مرض انحلال الدم عند حديثي الولادة

انحلال الدم لدى حديثي الولادة والجنين هو فقر دم انحلالي مناعي، يحدث عندما يكون دم الأم والجنين غير متوافق مع مستضدات كريات الدم الحمراء، حيث تكون هذه المستضدات هي كريات الدم الحمراء للجنين، ويتم إنتاج أجسام مضادة لها في جسم الأم. يُشخَّص انحلال الدم لدى حديثي الولادة لدى حوالي 0.6% من الأطفال. ويبلغ معدل الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة 2.5%.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

ما الذي يسبب مرض انحلال الدم عند الأطفال حديثي الولادة؟

قد يحدث التعارض المناعي الكامن وراء مرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة إذا كانت الأم سلبية المستضد والجنين إيجابيًا له. عند ظهور GBPN بواسطة عامل Rh، تكون كريات الدم الحمراء لدى الأم سلبية Rh وكريات الدم الحمراء لدى الجنين إيجابية Rh، أي أنها تحتوي على العامل O. يحدث التعارض المناعي (ظهور GBPN) عادةً أثناء حالات الحمل المتكررة، نظرًا لضرورة التحسس المسبق.

يتطور مرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة نتيجةً لعدم توافق فصيلة الدم بين الأم والجنين، حيث تكون فصيلة دم الأم 0(1) وفصيلة دم الجنين A(II)، أو في حالات نادرة B(III). قد يظهر هذا التعارض خلال الحمل الأول. كما قد يحدث GBPN نتيجةً لعدم توافق أنظمة مستضدات نادرة أخرى، مثل Kell وLutheran، وغيرها.

كيف يتطور مرض الانحلال الدموي عند الأطفال حديثي الولادة؟

لكي يتطور مرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة، يجب أن تدخل كريات الدم الحمراء الجنينية الموجبة للمستضد إلى مجرى دم المرأة الحامل السالبة له. في هذه الحالة، لا يقتصر الأمر على نقل كريات الدم الحمراء الجنينية عبر المشيمة، بل على كمية دم الجنين التي تدخل جسم الأم. تشمل العوامل التي تساهم في التمنيع المتساوي، وخاصةً عامل الريزوس، ما يلي:

• الإجهاضات الطبية وغير الطبية السابقة؛
• الإجهاض التلقائي السابق (واحد أو أكثر)؛
• الحمل خارج الرحم السابق؛
• الولادات السابقة (الخديج والمكتمل)؛
• طرق التشخيص الغازية (بزل السلى، بزل الحبل السري، أخذ عينات من الزغابات المشيمية)؛
• التهديد بإنهاء الحمل.

يعتمد هذا المرض على انحلال (تدمير) خلايا الدم الحمراء، الناجم عن عدم توافق دم الأم والجنين من حيث عامل Rh وفصيلة الدم وعوامل الدم الأخرى، والذي يحدث في الشهر الثالث والرابع من التطور داخل الرحم ويزداد بشكل حاد بعد الولادة.

عندما تدخل كريات الدم الحمراء الجنينية الموجبة للمستضد إلى مجرى دم امرأة سالبة للمستضد، يُنتج جسمها أجسامًا مضادة لعامل ريسوس أو أجسامًا مضادة لمجموعة ريسوس. إذا كانت الأجسام المضادة تنتمي إلى فئة IgG، فإنها تنتقل عبر المشيمة إلى مجرى دم الجنين، وترتبط بكريات الدم الحمراء الجنينية الموجبة للمستضد، مما يُسبب انحلالها.

يتكون نظام مستضد الريسوس من ستة مستضدات رئيسية: C، c، D، d، E، وe. تحتوي كريات الدم الحمراء الموجبة للريزوس على عامل D، بينما لا تحتوي كريات الدم الحمراء السالبة للريزوس عليها، على الرغم من وجود مستضدات أخرى لنظام الريسوس فيها غالبًا. تؤدي كريات الدم الحمراء الجنينية التي تحتوي على مستضد D وتدخل مجرى دم امرأة حامل سلبية الريزوس، خلال الحمل الأول، إلى تخليق أجسام مضادة للريزوس، تنتمي إلى الغلوبولين المناعي من الفئة M، والتي لا تخترق المشيمة. بعد ذلك، يتم إنتاج الغلوبولين المناعي من الفئة G، والتي تكون قادرة على تجاوز حاجز المشيمة. بسبب قلة عدد كريات الدم الحمراء الجنينية والآليات المثبطة للمناعة، تقل الاستجابة المناعية الأولية لدى المرأة الحامل. وهذا هو السبب في أن حدوث التعارض مع عدم توافق عامل الريزوس خلال الحمل الأول لا يحدث عمليًا، ويولد الطفل سليمًا. في حالات الحمل المتكررة، من الممكن أن يتطور الصراع، ويولد الطفل مصابًا بمرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة.

تقع مستضدات A وB على السطح الخارجي للغشاء البلازمي لكريات الدم الحمراء. تنتمي الأجسام المضادة المتساوية المناعة لمجموعتي A وB إلى فئة IgG، على عكس الأجسام المضادة الطبيعية - كالاموس، التي تنتمي إلى فئة IgM. يمكن للأجسام المضادة المتساوية المناعة أن تتحد مع مستضدات A وB المقابلة وتثبت على أنسجة أخرى، بما في ذلك أنسجة المشيمة. لهذا السبب، يمكن أن يتطور مرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة وفقًا لنظام ABO بالفعل خلال الحمل الأول، ولكن في حوالي 10% فقط من الحالات.

عندما يمكن تحقيق كلا خياري الصراع، يحدث الصراع وفقًا لنظام AB(0) في أغلب الأحيان.

لكن عامل Rh ليس السبب الوحيد للمرض. يمكن أن يحدث بسبب عدم توافق الدم وعوامل أخرى. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يحدث مرض انحلال الدم لدى الجنين بسبب عدم توافق دم الأم والجنين في فصائل الدم الرئيسية لنظام ABO. يمكن أن يتسبب المستضدان A وB، الموروثان من الأب، في تكوين الأم ذات فصيلة الدم 0 راصات غير مكتملة، والتي، على عكس الراصات α وβ الطبيعية، يمكن أن تمر عبر حاجز المشيمة وتسبب انحلال كريات الدم الحمراء للجنين. يحدث التعارض بسبب عدم التوافق في نظام ABO في 10٪ من الحالات وعادة ما يكون حميدًا. تجدر الإشارة إلى أن عدم التوافق بين دم الجنين ودم الأم لا يؤدي دائمًا إلى تطور المرض. على سبيل المثال، يحدث عدم توافق Rh في 5-10٪ من حالات الحمل، وتعارض Rh - في 0.8٪.

التسبب في الشكل الوذمي لمرض انحلال الدم عند الأطفال حديثي الولادة

يحدث الشكل الوذمي، أو استسقاء الجنين، إذا بدأ انحلال الدم في الرحم، بين الأسبوعين 18 و22 تقريبًا من الحمل، ويكون شديدًا ويؤدي إلى فقر دم شديد لدى الجنين. ونتيجة لذلك، يحدث نقص أكسجة شديد لدى الجنين، مما يسبب اضطرابات أيضية حادة وتلفًا في جدار الأوعية الدموية. تؤدي زيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية إلى انتقال الألبومين والماء من دم الجنين إلى النسيج الخلالي. في الوقت نفسه، ينخفض تخليق الألبومين في كبد الطفل، مما يؤدي إلى تفاقم نقص بروتين الدم.

نتيجةً لذلك، تتشكل متلازمة وذمية عامة في الرحم، ويتطور الاستسقاء، وتتراكم السوائل في تجاويف الجنبة والتجويف التاموري، إلخ. ويؤدي ضعف وظيفة تصريف الجهاز اللمفاوي إلى تفاقم تطور الاستسقاء وتراكم السوائل في تجاويف أخرى في الجسم. ويؤدي نقص بروتين الدم، وتراكم السوائل في التجاويف، إلى جانب تلف جدار الأوعية الدموية، إلى الإصابة بقصور القلب.

نتيجةً لتَنَسُّج الكريات الحمر في الأعضاء وتليف الكبد الواضح، يحدث تضخم في الكبد والطحال. يُسبِّب الاستسقاء وتضخم الكبد والطحال ارتفاعًا في الحجاب الحاجز، مما يؤدي إلى نقص تنسج الرئة. تُفرَز الكمية المتزايدة من البيليروبين غير المباشر المُتَكَوِّن أثناء انحلال الدم من دم وأنسجة الجنين عبر المشيمة إلى جسم الأم، فلا يُصاب الجنين باليرقان عند الولادة.

التسبب في الشكل اليرقي من مرض انحلال الدم عند الأطفال حديثي الولادة

يتطور الشكل اليرقي من المرض إذا بدأ انحلال الدم قبل الولادة بفترة وجيزة. نتيجةً لتدمير خلايا الدم الحمراء، يرتفع تركيز البيليروبين غير المباشر (غير المقترن) بسرعة وملحوظة، مما يؤدي إلى التغيرات التالية:

• تراكم البيليروبين غير المباشر في المواد الدهنية في الأنسجة، مما يسبب اصفرار الجلد والصلبة - اليرقان، وأيضا نتيجة لتراكم البيليروبين غير المباشر في نوى قاعدة الدماغ، مما يؤدي إلى تلفها مع تطور نخر الخلايا العصبية، والتغصن وتكوين اعتلال الدماغ البيليروبين (اليرقان النووي)؛
• زيادة الحمل على إنزيم غلوكورونيل ترانسفيراز في الكبد، مما يؤدي إلى استنفاد هذا الإنزيم، الذي يبدأ تركيبه في خلايا الكبد فقط بعد الولادة، ونتيجة لذلك، يتم الحفاظ على فرط بيليروبين الدم وتكثيفه؛
• زيادة في إفراز البيليروبين المترافق (المباشر)، مما قد يؤدي إلى اضطراب في إفراز الصفراء وتطور المضاعفات - ركود الصفراء.

كما هو الحال مع الشكل الوذمي، يتطور تضخم الكبد والطحال.

التسبب في الشكل الأنيميا لمرض الانحلال الدموي

يتطور الشكل فقر الدم عندما تدخل كميات صغيرة من الأجسام المضادة الأمومية إلى مجرى دم الجنين قبل الولادة بفترة وجيزة. في هذه الحالة، لا يكون انحلال الدم حادًا، ويزيل كبد المولود البيليروبين غير المباشر بفعالية عالية. يهيمن فقر الدم، ويغيب اليرقان أو يكون التعبير عنه ضئيلًا. يُعد تضخم الكبد والطحال من السمات المميزة.

أعراض مرض الانحلال الدموي عند حديثي الولادة

لمرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة والجنين ثلاثة أشكال سريرية: فقر الدم، واليرقان، والوذمي. ومن بين هذه الأشكال، يُعدّ الوذمي أشدها وأقلها تشخيصًا.

العلامات السريرية الشائعة لجميع أشكال مرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة: شحوب الجلد وظهور الأغشية المخاطية بسبب فقر الدم، وتضخم الكبد والطحال. بالإضافة إلى ذلك، تتميز الأشكال الوذمية، واليرقانية، وفقر الدم بخصائصها الخاصة.

الشكل الوذمي

يُعد هذا المرض أشد أشكال انحلال الدم لدى حديثي الولادة. تتميز الصورة السريرية، بالإضافة إلى الأعراض المذكورة أعلاه، بمتلازمة وذمية واسعة الانتشار: انحلال الدم، والاستسقاء، واستسقاء التامور، وغيرها. من المحتمل حدوث نزيف جلدي، وتطور متلازمة الانحلال داخل التامور نتيجة نقص الأكسجين، واضطرابات الدورة الدموية مع قصور القلب والرئة. كما يُلاحظ تمدد في حواف القلب، وأصوات قلب مكتومة. غالبًا ما تتطور اضطرابات الجهاز التنفسي بعد الولادة على خلفية نقص تنسج الرئة.

اليرقان شكل من أشكال مرض الانحلال الدموي

هذا هو الشكل الأكثر شيوعًا لمرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة. بالإضافة إلى المظاهر السريرية العامة، والتي تشمل شحوب الجلد وظهور الأغشية المخاطية، يُلاحظ عادةً تضخم متوسط جدًا في الطحال والكبد، بالإضافة إلى اليرقان، الذي غالبًا ما يكون ذو لون أصفر دافئ. عند الولادة، قد يتلطخ السائل الأمنيوسي وأغشية الحبل السري والطلاء الجبني.

يعتبر التطور المبكر لليرقان أمرًا طبيعيًا: يحدث إما عند الولادة أو في أول 24 إلى 36 ساعة من حياة المولود الجديد.

اعتمادًا على شدة اليرقان، هناك ثلاث درجات من الشكل اليرقاني لمرض الانحلال الدموي عند الأطفال حديثي الولادة:

• خفيف: يظهر اليرقان في نهاية اليوم الأول أو بداية اليوم الثاني من حياة الطفل، ولا يتجاوز محتوى البيليروبين في دم الحبل السري 51 ميكرومول/لتر، والزيادة الساعية في البيليروبين تصل إلى 4-5 ميكرومول/لتر، ويكون تضخم الكبد والطحال معتدلاً - أقل من 2.5 و1.0 سم على التوالي؛
• متوسط: يحدث اليرقان فور الولادة أو في الساعات الأولى بعد الولادة، وتتجاوز كمية البيليروبين في دم الحبل السري 68 ميكرومول/لتر، ويصل الارتفاع الساعي للبيليروبين إلى 6-10 ميكرومول/لتر، ويتضخم الكبد إلى 2.5-3.0 سم والطحال إلى 1.0-1.5 سم؛
• حاد: يُشخَّص بناءً على بيانات الموجات فوق الصوتية للمشيمة، والكثافة البصرية للبيليروبين في السائل الأمنيوسي المُحصَل ببزل السلى، وكمية الهيموغلوبين، وقيمة الهيماتوكريت في الدم المُحصَل ببزل الحبل السري. في حال بدء العلاج متأخرًا أو كان غير كافٍ، فقد يُصاحب الشكل اليرقي حدوث المضاعفات التالية.

اليرقان النووي

تُلاحظ أعراض تشير إلى تلف الجهاز العصبي. أولًا، على شكل تسمم بالبيليروبين (خمول، تثاؤب غير طبيعي، فقدان الشهية، ارتجاع، انخفاض توتر العضلات، اختفاء المرحلة الثانية من منعكس مورو)، ثم اعتلال دماغي بالبيليروبين (وضعية جسم قسرية مع انحناء جانبي، بكاء "دماغي"، بروز اليافوخ الكبير، اختفاء منعكس مورو، تشنجات، أعراض حركية عينية مرضية - أعراض "غروب الشمس"، رأرأة، إلخ).

متلازمة سماكة الصفراء، عندما يأخذ اليرقان لونًا أخضر، يزداد حجم الكبد قليلاً مقارنة بالأيام السابقة، ويظهر ميل إلى فقدان البصر، ويزداد تشبع لون البول.

الشكل الأنيمي لمرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة

أقل أشكال المرض شيوعًا وأخفها. على خلفية شحوب الجلد، يُلاحظ الخمول، وضعف المص، وتسارع دقات القلب، وتضخم الكبد والطحال، ومن المحتمل وجود أصوات قلب مكتومة، ونفخة انقباضية.

إلى جانب التغيرات في جسم الجنين، تحدث أيضًا تغيرات في المشيمة. ويتجلى ذلك في زيادة كتلتها. إذا كانت النسبة الطبيعية لكتلة المشيمة إلى كتلة الجنين ١:٦، فعند وجود تعارض في عامل ريسوس، تكون ١:٣. ويحدث هذا الازدياد في المشيمة بشكل رئيسي بسبب تورمها.

لكن هذا ليس المرض الوحيد المرتبط بتضارب العامل الريصي. فبالإضافة إلى ما سبق، يتميز تضارب العامل الريصي بوفاة الجنين قبل الولادة وتكرار الإجهاض التلقائي.

علاوة على ذلك، مع ارتفاع نشاط الأجسام المضادة، يمكن أن تحدث حالات إجهاض تلقائي في المراحل المبكرة من الحمل.

النساء اللاتي يعانين من صراع العامل الرايزيسي أكثر عرضة للإصابة بالتسمم الحملي وفقر الدم واختلال وظائف الكبد.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

تصنيف

اعتمادًا على نوع الصراع، يتم تمييز مرض الانحلال الدموي عند الأطفال حديثي الولادة:

• في حالة عدم توافق خلايا الدم الحمراء للأم والجنين حسب عامل Rh؛
• في حالة عدم التوافق وفقًا لنظام ABO (عدم توافق المجموعة)؛
• في حالة عدم التوافق بسبب عوامل الدم النادرة.

وفقا للمظاهر السريرية، يتم التمييز بين ما يلي:

• الشكل الوذمي (فقر الدم مع الاستسقاء)؛
• الشكل اليرقي (فقر الدم مع اليرقان)؛
• الشكل فقر الدم (فقر الدم بدون اليرقان والاستسقاء).

وفقًا لشدة المرض، يتم تصنيف الشكل اليرقي إلى خفيف، متوسط، وشديد.

بالإضافة إلى ذلك، يتم التمييز بين الأشكال المعقدة (اليرقان النووي، متلازمة سماكة الصفراء، متلازمة النزف، تلف الكلى، الغدد الكظرية، وما إلى ذلك) والأشكال غير المعقدة من مرض الانحلال الدموي عند الأطفال حديثي الولادة.

[ 14 ]، [ 15 ]

تشخيص مرض الانحلال الدموي عند حديثي الولادة

يعتمد تشخيص مرض الانحلال الدموي عند الأطفال حديثي الولادة على الفحص المناعي للمرأة الحامل، والموجات فوق الصوتية، والموجات فوق الصوتية دوبلر لتدفق الدم بين الجنين والمشيمة والرحم، وطرق الفحص الكهربي، وفحص السائل الأمنيوسي (أثناء بزل السلى)، وبزل الحبل السري وفحص دم الجنين.

تُمكّننا الدراسة المناعية من تحديد وجود الأجسام المضادة، بالإضافة إلى التغيرات في كميتها (زيادة أو نقصان في عيارها). وتُتيح لنا الموجات فوق الصوتية قياس حجم المشيمة، وتحديد زيادة سمكها، والكشف عن زيادة السائل الأمنيوسي، وزيادة حجم الكبد والطحال لدى الجنين، وزيادة حجم بطنه مقارنةً بحجم الرأس والصدر، والاستسقاء البطني لدى الجنين. ويُمكّننا قياس دوبلر من الكشف عن زيادة في نسبة الانقباض والانبساط، ومؤشر المقاومة في الشريان السري، وزيادة في سرعة تدفق الدم في الشريان الدماغي الأوسط للجنين. وتُتيح لنا الطرق الكهربية الفيزيولوجية (تخطيط قلب الجنين مع تحديد مؤشر حالة الجنين) الكشف عن إيقاع رتيب في الحالات المتوسطة والشديدة من المرض، وإيقاع "جيبي" في الشكل الوذمي من GBP. تُمكّننا دراسة السائل الأمنيوسي (أثناء بزل السائل الأمنيوسي) من تحديد زيادة في الكثافة البصرية للبيليروبين فيه. وأخيرًا، يُمكن من خلال بزل الحبل السري وفحوصات دم الجنين الكشف عن انخفاض في الهيماتوكريت، وانخفاض في الهيموغلوبين، وزيادة في تركيز البيليروبين، وإجراء اختبار كومبس غير المباشر، وتحديد فصيلة دم الجنين ووجود عامل الريزوس.

بما أن تشخيص المرض يعتمد على محتوى البيليروبين، ولتطوير أساليب علاجية إضافية، يجب أولاً على المولود المُشتبه بإصابته بمرض انحلال الدم الخضوع لفحص دم كيميائي حيوي لتحديد تركيز البيليروبين (الكلي، غير المباشر، المباشر)، والبروتين، والألبومين، وAST، وALT، ثم إجراء فحص لتحديد سبب فرط بيليروبين الدم. لهذا الغرض، يخضع المولود لفحص دم عام، ويُحدد عامل الريزوس (Rh) في حال احتمال وجود تحسس تجاهه، وفصيلة الدم في حال احتمال وجود تحسس تجاه فصائل الدم ABO، ويُحدد عيار الأجسام المضادة وتفاعل كومبس المباشر.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

التشخيص التفريقي

يُجرى التشخيص التفريقي لمرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة مع أنواع أخرى من فقر الدم. وتشمل هذه الأنواع فقر الدم الوراثي الناتج عن الاضطرابات التالية:

• اضطراب في مورفولوجيا كريات الدم الحمراء (الكريات الكروية الدقيقة، والكريات البيضاوية، والكريات الفموية)؛
• نقص إنزيمات خلايا الدم الحمراء (جلوكوز-6-فوسفات ديهيدروجينيز، اختزال الجلوتاثيون، بيروكسيديز الجلوتاثيون، بيروفات كيناز)؛
• شذوذ في تخليق الهيموجلوبين (ألفا ثلاسيميا).

ولاستبعاد هذه الأمراض، من الضروري جمع تاريخ مرضي بعناية حول وجود حاملين آخرين لهذا المرض في العائلة وإجراء الدراسات التالية:

• تحديد شكل كريات الدم الحمراء؛
• تحديد الاستقرار الأسموزي وقطر كريات الدم الحمراء؛
• تحديد نشاط إنزيمات كريات الدم الحمراء؛
• تحديد نوع الهيموجلوبين.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

علاج مرض انحلال الدم عند الأطفال حديثي الولادة

أولًا، عند الحديث عن تضارب العامل الرايزيسي، من الضروري تشخيص المرض خلال فترة نمو الجنين داخل الرحم، وتقييم شدته، وبالتالي تشخيص مسار المرض، وإجراء العلاج اللازم حتى يصبح الجنين قادرًا على البقاء على قيد الحياة. تُصنف جميع طرق العلاج والوقاية المستخدمة خلال هذه الفترة من حياة الجنين إلى غير جراحية وجراحية.

الأساليب غير الجراحية

وتشمل الطرق غير الجراحية فصل البلازما وإعطاء الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد للمرأة الحامل.

يتم إجراء عملية فصل البلازما للنساء الحوامل بغرض إزالة السموم وإعادة التصحيح وتصحيح المناعة.

موانع استعمال البلازمافيريسيس:

• أضرار جسيمة في الجهاز القلبي الوعائي؛
• فقر الدم (الهيموجلوبين أقل من 100 جم / لتر)؛
• نقص بروتين الدم (أقل من 55 جم/ل)؛
• نقص تخثر الدم؛
• حالة نقص المناعة؛
• تاريخ من ردود الفعل التحسسية تجاه البروتينات والمستحضرات الغروانية ومضادات التخثر.

يُستخدم الغلوبولين المناعي الوريدي لتثبيط إنتاج الأجسام المضادة الأمومية ومنع الأجسام المضادة المرتبطة بالعامل الرايزيسي أثناء انتقالها عبر المشيمة. يُعطى الغلوبولين المناعي الوريدي بجرعة 0.4 غرام لكل كيلوغرام من وزن المرأة الحامل، وتُوزع هذه الجرعة على مدى 4-5 أيام. يجب تكرار جرعات العلاج كل 3 أسابيع حتى الولادة. لا تُعتبر هذه الطريقة العلاجية مقبولة بشكل عام، إذ لا تتحسن نتائج الجنين إلا بشكل طفيف في الحالات الشديدة من المرض.

الأساليب الغازية

تشمل الطرق التدخلية بزل الحبل السري ونقل خلايا الدم الحمراء داخل الرحم. تُجرى هذه الإجراءات فقط في حالة تحسس العامل الريزوسي (Rh)؛ وهي حاليًا الطريقة الوحيدة المسببة للأمراض لعلاج مرض انحلال الدم لدى الجنين.

دواعي إجراء بزل الحبل السري:

• التاريخ التوليدي المثقل (وفاة الأطفال السابقين بسبب أشكال حادة من مرض الانحلال الدموي عند الأطفال حديثي الولادة)؛
• مستوى الأجسام المضادة مرتفع (1:32 وأعلى)؛
• تظهر الموجات فوق الصوتية علامات مرض انحلال الدم لدى الجنين؛
• قيم عالية للكثافة البصرية للبيليروبين في السائل الأمنيوسي التي تم الحصول عليها عن طريق بزل السلى (المنطقة 3 من مقياس ليلي).

الفترة الزمنية التي يتم فيها إجراء بزل الحبل السري: من الأسبوع 24 إلى الأسبوع 35 من الحمل.

عند اكتشاف عامل ريسيس إيجابي لدى الجنين، يُنصح بنقل خلايا الدم الحمراء داخل الرحم، وذلك عند انخفاض قيم الهيموغلوبين والهيماتوكريت بأكثر من 15% عن المعدل الطبيعي المُحدد في عمر الحمل. في حالة نقل خلايا الدم الحمراء داخل الرحم، تُستخدم خلايا الدم الحمراء "المغسولة" فقط من فصيلة الدم 0(1) سالبة عامل ريسيس. يُجرى نقل خلايا الدم الحمراء داخل الرحم وفقًا للمؤشرات من مرة إلى ثلاث مرات.

بخلاف علاج انحلال الدم لدى الجنين، يشمل علاج انحلال الدم لدى حديثي الولادة، أولًا، علاج فرط بيليروبين الدم، وثانيًا، علاج فقر الدم، وأخيرًا، علاج متلازمة تهدف إلى استعادة وظائف مختلف الأعضاء والأجهزة. لا يُرضع جميع المواليد الجدد المصابين بهذا المرض رضاعة طبيعية، بل يُغذون صناعيًا خلال الأيام الخمسة إلى السبعة الأولى من حياتهم، لأن الأجسام المضادة قد تخترق حليب الأم وتُمتص في أمعاء المواليد الجدد، مما يؤدي إلى زيادة انحلال الدم لديهم.

علاج فرط بيليروبين الدم

يشمل علاج فرط بيليروبين الدم استخدام العلاج المحافظ والجراحي. يبدأ العلاج بالعلاج المحافظ، وعند ارتفاع مستويات البيليروبين الحرجة، يُدمج مع العلاج الجراحي - نقل الدم البديل (RBT).

يشمل العلاج المحافظ العلاج الضوئي (PT) واستخدام الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد. يُجرى العلاج بالتسريب، وفقًا لتوصيات الجمعية الروسية لأخصائيي طب ما حول الولادة (RASPM)، في الحالات التي يتعذر فيها تغذية الطفل بشكل كافٍ. يُقلل استخدام الفينوباربيتال حاليًا بشكل كبير نظرًا لتأخر ظهور تأثيره بشكل ملحوظ منذ لحظة استخدامه، ونتيجةً لاستخدامه، تزداد متلازمة اكتئاب الجهاز العصبي المركزي.

العلاج بالضوء

تعتمد آلية عمل العلاج الضوئي على حقيقة أنه عندما يتم إجراؤه على المناطق المشعة في الجلد وطبقة الدهون تحت الجلد على عمق 2-3 مم، نتيجة لعمليات الأكسدة الضوئية والتصوير الضوئي، يتم تكوين أيزومير قابل للذوبان في الماء من البيليروبين غير المباشر - لوميروبين، والذي يدخل بعد ذلك إلى مجرى الدم ويفرز مع الصفراء والبول.

دواعي استعمال العلاج بالضوء:

• اصفرار الجلد عند الولادة؛
• تركيز عالي من البيليروبين غير المباشر.

مبادئ العلاج بالضوء:

• جرعة الإشعاع - لا تقل عن 8 μW/(cm2xnm)؛
• يجب الحفاظ على المسافة بين المصدر والمريض المحددة في تعليمات الجهاز؛
• يجب وضع الطفل في حاضنة؛
• ينبغي حماية عيون الطفل وأعضائه التناسلية؛
• ينبغي تغيير وضع الطفل تحت مصابيح FT كل 6 ساعات.

الحد الأدنى لقيم تركيز البيليروبين غير المباشر (μmol/l) التي يُشار عندها إلى العلاج بالضوء

وزن الجسم، جرام	عمر
	24 ساعة	48 ساعة	72 ساعة	4-7 أيام
أقل من 1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

يُجرى العلاج الضوئي بشكل مستمر مع فترات راحة لإطعام الطفل لمدة 3-5 أيام. يجب إيقاف العلاج الضوئي عند انخفاض مستوى البيليروبين غير المباشر إلى أقل من 170 ميكرومول/لتر.

قد تحدث تفاعلات وآثار جانبية مختلفة أثناء العلاج بالضوء.

المضاعفات والآثار الجانبية للعلاج بالضوء

المظاهر	آلية التطوير	الأحداث
متلازمة الجلد المدبوغ	تحريض تخليق الميلانين	ملاحظة
متلازمة الطفل البرونزي	تراكم نواتج الأكسدة الضوئية للبيليروبين المباشر	إلغاء FT
إسهال	تنشيط وظيفة الإفراز المعوي	ملاحظة
عدم تحمل اللاكتوز	آفات مصلية في الظهارة الزغابية	المراقبة، إذا لزم الأمر - إلغاء FT
انحلال الدم	تلف خلايا الدم الحمراء المتداولة بسبب الحساسية للضوء	إلغاء FT
حروق الجلد	إشعاع المصباح المفرط	إلغاء FT
داء التكاثر	زيادة فقدان السوائل	زيادة كمية السوائل التي يشربها طفلك
طفح جلدي	زيادة إنتاج الهيستامين وإطلاقه أثناء الحساسية للضوء	المراقبة، إذا لزم الأمر - إلغاء FT

إذا ظهرت علامات ركود الصفراء، كما يتضح من زيادة جزء البيليروبين المباشر بنسبة 20-30٪ أو أكثر، وزيادة نشاط AST و ALT، والفوسفاتيز القلوية، وتركيز الكوليسترول، يجب أن تقتصر مدة العلاج بالضوء على 6-12 ساعة / يوم أو إلغاؤها تمامًا لتجنب تطور متلازمة "الطفل البرونزي".

استخدام الغلوبولين المناعي

يُستخدم الغلوبولين المناعي الوريدي لحجب مستقبلات Fc، مما يمنع انحلال الدم. يُعدّ إعطاء الغلوبولين المناعي مبكرًا ضروريًا (خلال أول ساعتين من الحياة)، وهو أمر لا يمكن تحقيقه إلا في حال تشخيص المرض قبل الولادة. أما إعطاء الغلوبولين المناعي لاحقًا، فيمكن أن يكون أقل فعالية.

يتم استخدام الغلوبولينات المناعية القياسية للإعطاء عن طريق الوريد: ساندوغلوبين، ISIVEN (إيطاليا)، بوليغلوبين Np (ألمانيا)، إلخ.

الخطط الممكنة لإدارة الغلوبولينات المناعية:

• 1 جرام/كجم كل 4 ساعات؛
• 500 ملجم/كجم كل ساعتين؛
• 800 ملجم/كجم يوميا لمدة 3 أيام.

وبغض النظر عن الجرعة والتكرار، تم الحصول على تأثير إيجابي مثبت (95%)، والذي تجلى في انخفاض كبير في تكرار SPC ومدة العلاج بالضوء.

العلاج بالتسريب

يُجرى العلاج بالتسريب في الحالات التي يتعذر فيها تغذية الطفل بشكل كافٍ أثناء العلاج الضوئي. يجب زيادة كمية السوائل المُقدمة للطفل يوميًا بنسبة 10-20% (40% للأطفال ذوي الوزن المنخفض جدًا) مقارنةً بالحاجة الفسيولوجية.

عند إجراء العلاج بالتسريب، من الضروري مراقبة وزن جسم الطفل، وتقييم إدرار البول، ومستويات الإلكتروليت، والجلوكوز في الدم، والهيماتوكريت.

يشمل العلاج بالتسريب الوريدي بشكل رئيسي نقل محلول جلوكوز 10%4. يُجرى العلاج بالتسريب الوريدي أو داخل المعدة عبر أنبوب معدي. يمكن البدء بإعطاء السوائل داخل المعدة ابتداءً من اليوم الثالث والرابع من العمر؛ ولمنع حدوث ركود صفراوي، يمكن إضافة محلول كبريتات المغنيسيوم 25% بمعدل 5 مل/كجم، ومحلول نو-شبا 0.5 مل/كجم، ومحلول كلوريد البوتاسيوم 4% 5 مل/كجم إلى المحلول المقطر. مع إعطاء السوائل داخل المعدة، لا داعي لتقليل كمية الرضعات.

العلاج الجراحي - نقل الدم البديل

يتم التمييز بين ZPK المبكر (في اليومين الأولين من الحياة) والمتأخر (منذ اليوم الثالث من الحياة).

إن مؤشر الإصابة بسرطان البروستاتا المتأخر هو تركيز البيليروبين غير المباشر الذي يساوي 308-340 ميكرومول/لتر (بالنسبة للمولود الجديد في موعده).

مؤشرات نقل الدم المتأخر عند الأطفال حديثي الولادة اعتمادًا على وزن الولادة

وزن الجسم، جرام	تركيز البيليروبين غير المباشر، ميكرومول/لتر
أقل من 1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * تعتبر قيم البيليروبين الدنيا مؤشراً لبدء العلاج المناسب في الحالات التي يتعرض فيها جسم الطفل لعوامل مرضية تزيد من خطر الإصابة باعتلال الدماغ البيليروبين (فقر الدم؛ درجة أبغار في الدقيقة الخامسة أقل من 4 نقاط؛ Pa02 أقل من 40 مم زئبق تستمر لأكثر من ساعة؛ درجة حموضة الدم الشرياني أقل من 7.15 تستمر لأكثر من ساعة؛ درجة حرارة المستقيم أقل من 35 درجة مئوية؛ تركيز الألبومين أقل من 25 جم / لتر؛ تدهور الحالة العصبية على خلفية فرط بيليروبين الدم؛ مرض معدي معمم أو التهاب السحايا).

عندما تظهر الأعراض الأولى لتسمم البيليروبين، يوصى بإجراء ZPK على الفور، بغض النظر عن تركيز البيليروبين.

اختيار الأدوية لنقل الدم التبادلي

في حالة وجود تعارض فصيلة دم معزول، تُستخدم كتلة كريات الدم الحمراء السالبة للعامل الرايزيسي من نفس فصيلة دم الطفل وبلازما دمه، مع إمكانية استخدام بلازما فصيلة الدم AB(IV). في حالة وجود تعارض فصيلة معزول، تُستخدم كتلة كريات الدم الحمراء من الفصيلة 0(1)، التي تتوافق مع عامل الرايزيسي لكريات دم الطفل، وبلازما فصيلة الدم AB(IV) أو من نفس فصيلة دم الطفل. في حال احتمالية حدوث عدم توافق في عامل الرايزيسي وعدم توافق في فصائل الدم ABO، وكذلك بعد نقل الدم داخل الرحم لعلاج خلل التنسج النقوي (ZPK)، تُستخدم كتلة كريات الدم الحمراء السالبة للعامل الرايزيسي من فصيلة الدم 0(1) وبلازما فصيلة الدم AB(IV) أو من نفس فصيلة دم الطفل.

في حالة مرض انحلال الدم عند حديثي الولادة مع وجود تضارب بين عوامل الدم النادرة، يتم استخدام دم المتبرع الذي لا يحتوي على عامل "تضارب".

حساب حجم الأدوية اللازمة لنقل الدم البديل

الحجم الإجمالي هو 1.5-2 BCC، أي بالنسبة للطفل المولود في الموعد المحدد حوالي 150 مل/كجم، وبالنسبة للطفل الخديج - حوالي 180 مل/كجم.

تعتمد نسبة كتلة خلايا الدم الحمراء إلى البلازما على تركيز الهيموغلوبين الأولي قبل العملية. يتكون الحجم الإجمالي من حجم كتلة خلايا الدم الحمراء اللازمة لتصحيح فقر الدم، وحجم كتلة خلايا الدم الحمراء والبلازما اللازمين لتحقيق حجم ZPK. يُحسب حجم كتلة خلايا الدم الحمراء اللازمة لتصحيح فقر الدم باستخدام الصيغة التالية:

حجم كتلة خلايا الدم الحمراء (مل) = (160 - هيموجلوبين الطفل بالجرام/لتر) × 0.4 × وزن الطفل بالكيلوجرام.

يُطرح حجم كتلة خلايا الدم الحمراء اللازمة لعلاج فقر الدم من الحجم الإجمالي، ويُملأ الحجم المتبقي بكتلة خلايا الدم الحمراء والبلازما بنسبة ٢:١. وتتوافق النسبة التالية لكتلة خلايا الدم الحمراء، بناءً على تركيز الهيموجلوبين لدى الطفل، تقريبًا مع النسبة المذكورة أعلاه.

كتلة خلايا الدم الحمراء	بلازما
120 جم/ل < هيدروكربون <150 جم/ل = 2	1
100 جم/ل < هيدروكربون <120 جم/ل = 3	1
80 جم/ل < هيدروكربون <100 جم/ل = 4	1

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

تقنية نقل الدم البديل

يُجرى فحص ZPK عبر أحد الأوعية الدموية الكبيرة (الوريد السري، الوريد تحت الترقوة). قبل إجراء الفحص، يُسحب دم لتحديد تركيز البيليروبين، وتوافق دم المتبرع والمتلقي. يُجرى الفحص بطريقة البندول، أي بسحب وإدخال جزء من الدم بالتناوب بمعدل يصل إلى 5-7 مل لكل كيلوغرام من وزن الطفل. قبل إجراء الفحص، يُمكن إعطاء البلازما بمعدل 5 مل/كغ. يبدأ الفحص بسحب الدم. قبل وأثناء إجراء الفحص، تُغسل القسطرة بمحلول هيبارين الصوديوم.

إذا كان تركيز الهيموغلوبين الأولي أقل من 80 غ/ل، يبدأ العلاج بتصحيح فقر الدم، أي بإدخال كتلة كريات الدم الحمراء فقط، مع مراعاة محتوى الهيموغلوبين. بعد الوصول إلى تركيز الهيموغلوبين البالغ 160 غ/ل، تُضاف كتلة كريات الدم الحمراء والبلازما. لهذا الغرض، يُمكن تخفيف كتلة كريات الدم الحمراء بالبلازما، أو إدخال حقنتين من كتلة كريات الدم الحمراء وحقنة واحدة من البلازما بالتناوب.

في نهاية عملية ZPK، يُسحب الدم مجددًا لتحديد تركيز البيليروبين. بعد عملية ZPK، يُواصل العلاج المحافظ.

قد يكون ZPK مصحوبًا بتطور الآثار الجانبية الفورية والمتأخرة.

مضاعفات نقل الدم المتبادل

المظاهر		الأحداث
قلب	عدم انتظام ضربات القلب	التحكم في نشاط القلب
	الحمل الزائد الحجمي
	سكتة قلبية
الأوعية الدموية	الجلطات الدموية، الانسداد الهوائي	الالتزام بتقنية نقل الدم
	تجلط الدم	غسل القسطرة بمحلول الهيبارين الصوديوم
التخثر	جرعة زائدة من الهيبارين الصوديوم	مراقبة جرعة الهيبارين الصوديوم
	قلة الصفيحات الدموية	مراقبة عدد الصفائح الدموية
المنحل بالكهرباء	فرط بوتاسيوم الدم	للوقاية، لكل 100 مل من الدم المنقول (كتلة خلايا الدم الحمراء والبلازما في المجموع)، يتم إعطاء 1-2 مل من محلول جلوكونات الكالسيوم 10٪
	نقص كالسيوم الدم
	فرط صوديوم الدم	يتحكم
	الحماض	السيطرة على محطات معالجة مياه الصرف الصحي
معدي	منتشر	التحكم في المتبرع
	بكتيري	ولمنع حدوث مضاعفات بعد عملية ZPK وطوال فترة بقاء القسطرة في وعاء كبير، يتم وصف العلاج المضاد للبكتيريا.
آخر	التدمير الميكانيكي للخلايا المانحة	يتحكم
	التهاب الأمعاء النخري	الملاحظة، واكتشاف الأعراض السريرية، والعلاج المناسب
	انخفاض حرارة الجسم	التحكم في درجة حرارة الجسم والاحماء
	نقص سكر الدم	للوقاية، لكل 100 مل من الدم المنقول (كتلة خلايا الدم الحمراء والبلازما في المجموع)، يتم إعطاء 2 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 10٪4
مرض الطعم ضد المضيف		نقل منتجات الدم التي تعرضت للإشعاع
		لا تستخدم كميات كبيرة من ZPK

فقر الدم المتأخر يتطور بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من IPC. عادةً ما يكون فقر الدم هذا منخفض التجدد وقليل إنتاج الكريات الحمر. يُستخدم الإريثروبويتين المؤتلف لتصحيحه (إيبويتين ألفا 200 وحدة دولية/كجم تحت الجلد مرة كل ثلاثة أيام لمدة 4-6 أسابيع).

إذا تم الكشف عن نقص الحديد أثناء العلاج بالإريثروبويتين المؤتلف، يتم تضمين مستحضرات الحديد في العلاج بجرعة 2 ملغ / كغ عن طريق الفم على أساس الحديد المستخدم.

وقاية

الوقاية مُصممة للنساء ذوات دم Rh-سلبي. لا توجد وقاية من عدم توافق الفصيلة.

ولمنع تطور تحسس Rh، يجب إعطاء جميع النساء ذوات الدم Rh السالب جرعة واحدة من الغلوبولين المناعي المضاد لـ D-Rhesus في أول 72 ساعة (يفضل في اليوم الأول) بعد الولادة إذا كان لدى المولود دم Rh موجب أو في حالة الإجهاض، سواء كان عفويًا أو لاإراديًا.

لتجنب جميع العواقب السلبية لتضارب العامل الرايزيسي (Rh) وتضارب عوامل الدم الأخرى، من الضروري تحديد فصيلة دم الأم الحامل، وإذا تبين أنها سلبية العامل الرايزيسي، فمن الضروري معرفة ما إذا كانت قد نُقلت إليها دم موجب العامل الرايزيسي (وبشكل عام، ما إذا كانت قد نُقلت إليها أي دم)؛ ومعرفة حالة الحمل الحالية (هل سبق أن تعرضت لأي إجهاضات صناعية أو تلقائية، أو وفاة الجنين داخل الرحم، أو ولادة مبكرة، أو وفاة المولود بعد الولادة بفترة وجيزة بسبب اليرقان). كما تُعد معلومات عامل الرايزيسي لوالد الطفل المستقبلي مهمة.

للوقاية، بالإضافة إلى كل ما سبق، يُستخدم الغلوبولين المناعي المضاد للريسوس. يُعطى هذا إما بعد ولادة طفل موجب الريسوس، أو بعد أول إجهاض اصطناعي. يُعطى للأم حقنةً عضليةً مرةً واحدةً، في موعد لا يتجاوز 72 ساعةً بعد الولادة. هذه الوقاية المحددة من تضارب الريسوس ممكنةٌ فقط لدى النساء غير المُحسَّسات (التحسس هو زيادة في الحساسية)، أي لدى النساء اللواتي لم يُنقل إليهن دم موجب الريسوس، ولم يُجهضن أو يُسقطن، وعادةً ما يكون هذا هو الحمل الأول.

بالإضافة إلى الوقاية النوعية، تُجرى أيضًا الوقاية غير النوعية. وتشمل هذه الوقاية أدويةً متنوعة تُقلل من حساسية الجسم وتُعزز دفاعاته المناعية. وفي بعض الأحيان، وللغرض نفسه، تُزرع رقعة جلدية من زوجها لامرأة حامل.

تنبؤ بالمناخ

في الشكل الوذمي من GBPIN، يكون التشخيص هو الأقل ملاءمةً، وذلك بسبب شدة حالة الطفل عند الولادة. أما في الشكل اليرقي، فيعتمد التشخيص على درجة تلف الجهاز العصبي المركزي وشدة اعتلال الدماغ البيليروبين. أما في الشكل المصاب بفقر الدم، فيكون التشخيص هو الأفضل.

يبلغ معدل وفيات ما حول الولادة لدى الأطفال حديثي الولادة المصابين بمرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة 2.5%. يتوافق النمو العقلي والنفسي الحركي للأطفال المصابين بمرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة مع المعدلات العمرية لدى الغالبية العظمى منهم. يُلاحظ تأخر في النمو البدني لدى 4.9% من الأطفال. وتُكتشف أمراض الجهاز العصبي المركزي لدى حوالي 8% من الأطفال.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]