داء الرشاشيات الغازية

أصبح داء الرشاشيات الغازي (IA) مرضًا شائعًا بشكل متزايد لدى المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة. ويمكن أن تتراوح نسبة الإصابة به لدى مرضى وحدة العناية المركزة بين 1% و5.2%.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

ما الذي يسبب داء الرشاشيات الغازية؟

العوامل المسببة الرئيسية لداء الرشاشيات الغازي هي A. fumigatus (80-95%)، وA. flavus (5-15%)، وA. niger (2-6%)، بينما تُصادف أنواع أخرى (A. terreus، وA. nidulans، وغيرها) بشكل أقل شيوعًا. العوامل المسببة لداء الرشاشيات حساسة للأمفوتريسين ب، والفوريكونازول، والإيتراكونازول، والكاسبوفونجين، ومقاومة للفلوكونازول. يُعد تحديد نوع العامل المسبب لداء الرشاشيات الغازي ذا أهمية سريرية نظرًا لاختلاف حساسيته للأدوية المضادة للفطريات. على سبيل المثال، تُعد A. fumigatus وA. flavus وA. niger حساسة للأمفوتريسين ب، بينما قد تكون A. terreus وA. nidulans مقاومة.

يُعد استخدام الستيرويدات الجهازية عامل الخطر الرئيسي للإصابة بداء الرشاشيات الغازي لدى مرضى وحدة العناية المركزة. وقد وُصفت حالات الإصابة بداء الرشاشيات الغازي لدى مرضى يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة، وفشل الجهاز التنفسي الحاد، والحروق المنتشرة، والعدوى البكتيرية الشديدة، وغيرها. بالإضافة إلى ذلك، قد ترتبط حالات تفشي داء الرشاشيات الغازي بتركيزات عالية من أبواغ فطر الرشاشيات في الهواء أثناء عمليات الإصلاح، وتلف نظام التهوية وأجهزة التنفس الصناعي، وغيرها.

تحدث العدوى عادةً عن طريق استنشاق أبواغ فطر الرشاشيات مع الهواء؛ أما طرق العدوى الأخرى (مثل الطعام، أو الانغراس الرضحي للممرض، أو الحروق، إلخ) فهي أقل أهمية. ولا ينتقل أي شكل من أشكال داء الرشاشيات من شخص لآخر.

تتراوح نسبة الوفيات في مرضى داء الرشاشيات الغازي في وحدة العناية المركزة بين 70% و97%. مدة فترة الحضانة غير محددة. في كثير من المرضى، يُحدد الاستعمار السطحي للجهاز التنفسي والجيوب الأنفية بأنواع الرشاشيات قبل ظهور العلامات السريرية لداء الرشاشيات الغازي.

يُحدَّد تلف الرئة الأولي لدى 80-90% من مرضى الرشاشيات الغازية، و5-10% من مرضى الجيوب الأنفية. فطريات الرشاشيات مُوَسِّعة للأوعية الدموية، قادرة على اختراق الأوعية الدموية والتسبب في تجلط الدم، مما يؤدي إلى انتشار دموي متكرر (15-40%)، مع تلف أعضاء مختلفة، مثل الدماغ (-3-30%)، والجلد والأنسجة تحت الجلد، والعظام، والغدة الدرقية، والكبد، والكلى، وغيرها.

أعراض داء الرشاشيات الغازي

الأعراض السريرية لداء الرشاشيات الغازي لدى مرضى العناية المركزة غير محددة. تُلاحظ حمى مقاومة للمضادات الحيوية لدى نصف المرضى فقط، بينما تُكتشف العلامات النموذجية لغزو الأوعية الدموية، مثل نفث الدم أو ألم الصدر الجنبي، بشكل أقل شيوعًا. لهذا السبب، عادةً ما يُشخص المرض متأخرًا، وغالبًا بعد الوفاة.

العلامات السريرية المبكرة لالتهاب الجيوب الأنفية الفطري (الحمى، ألم أحادي الجانب في الجيب الأنفي المصاب، إفرازات أنفية داكنة) غير محددة، وغالبًا ما تُفهم على أنها أعراض عدوى بكتيرية. يؤدي التطور السريع للمرض إلى ألم في محجر العين، وضعف البصر، والتهاب الملتحمة، ووذمة الجفن، وتدمير الحنك الصلب واللين مع ظهور قشور سوداء. يحدث الانتشار الدموي بسرعة كبيرة، وقد تُصاب جميع الأعضاء والأنسجة (غالبًا الدماغ، والجلد، والأنسجة تحت الجلد، والعظام، والأمعاء، إلخ). عادةً ما يحدث داء الرشاشيات في الجهاز العصبي المركزي نتيجة الانتشار الدموي، بالإضافة إلى انتشار العدوى من الجيب الأنفي أو محجر العين. الأنواع الرئيسية لداء الرشاشيات الدماغي هي الخراج والنزيف في أنسجة المخ؛ ونادرًا ما يتطور التهاب السحايا. المظاهر السريرية (الصداع، والدوار، والغثيان والقيء، والأعراض العصبية البؤرية، وضعف الوعي) غير محددة.

تشخيص داء الرشاشيات الغازي

غالبًا ما يكون تشخيص داء الرشاشيات الغازي صعبًا. فالعلامات السريرية للمرض غير محددة، والعلامات الإشعاعية غير محددة بما يكفي، كما يصعب الحصول على مواد لتأكيد التشخيص ميكروبيولوجيًا نظرًا لشدة حالة المريض وارتفاع خطر النزيف الحاد. في التصوير المقطعي المحوسب للرئتين، تُلاحظ أعراض "الهالة" لدى أقل من ربع مرضى وحدة العناية المركزة، بينما تُكتشف بؤر تلف وتجويفات في الرئتين لدى حوالي نصف المرضى، إلا أن دقة هذه العلامات منخفضة. حتى في داء الرشاشيات الغازي المنتشر، نادرًا ما يُعزل العامل الممرض في مزرعة الدم.

طرق التشخيص:

• التصوير المقطعي المحوسب أو الأشعة السينية للرئتين والجيوب الأنفية،
• في حالة وجود أعراض عصبية - التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ (أو أعضاء أخرى إذا تم اكتشاف أعراض الانتشار)،
• تحديد مستضد الرشاشيات (الجالاكتومانان) في مصل الدم (بلاتيليا الرشاشيات، بيو-راد)،
• تنظير القصبات الهوائية، فحص القصبات الهوائية، خزعة الآفات،
• الفحص المجهري وزراعة السائل القصبي الرئوي، والبلغم، وإفرازات الأنف، ومواد الخزعة.

يتم التشخيص من خلال تحديد عوامل الخطر والعلامات الشعاعية لفطريات الرئة الغازية مع الكشف عن مستضد الرشاشيات (جالاكتومانان) في مصل الدم أو فطريات الرشاشيات أثناء الفحص المجهري والفحص النسيجي و/أو جمع المواد من الآفات والبلغم وبراز الأطفال.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

علاج داء الرشاشيات الغازي

يشمل علاج داء الرشاشيات الغازي العلاج المضاد للفطريات، والقضاء على عوامل الخطر أو تقليلها، والإزالة الجراحية للأنسجة المصابة.

الدواء المفضل هو الفوريكونازول عن طريق الوريد 6 ملغ / كغ كل 12 ساعة في اليوم الأول، ثم عن طريق الوريد 4 ملغ / كغ كل 12 ساعة أو عن طريق الفم 200 ملغ / يوم (وزن الجسم <40 كجم) أو 400 ملغ / يوم (وزن الجسم >40 كجم).

الأدوية البديلة:

• كاسبوفونجين 70 ملغ في اليوم الأول، ثم 50 ملغ/يوم،
• أمفوتريسين ب بجرعة 1.0-1.5 ملغ/(كجم × يوم)،
• الأمفوتريسين ب الليبوسومي بجرعة 3-5 ملغ/(كجم × يوم).

العلاج المركب باستخدام كاسبوفونجين بالاشتراك مع فوريكونازول أو ليبيد أمفوتريسين ب.

يستمر العلاج المضاد للفطريات حتى اختفاء الأعراض السريرية للمرض، والقضاء على العامل الممرض من موقع العدوى، وتوقف أو استقرار العلامات الشعاعية، وانتهاء فترة نقص العدلات. يبلغ متوسط مدة العلاج حتى تستقر حالة المريض 20 يومًا، بينما تبلغ مدة الشفاء التام 60 يومًا. يستمر العلاج المضاد للفطريات عادةً لمدة 3 أشهر على الأقل. ومع ذلك، يحتاج المرضى الذين يعانون من كبت مناعي مستمر إلى علاج أطول.

ويتم القضاء على عوامل الخطر أو تقليل شدتها من خلال العلاج الناجح للمرض الأساسي، أو إيقاف أو تقليل جرعة الستيرويدات أو مثبطات المناعة.

العلاج الجراحي

إن المؤشر الرئيسي لاستئصال فص أو استئصال منطقة الرئة المصابة هو ارتفاع خطر النزيف الرئوي (نفث الدم، أي وجود الآفات بالقرب من الأوعية الدموية الكبيرة). في حالة داء الرشاشيات في الجهاز العصبي المركزي، فإن إزالة الآفة أو تصريفها يزيد بشكل موثوق من احتمالية نجاة المريض. بالإضافة إلى ذلك، فإن الحصول على عينة من آفة تقع على المحيط الخارجي يمكن أن يساعد في تشخيص الحالة، خاصةً عندما تكون التدابير التشخيصية الأخرى غير فعالة.