النزف داخل الدماغ

النزيف داخل المخ هو نزيف موضعي من الأوعية الدموية داخل أنسجة المخ. ويبقى ارتفاع ضغط الدم الشرياني السبب الأكثر شيوعًا للنزيف. تشمل الأعراض النموذجية للسكتة الدماغية النزفية أعراضًا عصبية بؤرية، وصداعًا مفاجئًا، وغثيانًا، واضطرابًا في الوعي. يُؤكد التشخيص بالتصوير المقطعي المحوسب. يتكون العلاج من مراقبة ضغط الدم، وعلاج الأعراض، وفي بعض الحالات، التفريغ الجراحي للأورام الدموية.

يمكن أن تحدث النزيفات في أي منطقة من الدماغ تقريبًا - في العقد القاعدية، أو جذع الدماغ، أو الدماغ المتوسط، أو المخيخ، وكذلك في نصفي الكرة المخية. وفي الممارسة السريرية، غالبًا ما تُلاحظ النزيفات في العقد القاعدية، أو فصوص الدماغ، أو المخيخ، أو الجسر.

يحدث النزف داخل المخ عادةً عند تمزق شريان صغير ذي عيار متغير نتيجة تصلب الشرايين، وذلك على خلفية ارتفاع ضغط الدم على المدى الطويل. يمكن أن يكون النزف داخل المخ في حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني معزولًا، وواسع النطاق، وكارثيًا. يمكن أن يُسبب الكوكايين وغيره من الأدوية المُحاكيّة للودي ارتفاع ضغط الدم الشرياني الحادّ والنزيف العابر. تشمل الأسباب الأقل شيوعًا للنزيف تمدد الأوعية الدموية الخلقي، والتشوهات الشريانية الوريدية أو غيرها من التشوهات الوعائية، والصدمات، وتمدد الأوعية الدموية الفطري، واحتشاءات الدماغ، وأورام الدماغ الأولية أو النقيلية، والعلاج المفرط بمضادات التخثر، وردود الفعل التحسسية المفرطة الفورية، وأمراض الدم، والتهاب الأوعية الدموية، وأمراض جهازية أخرى.

في كثير من الأحيان، تكون النزيف في منطقة أقطاب الدماغ نتيجة لاعتلال الأوعية الدموية النشواني، والذي يصيب كبار السن بشكل رئيسي.

يؤدي الورم الدموي الناتج إلى تراكب أنسجة المخ المجاورة وضغطها وإزاحتها، مما يعطل وظيفتها. تسبب الأورام الدموية الكبيرة زيادة الضغط داخل الجمجمة. يمكن أن يؤدي الضغط الناتج عن الورم الدموي فوق الخيمة والوذمة الدماغية المصاحبة له إلى فتق دماغي عبر الخيمة، مما يسبب ضغطًا على جذع الدماغ وغالبًا نزيفًا ثانويًا في الدماغ المتوسط والجسر. إذا تسرب الدم إلى الجهاز البطيني (نزيف داخل البطين)، فقد يتطور استسقاء الرأس الحاد. يمكن أن تتسبب الأورام الدموية المخيخية المتضخمة في انسداد الجهاز البطيني مع تطور استسقاء الرأس الحاد وضغط جذع الدماغ. يصاحب فتق الدماغ أو النزيف في الدماغ المتوسط أو الجسر أو النزيف داخل البطين أو استسقاء الرأس الحاد أو ضغط جذع الدماغ ضعف الوعي والغيبوبة ويمكن أن يسبب وفاة المريض.

[ 1 ]، [ 2 ]

أعراض النزيف داخل المخ

يبدأ النزيف داخل المخ عادةً بشكل حاد، مصحوبًا بصداع مفاجئ، غالبًا بعد بذل مجهود شاق. من المحتمل فقدان الوعي في غضون دقائق، والغثيان، والتقيؤ، والهذيان، والنوبات الجزئية أو المعممة. تظهر الأعراض العصبية فجأة وتزداد. يُسبب النزيف الواسع في نصفي الكرة المخية شللًا نصفيًا، وفي الحفرة الخلفية، يُسبب أعراض تلف المخيخ أو جذع الدماغ (شلل النظرة أو شلل العين، وضيق التنفس، وضيق حدقة العين، والغيبوبة). ينتهي النزيف الواسع لدى أكثر من نصف المرضى بالوفاة في غضون أيام قليلة. أما لدى الناجين، فيعود الوعي ويتراجع العجز العصبي تدريجيًا مع امتصاص الدم.

قد تُسبب النزيفات الأقل شدة أعراضًا بؤرية دون فقدان الوعي، مع أو بدون صداع وغثيان متوسطين. تحدث هذه النزيفات كسكتات دماغية إقفارية، وتعتمد طبيعة الأعراض على موقع النزيف.

تشخيص وعلاج النزيف داخل المخ

ينبغي النظر في النزيف الدماغي في حالة الصداع المفاجئ، والأعراض العصبية البؤرية، وضعف الوعي، وخاصةً لدى المرضى المعرضين لعوامل الخطر. يجب التمييز بين النزيف داخل الدماغ والسكتة الدماغية الإقفارية، والنزيف تحت العنكبوتية، وغيرها من أسباب الاضطرابات العصبية الحادة (التشنجات، وانخفاض سكر الدم).

يُنصح بإجراء تصوير مقطعي محوسب فوري وقياس مستوى السكر في الدم عند المريض. في حال عدم وجود أي دليل على وجود نزيف في التصوير المقطعي المحوسب، مع وجود دليل سريري على وجود نزيف تحت العنكبوتية، يُجرى للمريض بزل قطني.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

علاج النزيف داخل المخ

يشمل العلاج علاجًا عرضيًا ومراقبة عوامل الخطر الطبية العامة. تُمنع مضادات التخثر والأدوية المضادة للصفيحات الدموية لدى المرضى الذين سبق لهم استخدام مضادات التخثر، ويجب عكس مفعولها باستخدام بلازما طازجة مجمدة، أو فيتامين ك، أو نقل الصفائح الدموية عند الحاجة. يجب علاج ارتفاع ضغط الدم طبيًا فقط إذا كان متوسط ضغط الدم الشرياني أكبر من 130 ملم زئبق، أو كان ضغط الدم الانقباضي أكبر من 185 ملم زئبق. يُعطى نيكارديبين عن طريق الوريد في البداية بجرعة 5 ملغ/ساعة، ثم تُزاد الجرعة بمقدار 2.5 ملغ/ساعة كل 5 دقائق حتى تصل إلى جرعة قصوى قدرها 15 ملغ/ساعة، وذلك لخفض ضغط الدم الانقباضي بنسبة 10-15%. في حالة وجود ورم دموي مخيخي يزيد قطره عن 3 سم، ويسبب خلعًا دماغيًا، يُعد الصرف الجراحي تدخلاً علاجيًا في الحالات الحرجة. يمكن أن يُنقذ التصريف المبكر للأورام الدموية الكبيرة في نصفي الكرة المخية حياة المريض، إلا أنها تتميز بانتكاسات نزيف متكررة، مما يؤدي إلى زيادة الاضطرابات العصبية. تُعد مؤشرات التصريف المبكر للأورام الدموية العميقة نادرة جدًا، نظرًا لارتباط العلاج الجراحي بارتفاع معدلات الوفيات والمضاعفات العصبية. في بعض الحالات، تكون الاضطرابات العصبية طفيفة نظرًا لأن النزيف داخل المخ له تأثير أقل تدميرًا على أنسجة المخ من الاحتشاء.