الإصابات في الأذن الداخلية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

تُسبب إصابات الأذن الداخلية متلازمة الصدمة المتاهية، وهي مجموعة من العلامات المحددة لضعف وظائف محللي الصوت والدهليز، مصحوبة بإصابات عامة وبؤرية محتملة في الدماغ. تنقسم متلازمة الصدمة المتاهية إلى نوعين: حاد ومزمن، ويحدثان بتأثيرات مباشرة وغير مباشرة على تكوينات مستقبلات متاهة الأذن نتيجة عوامل صدمة مختلفة. وكقاعدة عامة، تصاحب الكدمات والجروح وإصابات الأذن الداخلية الناتجة عن الانفجارات تلفًا مشابهًا في الدماغ، ويمكن تصنيفها بحق على أنها إصابة دماغية رضية. وتنقسم متلازمة الصدمة المتاهية إلى متلازمات حادة ومزمنة.

متلازمة الصدمة المتاهية الحادة. متلازمة الصدمة المتاهية الحادة هي مجموعة من أعراض ضعف الوظائف السمعية والدهليزية، تنشأ عند تعرض متاهة الأذن لعوامل صادمة ميكانيكية أو فيزيائية، تؤدي طاقتها إلى خلل فوري في سلامة الهياكل المصابة على المستوى التشريحي أو الخلوي، أو دون الخلوي، أو الجزيئي.

كدمات متاهة الأذن. تُعرف كدمة متاهة الأذن بأنها مجموعة من الأضرار التي تلحق بهياكلها نتيجة ارتجاج أو كدمات أو ضغط ثانوي على التكوينات التشريحية للأذن الداخلية، مما يؤدي إلى حدوث وذمة نقص الأكسجين أو نزيف فيها.

آلية المرض. في حالة حدوث كدمة في المنطقة الصدغية، تنتقل الطاقة الميكانيكية إلى متاهة الأذن مباشرةً عبر النسيج العظمي والسوائل المتاهية، وبشكل غير مباشر عبر نسيج الدماغ. في هذه الحالة، يكون الكيس اللمفي الداخلي هو حلقة الوصل الناقلة، حيث تنتقل إليه موجة هيدروديناميكية، وتنتشر رجوعًا إلى الفراغات اللمفية الداخلية لمتاهة الأذن. من بين جميع الهياكل داخل الجمجمة، تُعدّ التكوينات الغشائية والمستقبلية للأذن الداخلية الأكثر حساسية للصدمات الميكانيكية، حيث يتطلب تلفها طاقة أقل بمئة مرة من تلك اللازمة لحدوث ارتجاج خفيف. غالبًا ما تُخفي علامات إصابة الدماغ الرضحية أعراضًا قوقعية-دهليزية حادة، والتي لا تظهر إلا بعد إفاقة المصاب من فقدان الوعي.

كما هو معروف، فإن الآلية المسببة لإصابة الدماغ الرضحية هي رد الفعل المرضي للأوعية الدماغية، والذي يتجلى في شللها وزيادة نفاذيتها وظواهر النزيف والركود الوريدي وزيادة الضغط الوريدي وفرط إنتاج السائل النخاعي، مما يؤدي في النهاية إلى استسقاء الرأس الحاد والوذمة الدماغية. ونظرًا لأن أوعية متاهة الأذن جزء من نظام دماغي وعائي واحد، فإنها تعاني أساسًا من نفس الاضطرابات التشريحية والوظيفية المرضية مثل أوعية الدماغ. مع الصدمة الميكانيكية لمتاهة الأذن، يحدث أولاً اضطراب في الدورة الدموية، ثم تحدث تغيرات في إنتاج وتركيب كيميائي لللمف المحيط واللمف الداخلي، واضطراب في دورانهما وامتصاصهما. تزيد هذه الظواهر من نفاذية حاجز الهيماتولابيرينثين، وتعطل توازن الإلكتروليت وتؤدي إلى استسقاء الرأس.

التشريح المرضي. يتميز ارتجاج متاهة الأذن بنزيف في الأنسجة ووسطها السائل، وتمزقات وتمزقات في عناصرها المتحركة (الغشاء المغطي لـ SpO2، والجهاز السمعي والقُبيبي، والقنوات الغشائية).

الأعراض مميزة للغاية. في غياب اضطرابات الوعي، يشكو المصاب من دوخة شديدة، وغثيان، وضوضاء في إحدى الأذنين أو كلتيهما، وفي الرأس، ووهم حركة الأجسام في مجال الرؤية. تشمل الأعراض الموضوعية رأرأة عفوية، واضطرابات في اختبارات التنسيق، والتوازن الساكن والديناميكي، وضعف السمع، وقد يصل إلى فقدانه تمامًا. تتعلق عواقب متلازمة الصدمة المتاهة الحادة بشكل رئيسي بالوظيفة السمعية، والتي قد تستمر لفترة طويلة أو تتفاقم، حسب شدة الإصابة.

يُشخَّص المريض بناءً على تاريخه المرضي، ووجود أعراض ذاتية وموضوعية مميزة. ويُولى اهتمام خاص لحالة القناة السمعية الخارجية وطبلة الأذن (وجود أو عدم وجود جلطات دموية، تمزقات، علامات سيلان الأذن). في حال وجود تواصل كافٍ (شفهيًا أو كتابيًا) بين المريض والطبيب، بالإضافة إلى الاستجواب والفحص، تُجرى بعض الاختبارات الوظيفية لتحديد علامات ودرجة الضرر في أجهزة التحليل السمعي والدهليزي. تُسجَّل جميع بيانات الفحص ذات الأهمية الطبية والقانونية بالتفصيل (مُسجّلة). تُحدَّد درجة ضعف السمع من خلال دراسة الكلام "المباشر"، واختبارات شوكة الرنانة (اختبارات ويبر وشواباخ)، وقياس السمع النغمي العتبي. تُقيَّم حالة وظيفة الدهليزي من خلال اختبارات ردود الفعل الدهليزية المرضية العفوية واختبارات تنسيق الحركة. تُجرى جميع فحوصات المريض في وضعية استلقاء هادئة. لا تُجرى اختبارات الدهليزي الاستفزازي في المرحلة الحادة من متلازمة الصدمة المتاهية. يُمنع منعًا باتًا إجراء اختبار السعرات الحرارية وغسل الأذن في حالة وجود نزيف من القناة السمعية الخارجية.

يشمل علاج متلازمة الصدمة المتاهة الحادة إلى حد كبير نفس الإجراءات التي يتخذها طبيب الأعصاب في حالة إصابات الدماغ الرضية، والتي تهدف أساسًا إلى الوقاية من الوذمة الدماغية واضطرابات الوظائف الحيوية. في حال وجود دم في طبلة الأذن، تُوصف مُضيّقات للأوعية الدموية في الأنف لتسريع خروج الدم من تجويف الطبلة عبر قناة الأذن. وللوقاية من العدوى الثانوية، تُوصف السلفوناميدات والمضادات الحيوية عن طريق الفم.

اضطرابات متاهية في كسور قاعدة الجمجمة. يحدث هذا النوع من إصابات الدماغ الرضية عند سقوط الشخص على رأسه أو اصطدامه بجسم ثقيل على السطح القذالي أو الجانبي للرأس، وأحيانًا عند السقوط على الأرداف أو الركبتين.

التشريح المرضي. غالبًا ما تتمركز كسور قاعدة الجمجمة في الحفرة القحفية الوسطى على الخطوط التي تربط فتحات خروج الأعصاب القحفية. غالبًا ما يتأثر هرم العظم الصدغي بخط الكسر، ومن ثم تظهر علامات متلازمة الصدمة المتاهة. تنقسم كسور العظم الصدغي إلى كسور طولية، وعرضية، ومائلة.

تُشكل الكسور الطولية 80% من جميع كسور الهرم. تحدث هذه الكسور نتيجة ضربات مباشرة على المنطقة الصدغية الجدارية. يمتد خط الكسر موازيًا للمحور الرئيسي للهرم، ويشمل الجدار الإنسي لتجويف الطبلة، الذي تقع في منطقته الأجزاء الجانبية من متاهة الأذن والجزء الأفقي من القناة الوجهية.

يحدث الكسر المستعرض عند تعرض المنطقتين القذالية والجدارية القذالية للجمجمة لضربات. ويؤدي إلى تلف متاهة الأذن والقناة السمعية الخارجية، دون التأثير على جدران الأذن الوسطى.

يحدث الكسر المائل عندما يتم تطبيق ضربة على منطقة العظم القذالي الخشائي ويؤدي إلى إتلاف الأذن الداخلية والأذن الوسطى والقناة الوجهية وتجويف العظم الخشائي.

أقل شيوعًا هي الكسور غير النمطية، التي تمر خطوطها عبر مناطق المقاومة الأقل في عظام قاعدة الجمجمة، وكذلك الكسور الدقيقة والشقوق الدقيقة في الكبسولة العظمية للمتاهة. يحدث التئام النسيج العظمي للعظم الصدغي من خلال تكوين نسيج عظمي جديد على طول خط الكسر. في المتاهة العظمية، وبسبب غياب السمحاق، يحدث التئام الكسر بشكل مختلف، أي من خلال نمو النسيج الليفي على طول خط الكسر، والذي يكون مشبعًا بأملاح الكالسيوم مع تكوين انفراجات. هذه العملية مميزة بشكل خاص للكسور في منطقة الرأس والنوافذ المتاهة، والتي، في ظل الظروف المناسبة، تساهم في اختراق العدوى إلى الأذن الداخلية لفترة طويلة بعد الإصابة.

تعتمد الأعراض على شدة إصابة الدماغ الرضحية (TBI)، التي تُسبب أعراضًا دماغية عامة وعصبية بؤرية، وعلى طبيعة كسر العظم الصدغي. من العلامات المبكرة لكسر هرمي شلل العصب الوجهي والعصب المُبعَد، والذي يُمكن ملاحظته حتى في حالة غيبوبة المصاب. شلل العصب الوجهي الذي يحدث مُباشرةً بعد الإصابة هو عرضٌ مُميز لكسر كبسولة متاهة الأذن. شلل العصب الوجهي، الذي يظهر بعد دقائق قليلة من الإصابة وما بعدها، غالبًا ما يُشير إلى وجود ورم دموي في مكان ما على طول القناة الوجهية. إذا غطى خط كسر قاعدة الجمجمة النافذة المستديرة أو البيضاوية، يحدث شلل في الفرعين الثاني والثالث من العصب الثلاثي التوائم، على التوالي، الخارجين من تجويف الجمجمة عبر هذه الفتحات. ظهور بقع زرقاء في منطقة الناتئ الخشائي بعد 4-6 أيام، بسبب اختراق الدم المُحلَّل من الأجزاء العميقة من العظم الصدغي، هو أيضًا دليل على كسر هرمي.

في الكسور الطولية للهرم، تُلاحظ تمزقات في طبلة الأذن؛ وفي حال عدم حدوث تمزق، قد يتراكم الدم في تجويف الطبلة، الذي يلمع عبر طبلة الأذن بلون أحمر مزرق. في حالة تمزق طبلة الأذن وتضرر سلامة الأم الجافية، يُلاحظ سيلان الأذن. في الكسور الطولية، كقاعدة عامة، لا تدخل متاهة الأذن في خط الكسر. في الكسور العرضية والمائلة، تُدمر كل من القوقعة والمتاهة العظمية للجهاز الدهليزي، مما يؤدي إلى توقف تام لوظيفة هذه الأعضاء.

في حالة حدوث كسر في هرم العظم الصدغي، يتم وصف عدة متغيرات للمسار السريري:

1. التعافي التلقائي مع بعض التأثيرات المتبقية من اضطرابات القوقعة والدهليزية؛
2. ظهور علامات عصبية مبكرة تشير إلى تلف أعصاب الحزمة السمعية الوجهية؛
3. حدوث مضاعفات معدية ثانوية ناجمة عن اختراق العدوى للسحايا؛
4. حدوث المضاعفات العصبية المتأخرة الناجمة عن عواقب الآفات العضوية في السحايا وأنسجة المخ.

غالبًا ما تحدث الوفاة نتيجة مضاعفات مبكرة، مثل الغيبوبة، وارتفاع الحرارة، والوذمة الدماغية، وشلل المراكز التنفسية والحركية الوعائية. غالبًا ما تؤدي إصابات الرأس إلى أورام دموية خارج الجافية ناجمة عن تمزق الشرايين السحائية. يُستدل على وجود مثل هذا الورم الدموي بأعراض جيرارد-مارشاند، وهي تورم مؤلم في المنطقة الصدغية الجدارية ناتج عن تمزق الشريان السحائي الأوسط. من مؤشرات إجراء فتح الجمجمة في هذه المرحلة علامات زيادة الضغط داخل الجمجمة: بطء القلب، وبطء التنفس، وزيادة الضغط الشرياني، وتوسع حدقة العين، والتلاشي التدريجي للنشاط المنعكس.

من بين المضاعفات المتأخرة لكسر هرم العظم الصدغي، من الضروري ملاحظة متلازمة إيغلتون، والتي تحدث مع زيادة معزولة في الضغط في الحفرة القحفية الخلفية (الورم الدموي): مع رد فعل طبيعي من القناة نصف الدائرية الجانبية لمحفز حراري، تكون ردود الفعل على هذا المحفز من القنوات نصف الدائرية الأخرى غائبة أو منخفضة بشكل حاد (وفقًا لـ J. Portmann (1956)، يمكن الحصول على رعشة حرارية من كل قناة نصف دائرية على حدة عن طريق وضع الرأس بطريقة تتزامن فيها مستوى القناة قيد الدراسة مع اتجاه عمل الجاذبية).

يتم تحديد تشخيص حياة المريض والاضطرابات الرضحية الثانوية المتبقية من شدة إصابة الدماغ الرضحية. أما بالنسبة لتشخيص الوظيفة السمعية، فهو مشكوك فيه في الساعات والأيام الأولى بعد الإصابة، وحذر لاحقًا، لأنه حتى في الحالات التي لا يكون فيها المتاهة والعصب السمعي في خط الكسر، يمكن أن تؤدي إصابة الكدمة إلى إغلاق سريع جدًا للوظيفة السمعية. لاحقًا، بعد أشهر وسنوات، يمكن أن يتلاشى السمع المتبقي تدريجيًا بسبب ضمور العصب السمعي والخلايا الشعرية في SpO2. يتم استعادة الوظيفة الدهليزية، مع سلامة الجزء الدهليزي من العصب الدهليزي القوقعي وهياكل المستقبلات المقابلة، إلى حد ما في غضون 2-3 أسابيع، وإذا كانت تالفة - في غضون 1-2 شهر بسبب المتاهة المقابلة، ومع ذلك، فإن قصور الوظائف المحددة للمحلل الدهليزي يظل لسنوات.

العلاج. يُوضع المرضى المصابون بكسور في قاعدة الجمجمة والعظم الصدغي تحديدًا في مستشفى جراحة أعصاب أو مستشفى عصبي، ومع ذلك، في بعض الحالات، يُمكن نقلهم أيضًا إلى قسم الأنف والأذن والحنجرة، حيث يجب أن يتلقوا العلاج المناسب. يُنصح بالراحة التامة في الفراش لمدة 3 أسابيع على الأقل. في حال حدوث صدمة رضحية واضطرابات تنفسية وقلبية، يُوصف الكافيين، والستروفانثين، والكورديامين، والأدرينالين، والميساتون، واللوبيليا، والسيتيتون، والكاربوجين، وغيرها. لعلاج الوذمة الدماغية، تُستخدم عوامل مُجففة (كبريتات المغنيسيوم، وكلوريد الصوديوم، والجلوكوز، والميركوسال، والفونوريت، والهيبوثيازيد، وغيرها).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]