صراع ريسوس أثناء الحمل

يشير عدم توافق العامل الريسوس (Rh) إلى عدم التوافق بين أنواع العامل الريسوس للأم والجنين. وهو يرتبط بتطور التحسس المناعي الأمومي لمستضد العامل الريسوس ومرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة (HDN). يمكن تصنيف الفرد على أنه موجب العامل الريسوس إذا كانت خلايا الدم الحمراء لديه تعبر عن مستضد العامل الريسوس D؛ وإلا، يُعتبر الفرد سالب العامل الريسوس إذا كان هذا المستضد غائبًا.[ 1 ] تصبح هذه الظاهرة ذات أهمية سريرية إذا كانت الأم السالبة للعامل الريسوس حساسة لمستضد D وأنتجت بعد ذلك أجسامًا مضادة لمستضد D (أي المناعة الألوية)، والتي يمكن أن ترتبط بخلايا الدم الحمراء ذات النمط الظاهري الموجب للعامل الريسوس وتدمرها.[ 2 ] وهذا أمر مثير للقلق بشكل خاص إذا كانت الأم السالبة للعامل الريسوس تتوقع طفلًا ذو نمط ظاهري موجب للعامل الريسوس، مما قد يؤدي إلى عواقب HDN تتراوح من فقر الدم الانحلالي المحدود ذاتيًا إلى استسقاء الجنين الشديد.

علم الأوبئة

يعتمد عدم توافق عامل الريزوس (Rh) على انتشار فصائل الدم السالبة للريزوس، والتي تختلف باختلاف السكان. ويقدر الباحثون أن معدل انتشار عامل الريزوس السالب أعلى بين الأفراد من أصل قوقازي (أمريكا الشمالية وأوروبا) (15% إلى 17%) منه بين الأفراد من أصل أفريقي (4% إلى 8%) أو آسيوي (0.1% إلى 17%؛ 0.3%). ويُقدر معدل انتشار مرض الريزوس عالميًا بنحو 276 حالة لكل 100,000 ولادة حية، وهو معدل مهم بالنظر إلى أن حوالي 50% من حالات داء نزفي الدم النقوي غير المعالجة إما أن تموت أو تُصاب بتلف دماغي بسبب المرض. وبالمقارنة، انخفض معدل انتشار مرض الريزوس في الدول المتقدمة إلى 2.5 حالة لكل 100,000 ولادة حية، وهو ما يُعزى إلى تحسن الرعاية ما قبل الولادة وحديثي الولادة.[ 3 ]،[ 4 ]

الأسباب صراع ريسوس أثناء الحمل

95% من جميع الحالات السريرية الهامة لمرض انحلال الدم لدى الجنين تنجم عن عدم التوافق مع عامل Rh، و5% مع نظام AB0. [ 5 ] ومن المعروف أيضًا حدوث تحسس تجاه مستضدات كريات الدم الحمراء الأخرى (تم وصف أكثر من 10 أنظمة متماثلة المصل) - Kell وKidd وDuffy وLutheran وLewis وMNSs وPp وما إلى ذلك، ومع ذلك، فإن حدوث تحسس تجاه المستضدات الموصوفة نادر للغاية. [ 6 ]

عامل Rh هو نظام من مستضدات كريات الدم الحمراء البشرية المتجانسة التي لا تعتمد على العوامل التي تحدد فصيلة الدم (نظام ABO) والعلامات الجينية الأخرى. [ 7 ]

يحدث تحسس الأم لدى الأمهات سلبيات العامل الرايزيسي (Rh-D) نتيجة التعرض لمستضد العامل الرايزيسي (Rh-D). ويحدث هذا عادةً عندما تحمل الأم سلبيات العامل الرايزيسي بجنين إيجابي العامل الرايزيسي، أو تتعرض لدم إيجابي العامل الرايزيسي. ومع ذلك، إذا حدث التعرض لمستضد العامل الرايزيسي (Rh-D) أثناء الحمل الأول للأم، فإن الآثار السلبية لعدم توافق العامل الرايزيسي لا تؤثر عادةً على ذلك الحمل الأولي، لأن الجنين غالبًا ما يولد قبل أن تتكون أجسام مضادة للعامل الرايزيسي (D).[ 8 ] بمجرد أن تصبح الأم حساسة، تصبح حالات الحمل المستقبلية معرضة لخطر الإصابة بمرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة نتيجةً لعدم توافق العامل الرايزيسي إذا كان الجنين إيجابي العامل الرايزيسي.[ 9 ]

طريقة تطور المرض

هناك ستة مستضدات رئيسية للعامل الرايزيسي. ولتحديد هذا النظام من المستضدات، تُستخدم تسميتان متساويتان: تسمية وينر وتسمية فيشر-رايس.

وفقًا لتسمية وينر، يتم تحديد مستضدات Rh بالرموز Rh0، rh ^I ، rh ^II ، Hr0، hr ^I ، hr ^II.

يعتمد تصنيف فيشر-رايس على افتراض أن كروموسوم Rh يحتوي على ثلاثة مواقع لثلاثة جينات تُحدد عامل Rh. حاليًا، توصي لجنة المعايير البيولوجية التابعة لمنظمة الصحة العالمية بتسمية مستضد فيشر-رايس. يتكون كل مُركّب جيني من ثلاثة مُحددات مستضدية: D أو غياب D، أو C أو c، أو E أو e في توليفات مُختلفة. لم يُؤكَّد وجود مستضد d بعد، لعدم وجود جين مسؤول عن تخليق هذا المستضد. على الرغم من ذلك، يُستخدم الرمز d في علم المناعة الدموية للدلالة على غياب مستضد D في كريات الدم الحمراء عند وصف الأنماط الظاهرية. [ 10 ]

غالبًا ما تُستخدم تسميتان في آنٍ واحد. في هذه الحالة، يُوضع رمز أحد التسميتين بين قوسين، على سبيل المثال Rh0(D).

وبالتالي، يُعرف 6 جينات تتحكم في تخليق عامل Rh، وهناك ما لا يقل عن 36 نمطًا جينيًا محتملًا لنظام Rh. ومع ذلك، يمكن الكشف عن عدد أقل من المستضدات (5، 4، 3) ظاهريًا، والذي يعتمد على عدد المواضع المتماثلة اللواقح في الفرد. مستضد Rh0(D) هو المستضد الرئيسي لنظام Rh، والذي له أكبر أهمية عملية. يوجد على كريات الدم الحمراء لدى 85٪ من الأشخاص الذين يعيشون في أوروبا. ويستند وجود مستضد Rh0(D) على كريات الدم الحمراء إلى تمييز فصيلة الدم الموجبة لـ Rh. يُصنف دم الأشخاص الذين تفتقر كريات الدم الحمراء لديهم إلى هذا المستضد على أنه سلبي لـ Rh. يوجد مستضد Rh0(D) في 1.5٪ من الحالات في متغير محدد وراثيًا ضعيف التعبير - صنف Du.

يمكن للأفراد ذوي الدم الإيجابي Rh أن يكونوا متماثلين (DD) ومتغايرين (Dd)، وهو ما له الأهمية العملية التالية [2]:

• إذا كان الأب متماثل الزيجوت (DD)، وهو ما يحدث لدى 40-45% من الرجال ذوي عامل الريزوس الموجب، فإن جين D السائد ينتقل دائمًا إلى الجنين. لذلك، في حالة المرأة ذات عامل الريزوس السالب (dd)، يكون الجنين موجبًا للريزوس في جميع الحالات.
• إذا كان الأب متغاير الزيجوت (Dd)، وهو ما يُلاحظ في 55-60% من جميع الرجال ذوي Rh الإيجابي، فإن الجنين يمكن أن يكون Rh إيجابي في 50% من الحالات، حيث من الممكن أن يرث الجين السائد والجين المتنحي.

وهكذا، في حالة امرأة ذات دم سلبي للعامل الرايزيسي، عند حملها برجل ذي دم إيجابي للعامل الرايزيسي، يكون لدى الجنين دم إيجابي للعامل الرايزيسي في 55-60% من الحالات. يُمثل تحديد تباين الزيجوت في الأب بعض الصعوبات، ولا يُمكن تطبيقه بشكل روتيني. لذلك، يجب اعتبار حمل امرأة ذات دم سلبي للعامل الرايزيسي برجل ذي دم إيجابي للعامل الرايزيسي حملاً بجنين ذي دم إيجابي للعامل الرايزيسي. [ 11 ]

حوالي 1-1.5% من حالات الحمل لدى النساء ذوات دم Rh سلبي تُعقّد بسبب تحسس كريات الدم الحمراء أثناء الحمل؛ وبعد الولادة، ترتفع هذه النسبة إلى 10%. ينخفض هذا التواتر بشكل ملحوظ باستخدام الغلوبولين المناعي المضاد لـ Rh0(D). [ 12 ]

الأعراض صراع ريسوس أثناء الحمل

على الرغم من أن عدم توافق عامل الريزوس لا يُسبب عادةً علامات وأعراضًا سريرية لدى الأم السالبة، إلا أن عواقبه على الجنين الموجب قد تكون وخيمة. تشمل بعض السمات السريرية لمرض نقص المناعة المكتسبة (HDN) الناتج عن عدم توافق عامل الريزوس الخمول، والشحوب، واليرقان، واليرقان الصلبوي، وتسارع دقات القلب، وتسارع التنفس، وانخفاض ضغط الدم.[ 13 ] يُعد استسقاء الجنين فقر دم انحلالي حادًا يهدد الحياة (يظهر مع اثنين على الأقل مما يلي: الوذمة، والانصباب التاموري، والانصباب الجنبي، والاستسقاء)، ويرتبط بمعدل وفيات مرتفع، يُقدر بأكثر من 50%.[ 14 ]

اقرأ أيضًا: صراع العامل الريسوس أثناء الحمل - الأعراض

التشخيص صراع ريسوس أثناء الحمل

كما ذُكر سابقًا، يعتمد عدم توافق العامل الرايزيسي على حالة العامل الرايزيسي. توصي فرقة عمل الخدمات الوقائية الأمريكية (USPSTF) بشدة بإجراء فحص فصيلة الدم Rh(D) والأجسام المضادة لجميع النساء الحوامل في أول زيارة لهن قبل الولادة (المستوى A). [ 15 ] بالإضافة إلى ذلك، توصي فرقة عمل الخدمات الوقائية الأمريكية بتكرار فحص الأجسام المضادة لجميع الأمهات غير المصابات بحساسية سلبية للعامل الرايزيسي في الفترة من 24 إلى 28 أسبوعًا من الحمل، ما لم يكن الأب سلبي العامل الرايزيسي (المستوى B). يجب أيضًا إجراء فحص الأجسام المضادة عند الولادة. بعد الفحص الأولي، تظهر نتائج متنوعة:

• إذا كانت الأم ذات عامل Rh إيجابي، فلا يوجد خطر حدوث تطعيم ضد هذا المرض بغض النظر عن نوع Rh للجنين.
• إذا كانت الأم ذات عامل Rh سلبي، فيمكن تقييم المناعة الوراثية باستخدام فحص الأجسام المضادة.
• إذا كانت الأم السالبة Rh لديها أجسام مضادة إيجابية، فإن إجراء اختبار تأكيدي مثل اختبار كومبس يكون ضروريًا لتحديد الإدارة الإضافية ومراقبة الحمل.
• إذا كانت الأم ذات عامل Rh سلبيًا، فيمكن أيضًا اختبار الأب من أجل Rh.

إذا كان الأب أيضًا سلبيًا للعامل الريصي، فلا يوجد خطر من حدوث تلقيح وراثي أو مضاعفات عدم توافق العامل الريصي. من ناحية أخرى، فإن الأب الإيجابي للعامل الريصي يزيد من خطر إصابة الجنين بخلايا دم حمراء إيجابية للعامل الريصي، ويزيد من خطر حدوث مضاعفات عدم توافق العامل الريصي. إذا كان الأب إيجابيًا للعامل الريصي أو تعذر تحديد حالة العامل الريصي لديه، فقد يلزم إجراء اختبارات أكثر تدخلاً.

في حالة الأمهات سلبيات العامل الرايزيسي (Rh-supple) المعرضات لدم جنيني إيجابي العامل الرايزيسي، يجب تقييم النزيف الجنيني الأمومي. يمكن إجراء هذا التقييم باستخدام اختبار الوردة للفحص. يمكن تأكيد نتائج الفحص الإيجابية باستخدام اختبار كلايهاور-بيتكي (KB) أو قياس التدفق الخلوي لتحديد نسبة خلايا دم الجنين (بناءً على الكشف عن الهيموغلوبين الجنيني F) في الدورة الدموية الأمومية وخطوات العلاج اللاحقة.[ 16 ]

في أول حمل ممزق للمريضة، يُنصح بمراقبة مستويات الأجسام المضادة لدى الأم. تُكرر هذه الاختبارات شهريًا حتى الأسبوع الرابع والعشرين من الحمل، وغالبًا ما تُكرر في الثلث الثالث من الحمل. في حالة وجود تاريخ من اعتلال الشبكية النقوي، لا تُستخدم مستويات الأجسام المضادة لدى الأم لتحديد الوقت المناسب لبدء مراقبة الجنين في أي حمل لاحق. تشمل مراقبة الجنين تصوير دوبلر متسلسل للشريان الدماغي الأوسط (MCA) بالموجات فوق الصوتية كل أسبوع إلى أسبوعين، بدءًا من الأسبوع الرابع والعشرين من الحمل، وفحوصات ما قبل الولادة بدءًا من الأسبوع الثاني والثلاثين. إذا تجاوزت سرعة الانقباض القصوى للشريان الدماغي الأوسط 1.5 MoM، فهذا مؤشر على إجراء بزل الحبل السري لتحديد نسبة الهيماتوكريت لدى الجنين والحاجة إلى نقل دم داخل الرحم.

اقرأ أيضًا: صراع الريسوس أثناء الحمل - التشخيص

الفحص

يتضمن تحديد فصيلة الدم وعامل الريزوس. يُجرى هذا الفحص لجميع النساء اللواتي يخططن للحمل. في حالة المرأة ذات دم سلبي للريزوس، تُفحص فصيلة دم شريكها وعامل الريزوس لديه. [ 17 ]

علاج او معاملة صراع ريسوس أثناء الحمل

من المبادئ الرئيسية لإدارة عدم توافق عامل الريزوس (RhIg) الوقاية من تحسس الأم. كان للغلوبولين المناعي Rh D (RhIg) تأثير كبير في الوقاية من أمراض الريزوس. يتكون RhIg من أجسام مضادة لـ Rh D تستهدف خلايا الدم الحمراء الموجبة لـ Rh لمنع تحسس الأم. وقد أدى ذلك إلى خفض معدل التمنيع الخيفي من 16% إلى أقل من 1%. كما أدى العلاج الوقائي باستخدام RhIg إلى خفض معدل انتشار داء نزفي الدم المرتبط بالأجسام المضادة لـ D إلى أقل من 1%.

في حال وجود خطر عدم توافق عامل الريزوس لدى الأم أثناء الحمل، يجب إعطاء لقاح RhIg وقائيًا للنساء ذوات العامل الريزوس السلبي غير المتحسسات في الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل. إذا وُجد أن عامل الريزوس إيجابي لدى الرضيع بعد الولادة، فيجب إعطاء لقاح RhIg للنساء ذوات العامل الريزوس السلبي غير المتحسسات خلال 72 ساعة من الولادة. الجرعة الموصى بها من لقاح RhIg في الولايات المتحدة هي 300 ميكروغرام، وهي جرعة كافية لتغطية ما يصل إلى 15 مل من خلايا الدم الحمراء ذات العامل الريزوس الإيجابي (أي 30 مل من دم الجنين الكامل). بالإضافة إلى ذلك، توصي الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء (ACOG) بأن تخضع جميع النساء ذوات العامل الريزوس السلبي اللواتي يلدن رضيعًا موجبًا للريزوس لاختبار فحص نوعي (اختبار الوردة)، وإذا دعت الحاجة، يُجرى اختبار كمي لتحديد العدد الصحيح لجرعات الغلوبولين المناعي اللازمة.

يمكن تطبيق مبدأ الوقاية المناعية باستخدام عامل ريسوس (RhIg) نفسه على الأمهات سلبيات العامل ريسوس (RhIg) اللاتي تعرضن لأحداث عالية الخطورة قد تؤدي إلى نزيف بين الأم والجنين، كما نوقش سابقًا. تختلف توصيات الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد (ACOG) بشأن جرعات RhIg تبعًا لاحتمالية حدوث نزيف بين الأم والجنين. تُؤخذ جرعات أقل في الاعتبار للأحداث التي تحدث في مراحل مبكرة من الحمل، لأن إجمالي حجم دم المشيمة الجنينية يبلغ 3 مل (1.5 مل من خلايا الدم الحمراء الجنينية) في الأسبوع الثاني عشر؛ لذلك، ينبغي النظر في جرعة لا تقل عن 50 ميكروغرامًا لأحداث الثلث الأول من الحمل، و300 ميكروغرام بعد 12 أسبوعًا.[ 18 ]،[ 19 ]

اقرأ أيضًا: صراع العامل الريسوس أثناء الحمل - العلاج