التهاب الحنجرة الحنجري المضيق (متلازمة الخناق)

يُعد التهاب الحنجرة والقصبة الهوائية الضيق من أكثر الحالات الطارئة شيوعًا لدى الأطفال الصغار (من 3 أشهر إلى 3 سنوات)، ويصاحبه متلازمة الخناق. يمكن أن تظهر متلازمة الخناق لدى الأطفال (الخناق التقليدي - الناعق) في أي عمر، ولكن غالبًا في أول عامين من العمر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

ما الذي يسبب التهاب الحنجرة والقصبة الهوائية الضيق؟

التهاب الحنجرة والقصبة الهوائية الضيق، أو ما يُعرف بالخانوق في السنوات الأخيرة، يهيمن عليه الالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة: الإنفلونزا، ونظيرة الإنفلونزا، والالتهاب المخلوي التنفسي (RS)، وعدوى الفيروس الغدي، وغيرها. يُعدّ الخناق (الدفتيريا) في البلعوم الفموي سببًا للخانوق نادرًا جدًا اليوم. قد يتطور الخانوق مع عدوى الهربس (التهاب الفم القلاعي)، والحصبة، وجدري الماء. ونظرًا لصغر قطر الجهاز التنفسي العلوي لدى الأطفال الصغار، فإن أي تورم طفيف في الغشاء المخاطي يؤدي إلى تضيق واضح في تجويفهم مع زيادة في مقاومة تدفق الهواء.

مسببات المرض:

• فيروس الانفلونزا أ؛
• فيروس نظير الإنفلونزا من النوع الأول والثاني؛
• عدوى RS؛
• عدوى الفيروس الغدي؛
• الخناق؛
• العدوى البكتيرية الأخرى؛
• حروق كيميائية بسبب التسمم.

يحدث التهاب الحنجرة والقصبة الهوائية الضيق نتيجةً لوذمة التهابية تتطور أسفل المزمار، في الحيز تحت المزمار. ومن العوامل المهمة الأخرى تراكم الإفرازات في تجويف الجهاز التنفسي، وتشنج عضلات الحنجرة، الذي يزداد مع نقص الأكسجين.

أسباب أخرى للخناق

يُطلق على التهاب القصبة الهوائية البكتيري الحاد (ABT) أيضًا اسم التهاب الحنجرة والقصبات الهوائية الصديدية الحادة، أو التهاب الحنجرة والقصبات الهوائية الانسدادي، أو الخناق الثانوي أو المتأخر. في مسبباته، تلعب المكورات العنقودية الذهبية الدور الرئيسي، وبدرجة أقل، عصية فايفر، والمكورات الرئوية. يحدث التهاب القصبة الهوائية البكتيري الحاد نتيجة تراكم العدوى القيحية على التلف الفيروسي الحاد للغشاء المخاطي للحنجرة والقصبة الهوائية. في المراجع الطبية المحلية، يُوصف بأنه خناق ثانوي في حالات العدوى الفيروسية التنفسية الحادة، والإنفلونزا، والحصبة، وغيرها.

يُصيب الخانوق الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن ثلاث سنوات بشكل أكثر شيوعًا. يتميز بارتفاع درجة حرارة الجسم، الذي يستمر لفترة طويلة، وغالبًا ما يتخذ طابعًا متقطعًا أو محمومًا، مع زيادة تدريجية في أعراض الخانوق وبطء تطورها العكسي. يُكتشف وجود كريات الدم البيضاء والعدلات في الدم، وتُعزل المكورات العنقودية من البلغم.

يتكون العلاج من إعطاء الأكسجين، واستنشاق مُذيبات البلغم (التربسين، الكيموبسين، الدناز، إلخ)، وجرعات عالية من المضادات الحيوية الوريدية (البنسلينات المحمية، السيفالوسبورينات من الجيل الثاني والثالث)، وغالبًا ما يُعطى بالتزامن مع أدوية مضادة للمكورات العنقودية، والعلاج بالهرمونات للحفاظ على توازن الماء وإزالة السموم. غالبًا ما تتطور مضاعفات قيحية: الالتهاب الرئوي، التهاب الجنبة، الخراج، تعفن الدم، إلخ.

كما يتم ملاحظة متلازمة الخانوق أو تقليدها السريري في عدد من الأمراض، وللكشف عنها في الوقت المناسب من الضروري إجراء التشخيص التفريقي على الفور، متبوعًا بالعلاج المحدد.

الخناق الحنجري هو مثال كلاسيكي على التهاب الحنجرة، وهو تضيق الحنجرة، وتعتمد آلية حدوثه على وذمة الغشاء المخاطي، وتشنج عضلات الحنجرة، ووجود أغشية ليفية تُقلل بشكل كبير من تجويف الجهاز التنفسي. يُلاحظ حاليًا خناق حنجري موضعي أو واسع الانتشار لدى المرضى البالغين أو الأطفال الصغار غير المُلقحين. يتطور تضيق الحنجرة تدريجيًا وثابتًا إلى مرحلة الاختناق. تتمثل الطريقة الرئيسية لعلاج الخناق الخناقي في إعطاء مصل مضاد للخناق بجرعة إجمالية تتراوح بين 30 و60 ألف وحدة، بغض النظر عن العمر، لمدة يوم أو يومين.

غالبًا ما يتطور خراج خلف البلعوم لدى الرضع والأطفال الصغار على خلفية التهابات الجهاز التنفسي الفيروسية الحادة، وذلك بسبب إضافة عدوى بكتيرية تسببها المستدمية النزلية. يُشكل انتفاخ جدار البلعوم الخلفي الناتج عائقًا أمام مرور الهواء، وغالبًا ما يُحاكي الأعراض السريرية لتضيق الحنجرة أو EG. عند فحص البلعوم، يُمكن اكتشاف احتقان الغشاء المخاطي وانتفاخه داخل البلعوم. يُلاحظ شعاعيًا، في الإسقاط الجانبي للرقبة، توسع في الحيز خلف البلعوم أو خلف القصبة الهوائية.

في بداية المرض، تكون جرعات كبيرة من البنسلين، بالإضافة إلى البنسلينات شبه الاصطناعية والسيفالوسبورينات، فعّالة. وإذا لزم الأمر، يُلجأ إلى التدخل الجراحي.

[ 4 ]

أعراض التهاب الحنجرة والقصبة الهوائية الضيق

يحدث التهاب الحنجرة والقصبة الهوائية الضيق بشكل رئيسي لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين سنة وست سنوات في اليوم الأول والثاني من عدوى الجهاز التنفسي. ويتطور نتيجة تورم الحنجرة أسفل المزمار، والذي يُعبّر عنه بصرير شهيق. ويتجلى تورم الحبال الصوتية في صورة بحة في الصوت.

نتيجةً لتقلص قطر المجاري الهوائية، تزداد مقاومة تدفق الهواء، ويزداد ضغط التنفس: سرعة التنفس، وانخراط مجموعات عضلية إضافية في عملية التنفس. مع تفاقم الانسداد، قد يتعطل تبادل الغازات، ويتبعه نقص تأكسج الدم، وزرقة، وتراكم ثاني أكسيد الكربون. هذه علامات متأخرة على الخناق، وهي نذير انسداد كامل للمجاري الهوائية وتوقف التنفس.

غالبًا ما تظهر أعراض التهاب الحنجرة والقصبة الهوائية الضيق ليلًا. وتشمل السمات المميزة ضيق التنفس الشهيقي - استنشاق طويل وصاخب، أو بحة في الصوت (صوت أجش وسعال أجش يشبه النباح) أو فقدان الصوت (فقدان الصوت وظهور سعال صامت). مع ازدياد انسداد الجهاز التنفسي العلوي، يزداد ضيق التنفس ومشاركة العضلات المساعدة في عملية التنفس، ويحدث انكماش في المناطق المرنة من الصدر أثناء الاستنشاق، وزرقة، ونقص تأكسج الدم الشرياني مع تراكم لاحق لثاني أكسيد الكربون، وتطور حالة غيبوبة، واختناق.

وفقًا لملاحظات VF Uchaikin، في نشأة التهاب الحنجرة والقصبة الهوائية الضيق عند الأطفال المصابين بالتهاب الحنجرة والقصبة الهوائية الضيق، فإن التصرف التحسسي للأغشية المخاطية في الحنجرة والقصبة الهوائية وحساسيتها المتزايدة لأي مهيجات، حتى لتدفق الهواء، له أهمية معينة.

يتم تحديد شدة التهاب الحنجرة والقصبة الهوائية الضيق من خلال درجة تضييق الجهاز التنفسي العلوي أو تضيق الحنجرة. هناك 4 درجات من تضيق الحنجرة. مع تضيق الدرجة الأولى، يتم الكشف عن التنفس الصاخب (عند الشهيق) فقط عندما يكون الطفل مضطربًا، ويزداد نشاطه الحركي؛ مع تضيق الدرجة الثانية، يتم الكشف عن فشل الجهاز التنفسي وضيق التنفس الشهيقي ومشاركة العضلات الإضافية في عملية التنفس حتى أثناء النوم، والذي يصبح مضطربًا. لا ينخفض 8a02 بأقل من 90٪، ويتم الكشف عن الحماض الأيضي ونقص ثاني أكسيد الكربون المعتدل. مع تضيق الدرجة الثالثة، بالكاد ينام الطفل بسبب الشعور بنقص الهواء والاختناق. يصبح ضيق التنفس مختلطًا (شهيقيًا وزفيريًا)، ويظهر زرقة الأطراف. تكون الجهود التي يبذلها الطفل أثناء التنفس هي أقصى ما يمكن (يصبح شعره مبللاً بالعرق)، ومع ذلك، فإنها لا تضمن توازن تبادل الغازات. يُلاحظ انخفاض في ضغط الأكسجين في الدم (PaO2) بنسبة أقل من 90%، ويزداد الحماض الأيضي، ويبدأ نقص ثاني أكسيد الكربون في الدم بالتحول إلى فرط ثاني أكسيد الكربون. ويُشكل استنزاف القوة البدنية للطفل وتطور الاختناق خطرًا حقيقيًا.

المظاهر السريرية لتضيق الحنجرة حسب شدته

درجة	أعراض
أنا	سعالٌ خشنٌ "نباحيّ"، بحةٌ في الصوت، تنفسٌ مزعجٌ في مرحلة الشهيق. لا تشارك العضلاتُ المساعدةُ في عملية التنفس، ويظهر فشلٌ تنفسيّ عندما يكون الطفلُ مضطربًا.
الثاني	التنفس صاخب، مسموع من مسافة بعيدة، مع انكماش معتدل للمناطق المرنة من الصدر عند الشهيق. غالبًا ما تحدث نوبات صعوبة في التنفس، ويُلاحظ ضيق تنفس متوسط الشدة أثناء الشهيق أثناء الراحة.
الثالث	صعوبة التنفس بشكل مستمر، وضيق التنفس مختلط (شهيق-زفير)، وتقلص ملحوظ في مناطق الصدر والقص عند الشهيق. قلق مستمر، شحوب مع زراق الأطراف، تعرق، تسرع القلب، واحتمال فقدان موجة النبض عند الشهيق. فشل كلوي حاد.
الرابع	ضعف الوعي، فقدان الوعي، زرقة منتشرة، انخفاض درجة حرارة الجسم، تنفس ضحل أو انقطاع النفس، اتساع حدقة العين (غيبوبة نقص الأكسجين)

[ 5 ]، [ 6 ]

علاج التهاب الحنجرة والقصبة الهوائية الضيق

يهدف علاج التهاب الحنجرة والقصبة الهوائية الضيق إلى إزالة المخاط المُسال سابقًا من الجهاز التنفسي، وتقليل التورم في المناطق الضيقة تشريحيًا، وتخفيف تشنج العضلات. خوارزمية العلاج هي كما يلي:

1. إعطاء الأكسجين، المُرطَّب والمُسخَّن إلى درجة حرارة 30-35 درجة مئوية، بتركيز 30-40%، من خلال قناع أو خيمة. في حالات الخناق الخفيفة، يكفي العلاج بالهواء؛ أما في حالة تضيق الصمام من الدرجة الثالثة، فيُنصح بوضع الطفل باستمرار في جوٍّ مُشبَّع ببخار الماء بنسبة تصل إلى 100%، ومُدعَّم بالأكسجين بتركيز 30-40% (خيمة بخار الأكسجين).
2. يُجرى العلاج المهدئ بالديازيبام بجرعة 0.2 ملغ/كغ. في حالات الخناق المُعوّضة، يُمكن استخدام ما يلي: مستخلص حشيشة الهر، ومحاليل أملاح البروم؛ في حالة الوذمة الشديدة في أنسجة الحنجرة، يُستخدم استنشاق محلول الأدرينالين 0.1% (أو 0.05-0.1% نفثيزين) بجرعة 0.3-1.0 مل، مُخفّف في 3-5 مل من المحلول الفسيولوجي؛ في حالة تشنج عضلات الشعب الهوائية، يُمكن استخدام استنشاق موسعات الشعب الهوائية (سالبوتامول، أتروفنت، بيرودوال).
3. يُسهّل الحفاظ على توازن الماء باستخدام تقنية المعلومات في بعض الحالات طرد البلغم. تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات (مثل ديكساميثازون) في مراحل ضعف وظيفة الجهاز التنفسي الخارجي وتراجعها بجرعة تتراوح بين 2 و10 ملغم/كغم. يُعطى بريدنيزولون أو ديكسازون عادةً كجرعة وريدية أو عضلية.

يتم إجراء التنبيب الرغامي (الرغامي الأنفي الممتد) باستخدام أنابيب بلاستيكية حرارية (يجب أن يكون قطرها أقل من الحجم العمري بمقدار 0.5-1 مم).

مؤشرات التنبيب الرغامي هي انخفاض ضغط الأكسجين في القصبة الهوائية بمقدار > 60 مم زئبق، وارتفاع ضغط ثاني أكسيد الكربون بمقدار > 60 مم زئبق. عادةً ما يُجرى نزع التنبيب الرغامي بعد يومين إلى خمسة أيام. مؤشراته هي تطبيع درجة الحرارة، والتخلص من نقص الأكسجين عند استنشاق الهواء الجوي. من الممكن حدوث انتكاسة في الخانوق بسبب وذمة الحنجرة التفاعلية، مما يتطلب إعادة التنبيب. في هذه الحالة، تُستخدم أنابيب ذات قطر أصغر (0.5 مم أو مقاس واحد).

مؤشرات إجراء فغر الرغامي هي استمرار نقص الأكسجين أو تفاقمه مع التنبيب. إدارة المرضى الذين يخضعون للتنبيب الأنفي الرغامي دون مضاعفات لمدة 3-4 أسابيع.

علاج الخناق

تعتمد فعالية علاج تضيق الحنجرة الحاد على سرعة استخدام الأدوية. يبدأ العلاج المكثف لفشل الجهاز التنفسي الحاد باستنشاق رذاذ خشن ذي ترسيب عالٍ. أما علاج تضيق الحنجرة من الدرجة الأولى، فيعتمد على الأعراض التالية: إعطاء المهدئات (ديازيبام 4-5 ملغ/كغ)، واستنشاق البخار القلوي، والعلاج بالأكسجين باستخدام 40% أكسجين مُرطب _، وحقن ديكساميثازون 0.3 ملغ/كغ عضليًا، ومضادات حيوية واسعة الطيف. مع ازدياد التضيق (الدرجتان الثانية والثالثة)، يبدأ العلاج بإعطاء ديكساميثازون 0.3-0.5 ملغ/كغ عضليًا أو وريديًا أو بريدنيزولون 2-5 ملغ/كغ. يُنصح باستخدام الكورتيكوستيرويدات الاستنشاقية (بوديزونيد ١-٢ ملغ أو فلوتيكازون ٥٠-١٠٠ ميكروغرام) باستخدام جهاز استنشاق، والعلاج بالأكسجين باستخدام مرطب ٤٠-١٠٠٪ O ₂ ، والمضادات الحيوية واسعة الطيف. تُستخدم مضادات الهيستامين فقط في حالة وجود حالات حساسية مصاحبة. في حالة تضيق المرحلة الرابعة، يُعالج التهاب الحنجرة والقصبة الهوائية الضيق باستنشاق الأدرينالين بتركيز ٠.١٪ - ٠.٠١ ملغ/كغ (أو كحل أخير، تقطيره في الممرات الأنفية بتركيز ١ إلى ٧-١٠ ملغ)، ثم يُعطى ديكساميثازون بتركيز ٠.٦ ملغ/كغ عن طريق الوريد. في حال زيادة نقص الأكسجين، يُستخدم الإنعاش القلبي الرئوي، والتنبيب الرغامي، والتهوية الاصطناعية، والعلاج بالأكسجين باستخدام مرطب ١٠٠٪ O ₂. عادةً ما يكون استئصال المخروط في التهاب الحنجرة والقصبة الهوائية الضيق تحت المزمار غير فعال، نظرًا لامتداد التضيق أسفل التجويف تحت المزمار. إذا تعذر التنبيب الرغامي، يُجرى استئصال الرغامي.

يتميز الخناق البلعومي، المصحوب بتضيق الحنجرة التدريجي، بظهور لويحات غشائية بيضاء-صفراء أو رمادية، تظهر أولًا داخل دهليز الحنجرة، ثم في منطقة المزمار، مما يؤدي إلى تضيقها. تتضخم الغدد الليمفاوية الإقليمية تحت الفك السفلي والخلفي العنقي بشكل حاد، وتكون مؤلمة، والأنسجة المحيطة بها متورمة.

يعد الاستشفاء إلزاميًا لأي درجة من درجات الخناق، ويتم النقل مع وضع الجزء العلوي من الجسم في وضع مرتفع.

في حالة الخناق الحنجري، يلزم دائمًا دخول المستشفى في قسم الأمراض المعدية في حالة الطوارئ، وذلك لعلاج الفشل التنفسي الحاد، وذلك حسب درجة التضيق. وبغض النظر عن مرحلة المرض، يُعطى مصل مضاد للخناق فورًا. وتُحدد جرعة المصل (من 15,000 إلى 40,000 وحدة دولية) حسب مدى انتشار الحالة ومرحلة المرض.

[ 7 ]، [ 8 ]