داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي هو رد فعل فرط حساسية تجاه فطر الرشاشيات الدخانية، ويحدث حصريًا تقريبًا لدى مرضى الربو، أو في حالات أقل شيوعًا، مرضى التليف الكيسي. تُسبب ردود الفعل المناعية تجاه مستضدات الرشاشيات انسداد مجرى الهواء، وفي حال عدم علاجها، توسع القصبات والتليف الرئوي.

تتشابه أعراض داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي مع أعراض الربو، مع إضافة سعال مصحوب ببلغم، وأحيانًا حمى وفقدان شهية. يُشتبه في التشخيص بناءً على تاريخ الحالة ونتائج الفحوصات المخبرية، ويُؤكد باختبار الجلد للكشف عن الرشاشيات وتحديد مستوى IgE، والرواسب الدائرية، والأجسام المضادة لـ A. fumigatus. يُعالج داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي بالجلوكوكورتيكويدات والإيتراكونازول في الحالات المقاومة للعلاج.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

ما الذي يسبب داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي؟

يحدث داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي عندما تستعمر فطريات الرشاشيات (وهي فطريات تربوية شائعة) المجاري الهوائية لدى مرضى الربو أو التليف الكيسي. ولأسباب غير واضحة، يُحفز هذا الاستعمار لدى هؤلاء المرضى إنتاج أجسام مضادة (IgE وIgG) واستجابات مناعية خلوية (تفاعلات فرط الحساسية من الأنواع الأول والثالث والرابع) لمستضدات الرشاشيات، مما يؤدي إلى تفاقمات متكررة للربو. ومع مرور الوقت، تؤدي هذه الاستجابات المناعية، إلى جانب التأثيرات السامة المباشرة للفطريات، إلى تلف المجاري الهوائية مع توسعها، وفي النهاية إلى توسع القصبات والتليف. من الناحية النسيجية، يتميز المرض بانسداد المجاري الهوائية بالمخاط، والالتهاب الرئوي اليوزيني، وتسلل البلازما والخلايا وحيدة النواة إلى الحواجز السنخية، وزيادة في الغدد المخاطية القصبية والخلايا المكعبة. في حالات نادرة، يحدث متلازمة مماثلة تسمى فطر القصبات الرئوية التحسسي، في غياب الربو أو التليف الكيسي بسبب فطريات أخرى، مثل Penicillum وCandida وCurvularia وHelminthosporium و/أو Drechslera spp.

الرشاشيات فطرياتٌ داخل التجويف، ولكنها ليست غازية. لذا، يجب التمييز بين داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي وداء الرشاشيات الغازي، الذي يصيب المرضى الذين يعانون من نقص المناعة حصريًا؛ وبين أورام الرشاشيات، وهي تجمعاتٌ للرشاشيات لدى المرضى الذين يعانون من آفاتٍ تجويفية أو كيسية معروفة في الرئة؛ وبين الالتهاب الرئوي النادر الناتج عن الرشاشيات والذي يصيب المرضى الذين يتلقون جرعاتٍ منخفضة من بريدنيزون لفتراتٍ طويلة (مثل مرضى الانسداد الرئوي المزمن ).

ما هي أعراض داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي؟

تتشابه أعراض داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي مع أعراض الربو أو تفاقم التليف الكيسي الرئوي، مع السعال، وبلغم أخضر أو بني متسخ، وأحيانًا نفث الدم. الحمى والصداع وفقدان الشهية من الأعراض الجهازية الشائعة للمرض الشديد. أما أعراض انسداد مجرى الهواء، فتتمثل في الصفير وطول مدة الزفير، وهي أعراض لا يمكن تمييزها عن أعراض تفاقم الربو.

مراحل داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي

• أ- حاد - جميع معايير التشخيص موجودة
• II - الهدأة - عدم ظهور أعراض لمدة تزيد عن 6 أشهر
• III - الانتكاس - ظهور علامة تشخيصية واحدة أو أكثر
• IV - مقاوم - الاعتماد على الجلوكوكورتيكويد أو مقاومة العلاج
• V - التليف - التليف المنتشر وتوسع القصبات الهوائية

المراحل لا تتقدم بشكل تسلسلي.

كيف يتم تشخيص داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي؟

يُشتبه في تشخيص الربو لدى مرضى الربو الذين يعانون من أي تواتر لنوبات التفاقم، أو تسللات مهاجرة أو غير قابلة للشفاء في تصوير الصدر بالأشعة السينية (غالبًا بسبب انخماص الرئة الناتج عن سدادة مخاطية وانسداد الشعب الهوائية)، أو نتائج التصوير التي تُشير إلى توسع القصبات، أو وجود فطريات الرشاشية الدخانية في المزرعة، أو فرط الحمضات المحيطية الملحوظ. تشمل النتائج الشعاعية الأخرى مظهرًا يشبه شريطًا أو قفازًا للإصبع بسبب سدادات مخاطية وعتامات خطية تشير إلى وذمة جدار الشعب الهوائية. قد تظهر هذه النتائج أيضًا في توسع القصبات لأسباب أخرى، إلا أن علامة الخاتم الناتجة عن تضخم المسالك الهوائية المجاورة للأوعية الدموية الرئوية تُميز توسع القصبات عن داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي في التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة.

معايير تشخيص داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي

• الربو القصبي أو التليف الكيسي
• مستويات مرتفعة من IgE و IgG النوعية للفطر الرشاشي
• ارتفاع مستوى IgE في المصل (> 1000 نانوغرام/مل)
• توسع القصبات الهوائية القريبة
• رد فعل تحسسي حطاطي للجلد تجاه مستضدات داء الرشاشيات
• كثرة الحمضات في الدم (> 1 × 109)
• رواسب المصل لمستضدات الرشاشيات
• ارتشاح رئوي مهاجر أو ثابت
• تمت الإشارة إلى المعايير الأساسية الدنيا.
• يعد إدراج توسع القصبات الهوائية القريب أمرًا مثيرًا للجدل وقد لا يكون ضروريًا للتشخيص.

تم اقتراح العديد من معايير التشخيص، ولكن عمليًا، تُقيّم أربعة معايير أساسية عادةً. إذا كانت نتيجة اختبار مستضد الرشاشيات إيجابية (احمرار فوري واحمرار في الوجه)، فيجب قياس مستوى IgE في المصل ورواسب الرشاشيات، مع العلم أن اختبار الجلد الإيجابي قد يكون موجودًا لدى 25% من مرضى الربو غير المصابين بداء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي. إذا كان مستوى IgE أكبر من 1000 نانوغرام/مل وكانت نتيجة اختبار الرواسب إيجابية، فيجب قياس الغلوبولين المناعي النوعي المضاد للرشاشيات، مع العلم أن ما يصل إلى 10% من المرضى الأصحاء لديهم رواسب متداولة. اختبار الرشاشيات: يمكن للأجسام المضادة للرشاشيات في الدم الكشف عن أجسام IgG وIgE الخاصة بالفطريات بتركيزات أعلى بمرتين على الأقل من تلك الموجودة لدى المرضى غير المصابين بداء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي، مما يؤكد التشخيص. عندما تكون النتائج غير متسقة، على سبيل المثال IgE أكبر من 1000 نانوجرام/مل ولكن اختبارات الغلوبولين المناعي المحددة سلبية، يجب تكرار الاختبار و/أو متابعة المريض بمرور الوقت لتحديد أو استبعاد تشخيص داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي بشكل نهائي.

تشمل النتائج التي تشير إلى المرض ولكنها ليست محددة وجود الفطريات في البلغم، والخلايا الحمضية و/أو بلورات شاركو-ليدن (أجسام حمضية مستطيلة تتكون من حبيبات حمضية)، ورد فعل جلدي متأخر (احمرار وتورم وحنان في غضون 6 إلى 8 ساعات) لمستضدات الرشاشيات.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

علاج داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي

يعتمد علاج داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي على مرحلة المرض. تُعالج المرحلة الأولى بجرعة بريدنيزولون 0.5-0.75 ملغ/كغ مرة واحدة يوميًا لمدة 2-4 أسابيع، ثم تُخفّض تدريجيًا على مدى 4-6 أشهر. يجب قياس مستويات تصوير الصدر بالأشعة السينية، والحمضات في الدم، والغلوبيولين المناعي E كل ثلاثة أشهر. يُعرّف الشفاء بأنه شفاء الارتشاح، وانخفاض في الحمضات بنسبة تزيد عن 50%، وانخفاض في الغلوبيولين المناعي E بنسبة 33%. يحتاج المرضى الذين يصلون إلى المرحلة الثانية من المرض إلى متابعة سنوية فقط. يتلقى مرضى المرحلة الثانية الذين يعانون من انتكاسات (المرحلة الثالثة) جرعة أخرى من بريدنيزولون. يُعد مرضى المرحلتين الأولى أو الثالثة الذين لا يستجيبون للبريدنيزولون (المرحلة الرابعة) مرشحين للعلاج المضاد للفطريات. يُنصح بتناول إيتراكونازول بجرعة 200 ملغ فمويًا مرتين يوميًا، وفلوكونازول بجرعة 200-400 ملغ يوميًا لمدة 4-6 أشهر، يتبعها علاج صيانة بجرعة منخفضة لمدة 6 أشهر، بدلًا من بريدنيزولون، كدواء يُقلل الحاجة إلى الجلوكوكورتيكويدات. يتطلب العلاج بإيتراكونازول أو فلوكونازول مراقبة تركيزات الدواء في الجسم، وإنزيمات الكبد، والدهون الثلاثية، ومستويات البوتاسيوم.

يحتاج جميع المرضى إلى علاج مثالي للمرض الكامن، مثل الربو أو التليف الكيسي. بالإضافة إلى ذلك، يجب مراقبة المرضى الذين يتناولون الجلوكوكورتيكويدات لفترات طويلة تحسبًا لأي مضاعفات، مثل إعتام عدسة العين، وفرط سكر الدم، وهشاشة العظام، وربما علاجهم بأدوية للوقاية من فقدان المعادن في العظام والإصابة بعدوى المتكيسة الرئوية الجيروفيسية (المعروفة سابقًا باسم P. carinii).