على تحديد مصدر الصوت، والتي تتطور عادة عند الأطفال في وقت مبكر يصل إلى 3-4 أشهر.

يمكن استخدام مجموعة أساليب ردود الفعل غير المشروطة على نطاق واسع في العمل العملي لتشخيص الفحص، وخاصةً لدى الفئات الأكثر عرضة للخطر. ينبغي، إن أمكن، إجراء هذه الفحوصات والاستشارات لجميع المواليد الجدد والرضع في مستشفى الولادة، ولكنها تُعتبر إلزامية فقط للفئات الأكثر عرضة لفقدان السمع والصمم. وتشمل هذه الفئات:

• الأسباب التي تؤثر على وظيفة السمع لدى الجنين أثناء الحمل (فقدان السمع الخلقي والصمم )؛ التسمم، خطر الإجهاض والولادة المبكرة، صراع العامل الرايزيسي بين الأم والجنين، اعتلال الكلية، أورام الرحم، أمراض الأم أثناء الحمل، في المقام الأول الحصبة الألمانية، الأنفلونزا، العلاج بالأدوية السامة للأذن؛
• الولادات المرضية: المبكرة، السريعة، المطولة باستخدام الملقط، الولادة القيصرية، انفصال المشيمة الجزئي، وغيرها؛
• أمراض الفترة الوليدية المبكرة: ارتفاع بيليروبين الدم المرتبط بمرض انحلال الدم عند حديثي الولادة، والولادة المبكرة، والتشوهات الخلقية، وما إلى ذلك؛
• في مرحلة الرضاعة والطفولة المبكرة، تشمل عوامل الخطر ما يلي: الإنتان السابق، الحالة المحمومة بعد الولادة، العدوى الفيروسية (الحصبة الألمانية، جدري الماء، الحصبة، النكاف، الأنفلونزا)، التهاب السحايا والدماغ، المضاعفات بعد التطعيمات، الأمراض الالتهابية في الأذن، إصابة الدماغ الرضحية، العلاج بالأدوية السامة للأذن، إلخ.

التاريخ الأمومي

يلعب تاريخ الأم دورًا رئيسيًا في التقييم الأولي لحالة السمع لدى الطفل الذي يُشتبه في إصابته بفقدان سمع وراثي. عند مقابلة والدي طفل دون سن الرابعة، يُحدد ما إذا كان الطفل النائم يستيقظ على أصوات عالية غير متوقعة، وما إذا كان يرتجف أو يبكي: منعكس مورو هو سمة مميزة لهذا العمر. يتجلى في فرد الذراعين وضمهما (منعكس التشابك) ومد الساقين عند تحفيز صوتي قوي.

للكشف التقريبي عن ضعف السمع، يُستخدم رد فعل المص الفطري، الذي يحدث بإيقاع معين (يشبه البلع). عادةً ما تكتشف الأم التغيير في هذا الإيقاع عند التعرض للصوت، وهذا يدل على أن الطفل لديه سمع. بالطبع، يتم تحديد جميع ردود الفعل الاتجاهية هذه بشكل أفضل من قبل الوالدين. تتميز هذه ردود الفعل بالانطفاء السريع، وهذا يعني أنه مع التكرار المتكرر، قد يتوقف تكاثر رد الفعل؛ من 4 إلى 7 أشهر، عادةً ما يحاول الطفل الالتفاف نحو مصدر الصوت، أي أنه يحدد موقعه بالفعل، في 7 أشهر يميز أصواتًا معينة، ويتفاعل، حتى لو لم يرَ المصدر، بحلول 12 شهرًا تبدأ محاولات الاستجابة الكلامية (الهديل).

تلعب عوامل الخطر دورًا بالغ الأهمية في التشخيص المبكر لفقدان السمع، وبالتالي في بداية العلاج أو تثقيف الصم. تجدر الإشارة إلى أن فقدان السمع والصمم لدى حديثي الولادة يُلاحظ في المتوسط بنسبة 0.3%، ويزداد في الفئات المعرضة للخطر بنحو 5 أضعاف.

طريقة ردود الفعل المنعكسة الشرطية

تعتمد المجموعة الثانية من الأساليب على استخدام ردود الفعل المنعكسة الشرطية. ولتحقيق ذلك، من الضروري أولاً تطوير رد فعل توجيهي ليس فقط تجاه الصوت، بل أيضاً تجاه مُحفِّز آخر يُعزِّزه. لذا، إذا اقترن الرضاعة بصوت عالٍ (مثل جرس)، فسينشأ رد فعل المص بعد 10-12 يوماً استجابةً للصوت فقط.

هناك العديد من الطرق القائمة على هذا النمط، إلا أن طبيعة التعزيز تتغير. أحيانًا، تُستخدم المحفزات المؤلمة كتعزيز، على سبيل المثال، يُدمج صوت مع حقنة أو تيار هواء قوي موجه نحو الوجه. تُسبب هذه المحفزات المعززة للصوت رد فعل دفاعي (مستقر إلى حد ما)، وتُستخدم بشكل رئيسي لتحديد التفاقم لدى البالغين، ولكن لا يمكن استخدامها لدى الأطفال لأسباب إنسانية. في هذا الصدد، تُستخدم تعديلات على طريقة رد الفعل الشرطي لدى الأطفال، لا بناءً على رد فعل دفاعي، بل على المشاعر الإيجابية والرغبة الفطرية لدى الطفل. أحيانًا، يُستخدم الطعام (الحلوى والمكسرات) كتعزيز، ولكنه ليس آمنًا، خاصةً مع كثرة التكرار، عندما يكون من الضروري تطوير ردود فعل بترددات مختلفة. لهذا السبب، يُعد هذا الخيار أكثر ملاءمة للحيوانات المدربة في السيرك. الطريقة الرئيسية المستخدمة حاليًا في العيادة هي قياس السمع باللعب، حيث يُستخدم فضول الطفل الطبيعي كتعزيز. في هذه الحالات، يتم الجمع بين التحفيز الصوتي وعرض الصور والشرائح ومقاطع الفيديو والألعاب المتحركة (على سبيل المثال، السكك الحديدية)، وما إلى ذلك.

المنهجية: يُوضع الطفل في غرفة عازلة للصوت ومعزولة. تُوضع سماعة أذن متصلة بمصدر صوت (مقياس السمع) على الأذن التي يُفحصها. يكون الطبيب وأجهزة التسجيل خارج الغرفة. في بداية الفحص، تُشغّل أصوات عالية الشدة في الأذن، ويجب على الطفل سماعها مُسبقًا، وتُوضع يد الطفل على زر، تضغط عليه الأم أو المُساعدة عند صدور إشارة صوتية. بعد عدة تمارين، يتعلم الطفل عادةً أن الجمع بين الصوت والضغط على الزر يؤدي إما إلى تغيير الصور أو إلى استمرار فيلم الفيديو، أي إلى استمرار اللعبة، ثم يضغط على الزر بشكل مستقل عند ظهور الصوت.

تنخفض شدة الأصوات الصادرة تدريجيًا. وهكذا، تُمكّن ردود الفعل المنعكسة الشرطية من تحديد:

• فقدان السمع من جانب واحد؛
• تحديد عتبات الإدراك؛
• توفير خاصية التردد لاضطرابات الوظيفة السمعية.

يتطلب فحص السمع بهذه الطرق مستوى معينًا من الذكاء والفهم لدى الطفل. ويعتمد الكثير أيضًا على قدرة الطفل على التواصل مع والديه، ومؤهلات الطبيب وكفاءته في التعامل مع الطفل. ومع ذلك، فإن كل هذه الجهود مبررة بحقيقة أنه من الممكن، في كثير من الحالات، إجراء فحص سمع والحصول على وصف كامل لحالة سمعه، بدءًا من سن الثالثة.

الأساليب الموضوعية لدراسة وظيفة السمع

تشمل الطرق الموضوعية لدراسة الوظيفة السمعية قياس المعاوقة الصوتية، أي مقاومة الجهاز الناقل للصوت للموجة الصوتية. في الظروف العادية، تكون هذه المعاوقة ضئيلة؛ أما عند ترددات 800-1000 هرتز، فتصل جميع طاقة الصوت تقريبًا إلى الأذن الداخلية دون أي مقاومة، وتكون المعاوقة الصوتية صفرًا (مخطط طبلة الأذن أ). ومع ذلك، في الحالات المرضية المرتبطة بتدهور حركة طبلة الأذن، والعظيمات السمعية، ونوافذ المتاهة، وغيرها من الهياكل، ينعكس جزء من طاقة الصوت. ويُعتبر هذا معيارًا لتغيير مقدار المعاوقة الصوتية. يُدخل مستشعر مقياس المعاوقة بإحكام في القناة السمعية الخارجية، ويُدخل صوت ذو تردد وشدة ثابتين، يُسمى "السبر"، إلى التجويف المغلق.

تُستخدم ثلاثة اختبارات: قياس طبلة الأذن، والمطاوعة الساكنة، وعتبة الانعكاس الصوتي. يُعطي الاختبار الأول فكرة عن حركة طبلة الأذن والضغط في تجاويف الأذن الوسطى، بينما يُمكّن الاختبار الثاني من التمييز بين صلابة سلسلة العظيمات السمعية، بينما يُمكّن الاختبار الثالث، الذي يعتمد على انقباض عضلات الأذن الوسطى، من التمييز بين تلف الجهاز الموصل للصوت وتلف الجهاز المُستقبل للصوت. تُسجّل البيانات المُحصّلة أثناء قياس المعاوقة الصوتية كمنحنيات مختلفة على مخططات طبلة الأذن.

قياس المعاوقة الصوتية

هناك بعض الخصائص التي يجب مراعاتها عند إجراء قياس المعاوقة الصوتية في مرحلة الطفولة. لا تُمثل الدراسة لدى الأطفال في الشهر الأول من العمر أي صعوبات كبيرة، إذ يُمكن إجراؤها أثناء نوم عميق نسبيًا بعد الرضاعة التالية. وتتمثل السمة الرئيسية في هذا العمر في الغياب المتكرر للمنعكس الصوتي. تُسجل منحنيات قياس طبلة الأذن بوضوح تام، على الرغم من ملاحظة امتداد كبير لسعة مخطط طبلة الأذن، إلا أنها أحيانًا تكون ذات ذروتين. يمكن تحديد المنعكس الصوتي من عمر شهر ونصف إلى ثلاثة أشهر تقريبًا. ومع ذلك، يجب مراعاة أنه حتى في حالة النوم العميق، يُجري الطفل حركات بلع متكررة، وقد يتشوه التسجيل بسبب تشوهات خلقية. لهذا السبب، يجب تكرار الدراسات لضمان موثوقية كافية. كما يجب مراعاة احتمالية حدوث أخطاء في قياس المعاوقة الصوتية بسبب انحناء جدران القناة السمعية الخارجية وتغيرات حجم القناة السمعية أثناء الصراخ أو البكاء. بالطبع، يمكن استخدام التخدير في هذه الحالات، لكن هذا يؤدي إلى زيادة في عتبات المنعكس السمعي. يمكن اعتبار أن تخطيط طبلة الأذن يُصبح موثوقًا به بدءًا من عمر سبعة أشهر؛ إذ يُعطي فكرةً دقيقةً عن وظيفة القناة السمعية.

بشكل عام، تعتبر قياس المعاوقة الصوتية طريقة قيمة لفحص السمع بشكل موضوعي عند الرضع والأطفال الصغار.

كما أن طريقة تسجيل إمكانات العضلة خلف الأذن لها بعض المزايا: فباستخدامها، من الممكن الاستغناء عن استخدام المهدئات وتحديد فقدان السمع بشكل رئيسي عند الترددات المنخفضة التي تصل إلى 100 هرتز،

أدى تطويرُ طريقةٍ لتحديد الجهد السمعي المُستحثّ موضوعيًا باستخدام قياس السمع الحاسوبي، وإدخالُها في الممارسة السريرية، إلى ثورةٍ حقيقية في دراسة السمع لدى الأطفال. ففي بداية القرن العشرين، ومع اكتشاف تخطيط كهربية الدماغ، اتضح أنه استجابةً للتهيج (التحفيز) الصوتي، تنشأ استجاباتٌ كهربائية (الجهد السمعي المُستحثّ) في أجزاءٍ مختلفةٍ من مُحلل الصوت: القوقعة، والعقدة الحلزونية، ونوى جذع الدماغ، والقشرة المخية. ومع ذلك، لم يكن من الممكن تسجيلها نظرًا لصغر سعة موجة الاستجابة، التي كانت أقل من سعة النشاط الكهربائي الثابت للدماغ (موجات بيتا، وألفا، وجاما).

لم يصبح من الممكن تجميع استجابات فردية غير مهمة لسلسلة من المحفزات الصوتية في ذاكرة الجهاز إلا مع إدخال تقنية الحوسبة الإلكترونية في الممارسة الطبية، ثم جمعها (الإمكانات الكلية). ويُستخدم مبدأ مماثل في قياس السمع الحاسوبي الموضوعي. تُدخل عدة محفزات صوتية على شكل نقرات إلى الأذن، ويتذكر الجهاز الاستجابات ويلخصها (إذا كان الطفل يسمع بالطبع)، ثم يعرض النتيجة الإجمالية على شكل منحنى. يتيح قياس السمع الحاسوبي الموضوعي إجراء اختبار السمع في أي عمر، حتى للجنين ابتداءً من الأسبوع العشرين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

تخطيط كهربية القوقعة

للحصول على فكرة عن موقع آفة محلل الصوت، والتي يعتمد عليها فقدان السمع (التشخيص الموضعي)، يتم استخدام طرق مختلفة. يستخدم تخطيط كهربية القوقعة لقياس النشاط الكهربائي للقوقعة والعقدة الحلزونية. يتم تثبيت القطب، الذي يتم من خلاله تسجيل الاستجابات الكهربائية، في منطقة جدار القناة السمعية الخارجية أو على طبلة الأذن. هذا إجراء بسيط وآمن، ولكن الجهود المسجلة ضعيفة جدًا، لأن القوقعة تقع بعيدًا جدًا عن القطب. إذا لزم الأمر، يتم ثقب طبلة الأذن بقطب كهربائي ووضعها مباشرة على جدار نتوء تجويف الطبلة بالقرب من القوقعة، أي مكان توليد الجهد. في هذه الحالة، يكون قياسها أسهل بكثير، ولكن لا يتم استخدام تخطيط كهربية القوقعة عبر الطبلة على نطاق واسع في ممارسة طب الأطفال. وجود ثقب تلقائي في طبلة الأذن يسهل الوضع بشكل كبير. يُعدّ تخطيط كهربية الأذن (ECOG) طريقة دقيقة إلى حد ما، إذ يُعطي فكرة عن عتبات السمع، ويُساعد في التشخيص التفريقي لفقدان السمع التوصيلي والحسي العصبي. يُجرى هذا الفحص تحت التخدير العام حتى سن 7-8 سنوات، وفي الأعمار الأكبر تحت التخدير الموضعي.

وهكذا، يتيح تخطيط كهربية الدماغ (ECOG) فرصةً لتكوين فكرة عن حالة الجهاز الشعري في القوقعة والعقدة الحلزونية. تُجرى دراسة حالة الأجزاء العميقة من محلل الصوت من خلال تحديد الجهود السمعية المُستثارة قصيرة-متوسطة وطويلة الكمون. والحقيقة هي أن استجابة كل جزء للتحفيز الصوتي تحدث في وقت لاحق قليلاً، أي أن له فترة كامنة خاصة به، تتفاوت في طولها. وبطبيعة الحال، يأتي رد فعل القشرة المخية في النهاية، وتكون جهود الكمون الطويلة هي سمة مميزة لها. تتكرر هذه الجهود استجابةً لإشارات صوتية ذات مدة زمنية كافية، بل وتختلف في نغمتها.

تتراوح فترة الكمون لجهد الجذع قصير الكمون بين 1.5 و50 ملغ/ثانية، بينما تتراوح فترة الكمون القشري بين 50 و300 ملغ/ثانية. مصدر الصوت هو نقرات صوتية أو طرود نغمية قصيرة بدون لون نغمي، تُزوّد عبر سماعات رأس أو جهاز هزاز عظمي. كما يُمكن إجراء الدراسة باستخدام مكبرات صوت في مجال صوتي حر. تُوضع أقطاب كهربائية نشطة على الناتئ الخشائي، متصلة بالفص أو مثبتة في أي نقطة من الجمجمة. تُجرى الدراسة في غرفة عازلة للصوت ومحمية كهربائيًا، للأطفال دون سن 3 سنوات - في حالة نوم ناتج عن دواء بعد إعطاء ديازيبام (ريلانيوم) أو محلول كلورال هيدرات 2% عن طريق الشرج بجرعة تتناسب مع وزن جسم الطفل. تستمر الدراسة في المتوسط لمدة 30-60 دقيقة في وضعية الاستلقاء.

نتيجةً للدراسة، سُجِّل منحنى يحتوي على ما يصل إلى سبع قمم موجبة وسالبة. يُعتقد أن كلًا منها يعكس حالة قسم مُعيَّن من مُحلِّل الصوت: الأول - العصب السمعي، الثاني - الثالث - نوى القوقعة، الجسم شبه المنحرف، الزيتونة العلوية، الرابع - الخامس - الحلقات الجانبية والتُّلة العلوية، السادس - السابع - الجسم الركبي الداخلي.

بالطبع، هناك تباين كبير في استجابات الكمون السمعي المُستحثّ قصير الأمد، ليس فقط في دراسات السمع لدى البالغين، بل أيضًا في كل فئة عمرية. وينطبق الأمر نفسه على الكمون السمعي المُستحثّ طويل الأمد، إذ يجب مراعاة العديد من العوامل للحصول على صورة دقيقة لحالة سمع الطفل وموقع الآفة.

تظل الطرق الكهربية الفيزيولوجية لتحديد الوظيفة السمعية هي الأكثر أهمية، وأحيانًا الخيار الوحيد لمثل هذه الدراسة للسمع عند الأطفال حديثي الولادة والرضع والطفولة المبكرة، وأصبحت حاليًا منتشرة على نطاق واسع في المؤسسات الطبية.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الانبعاث الصوتي

في الآونة الأخيرة، طُرِحَت طريقة جديدة في أبحاث السمع لدى الأطفال، وهي تسجيل الانبعاث الصوتي المُستحثّ المُتأخر للقوقعة. نتحدث هنا عن اهتزازات صوتية ضعيفة للغاية تُولّدها القوقعة، ويمكن تسجيلها في القناة السمعية الخارجية باستخدام ميكروفون عالي الحساسية ومنخفض الضوضاء. باختصار، هذا صدى للصوت المُوَجَّه إلى الأذن. يعكس الانبعاث الصوتي القدرة الوظيفية للخلايا الشعرية الخارجية لعضو كورتي. هذه الطريقة بسيطة للغاية، ويمكن استخدامها في فحوصات السمع الجماعية، بدءًا من اليوم الثالث والرابع من عمر الطفل، وتستغرق الدراسة عدة دقائق، وتتميز بحساسية عالية جدًا.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

دراسة السمع في اللغة الهمسية والمنطوقة

عند الأطفال الأكبر سنًا، بدءًا من سن الرابعة والخامسة، تُستخدم نفس أساليب فحص السمع المُتبعة لدى البالغين. مع ذلك، حتى في هذه الحالة، من الضروري مراعاة بعض خصائص الطفولة.

لذا، يُعد فحص السمع، سواءً بالهمس أو بالحديث، أمرًا في غاية البساطة، ولكن من الضروري اتباع القواعد الدقيقة لتطبيقه للحصول على تقييم دقيق لحالة سمع الطفل. وتُعدّ معرفة هذه الطريقة بالغة الأهمية لطبيب الأطفال، إذ يُمكن إجراؤها بشكل مستقل، ويُعدّ اكتشاف أي فقدان سمع أساسًا للإحالة إلى أخصائي. بالإضافة إلى ذلك، يجب مراعاة بعض الخصائص النفسية للأطفال عند إجراء الفحص باستخدام هذه الطريقة.

أولًا، من المهم جدًا بناء الثقة بين الطبيب والطفل، وإلا فلن يُجيب الطفل على الأسئلة. يُفضّل جعل الحوار لعبةً بمشاركة أحد الوالدين. أولًا، يُمكنك مُخاطبة الطفل وإثارة اهتمامه قليلًا، على سبيل المثال، بسؤال: "أتساءل إن كنت ستسمع ما سأقوله بصوتٍ هادئ جدًا". عادةً ما يكون الأطفال سعداء للغاية إذا استطاعوا تكرار كلمة ما والمشاركة طواعيةً في عملية الفحص. على العكس، ينزعجون أو ينغلقون على أنفسهم إذا لم يسمعوا الكلمات من المرة الأولى. لذلك، من الضروري البدء بفحص الأطفال من مسافة قريبة، ثم زيادة المسافة. عادةً ما تُغطّى الأذن الثانية لمنع الإفراط في الاستماع. عند البالغين، الأمر بسيط: تُستخدم خشخيشة خاصة. عند الأطفال، عادةً ما يُسبب استخدامها الخوف، لذا يُفضّل كتم الصوت بالضغط على الزنمة ومداعبتها، ومن الأفضل للوالدين القيام بذلك. الكلمات المُقترحة للتكرار ليست عشوائية، فعادةً ما تُسمع بشكل أفضل ومن مسافة أبعد إذا غلبت الأصوات العالية. ومن هذا المنطلق، يُفضّل استخدام جداول خاصة تُصنّف الكلمات حسب خصائصها الصوتية، وتُختار مع مراعاة اهتمامات الطفل وذكائه.

تُحدَّد حدة السمع بالمسافة التي تُسمع منها هذه الكلمات بثقة (نغمات عالية تصل إلى ٢٠ مترًا في الكلام الهمس، ونغمات منخفضة من ٦ أمتار). تُنطق الكلمات بفضل الهواء الاحتياطي (المتبقي في الرئتين بعد الزفير الطبيعي)، لضمان نفس شدة الصوت تقريبًا، عدة مرات، حتى التكرار الكامل.

إن فحص السمع باستخدام الكلام المنطوق والهمس مع استخدام جداول مكونة من كلمات ذات نغمات منخفضة وعالية في الغالب يمنح الطبيب بالفعل بعض الفرص للتشخيص التفريقي لأضرار الجهاز الموصل للصوت والجهاز المستشعر للصوت. كما توفر فرصًا كبيرة من خلال فحص السمع باستخدام شوكة الرنانة، وهي في متناول طبيب الأطفال. تم اختراع شوكة الرنانة في أوائل القرن الثامن عشر كأدوات موسيقية. وهي مصادر لنغمة منخفضة أو عالية نقية. تتيح مجموعة شوك الرنانة الكلاسيكية فحص السمع عبر نطاق النغمات المسموعة بالكامل من 16 إلى 20000 هرتز. ومع ذلك، لأغراض عملية، يكفي تمامًا استخدام شوكتين رنانتين: التردد المنخفض والتردد العالي. تُستخدم شوكة الرنانة منخفضة التردد لفحص السمع عبر الهواء (نفاذية الهواء) وعبر العظام، ووضعها على الناتئ الخشائي (التوصيل العظمي). تُستخدم شوكة الرنانة عالية التردد فقط لتحديد السمع عبر الهواء. يرجع ذلك إلى أن مدة التوصيل الهوائي عادةً ما تكون ضعف مدة التوصيل العظمي، وأن الأصوات عالية التردد ذات السعة المنخفضة تدور بسهولة حول رأس الطفل أثناء الفحص، وتصل إلى الأذن الأخرى (إعادة الاستماع بالأذن الثانية). ولهذا السبب، قد يُعطي فحص السمع من خلال العظم باستخدام شوكة رنانة عالية التردد نتيجة إيجابية خاطئة. من سن 4-5 سنوات، يفهم الطفل جيدًا ما يُطلب منه، وعادةً ما يُعطي إجابات موثوقة. تُحرك شوكة الرنانة بالضغط على فروعها أو بضربها برفق، وتُحدد مدة الصوت بناءً على بيانات جواز سفر شوكة الرنانة. أثناء الفحص، يُوضع فرعا شوكة الرنانة في مستوى صيوان الأذن، ولتجنب التكيف، تُزال من وقت لآخر وتُعاد إلى الأذن. يشير انخفاض مدة إدراك شوكة الرنانة ذات النغمات المنخفضة إلى وجود خلل في توصيل الصوت ذات النغمات العالية - وهو ما يُعرف بـ"التناغم الصوتي". وهذا استنتاج مهم يمكن للطبيب التوصل إليه. ومع ذلك، فإن استخدام شوكة رنانة (T) لإدراكها من خلال الهواء والعظام يوسع قدراتنا في هذا الصدد بشكل كبير.

لفهم العلاقة المعقدة بين الهواء والتوصيل العظمي بشكل أفضل، من الضروري تذكر ما يلي: إذا عانى الطفل من صعوبة في سماع الصوت أثناء التوصيل الهوائي، فقد يكون ذلك بسبب خيارين. أولًا: وجود أمراض تُعيق توصيل الصوت (مثل انسداد شمع الأذن، أو ثقب طبلة الأذن، أو تمزق سلسلة العظيمات السمعية، إلخ). أما إذا حُفظ الجهاز الموصل للصوت ونجح في توصيل الصوت، وتضررت الخلايا المستقبلة فقط (الخيار الثاني)، فستكون النتيجة واحدة: ضعف سمع الطفل، وقصر توصيل الهواء.

وبالتالي، فإن انخفاض توصيل الهواء قد يشير إلى تلف الجهاز الموصل للصوت أو المستشعر للصوت.

يختلف الوضع مع التوصيل العظمي. لا توجد عمليًا أي أمراض مصحوبة بانخفاض في التوصيل العظمي، وبالتالي فإن قصر التوصيل العظمي لا يمكن أن يرتبط إلا بتلف جهاز إدراك الصوت. وبالتالي، فإن قيمة التوصيل العظمي هي سمة من سمات حالة وظيفة المستقبل. بناءً على هذه المفاهيم، من السهل فهم تجربة رينيه، التي تتم فيها مقارنة التوصيل الهوائي والعظمي. عادةً، يسمع الطفل عبر الهواء ضعف ما يسمعه عبر العظم تقريبًا، على سبيل المثال، عبر الهواء - 40 ثانية، وعبر العظم - 20 ثانية، وهذا يُسمى رينيه موجبًا. يشير قصر الإدراك عبر الهواء (على سبيل المثال، لمدة 30 ثانية) مع الحفاظ على إدراكه عبر العظم (أو حتى بعض الاستطالة) إلى تلف جهاز إدراك الصوت (يصبح رينيه سالبًا). يشير قصر التوصيل العظمي والهواء المتزامن إلى مرض في جهاز إدراك الصوت (يظل رينيه موجبًا). تجربة شواباخ مفهومة أيضًا، حيث تُقارن التوصيل العظمي لطفل وطبيب (بطبيعة الحال، إذا كان الأخير يتمتع بسمع طبيعي). يشير "قصر" شواباخ إلى تلف في جهاز إدراك الصوت. هذه التجارب سهلة الاستخدام لطبيب الأطفال، ويمكن أن توفر معلومات بالغة الأهمية حول حالة سمع الطفل مستقبلًا.

قياس السمع باستخدام عتبة النغمة النقية

قياس السمع بعتبة النغمة هو الأسلوب الرئيسي لفحص السمع لدى البالغين. يمكن استخدامه في مرحلة الطفولة من سن الخامسة تقريبًا. الغرض من قياس السمع هو تحديد العتبات، أي أدنى شدة صوتية يمكن للمريض إدراكها. يمكن إجراء هذه الدراسات على كامل نطاق الترددات المسموعة (عادةً من 125 إلى 8000 هرتز)، وبالتالي، بناءً على استجابات الشخص، يتم الحصول على سمة كمية (بالديسيبل) ونوعية (بالهرتز) كاملة لفقدان السمع لكل أذن على حدة. يتم تسجيل هذه البيانات بيانيًا على شكل منحنيات (مخططات سمعية). يُفضل إجراء الدراسة في غرفة عازلة للصوت أو غرفة هادئة باستخدام أجهزة خاصة - أجهزة قياس السمع. اعتمادًا على الأهداف (العملية والبحثية)، يمكن أن تكون بدرجات متفاوتة من التعقيد. بالنسبة للمهام التطبيقية، تكفي دراسة باستخدام أجهزة قياس السمع للفحص والعيادات الخارجية والسريرية. تُستخدم هذه الأجهزة لتحديد التوصيل العظمي والهوائي.

بالطبع، من الجيد أن يتصرف الطفل بهدوء عند وضعه في غرفة عازلة للصوت (وهو مصطلح مؤسف ولكنه شائع للأسف). إلا أن هذا ليس الحال دائمًا، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بالخوف. لذلك، يُفضل وضعه هناك برفقة أحد الوالدين أو مساعد. يجب أن تكون غرفة فحص السمع ذات مظهر مريح، وتحتوي على صور وألعاب. يُنصح أحيانًا بإجراء فحص سمع لعدة أطفال في نفس الوقت، فهذا يُهدئهم.

يُفضّل إجراء قياس السمع صباحًا، بعد الإفطار مباشرةً؛ ويبدأ الفحص عادةً بتحديد السمع في الأذن الأفضل سمعًا. مع ذلك، قد يكون من الضروري أحيانًا فحص الأذن الأقل سمعًا أولًا لدى الأطفال المتقلبين الذين يعانون من ضعف سمع شديد. بالنسبة للبالغين، يبدأ تحديد وظيفة السمع بدرجات صوتية منخفضة دون الحد الأدنى. يُفضّل للأطفال في البداية إعطاء نغمة قوية، ثم خفضها تدريجيًا إلى الحد الأدنى، ليتمكنوا من فهم مهمة الفحص بشكل أفضل.

يتم تحديد عتبات التوصيل الهوائي عن طريق تغذية الصوت عبر سماعات الرأس. عند فحص التوصيل العظمي، يتم وضع هزاز خاص على الناتئ الخشائي. إن التحديد الدقيق للتوصيل العظمي معقد بسبب حقيقة أن الصوت يصل إلى كلا المتاهتين عبر عظام الجمجمة، وتدخل بعض الأصوات أيضًا إلى القناة السمعية الخارجية. مع وجود اختلاف كبير في السمع، قد يحدث استماع متقاطع مع الأذن ذات السمع الأفضل، ويتلقى الطبيب بيانات خاطئة. لتجنب ذلك، يتم كتم صوت الأذن ذات السمع الأفضل، كما لو كان يتم إخفاؤها بضوضاء شديدة مُزودة خصيصًا. يجب القيام بذلك لاستبعاد أخطاء التشخيص الخطيرة التي تشوه الصورة العامة لسمع الطفل. يتم تسجيل البيانات التي تم الحصول عليها أثناء قياس السمع النغمي على مخطط السمع باستخدام الرموز المقبولة عمومًا: الأذن اليمنى (ooo)، الأذن اليسرى (xxx)، التوصيل الهوائي بخط متصل، والتوصيل العظمي بخط منقط.

بالإضافة إلى قياس السمع النغمي، إذا لزم الأمر، يمكن أيضًا استخدام دراسات مثل قياس السمع فوق العتبة، وقياس السمع بالكلام، والموجات فوق الصوتية في مرحلة الطفولة.

يحدد قياس السمع النغمي أضعف صوت يبدأ الشخص ضعيف السمع بسماعه. إذا ازداد الصوت تدريجيًا، فسيلاحظ معظم المرضى نفس الزيادة التدريجية في الإدراك. ومع ذلك، قد يلاحظ بعض المرضى زيادة حادة في مستوى الصوت فجأةً. لذلك، عند التحدث إلى شخص ضعيف السمع، غالبًا ما يطلب منه تكرار بعض العبارات، لكنه فجأة، مع زيادة طفيفة في صوته، يقول: "لا داعي للصراخ هكذا، فأنا أسمع كل شيء على أي حال". بمعنى آخر، يشعر هؤلاء المرضى بزيادة متسارعة في مستوى الصوت، وتُسمى هذه الظاهرة بظاهرة الزيادة المتسارعة في مستوى الصوت. تحدث هذه الظاهرة لدى المرضى الذين يعانون من تلف موضعي في الجهاز الشعري للقوقعة. وهي ذات أهمية تشخيصية كبيرة، ويجب مراعاتها بشكل خاص عند اختيار المعينات السمعية. عادةً ما تكون أجهزة قياس السمع الحديثة مجهزة لإجراء اختبارات فوق العتبة.

قياس السمع الكلامي

قياس سمع الكلام أسلوب بحثي متقدم يعتمد على الهمس واللغة المنطوقة. ميزته الخاصة تكمن في طبيعة البحث. فإدراك الكلام من أهم العوامل التي تؤثر في النمو العقلي للطفل. ولذلك، يُستخدم قياس سمع الكلام على نطاق واسع كأسلوب تشخيصي لعمل معلمي الصم، وفي عمليات تحسين السمع، واختيار المعينات السمعية، وإعادة التأهيل، وغيرها.

تُنقل الكلمات أو العبارات الفردية من جهاز تسجيل صوتي عبر سماعات رأس أو مكبرات صوت مثبتة في الغرفة (مجال صوتي حر). يُكرر الطفل النص المُرسل إليه في الميكروفون، ويسجل الطبيب استجاباته. عادةً ما تُحدد المعايير التالية: عتبة استشعار الصوت (بالديسيبل)، عتبة وضوح الكلام الأولي (20% من الكلمات تكون طبيعية عند شدة 25 ديسيبل)؛ وعادةً ما تُفهم 100% من الكلمات عند شدة 45 ديسيبل. وكما ذكرنا سابقًا، تُسجل جداول الكلام على جهاز التسجيل، بما في ذلك بعض الكلمات أو العبارات المختارة من أصوات متجانسة صوتيًا.

لا تُطبّق هذه الجداول دائمًا على فحص السمع لدى الأطفال ضعاف السمع والصم، نظرًا لضعف مفردات هؤلاء الأطفال بشكل ملحوظ. لذا، يُوفّر لهم قاموسًا وعباراتٍ مختارةً خصيصًا، يسهل على الطفل ضعاف السمع فهمها.

وبالتالي، فإن قياس السمع الكلامي له المزايا التالية مقارنة بالبحث التقليدي للكلام المسموع والمسموع: النص وطريقة نطق الباحث ثابتة، ويمكن تعديل حجم الكلام، ويمكن تحديد فقدان السمع ليس بالأمتار، ولكن بالديسيبل.

في بعض الحالات، يمكن استخدام قياس السمع بالموجات فوق الصوتية بعد سن السادسة أو السابعة. وقد أظهرت أبحاث أجراها علماء روس أن الأذن لا تستقبل الصوت فقط في نطاق الطيف المسموع الذي يصل إلى 20,000 هرتز، بل أيضًا بترددات أعلى بكثير، ولكن من خلال العظم فقط. ويشير الحفاظ على هذا الاحتياطي من القوقعة، الذي لا يُرصد في مخطط السمع العادي، إلى احتمالات استخدام المعينات السمعية، بالإضافة إلى عمليات تحسين السمع (تصلب الأذن). وبالنسبة لمعظم الأطفال، لا يبلغ الحد الأقصى للسمع 200 كيلوهرتز، بل 150 كيلوهرتز فقط.

تُستخدم الطرق الكهربية الفيزيولوجية الحديثة لفحص السمع، المشابهة للموجات فوق الصوتية، ليس فقط في طب الأنف والأذن والحنجرة ، بل يستخدمها أيضًا أطباء الأعصاب وجراحو الأعصاب وغيرهم من المتخصصين على نطاق واسع. وتلعب هذه الطرق دورًا هامًا في التشخيص الموضعي للأمراض داخل الجمجمة، مثل أورام جذع الدماغ والفص الصدغي، والتهاب جذع الدماغ، والصرع الصدغي، وغيرها.