إعادة التأهيل النفسي والاجتماعي لمرضى التغبر الرئوي في مرحلة العلاج في العيادات الخارجية

وُضعت المتطلبات العامة لتنظيم إعادة التأهيل النفسي والاجتماعي لمرضى داء الرئة في مرحلة العيادات الخارجية. وطُوِّرت منظومة علاجية متكاملة، تتضمن أساليب حديثة للعلاج النفسي، إلى جانب العلاج المعلوماتي والعلاج البيولوجي، مما يُسهم في بناء صورة نمطية مقبولة اجتماعيًا للمرضى، وتصحيح الاضطرابات النفسية. وقد ثبت أن العلاج المنهجي المناسب، بجرعات مثالية من الأدوية في مرحلة العيادات الخارجية، يُتيح تحسنًا مستقرًا في المرض لدى 46.3% من المرضى بعد 6-12 شهرًا.

الكلمات المفتاحية: التهاب الرئة، جودة الحياة، إعادة التأهيل النفسي والاجتماعي، مرحلة العيادات الخارجية، التصحيح النفسي، العلاج الأولي، الشفاء.

في العقود الأخيرة، شهدت الأبحاث النفسية نشاطًا ملحوظًا في مجال الطب الجسدي. ويعود ذلك إلى إدراك دور العوامل النفسية في حدوث مختلف الاضطرابات الجسدية ومسارها وعلاجها، مع تزايد الاهتمام بالصفات النفسية والجسدية للشخص في حالات المرض.

يُغيّر وضع المرض جذريًا طبيعة علاقة الشخص بالعالم المحيط. لذا، فإنّ الفحص الشامل لعلاقة المرض بالشخصية يُتيح لنا الحديث عن تغيير ليس في الحالة الجسدية أو النفسية للمريض، بل في منظومة علاقاته بالعالم وبه.

الأساس النظري لهذا التوجه في علم النفس السريري المنزلي هو مفهوم الشخصية لـ VM Myasishchev، الذي يُفهم فيه الشخص كنظام بيولوجي نفسي اجتماعي واحد، والشخصية كنظام علاقات مشحونة عاطفيًا مع البيئة الاجتماعية ومع الذات. في هذا النظام، يمكن للمرض، كحالة من عدم اليقين ونتيجة غير متوقعة، أن يكون عاملًا نفسيًا صادمًا مستقلاً، يُزعزع استقرار صورة العالم، ويُدمر تقدير الذات، والتسلسل المعتاد للأحداث، وطبيعة التفاعل بين الأشخاص، وبشكل عام، الأداء الاجتماعي للفرد.

في الآونة الأخيرة، كُرِّس عدد كبير من الدراسات لدراسة الخصائص النفسية وجودة الحياة المرتبطة بصحة مرضى أمراض الرئة. وعلى وجه الخصوص، ازداد الاهتمام بدراسة جودة حياة مرضى تغبر الرئة بشكل ملحوظ. وقد حدَّد ازدياد عدد حالات تغبر الرئة، سواءً في بلدنا أو خارجه، النظرة إلى هذا المرض كمشكلة طبية بيولوجية واجتماعية مهمة في مجال الرعاية الصحية الحديثة.

في المرحلة الحالية من تطور الطب، يتضح جليًا أن تطبيق العمل النفسي الوقائي والتصحيحي القائم على أسس علمية وفعال مع المرضى لا يمكن تحقيقه إلا بالاعتماد على معرفة الأنماط النفسية الداخلية للتغيرات النفسية. إن الحصول على بيانات علمية شاملة حول تأثير الأمراض المزمنة على الحالة النفسية يُسهم في زيادة فعالية التدخلات العلاجية، واتباع نهج فردي في اختيار استراتيجيات وأساليب العلاج من قِبل الأطباء، بالإضافة إلى تقديم الدعم النفسي عند الحاجة. وينطبق هذا تمامًا على الأمراض المزمنة الشديدة المصحوبة بتحولات نفسية كبيرة وتغيرات في نوعية الحياة، بما في ذلك داء الرئة.

هدف دراستنا هو تطوير برنامج إعادة تأهيل نفسي اجتماعي لمرضى التهاب الرئة في العيادات الخارجية والتأكد من فعاليته من خلال دراسة نوعية حياة مرضى التهاب الرئة.

أجريت الدراسات في القسم العلاجي الثالث في المستشفى السريري الإقليمي للأمراض المهنية في دونيتسك في الفترة من 2008 إلى 2011. وشملت مجموعة المشاركين 146 مريضًا مصابًا بالتهاب الرئة تتراوح أعمارهم بين 40 و60 عامًا (1.41 (95.13٪) من الرجال و 5 (4.87٪) من النساء).

تم استخدام الأساليب السريرية الوبائية، والسريرية النفسية المرضية، والنفسية التشخيصية والإحصائية.

أُجري فحص شامل لكل مريض، شمل فحصًا سريريًا (جمع الشكاوى، ودراسة تاريخ المرض والحياة). لدراسة جودة الحياة، استُخدم الاستبيان الدولي العام لجودة الحياة WHO100 المتعارف عليه. لتقييم فعالية برامج إعادة التأهيل المقترحة، أُجريت مراقبة ديناميكية لـ 112 مريضًا مصابًا بالتهاب الرئة، مع مراقبة فعالية التدابير المتخذة لمدة 3 أشهر. شكّل هؤلاء المرضى المجموعة الرئيسية للمراقبة الديناميكية. لمقارنة فعالية البرنامج المقترح، شُكّلت مجموعة مقارنة ضمت 34 مريضًا مصابًا بالتهاب الرئة، كانوا تحت المراقبة الخارجية، لكنهم لم يخضعوا لمجموعة من تدابير إعادة التأهيل.

تألف برنامج إعادة التأهيل من ثلاث مراحل: الإقامة، والعيادات الخارجية، وإعادة التكيف. خلال فترة الإقامة في العيادة، حُددت مجموعة من إجراءات إعادة التأهيل المُثلى لكل مريض وفقًا لشدة المرض: اختيار جرعة الأدوية العلاجية لكل مريض على حدة، وإجراءات العلاج الطبيعي، وتمارين التنفس والتدليك، والبرامج التعليمية، والتدخل العلاجي النفسي. أُجريت مراقبة للمرضى الخارجيين لمدة ستة أشهر، مع مراقبة فعالية العلاج بعد 8 و16 و24 أسبوعًا، وتكرار المراقبة الديناميكية بعد عام.

المرحلة الرئيسية من إعادة التأهيل هي العلاج الطبي النفسي التأهيلي. يهدف برنامج إعادة التأهيل الطبي النفسي إلى تحسين الحالة النفسية للمريض واستعادة قدرته على التفاعل الاجتماعي بشكل كامل، ويتمثل الهدف الرئيسي في تغيير موقف المريض تجاه المرض، وتصحيح ردود أفعاله وأنماط سلوكه غير السليمة بناءً على ذلك.

كان تحليل بيانات الأدبيات ونتائج أبحاثنا الخاصة التي تم الحصول عليها في المرحلة الأولى بمثابة الأساس للمراقبة الخارجية طويلة الأمد والعلاج المضاد للانتكاس للمرضى المصابين بالتهاب الرئة باستخدام العلاج بالمعلومات والعلاج النفسي والتصحيح النفسي.

نُفِّذت المرحلة الثانية من إعادة التأهيل في العيادات الخارجية تحت إشراف أخصائيين من مستوصف أو مركز متخصص. كان الهدف الرئيسي من هذه المرحلة هو الحفاظ على الوضع الاجتماعي للمريض الذي كان عليه قبل المرض، أو مساعدته على التكيف مع الحياة والعمل المحتمل في العيادات الخارجية. في هذه المرحلة، يحتفظ العلاج البيولوجي بدوره القيادي. ومع ذلك، فإن انتقال المريض من المرحلة الأولى إلى الثانية، من ظروف المستشفى إلى ظروف المنزل، يصاحبه زيادة في عدد ونوعية العوامل الخارجية التي تؤثر سلبًا على المرض. لذلك، في هذه المرحلة، يستمر العمل على تحسين العلاج.

يكتسب العمل النفسي والعلاجي والتثقيفي مع المرضى وأقاربهم أهمية بالغة، ويتمثل في تطوير سبل للحد من التغيرات التي تطرأ على نظرة المريض للمرض والعمل والبيئة الاجتماعية والعلاج. ويجب التركيز على إمكانية تبني منظور علاجي إيجابي، وما يُسمى بنموذج نتائج العلاج المتوقعة، ويمكن مناقشة مواضيع أخرى بشكل فردي. وتُعدّ إعادة توجيه العمل السمة الرئيسية للمرحلة الثانية من إعادة التأهيل.

يحتل العلاج البيولوجي، وكفايته، وتحسينه، المكانة الرئيسية في كل من المرحلتين الثانية والثالثة من إعادة التأهيل. يتحمل المريض وعائلته مسؤولية ضمان اتباع نظام العلاج الدوائي بشكل صحيح. لفهم تعقيد اتباع توصيات الطبيب للعلاج، تجدر الإشارة إلى أن معظم المرضى يتلقون حاليًا أكثر من دواء واحد. وكعامل سلبي في هذه المرحلة من إعادة التأهيل، تجدر الإشارة إلى وجود أنظمة علاج دوائية مختلفة للمتلازمات ذات الصلة السريرية. كل هذا يؤدي إلى حقيقة أن الشفاء المتحقق من المرض الأساسي يتعطل بمجرد نقل المريض إلى علاج خارجي طويل الأمد. لذلك، كان أول ما اهتممنا به عند مقابلة المريض هو جرعات الأدوية التي توفر تأثيرًا علاجيًا كبيرًا. ثانيًا، حددنا حجم وطبيعة العلاج الممرض؛ وثالثًا، المدة المبررة بيولوجيًا للعلاج الدوائي.

المبادئ الرئيسية للعلاج الداعم المُجرى في العيادات الخارجية هي: النهج الفردي، والاتساق، ومدة العلاج، واستمراريته. ومن سمات علاج داء الرئة تطبيقه الشامل لمبدأ الشراكة بين الطبيب والمريض.

تتضمن المرحلة الرئيسية من إعادة التأهيل تصحيحًا نفسيًا مُستهدفًا، ودعمًا بالمعلومات، وسبلًا لتعزيز الاحتياطيات الداخلية. يشمل التصحيح النفسي العام (تدريبات على السلوك الخالي من الصراعات، والحزم، والتنظيم الذاتي العاطفي، والتعبير العاطفي الكافي) والمرضي. يمنع التصحيح النفسي المُستهدف لردود الفعل الشخصية تجاه المرض الضيق الذي يؤدي إلى فقدان التعويض.

إن معنى التصحيح النفسي المرضي المُستهدف هو أن يُدرك المريض الطبيعة المتناقضة لموقفه تجاه المرض، الناتجة عن الصراع الداخلي، مما يُمكّنه من حلّها بشكل بنّاء. ويمكن تحقيق ذلك من خلال تكوين موقف جديد ومناسب تجاه المرض، وفهم واضح لأسبابه وعواقبه وأسباب حدوث تفاقمات ومضاعفات. إن التخلص من هذا الموقف غير المناسب والمتناقض تجاه المرض يُعيق تطور جميع الاضطرابات الثانوية. ومن خلال التخلص من المخاوف المتعلقة بحدث مهم وجوديًا في الحياة - مرض الرئة المزمن المصحوب باضطراب في التنفس - يُمكن استعادة التنظيم الذاتي. ومن الضروري إعادة بناء موقف المريض، الذي يُعدّ مصدرًا للاختلال النفسي.

يجب على المريض تتبع تاريخ نشأة مرضه وتطوره، وأسباب حدوث التفاقمات والمضاعفات، وأخطائه الشخصية المتمثلة في تجاهل العلاج الأساسي المخطط له. عند تحليل أسباب المرض وأعراضه مع الطبيب، يفهم المريض بوضوح أسباب المرض والتغيرات في سلوكه.

إن شرط إجراء العلاج الأساسي المنهجي والتنفيذ المنضبط للوصفات الطبية هو إثبات أسباب مقنعة لظهور المرض وتطوره لدى المريض، بالإضافة إلى مبادئ العلاج. إن الفهم الواضح للأسباب يُرسّخ قناعة راسخة لدى المريض، وهو شرط ضروري لإثبات إمكانية التخلص منها بطريقة أو بأخرى.

تمثلت المبادئ الرئيسية لبرنامجنا التدريبي للمرضى الخارجيين في صياغات بسيطة وواضحة خالية من المصطلحات الطبية، وتخصيص أقصى قدرات المريض، ودرجة دافعيته للتعلم وتجربته الشخصية، ومحتوى الإجراءات العملية لتحقيق أقصى قدر من التطبيع الصحي، واستخدام عناصر "التطبيق العملي"، أي عرض الوسائل لتحقيقها مع الأهداف؛ واكتساب مهارات التعامل مع المرض في المنزل. وكان معيار نجاح العمل أيضًا تقييم جاهزية المريض للعلاج.

تضمنت المرحلة الرئيسية من برنامج إعادة التأهيل الطبي والنفسي لمرضى داء الرئة عشر حصص دراسية حول موضوع محدد، بالإضافة إلى جلسة تصحيح نفسي. مدة الحصة ساعة واحدة، تتضمن 40 دقيقة من المعلومات و20 دقيقة من التصحيح النفسي. أُجريت الحصص مع مجموعة من المرضى تتراوح أعمارهم بين 8 و10 أشخاص. كانت المعلومات متشابهة بين الرجال والنساء، واختلف التصحيح النفسي، لذا يجب أن يكون المرضى من نفس الجنس، وقد تختلف أعمارهم. روعي في الاعتبار القضايا المتعلقة بالتوظيف، وإعادة التدريب (يتم تعريف المرضى بإجراءات إصدار الإجازات المرضية، وقائمة بالمهن المعتمدة، وتقديم توصيات فردية في حال الحاجة إلى تغيير المهنة)، والضمان الاجتماعي في حال وجود تشخيص غير مواتٍ أو إعاقة (يتم تعريف المرضى بحقوق الأشخاص ذوي الإعاقة، وإبلاغهم بإمكانية الحصول على المساعدة الاجتماعية، ومراكز الضمان الاجتماعي، والدعم القانوني).

كما اتسمت الاستراتيجية العلاجية بأقصى درجات التخصيص، وكان من العناصر الإلزامية للتدريب الشراكةُ وخلقُ جوٍّ من التفاهم والثقة المتبادلة، وهو ما يرتبط ارتباطًا مباشرًا بضرورة تخصيص تدريب المريض. ولتحسين جودة علاج مرضى داء الرئة، أُشرك أفراد الأسرة أيضًا في عملية التدريب، حيث أُتيحت لهم فرصة تحديد نمط حياة المرضى.

تضمن البرنامج نصائح حول الإجراءات الوقائية خلال المحادثة. وأُتيحت للمريض فرصة التعبير عن مخاوفه ومناقشتها. وبناءً على ذلك، اتفق الطبيب والمريض على أهداف العلاج.

خلال مرحلة التصحيح النفسي الثانية، أُولي اهتمام خاص للمرضى الذين يعانون من ردود فعل شخصية غير كافية تجاه المرض، وصورة داخلية سلبية عنه. نُفذت أعمال التصحيح النفسي وفقًا للبرنامج الذي وضعناه، والذي أثر على الجانب العاطفي للمريض، حيث تم الإيحاء في حالة من اليقظة والاسترخاء والثقة بالنفس، والتدريب على الإيحاء الذاتي بحالة من الهدوء والاسترخاء باستخدام أسلوب التدريب الذاتي للتعبير عن المشاعر السلبية كالغضب والانزعاج، وتغيير ردود الفعل العاطفية عند تذكر المواقف النفسية المؤلمة.

في هذه المرحلة، استُخدم العلاج النفسي العقلاني، ضمن مجموعة التدابير العلاجية، على نطاق أوسع من غيره من أساليب العلاج النفسي. يعتمد استخدام هذه الطريقة على المنطق والتأثير على عقل المريض، ويشترط معرفةً جيدةً بشخصيته، بالإضافة إلى دراسةٍ مُعمّقةٍ لطبيعة المرض وآلياته.

تم إجراء تصحيح التغيرات الشخصية في الحالات التي كان فيها المريض في المرحلة الأولى من العلاج مستعدًا للعمل التصحيحي النفسي، عندما أدرك هو نفسه، في عملية المحادثة مع الطبيب والطبيب النفسي، إلى حد ما عدم رغبة بعض أشكال سلوكه لنفسه، وفهم جزئيًا أو كليًا أنها كانت سببًا في اختلال نشاط عمله وتسببت في التوتر في العلاقات الشخصية في الأسرة.

ارتبط اختيار الحجج والأسباب والأمثلة ومستوى التواصل العاطفي بالخصائص النمطية الفردية للمرضى. بالنسبة للمرضى الذين حافظوا على وظائفهم اللفظية المنطقية، يُنصح باستخدام التدريب اللفظي وأشكال مختلفة من العلاج اللفظي. مع انخفاض مستوى التفكير المنطقي المجرد، وقلة المعرفة، وضعف الخصائص التواصلية للفرد، فإن أفضل أشكال التدريب هي التدريب الحركي العملي غير اللفظي. يتمثل مبدأ العمل التصحيحي النفسي في اختيار أكثر التأثيرات إيجابيةً وتهدئةً.

وكانت نتائج الفحص النفسي، إلى جانب نتائج الدراسة السريرية للمرضى، بمثابة الأساس المرضي لبناء العمل العلاجي النفسي، الذي لم يوفر فقط التأثير على الأعراض الفردية للمرض، بل كان يهدف أيضًا إلى القضاء على التغييرات في نظام علاقات المريض بمرضه.

نُوقشت قضايا تصحيح سلوكيات المريض المتعلقة بتغير وضعه الاجتماعي والوظيفي على نطاق أوسع. وفي الوقت نفسه، شمل البرنامج قضايا تتعلق برؤية علاجية إيجابية، وتكيف العمل، وإمكانية استعادة مهارات العمل المفقودة أثناء المرض.

استمرت مراقبة المرضى الخارجيين لـ 83 مريضًا مصابًا بداء الرئة السُّفْر (Pneumokoniosis) لمدة عام. وتألفت من فحص المرضى مرة واحدة شهريًا خلال الأشهر الثلاثة الأولى، ثم مرة واحدة كل شهرين إلى ثلاثة أشهر خلال السنة الأولى من المراقبة، وأربع مرات على الأقل سنويًا بعد ذلك. كما تم تقييم نتائج العلاج طويل الأمد بناءً على البيانات السريرية، والمؤشرات الكهربية الفيزيولوجية، والنفسية للأداء الاجتماعي، وجودة الحياة.

كانت مؤشرات جودة الحياة في جميع المجالات أعلى بكثير لدى مرضى المجموعة الرئيسية مقارنةً بمجموعة المقارنة. في الوقت نفسه، ارتبط التقييم المتكامل لـ"تطبيع" مؤشرات جودة الحياة بدرجة عالية من الدلالة مع التأثير السريري المُحقق. تتوافق هذه الفكرة مع نتائج دراسة جودة حياة المرضى في المراحل الأخيرة من إعادة التأهيل خلال فترة هدأة مستقرة طويلة الأمد. بالنسبة لمعظم المعايير، قيّم مرضى المجموعة الرئيسية جودة الحياة بأنها "جيدة"، وفي بعض الحالات، بالنسبة للمؤشرات الفردية، كان التقييم "جيدًا جدًا". وكما تُظهر التجربة السريرية، فإن المرضى الذين يتمتعون بمسار مُتحكم به للمرض، وخاصةً في فترة هدأة طويلة الأمد، يحرصون بشدة على اتباع توصيات الطبيب. ويربطون إلى حد كبير نجاح العلاج، الذي يُتيح لهم توسيع فرصهم الاجتماعية بشكل كبير، بالعلاج الدوائي والتثقيفي المُختار بعناية، بالإضافة إلى العلاج النفسي.

إن دراسة جوانب إعادة التأهيل الطبي التي أجريت في المرحلة الثانية جعلت من الممكن تحديد ثلاث فئات من المرضى: مع هدوء كامل لجميع المظاهر السريرية لمرض الرئة السوداء، مع هدوء جزئي وأشكال خاملة من مرض الرئة السوداء.

الشفاء التام يعني توقفًا ثابتًا (لمدة عام) لجميع المظاهر السريرية للمرض. أما الشفاء غير الكامل أو السريري لمرض سُحار الرئة، فيعني غيابًا ثابتًا (لعدة أشهر) لأي مظاهر سريرية للمرض مع الحفاظ على العلامات الدالة على تطوره.

كان العلاج المناسب وفي الوقت المناسب من أهم العوامل المؤثرة على توقيت حدوث التحسن. وقد ثبت أن العلاج المنهجي المناسب مع الجرعات المثلى من الأدوية يسمح بتحسن مستقر للمرض لدى 46.3% من المرضى بعد 6-12 شهرًا. أما بالنسبة للمرضى الذين تلقوا علاجًا غير منتظم، فقد امتدت فترة التحسن إلى 34 عامًا.

تُظهر الدراسات التي أُجريت على المرحلة الثانية من إعادة التأهيل أن العلاج المناسب والمُمنهج لمرضى داء الرئة يُسهم في تحقيق نسبة كبيرة من المرضى شفاءً مستقرًا، ويزداد وضوحًا عند استخدام العلاج المعرفي والعلاج النفسي. كما يُلاحظ تحسن في الأداء الاجتماعي ونوعية الحياة، مما يُوسّع بشكل كبير من إمكانيات إعادة التأهيل المهني والعائلي للمرضى.

وهكذا، فإن التشخيص السريري النفسي المرضي، والتشخيص النفسي، والتشخيص الاجتماعي النفسي في الوقت المناسب، واستخدام العلاج البيولوجي خطوة بخطوة، والعلاج النفسي وتقنيات المعلومات تسمح بزيادة كبيرة في نسبة المرضى الذين يعانون من هدوء مستقر للمرض وهدوء المرض، مما يساهم في تحسين الأداء الاجتماعي ونوعية حياة المرضى الذين يعانون من التهاب الرئة.

دكتوراه ل. أ. فاسياكينا. // المجلة الطبية الدولية، العدد 4، 2012

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]