الورم الأرومي الكلوي

الورم الأرومي الكلوي هو ورم خبيث خلقي جنيني يصيب الكلى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

علم الأوبئة

يُعدّ معدل الإصابة بورم الأرومة الكلوية مرتفعًا نسبيًا مقارنةً بالأورام الصلبة الخبيثة الأخرى لدى الأطفال، إذ يتراوح بين 7 و8 حالات لكل مليون طفل دون سن الرابعة عشرة سنويًا. ويبلغ خطر الإصابة بورم الأرومة الكلوية حالة واحدة من بين كل 8000 و10000 طفل. ويُكتشف الورم غالبًا في سن 1-6 سنوات، ويشكل المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 6 سنوات حوالي 15%.

في 5-10% من الحالات، يتم تشخيص أورام الخلايا الكلوية الثنائية. لا ينتج تلف الكلية الثانية عن نقائل، بل عن ورم متعدد أولي. تظهر أورام الخلايا الكلوية الثنائية مبكرًا مقارنةً بأورام الخلايا الكلوية أحادية الجانب: متوسط عمر التشخيص 15 شهرًا و3 سنوات على التوالي.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

الأسباب الأورام الأرومية الكلوية

يحدث ورم الأرومة الكلوية خلال مرحلة التخلق الجنيني نتيجةً لاضطرابات في تكوين وتمايز أنسجة الكلى. يعاني ما يصل إلى ثلث مرضى ورم الأرومة الكلوية من عيوب نمائية مرتبطة باضطرابات أخرى في التخلق الجنيني، وقد يكون ورم الأرومة الكلوية جزءًا من بعض المتلازمات الوراثية. يرتبط حدوث ورم الأرومة الكلوية وعيوب النمو بتأثير عامل واحد خلال مرحلة التخلق الجنيني، والذي تتفاعل معه أنسجة الجنين مسببةً اضطرابات مختلفة.

ورم الخلايا الكلوية والمتلازمات الوراثية

تُسجَّل التشوهات الخلقية في ١٢-١٥٪ من حالات أورام الكلية. ومن أكثر التشوهات المُكتشَفة شيوعًا: انعدام القزحية، وتضخم نصفها، ومتلازمة بيكويث-فيدمان، وتشوهات الجهاز البولي التناسلي (متلازمة واغر، ومتلازمة دينيس-دراش)، وتشوهات الجهاز العضلي الهيكلي، والأورام الوعائية الدموية (الأورام الوعائية الدموية، والشامات المتعددة، وبقع القهوة على الجلد)، وغيرها.

يُسجَّل فقدان القزحية الخلقي لدى مريض واحد من كل 70 مريضًا مصابًا بورم الأرومة الكلوية. في الوقت نفسه، يُصاب ثلث الأطفال المصابين بفقدان القزحية العفوي لاحقًا بورم الأرومة الكلوية. في حالة ورم الأرومة الكلوية، يُمكن أيضًا اكتشاف إعتام عدسة العين، والزرق الخلقي، وصغر الرأس، وتأخر النمو الحركي النفسي، وتشوهات الوجه والجمجمة، وتشوهات الأذينتين، وتأخر النمو، وهبوط الخصية، ونقصان الإحليل، والكلية حدوة الحصان. تتجلى التشوهات الكروموسومية في مثل هذه الحالات بحذف في الذراع القصير للكروموسوم 11 (Pr13) - جين WT-1.

غالبًا ما يرتبط تضخم النصف الخلقي بأورام الخلايا الكلوية، ولكن يمكن أن يرتبط أيضًا بأورام قشرة الغدة الكظرية، وأورام الكبد، وأورام الخلايا الظهارية، والتليف العصبي، ومتلازمة راسل سيلفر (التقزم).

تتميز متلازمة بيكويث-ويدمان بتضخم أحشاء جنيني مفرط التنسج في الكلى وقشرة الغدة الكظرية والبنكرياس والغدد التناسلية والكبد، وضخامة اللسان، وتشوهات جدار البطن الأمامي (فتق السرة، فتق السرة، انبساط المستقيم)، وتضخم نصفي، وصغر الرأس، وتأخر النمو الحركي النفسي، ونقص سكر الدم ، وتضخم جسدي بعد الولادة، وتشوهات في صيوان الأذن. لا تقتصر هذه المتلازمة على ورم الأرومة الكلوية فحسب، بل تشمل أيضًا أورامًا جنينية أخرى: ورم الأرومة العصبية، وساركوما العضلات المخططة، وورم الأرومة الكبدية، وورم الأرومة المسخية. في 20% من الأفراد المصابين بمتلازمة بيكويث-ويدمان، يتطور ورم أرومي كلوي ثنائي الجانب مع نمو ورمي متزامن أو متبدل. يقع موضع الجين المسؤول عن متلازمة بيكويث-ويدمان على الكروموسوم 11p5 (جين WT-2).

يجب أن يخضع الأطفال المعرضون للإصابة بورم الكلية (انعدام القزحية الخلقي، تضخم نصف العين الخلقي، متلازمة بيكوث-ويديتنان) لفحص بالموجات فوق الصوتية كل 3 أشهر حتى بلوغهم سن 6 سنوات.

ترتبط التشوهات التنموية في الجهاز البولي التناسلي (كلية حدوة الحصان، خلل التنسج الكلوي، قلة البول، الخصية المعلقة، مضاعفة نظام جمع الكلى، مرض الكلى الكيسي) أيضًا بطفرة في الكروموسوم 11 ويمكن دمجها مع ورم الخلايا الكلوية.

متلازمة واجر (ورم أرومي كلوي، انعدام القزحية، تشوهات الجهاز البولي التناسلي، تأخر حركي نفسي) مرتبطة بحذف الكروموسوم 11p13 (جين WT-1). ومن سمات متلازمة واجر حدوث الفشل الكلوي.

يرتبط متلازمة دينيس دراش (ورم الكلية، اعتلال كبيبات الكلى، تشوهات الجهاز البولي التناسلي) أيضًا بطفرة نقطية في موضع 11p13 (جين WT-1).

يتم الكشف عن عيوب النمو في الجهاز العضلي الهيكلي (القدم الحنفاء، خلع الورك الخلقي، أمراض الضلع الخلقية، وما إلى ذلك) في 3٪ من المرضى المصابين بورم الخلايا الكلوية.

متلازمات فيرلمان، وسوتوس، وستيمبسون-غولابي-بيهيميل - ما يُسمى متلازمات النمو المفرط - تتجلى في تسارع النمو قبل الولادة وبعدها، على شكل ضخامة اللسان، وتضخم الكلية، وضخامة الجسم. مع هذه المتلازمات، قد يتطور كل من ورم الأرومة الكلوية وورم الأرومة الكلوية - حيث يمكن أن يستمر النسيج الكلوي الجنيني (الورم الأرومي الكلوي)، والذي غالبًا ما يكون ثنائي الجانب. يزيد معدل الإصابة بورم الأرومة الكلوية بحوالي 20-30 مرة عن معدل الإصابة بورم الأرومة الكلوية. يمكن أن يتطور ورم الأرومة الكلوية إلى ورم أرومي كلوي، لذا يلزم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية الديناميكية.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

الأعراض الأورام الأرومية الكلوية

قد يكون ورم الأرومة الكلوية كامنًا لفترة طويلة. لا تُكتشف أي تشوهات نمو لدى الطفل لأشهر أو سنوات - خلال هذه الفترة، ينمو الورم ببطء. ثم يزداد معدل تطور الورم - من هذه اللحظة، يبدأ النمو السريع لورم الأرومة الكلوية. في هذه الحالة، يكون العرض الرئيسي هو وجود تكوين ملموس في تجويف البطن.

كقاعدة عامة، تبقى صحة الطفل النفسية مرضية. ولأن الورم الكلوي لا يسبب أي إزعاج إلا بعد بلوغه حجمًا معينًا، فقد لا ينتبه الطفل للورم أو يخفيه عن والديه. عادةً، يكتشف الوالدان، عند الاستحمام وتغيير الملابس، عدم تناسق البطن وورمًا ملموسًا لدى الطفل. ومع ذلك، حتى الورم الكبير، ما لم يُسبب عدم تناسق وتضخمًا في البطن، قد يمر دون أن يُلاحظ.

عادةً ما يُلاحظ التسمم الحاد في الحالات المتقدمة فقط. لا يعاني أكثر من 25% من المرضى من أعراض مثل ضخامة البول الدموي الناتج عن تمزق تحت المحفظة في ورم الأرومة الكلوية وارتفاع ضغط الدم الشرياني المصاحب لفرط رينين الدم.

يتميز ورم الأرومة الكلوية بانتشاره الدموي واللمفي. ويكون الانتشار اللمفي مبكرًا. وتتأثر العقد اللمفاوية في النتوء الكلوي، والعقد المجاورة للأبهر، والعقد اللمفاوية في النتوء الكبدي. وفي ورم الأرومة الكلوية، قد توجد خثرة ورمية في الوريد الأجوف السفلي.

إستمارات

التركيب النسيجي والتصنيف النسيجي

ينشأ ورم الأرومة الكلوية من ورم أرومي كلوي بدائي، ويتميز بتباين نسيجي. حوالي 80% من حالات ورم الأرومة الكلوية هي ما يُسمى بالورم التقليدي أو ثلاثي المراحل، والذي يتكون من ثلاثة أنواع من الخلايا: الظهارية، والأرومية، والنسيجية. كما توجد أنواع من هذا الورم يغلب عليها النسيج الظهاري، والأرومي، والنسيجي، حيث لا تقل نسبة أحد مكوناته عن 65%. يمكن أن تكون بعض الأورام ثنائية الطور، أو حتى أحادية الطور.

يتيح التصنيف النسيجي وفقًا لـ Smldr/Harms تحديد ثلاث درجات من الخباثة في أورام الكلى لدى الأطفال، المرتبطة بتشخيص المرض (الجدول 66-1).

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

التدريج السريري

في الوقت الحالي، تستخدم مجموعتا SIOP (أوروبا) وNWTS (أمريكا الشمالية) نظام تصنيف واحد لورم الكلية.

• المرحلة الأولى - الورم موضعي داخل الكلى، ومن الممكن إزالته بالكامل.
• المرحلة الثانية - ينتشر الورم خارج الكلى، ومن الممكن إزالته بالكامل؛
  • إنبات الكبسولة الكلوية مع الانتشار في الأنسجة المحيطة بالكلى و/أو الغضروف الكلوي:
  • تلف الغدد الليمفاوية الإقليمية (المرحلة IIN+)؛
  • آفات وعائية خارج الكلى؛
  • آفة الحالب.
• المرحلة الثالثة - ينتشر الورم خارج الكلى، وربما يكون غير مكتمل
  • إزالة:
  • في حالة الخزعة الجراحية أو الشفطية؛
  • تمزق قبل العملية الجراحية أو أثناءها؛
  • النقائل الصفاقية:
  • تلف الغدد الليمفاوية داخل البطن، باستثناء الغدد الليمفاوية الإقليمية (المرحلة الثالثة N+):
  • انصباب الورم إلى تجويف البطن؛
  • إزالة غير جذرية.
• المرحلة الرابعة - وجود نقائل بعيدة.
• المرحلة الخامسة - ورم كلوي ثنائي.

[ 21 ]

التشخيص الأورام الأرومية الكلوية

في حال اكتشاف تكوّن ورمي، يجب جس البطن بحذر، لأن الصدمة المفرطة قد تؤدي إلى تمزق كبسولة الورم الكاذبة، مع حدوث نزيف داخل البطن وانتشار الخلايا السرطانية في تجويف البطن. وللسبب نفسه، يحتاج الطفل المصاب بورم الأرومة الكلوية إلى اتباع نظام وقائي (الراحة، والوقاية من السقوط، والكدمات).

الكساح هو أكثر أعراض ورم الأرومة الكلوية شيوعًا. من أعراض الكساح وورم الأرومة الكلوية تضخم البطن وتوسع فتحة الصدر السفلية. كما يمكن الخلط بين أعراض تسمم الورم (الشحوب، وتقلب المزاج، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن) وعلامات الكساح.

كما هو الحال مع جميع الأورام الخبيثة الأخرى، يعتمد تشخيص ورم الأرومة الكلوية على الاستنتاجات المورفولوجية. ومع ذلك، فيما يتعلق بورم الأرومة الكلوية، يُسمح باستثناء من قاعدة إجراء خزعة قبل بدء العلاج الكيميائي والإشعاعي. أثناء الخزعة، تُنتهك سلامة الكبسولة الكاذبة، وتنتشر بقايا الورم المُحاطة بها، ذات الطابع الطري، في جميع أنحاء تجويف البطن، مما يزيد من انتشار الورم، ويغير المرحلة السريرية للمرض (ينتقل تلقائيًا إلى المرحلة الثالثة) ويفاقم تشخيص المرض. لذلك، يُحدد تشخيص ورم الأرومة الكلوية لدى المرضى الذين تقل أعمارهم عن 16 عامًا من خلال الفحص التحفظي، باستثناء الشفط والخزعة الجراحية. ويسهل ذلك وجود علامات تشخيصية واضحة لورم الأرومة الكلوية، مما يقلل من أخطاء التشخيص إلى أدنى حد.

في الوقت نفسه، تقترح بروتوكولات NWTS الأمريكية الاستئصال الأولي للكلية مع الورم أو خزعة منه، حتى لو كانت قابلية الورم للاستئصال موضع شك. ووفقًا لاستراتيجية NWTS، يسمح هذا النهج بتجنب خطأ التشخيص التقليدي وإجراء مراجعة شاملة لأعضاء البطن، مع استبعاد أو اكتشاف العقد الليمفاوية المصابة بالنقائل وورم في الكلية المقابلة (وفقًا لـ NWTS، في 30% من حالات أورام الكلية الثنائية، لا يمكن تشخيص الورم في الكلية الثانية بالطرق التشخيصية التقليدية).

يعتمد تشخيص بؤرة الورم الأولية على البحث عن العلامات النموذجية لورم الأرومة الكلوية واستبعاد الأمراض الأخرى. تشمل التشخيصات التفريقية تشوهات الكلى، واستسقاء الكلية، والأورام العصبية، وأورام أخرى في الحيز خلف الصفاق، وأورام الكبد.

الدراسات المعملية والأدواتية

تصوير تجويف البطن بالموجات فوق الصوتية. يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن تكوين غير متجانس قادم من الكلية، مرتبط ارتباطًا وثيقًا ببقايا الكلية المدمرة. يمكن رؤية خثرة ورمية في الوريد الأجوف السفلي. في الأورام التي تنشأ من أعضاء أخرى، تنزاح الكلية وتتشوه. في حالة استسقاء الكلية، يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن توسع في نظام تجميع الكلى وترقق في نسيجها.

يكشف تصوير المسالك البولية الإخراجي في صورة المسح عن وجود ظل لتكوين ورمي يُزيح العرى المعوية. تكشف الصور اللاحقة إما عن كلية "صامتة" أو تشوه، أو نزوح في الحوض الكلوي والجهاز الكأسي، وتأخر في إفراغ مادة التباين. في حالة وجود ورم خارج الكلى، يكشف تصوير المسالك البولية الإخراجي عن كلية "صامتة".

لا تُكتشف هذه الحالات، ولا يُعدّ تأخر عامل التباين أمرًا شائعًا، ولكن اختلاط حوض الكلية والحالب أمر شائع. في حالة استسقاء الكلية، يتوسع حوض الكلية والحالب، وتتشوّه الكؤوس الكلوية على شكل عملة معدنية، وغالبًا ما يترافق ذلك مع تضخم الحالب والارتجاع المثاني الحالبي.

يكشف التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي عن وجود ورم ناشئ في الكلى ويوفر معلومات إضافية حول انتشار الورم وعلاقته بالأعضاء المحيطة.

يُجرى تصوير الأوعية الدموية عند وجود شكوك حول التشخيص. يكشف تصوير الأوعية الدموية عن شبكة أوعية دموية غير طبيعية، ويحدد مصدر إمداد الدم - الشريان الكلوي (وهو المصدر الرئيسي لإمداد الدم).

من خلال التصوير الوعائي ومسح دوبلر الملون، من الممكن تصور خثرة الورم في الوريد الأجوف السفلي.

يسمح فحص الكلى بالنظائر المشعة - التصوير الكلوي - بتقييم الوظيفة العامة للكلى ووظائف كل منها على حدة.

يكتسب التشخيص التفريقي بين ورم الخلايا العصبية وورم الخلايا الكلوية أهمية خاصة، إذ قد تتشابه الصورة السريرية والتشخيصية لهذه الأورام بشكل كبير في بعض الحالات. لذلك، يُجرى لجميع المرضى، خلال التشخيص الأولي، تصوير النخاع العظمي لاستبعاد نقائل ورم الخلايا العصبية إلى نخاع العظم، كما يُفحص إفراز الكاتيكولامينات في البول.

يشمل تشخيص النقائل المحتملة تصوير الصدر بالأشعة السينية (إذا لزم الأمر - التصوير المقطعي بالأشعة السينية (CT)]، والموجات فوق الصوتية لتجويف البطن والفضاء خلف الصفاق، كما تعمل أيضًا على تقييم النقائل المحتملة في العقد الليمفاوية الإقليمية والكبد والأعضاء والأنسجة الأخرى، وكذلك تشخيص الانصباب في تجويف البطن.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

الدراسات الإلزامية والإضافية في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بورم الكلية

البحث الإلزامي

• التدقيق المالي الكامل مع تقييم الوضع المحلي
• فحص الدم السريري
• تحليل البول السريري
• فحص الدم الكيميائي الحيوي (الإلكتروليتات، البروتين الكلي، اختبارات وظائف الكبد، الكرياتينين، اليوريا، لاكتات ديهيدروجينيز، الفوسفات القلوي، أيض الفوسفور والكالسيوم) مخطط تخثر الدم
• UEI للأعضاء البطنية والفضاء خلف الصفاق
• التصوير المقطعي المحوسب (MRI) للأعضاء البطنية والمساحة خلف الصفاق باستخدام التباين الوريدي
• أشعة سينية لأعضاء الصدر في خمسة إسقاطات (مستقيمة، اثنتان جانبيتان، اثنتان مائلتان)
• وخز نخاع العظم من نقطتين
• تصوير الكلى بالتصوير المقطعي دراسة الكاتيكولامينات في البول تخطيط كهربية القلب
• تخطيط صدى القلب

اختبارات تشخيصية إضافية

• في حالة الاشتباه في وجود نقائل إلى الرئتين وهبوط الورم عبر الحجاب الحاجز - يتم إجراء تصوير مقطعي محوسب لأعضاء الصدر
• في حالة الاشتباه في وجود نقائل في المخ، وكذلك في حالة ساركوما الخلايا الصافية والورم العضلي في الكلى - تخطيط صدى القلب والتصوير المقطعي المحوسب للمخ
• فحص الأوردة بالموجات فوق الصوتية الملونة لتجويف البطن والحيز خلف الصفاق
• تصوير الأوعية الدموية
• في حالة صعوبة التشخيص التفريقي مع الأورام العصبية - التصوير الومضاني MIBG.
• في حالة ساركوما الخلايا الصافية في الكلى - تصوير الأنسجة العظمية

[ 25 ]، [ 26 ]

علاج او معاملة الأورام الأرومية الكلوية

كان ورم الأرومة الكلوية أول ورم خبيث صلب يُصيب الأطفال، وقد حقق علاجه في طب أورام الأطفال نتائج مشجعة. يُستخدم حاليًا علاج معقد لورم الأرومة الكلوية. تشمل خطة العلاج العلاج الكيميائي، والجراحة الجذرية في نطاق استئصال الورم الكلوي-الحالبي، والعلاج الإشعاعي.

يُزال الورم من خلال عملية فتح البطن من خلال خط الوسط. يُعد اختيار أي طريقة أخرى خطأً فادحًا، لأن فتح البطن من خلال خط الوسط فقط هو ما يوفر فرصًا كافية لمراجعة تجويف البطن، واستئصال الورم من الكلية والحالب، وإزالة الغدد الليمفاوية المصابة بالنقائل. في حالة نمو الورم الكبير إلى الأعضاء المجاورة (الحجاب الحاجز، الكبد)، يلزم إجراء عملية فتح الصدر والحجاب الحاجز. يُزال الورم ككتلة واحدة. يجب إيلاء اهتمام خاص لمنع تمزق الورم أثناء الجراحة وربط الأوعية الكلوية في الوقت المناسب. يجب إجراء ربط (خياطة) وتقاطع الحالب بعد تحريكه في أقصى مكان ممكن. من الضروري مراجعة الكلية المقابلة لاستبعاد آفة الورم. إذا كانت هناك علامات على تضخم الغدد الليمفاوية في الحيز خلف الصفاق، أو بجوار الأبهر، أو المساريقا، أو في بوابة الكبد، أو العقد الحرقفية، فيجب أخذ خزعة منها.

تتشابه الأساليب الحديثة لعلاج ورم الخلايا الكلوية في أوروبا وأمريكا الشمالية من حيث استئصال الورم الكلوي-الحالبي، والعلاج الكيميائي المساعد والعلاج الإشعاعي. يكمن الاختلاف بينهما في تطبيق العلاج الكيميائي قبل الجراحة (العلاج المساعد) (التركيبة الأساسية للأدوية المثبطة للخلايا هي مزيج من فينكريستين وداكتينوميسين. يُجرى العلاج الكيميائي قبل الجراحة للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن ستة أشهر).

في الولايات المتحدة وكندا، يبدأ علاج أورام الكلية عادةً بالجراحة، دون أي علاج كيميائي قبل الجراحة. باستثناء الأورام غير القابلة للاستئصال، وخثرات الورم في الوريد الأجوف السفلي. في هذه الحالات، تُجرى خزعة شقية أو شفطية عبر الجلد.

علاج ورم الخلايا الكلوية في المرحلة الخامسة

تقليديًا، في حالة ورم الأرومة الكلوية الثنائي، يُعتبر استطباب الجراحة هو إمكانية استئصال الكلية الأقل تأثرًا. يُجرى العلاج الجراحي على مرحلتين. في البداية، يُجرى الاستئصال داخل الأنسجة السليمة للكلية الأقل تأثرًا بالورم، وبعد بضعة أسابيع، تُزال الكلية الثانية الأكثر تأثرًا. الشرط الضروري لإجراء المرحلة الثانية من العلاج الجراحي هو التأكد من كفاءة وظائف الكلية الأقل تأثرًا بعد الاستئصال.

علاج أورام الكلية النخرية مع نقائل بعيدة

في أغلب الأحيان، تُكتشف النقائل في الرئتين. إذا كانت قابلة للاستئصال، فبعد العلاج الكيميائي والإشعاعي، يُجرى شقٌّ للقص أو الصدر لإزالة النقائل الرئوية. في هذه الحالة، وفي حال ظهور علامات إشعاعية وتصوير مقطعي محوسب تشير إلى تراجع النقائل الرئوية تمامًا، تُجرى عملية جراحية مع خزعة رئوية في المناطق المشتبه بها.

توقعات

يعتمد تشخيص ورم الخلايا الكلوية على المتغير النسيجي (هناك أشكال مورفولوجية مواتية وأخرى غير مواتية)، والعمر (كلما كان الطفل أصغر سنًا، كان التشخيص أفضل)، ومرحلة المرض. في حالة المتغيرات النسيجية المواتية، تصل نسبة نجاة المرضى في المرحلة الأولى إلى 95%، وفي المرحلة الثانية إلى 90%، وفي المرحلة الثالثة إلى 60%، وفي المرحلة الرابعة إلى 20%. أما في حالة المتغيرات النسيجية غير المواتية، فيكون التشخيص أسوأ بكثير. أما في المرحلة الخامسة، فيعتمد التشخيص على إمكانية استئصال إحدى الكليتين المصابتين.

[ 27 ]