سلس البول لدى النساء

في كثير من الأحيان، يصاحب هبوط الأعضاء التناسلية سلس البول الإجهادي (SUI) وفتق المثانة. السبب الرئيسي لفتق المثانة هو ضعف اللفافة العانية العنقية، وتباعد الأربطة الرئيسية، وخلل في العضلة الدافعة نفسها. يصاحب تكوّن فتق المثانة هبوط جدار المهبل الأمامي، والجزء الإحليلي المثاني، وبالتالي اضطرابات التبول.

سلس البول هو حالة مرضية يتم فيها فقدان السيطرة الإرادية على عملية التبول، والشكوى من أي تسرب لا إرادي للبول.

علم الأوبئة

يؤدي خجل النساء ونظرتهن إلى المشكلة كعلامة أساسية على التقدم في السن إلى أن الأرقام لا تعكس انتشار المرض، ولكن تجدر الإشارة إلى أن 50% من النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 45 و60 عامًا قد لاحظن سلس البول اللاإرادي. في دراسة أجريت في الولايات المتحدة الأمريكية، من بين 2000 امرأة فوق سن 65 عامًا، حدث التبول اللاإرادي لدى 36% من المشاركات. ووفقًا لـ د. يو. بوشكار (1996)، فإن انتشار سلس البول بين النساء يبلغ 36.8%، ووفقًا لـ IA Apolikhina (2006) - 33.6%.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأسباب سلس البول لدى الإناث

ويعتبر السبب الرئيسي لسلس البول هو الولادة: حيث يتم ملاحظة سلس البول الإجهادي لدى 21% من النساء بعد الولادة التلقائية و34% بعد استخدام ملقط التوليد المرضي.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

طريقة تطور المرض

لقد ثبت الآن أن الولادة المرضية تلعب دورًا رئيسيًا في تطور هذا المرض. غالبًا ما يحدث تسرب البول اللاإرادي بعد ولادة متعسرة، سواء كانت طويلة الأمد أو مصحوبة بعمليات توليدية. ومن المضاعفات الدائمة للولادة المرضية إصابة منطقة العجان وقاع الحوض. ومع ذلك، فإن حدوث سلس البول لدى النساء اللواتي لم يلدن ولم يمارسن الجنس حتى، أجبرنا على إعادة النظر في أسباب المرض. وقد أظهرت دراسات عديدة أن سلس البول يصاحبه اضطراب واضح في الجهاز الإطباقي لعنق المثانة، وتغيرات في شكلها وحركتها، ومحور "المثانة-الإحليل". يرى س. راز أنه يجب تقسيم سلس البول إلى نوعين رئيسيين:

• مرض مرتبط بخلع وإضعاف الجهاز الرباطي للإحليل غير المتغير والجزء الإحليلي المثاني، ويشار إليه باسم سلس البول التشريحي؛
• مرض مرتبط بتغيرات في مجرى البول نفسه وجهاز العضلة العاصرة، مما يؤدي إلى خلل في وظيفة جهاز العضلة العاصرة.

يترافق سلس البول الإجهادي مع تدلي الأعضاء التناسلية في 82% من الحالات، وسلس البول المختلط في 100%.

يُعتبر تدرج ضغط مجرى البول الإيجابي (أي أن الضغط في مجرى البول يتجاوز الضغط داخل المثانة) حالةً لاحتباس البول. في حالة سلس البول وخلل التبول، يصبح هذا التدرج سلبيًا.

يتطور المرض تحت تأثير النشاط البدني والاضطرابات الهرمونية (انخفاض تركيز هرمون الإستروجين خلال انقطاع الطمث، ولدى النساء في سن الإنجاب، تلعب التقلبات في نسبة الهرمونات الجنسية والهرمونات القشرية السكرية وتأثيرها غير المباشر على مستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية دورًا هامًا). ويلعب خلل تنسج النسيج الضام دورًا هامًا.

في نشأة هبوط الأعضاء التناسلية وسلس البول، يلعب العدد الإجمالي للولادات دورًا حاسمًا، بل أيضًا لخصائص مسارها. وهكذا، حتى بعد الولادات البسيطة، تُظهر 20% من النساء تباطؤًا في التوصيل الطرفي للأعصاب الفرجي (مؤقت في 15% من الحالات). هذا يُشير إلى أن الضفيرة القطنية العجزية تتضرر أثناء الولادة، مما يؤدي إلى شلل العصب السدادي والفخذي والوركي، وبالتالي سلس البول والبراز. علاوة على ذلك، يُفسر سلس البول والبراز بعد الولادات الطبيعية بتمدد العضلات أو تلف أنسجة العجان بسبب خلل في تغذية عضلات مصرة قاع الحوض.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

إستمارات

وضع جيه جي سترونغلايفاس وإي جيه ماكغواير تصنيفًا عام ١٩٨٨، خضع منذ ذلك الحين للعديد من الإضافات والتعديلات. يُوصى بهذا التصنيف من قِبَل الجمعية الدولية للسلس البولي (ICS)، وهو مقبول بشكل عام.

التصنيف الدولي لسلس البول

• النوع ٠. في حالة الراحة، يكون الجزء السفلي من المثانة فوق عظم العانة. عند السعال في وضعية الوقوف، يُلاحظ دوران وخلع طفيف في مجرى البول وأسفل المثانة. عند فتح عنق المثانة، لا يُلاحظ خروج تلقائي للبول.
• النوع الأول. في حالة الراحة، يكون الجزء السفلي من المثانة فوق عظم العانة. عند بذل جهد، ينزل الجزء السفلي من المثانة بمقدار سنتيمتر واحد تقريبًا، وعندما ينفتح عنق المثانة والإحليل، يتسرب البول لا إراديًا. قد لا يُكتشف وجود فتق المثانة.
• النوع الثاني أ. في حالة الراحة، يكون الجزء السفلي من المثانة عند مستوى الحافة العلوية لعظم العانة. عند السعال، يحدث تدلي ملحوظ للمثانة والإحليل أسفل عظم العانة. مع اتساع فتحة الإحليل، يُلاحظ خروج البول تلقائيًا. يتم تشخيص الفتق المثاني.
• النوع ٢٦. في حالة الراحة، يكون الجزء السفلي من المثانة أسفل عظم العانة. عند السعال، يُلاحظ تدلي ملحوظ في المثانة والإحليل، مصحوبًا بخروج بول تلقائي واضح. يُلاحظ أيضًا وجود فتق كيسي إحليلي.
• النوع الثالث. في حالة الراحة، يكون قاع المثانة أسفل الحافة العلوية لعظم العانة بقليل. يكون عنق المثانة والإحليل القريب مفتوحين في حالة الراحة في غياب انقباضات العضلة الدافعة. يُلاحظ تسرب بول تلقائي نتيجةً لزيادة طفيفة في الضغط داخل المثانة. يحدث سلس البول مع فقدان التكوين التشريحي للزاوية المثانية الحالبية الخلفية.

كما يتضح من التصنيف المُعطى، في أنواع سلس البول ٠ و١ و٢، يحدث خلع في الجزء الإحليلي المثاني الطبيعي والجزء القريب من الإحليل، والذي غالبًا ما يكون مصحوبًا بتطور فتق المثانة أو نتيجة له. تُسمى هذه الأنواع من سلس البول سلس البول التشريحي.

في حالة سلس البول من النوع الثالث، لم يعد مجرى البول وعنق المثانة يعملان كعضلة عاصرة، وغالبًا ما يتم تمثيلهما بواسطة أنبوب صلب وجزء مجرى البول والمثانة المتغير بشكل ندبي.

يتيح استخدام هذا التصنيف توحيد أساليب علاج هؤلاء المرضى وتحسين اختيار أساليب العلاج. يحتاج مرضى سلس البول من النوع الثالث إلى تكوين دعامة إضافية للإحليل وعنق المثانة، بالإضافة إلى احتباس البول السلبي عن طريق الضغط على الإحليل، نظرًا لفقدان وظيفة العضلة العاصرة لديهم تمامًا.

ينقسم سلس البول إلى سلس صحيح وسلس خاطئ.

• سلس البول الكاذب هو خروج البول بشكل لا إرادي دون الحاجة للتبول، وقد يكون مرتبطا بعيوب خلقية أو مكتسبة في الحالب والإحليل والمثانة (انقلاب المثانة، غياب جدارها الأمامي، بروز الإحليل بالكامل، إلخ).
• يتم تقديم تصنيف سلس البول الحقيقي وفقًا لتعريف الجمعية الدولية لسلس البول (ICS 2002) على النحو التالي.
  • سلس البول الإجهادي، أو سلس البول الإجهادي (SUI)، هو شكوى من تسرب البول بشكل لا إرادي عند الإجهاد أو العطس أو السعال.
  • سلس البول الإلحاحي هو تسرب البول اللاإرادي الذي يحدث مباشرة بعد رغبة مفاجئة وقوية في التبول.
  • سلس البول المختلط هو مزيج من سلس البول الإجهادي وسلس البول الإلحاحي.
  • سلس البول هو أي فقدان لا إرادي للبول.
  • سلس البول الليلي - شكوى من فقدان البول أثناء النوم.
  • سلس البول الفائض (التبول المتناقض).
  • سلس البول خارج مجرى البول هو خروج البول خارج مجرى البول (وهو أمر شائع في العديد من الناسور البولي التناسلي).

فرط نشاط المثانة (OAB) هو متلازمة سريرية تتميز بعدد من الأعراض: كثرة التبول (أكثر من 8 مرات يوميًا)، ورغبة ملحة في التبول مع أو بدون سلس بول إجباري، والتبول الليلي. ويُعتبر سلس البول المُلحّ أحد أعراض فرط نشاط المثانة.

سلس البول العاجل هو تسرب لا إرادي للبول نتيجة رغبة مفاجئة وقوية في التبول، ناتجة عن انقباض لا إرادي في العضلة الدافعة أثناء مرحلة امتلاء المثانة. قد يكون فرط نشاط العضلة الدافعة ناتجًا عن أسباب عصبية وأسباب مجهولة السبب، عندما لا يُثبت وجود أمراض عصبية، بالإضافة إلى مزيج من الاثنين.

• تشمل الأسباب مجهولة السبب ما يلي: التغيرات المرتبطة بالعمر في العضلة الدافعة، والاضطرابات العضلية والحسية، والتغيرات التشريحية في موضع مجرى البول والمثانة.
• الأسباب العصبية هي نتيجة لضرر فوق العجز وفوق النخاع: عواقب اضطرابات الدورة الدموية وتلف الدماغ والحبل الشوكي، ومرض باركنسون، والتصلب المتعدد وغيرها من الأمراض العصبية التي تؤدي إلى ضعف تعصيب العضلة الدافعة.

التصنيفات التي تأخذ في الاعتبار أعراض الطوارئ من وجهة نظر الطبيب والمريض، اقترحها أ. بودن و ر. فريمان في عام 2003.

مقياس تقييم شدة المظاهر السريرية للأعراض الحتمية:

• 0 - لا يوجد استعجال؛
• 1- خفيف؛
• 2- الدرجة المتوسطة؛
• 3- درجة شديدة.

تصنيف ر. فريمان:

• أنا عادة لا أستطيع حبس البول؛
• أحبس بولي إذا ذهبت إلى الحمام على الفور؛
• أستطيع أن "أنهي حديثي" وأذهب إلى الحمام.

يُستخدم هذا المقياس بفعالية لتقييم أعراض فرط نشاط العضلة الدافعة. يجب التمييز بين أعراض فرط نشاط المثانة وسلس البول المُلحّ وسلس البول الإجهادي، وحصوات المسالك البولية، وسرطان المثانة، والتهاب المثانة الخلالي.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

التشخيص سلس البول لدى الإناث

تهدف الإجراءات التشخيصية إلى تحديد شكل سلس البول، وتحديد شدة الحالة المرضية، وتقييم الحالة الوظيفية للمسالك البولية السفلية، وتحديد الأسباب المحتملة لسلس البول، واختيار طريقة العلاج. من الضروري التركيز على العلاقة المحتملة بين حدوث سلس البول وزيادة أعراضه خلال فترة ما قبل انقطاع الطمث.

يتم فحص المرضى الذين يعانون من سلس البول على 3 مراحل.

المرحلة الأولى - الفحص السريري

في أغلب الأحيان، يتم العثور على NMPN في المرضى الذين يعانون من هبوط الأعضاء التناسلية، لذلك من المهم بشكل خاص تقييم الحالة النسائية في المرحلة الأولى: فحص المريضة على كرسي أمراض النساء، عندما يكون من الممكن تحديد وجود هبوط وهبوط الأعضاء التناسلية الداخلية، وتقييم حركة عنق المثانة أثناء اختبار السعال أو الإجهاد (اختبار فالسالفا)، وحالة جلد العجان والغشاء المخاطي المهبلي.

عند جمع التاريخ المرضي، يجب إيلاء اهتمام خاص لتحديد عوامل الخطر: الولادة، وخاصة المرضية أو المتعددة، والعمل البدني الشاق، والسمنة، والدوالي، وهبوط الحشوة، والأمراض الجسدية المصحوبة بزيادة الضغط داخل البطن (السعال المزمن، والإمساك، وما إلى ذلك)، والتدخلات الجراحية السابقة على أعضاء الحوض، والأمراض العصبية.

يجب أن يشمل الفحص السريري للمرضى الذين يعانون من سلس البول بالضرورة طرق الفحص المختبري (في المقام الأول تحليل البول السريري وزراعة البول للبحث عن البكتيريا).

يُطلب من المريضة الاحتفاظ بمذكرات تبول لمدة يومين، حيث تُسجل كمية البول المُفرزة في كل مرة تبول، وتكرار التبول كل 24 ساعة، وجميع حالات سلس البول، وعدد الفوط الصحية المستخدمة، والنشاط البدني. تُتيح مذكرات التبول تقييمًا دقيقًا لعملية التبول في بيئة مألوفة للمريضة، كما أن تدوينها على مدار عدة أيام يُتيح تقييمًا أكثر موضوعية.

ولتشخيص التفريق بين سلس البول الإجهادي وسلس البول العاجل، من الضروري استخدام الاستبيان المتخصص الذي أجراه P. Abrams و AJ Wein (1998) للمرضى الذين يعانون من اضطرابات التبول.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

الاختبارات الوظيفية

يسمح بالتأكيد البصري لسلس البول.

اختبار السعال: يُطلب من المريضة، وهي مثانة ممتلئة (150-200 مل) في كرسي أمراض النساء، السعال: ثلاث دفعات سعال من 3 إلى 4 مرات، مع أخذ نفس عميق بين كل دفعة. يكون الاختبار إيجابيًا إذا تسرب البول أثناء السعال. وقد توسع نطاق تطبيق هذا الاختبار في الممارسة السريرية. وقد ثبت وجود علاقة بين اختبار السعال الإيجابي وقصور العضلة العاصرة الداخلية للإحليل. إذا لم يتسرب البول أثناء السعال، فلا ينبغي إجبار المريضة على تكرار الاختبار، بل يجب إجراء اختبارات أخرى.

اختبار فالسالفا أو اختبار الإجهاد: يُطلب من امرأة مثانة ممتلئة في كرسي أمراض النساء أن تأخذ نفسًا عميقًا، ثم تُجهد نفسها دون إخراج الهواء. في حالة سلس البول، يخرج البول من الفتحة الخارجية للإحليل تحت الضغط. يُسجل خروج البول من الإحليل بصريًا بدقة، ويُقارن بقوة ووقت الإجهاد. في حالة هبوط الأعضاء التناسلية، يُجرى اختبار السعال واختبار فالسالفا باستخدام حاجز. تُستخدم الملعقة الخلفية لمنظار سيمبس كحاجز.

اختبار الوسادة لمدة ساعة (اختبار الخطوات لمدة 60 دقيقة): أولاً، يُحدَّد الوزن الأولي للوسادة. ثم يشرب المريض 500 مل من الماء، ويتناوب بين أنواع مختلفة من النشاط البدني (المشي، التقاط الأشياء من الأرض، السعال، صعود ونزول السلالم) لمدة ساعة. بعد ساعة، تُوزن الوسادة وتُفسَّر البيانات.

• زيادة في وزن الفوطة بما يقل عن 2 جرام - لا يوجد سلس بول (المرحلة الأولى)؛
• زيادة بمقدار 2-10 جرام - فقدان البول من ضعيف إلى متوسط (المرحلة الثانية)؛
• زيادة بمقدار 10-50 جم - فقدان شديد للبول (المرحلة الثالثة)؛
• زيادة الوزن أكثر من 50 جرامًا - فقدان شديد للبول (المرحلة الرابعة).

اختبار يُدخل فيه أداة وضع السدادة القطنية في المهبل بمنطقة عنق المثانة. تُقيّم النتائج في حال عدم وجود تسرب للبول أثناء إجراء اختبارات استفزازية مع إدخال أداة الوضع.

اختبار التوقف: يُطلب من المريضة التبول مع ملء مثانتها بـ 250-350 مل من محلول كلوريد الصوديوم المعقم 0.9%. بمجرد ظهور تيار من البول، بعد ثانية أو ثانيتين كحد أقصى، يُطلب من المريضة التوقف عن التبول. يُقاس حجم البول المُفرز. ثم يُطلب من المريضة إنهاء التبول، وتُقاس كمية البول المُفرزة مرة أخرى. في هذا التعديل لاختبار التوقف، يُمكن تقييم الفعالية الفعلية لآليات التثبيط - إذا بقي أكثر من ثلثي السائل المحقون في المثانة، فإنها تعمل بشكل طبيعي، وإذا كان أقل من الثلث إلى النصف، فإنها تعمل ببطء، وإذا بقي البول في المثانة أقل من ثلث الحجم المحقون، فإن آليات تثبيط عملية التبول تكون ضعيفة عمليًا. يتجلى الغياب التام لردود الفعل التثبيطية في عدم قدرة المرأة على إيقاف عملية التبول التي بدأت. إن القدرة على إيقاف عملية التبول تلقائيًا تُمكّننا من تقييم قدرة العضلات المخططة لقاع الحوض على الانقباض، والتي تُشارك في تكوين الجهاز العاصرة للمثانة والإحليل (العضلة البصلية الإسفنجية، والعضلة الإسكية الكهفية، والعضلة الرافعة للشرج)، بالإضافة إلى حالة الجهاز العاصرة للمثانة. قد يُشير "اختبار التوقف" ليس فقط إلى عدم قدرة العضلة العاصرة على الانقباض إراديًا، بل أيضًا إلى عدم قدرة العضلة الدافعة مفرطة النشاط على الاحتفاظ بكمية معينة من البول.

المرحلة الثانية - الموجات فوق الصوتية

يسمح الفحص بالموجات فوق الصوتية (US) الذي يتم إجراؤه من خلال الوصول العجاني أو المهبلي بالحصول على بيانات تتوافق مع البيانات السريرية، وفي معظم الحالات، يحد من استخدام الفحوصات الإشعاعية، وخاصة تصوير مجرى البول والمثانة.

تتميز تقنية الموجات فوق الصوتية عبر المهبل بقدرتها التشخيصية العالية، ولها قيمة مستقلة لتحديد خلع الجزء الإحليلي المثاني وتشخيص قصور العضلة العاصرة لدى مرضى سلس البول الإجهادي. يتيح المسح العجاني تحديد موقع أسفل المثانة، وعلاقته بالحافة العلوية لعظم العانة، وقياس طول وقطر مجرى البول على طوله، وزاوية الإحليل المثاني الخلفية (β)، والزاوية بين مجرى البول والمحور الرأسي للجسم (α)، وتقييم شكل عنق المثانة، والإحليل، وموقع عنق المثانة بالنسبة للارتفاق.

من خلال إعادة بناء ثلاثية الأبعاد لصورة الموجات فوق الصوتية، من الممكن تقييم حالة السطح الداخلي للغشاء المخاطي، وقطر ومساحة المقطع العرضي للإحليل في المقاطع العرضية في الثلث العلوي والمتوسط والسفلي من الإحليل، وفحص عنق المثانة "من الداخل"، وتصور "العضلة العاصرة" الداخلية للمثانة.

يتجلى سلس البول الإجهادي في المسح ثنائي الأبعاد من خلال مجموعة أعراض الموجات فوق الصوتية: الخلع والحركة المرضية للجزء الإحليلي المثاني، والتي تتجلى بشكل واضح في دوران زاوية انحراف مجرى البول عن المحور الرأسي (α) - 200 أو أكثر وزاوية مجرى البول المثاني الخلفية (β) أثناء اختبار الإجهاد؛ انخفاض في الطول التشريحي للإحليل، وتوسع مجرى البول في الأقسام القريبة والمتوسطة، وزيادة المسافة من عنق المثانة إلى العانة في حالة الراحة وأثناء اختبار فالسالفا.

من العلامات المميزة لقصور العضلة العاصرة في إعادة البناء ثلاثي الأبعاد: أن يكون قطر المقطع العرضي للإحليل أكثر من 1 سم في المقطع القريب، وانخفاض عرض العضلة العاصرة العضلية إلى 0.49 سم أو أقل، وتشوه العضلة العاصرة الإحليلية، وأن تكون نسبة القيم العددية لمساحة المقطع العرضي للإحليل إلى عرض العضلة العاصرة أكثر من 0.74 سم. ومن السمات المميزة أيضًا صورة تشوه قمعي الشكل للجزء الإحليلي المثاني مع عضلة عاصرة ضئيلة التعبير، مع أقصى نسبة بين مساحة المقطع العرضي للإحليل وعرض العضلة العاصرة (حتى 13، مع معيار يتراوح بين 0.4 و0.7).

المرحلة الثالثة - دراسة ديناميكية البول

مؤشرات لإجراء دراسة ديناميكية البول الشاملة (CUDS): وجود أعراض سلس البول العاجل، والشك في الطبيعة المشتركة للاضطراب، وعدم وجود تأثير من العلاج، والتناقض بين الأعراض السريرية ونتائج الدراسات، ووجود أعراض الانسداد، ووجود أمراض عصبية، واختلال وظائف البول التي نشأت لدى النساء بعد الجراحة على أعضاء الحوض، "انتكاسات" سلس البول بعد العمليات الجراحية المضادة للإجهاد، والعلاج الجراحي المقترح لسلس البول.

تعتبر تقنية KUDI طريقة بديلة لتشخيص عدم استقرار مجرى البول وفرط نشاط العضلة الدافعة، مما يسمح بتطوير تكتيكات العلاج الصحيحة وتجنب التدخلات الجراحية غير الضرورية في المرضى الذين يعانون من فرط نشاط المثانة.

يتضمن الفحص الديناميكي للمسالك البولية قياس تدفق البول، وقياس المثانة، وقياس حجم البول.

قياس تدفق البول هو قياس حجم البول المُفرَز في وحدة زمنية، عادةً ما يُعبَّر عنه بوحدة مل/ثانية. وهو طريقة فحص غير مكلفة وغير جراحية، ويُعَدُّ اختبارًا قيّمًا لتشخيص ضعف التبول. يُجرى قياس تدفق البول كفحص أولي. ويمكن دمجه مع تسجيل ضغط المثانة، وضغط العضلة الدافعة، وضغط البطن، وتخطيط كهربية العاصرة، وتصوير المثانة والإحليل في آنٍ واحد.

قياس المثانة هو تسجيل العلاقة بين حجم المثانة والضغط فيها أثناء امتلائها. يوفر هذا الأسلوب معلومات حول تكيف المثانة مع زيادة حجمها، بالإضافة إلى تحكم الجهاز العصبي المركزي في منعكس التبول.

يسمح لنا مخطط ضغط مجرى البول بتقييم وظائفه. ويعود احتباس البول إلى أن الضغط في مجرى البول يتجاوز الضغط في المثانة في أي لحظة. ويُمثل مخطط ضغط مجرى البول تعبيرًا بيانيًا عن الضغط داخل مجرى البول في نقاط متتالية على طوله.

طرق بحث إضافية

يُستخدم تنظير المثانة لاستبعاد الآفات الالتهابية والأورام في المثانة.

قبل المرحلة الأولى من الفحص، يخضع جميع المرضى لفحص بول ودم عام، بالإضافة إلى فحص كيميائي حيوي قياسي لمصل الدم. في حال اكتشاف علامات عدوى بولية أو كثرة كرات الدم الحمراء، يُستكمل الفحص بفحص بكتيري للبول وتنظير عسر الإحليل لاستبعاد أورام المثانة. في حال اكتشاف علامات عدوى بولية، تبدأ المرحلة الأولى بعلاجها. يُعدّ إجراء فحص دقيق للمريض أمرًا بالغ الأهمية لتحديد أنواع سلس البول المختلفة.

الفحص المهبلي عند مريضات سلس البول يسمح لنا بتحديد:

• حجم المهبل وحالة الغشاء المخاطي وطبيعة الإفرازات (علامات عيانية لالتهاب القولون أو تغيرات ضامرة في الغشاء المخاطي)؛
• وجود تشوه ندبي في المهبل والإحليل (نتيجة لعمليات جراحية سابقة أو علاج إشعاعي)؛
• حجم القبو المهبلي الأمامي؛
• موضع مجرى البول وعنق المثانة؛
• وجود وشكل الفتق المثاني والفغر الإحليلي؛
• موضع عنق الرحم وجسم الرحم؛
• وجود فرط حركة في عنق المثانة والإحليل القريب أثناء الإجهاد (علامات غير مباشرة لقصور العضلة العاصرة حتى في حالة عدم وجود تسرب لا إرادي للبول أثناء السعال أو الإجهاد)؛
• تسرب البول بشكل لا إرادي عند السعال أو الإجهاد.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

علاج او معاملة سلس البول لدى الإناث

هناك العديد من الطرق لعلاج سلس البول الإجهادي، والتي يمكن تقسيمها حاليًا إلى مجموعتين كبيرتين: المحافظة والجراحية.

يتم تحديد تفضيل طريقة العلاج أو الأخرى حسب سبب المرض، والاضطرابات التشريحية التي نشأت، ودرجة سلس البول.

الأساليب المحافظة:

• تمارين لتقوية عضلات قاع الحوض؛
• العلاج بالإستروجين؛
• محاكيات الجهاز العصبي الودي ألفا؛
• تحاميل؛
• سدادات مجرى البول القابلة للإزالة،

الأساليب الجراحية:

• النهج فوق العانة:
• عملية مارشال-ماركيتي-كرانتز؛
• عملية الكنيسة؛
• الوصول المهبلي:
• عملية فيجورنوف؛
• تعليق عنق المثانة راز؛
• تعليق الإبرة وفقًا لـ Stamey؛
• تعليق إبرة غونيس؛
• تعليق الإبرة وفقًا لبيري؛
• حمالة جدار المهبل الأمامي؛
• عملية TVT (شريط مهبلي خالي من التوتر)؛
• تعليق بالمنظار.

في المرضى الذين يعانون من سلس البول من النوع 2، فإن الهدف الرئيسي من العلاج الجراحي هو استعادة الوضع التشريحي الطبيعي للأعضاء عن طريق تحريك وتثبيت الجزء الإحليلي المثاني في وضع طبوغرافي تشريحي طبيعي.

يحتاج المرضى الذين يعانون من سلس البول من النوع الثالث إلى دعم إضافي للإحليل وعنق المثانة، بالإضافة إلى احتباس البول السلبي عن طريق ضغط الإحليل، حيث يتم فقدان وظيفة العضلة العاصرة لدى هؤلاء المرضى تمامًا.

في حالة عدم كفاية جهاز العضلة العاصرة للمثانة، يتم حاليًا استخدام الأنواع التالية من التدخلات الجراحية:

• عمليات رفع باستخدام رفارف من جدار المهبل الأمامي؛
• حبال اللفافة (تلقائية أو اصطناعية)؛
• حقن مادة (كولاجين، دهون ذاتية، تفلون)؛
• العضلات العاصرة الاصطناعية.

جوهر جميع تدخلات الحبال هو إنشاء "آلية إغلاق" فعّالة لا تتضمن ترميم العضلة العاصرة المتضررة، بل تؤدي إلى ما يُسمى بالاحتباس السلبي للبول عن طريق ضغط مجرى البول. كما يُعيد تشكيل حبال (حلقة) حول عنق المثانة والإحليل القريب موقعهما التشريحي الطبيعي. خلال هذه العمليات، يُطيل الإحليل، وتُصحّح زاوية الحالب المثاني الخلفي، وتُقلّل زاوية ميل الإحليل إلى عظم العانة، مع رفع عنق المثانة في الوقت نفسه.

علاج فرط نشاط المثانة

الهدف من العلاج هو تقليل عدد مرات التبول، وزيادة الفترات بين مرات التبول، وزيادة سعة المثانة، وتحسين نوعية الحياة.

الطريقة الرئيسية لعلاج فرط نشاط المثانة هي العلاج بالأدوية المضادة للكولين، والأدوية متعددة المفعول، ومضادات مستقبلات ألفا الأدرينالية، ومضادات الاكتئاب (مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين والنورأدرينالين ثلاثية الحلقات). ومن أشهر هذه الأدوية: أوكسي بوتينين، وتولتيرودين، وكلوريد تروسبيوم.

تعمل الأدوية المضادة للكولين على حجب مستقبلات الكولين المسكارينية في العضلة الدافعة، مما يمنع ويخفف بشكل ملحوظ من تأثير الأستيل كولين عليها. تؤدي هذه الآلية إلى انخفاض وتيرة انقباضات العضلة الدافعة أثناء فرط نشاطها. حاليًا، هناك خمسة أنواع معروفة من المستقبلات المسكارينية (M1-M5)، منها اثنان متوضعان في العضلة الدافعة: M2 وM3.

تولتيرودين مضادٌّ تنافسيٌّ لمستقبلات المسكارين، يتميز بانتقائية عالية لمستقبلات المثانة مقارنةً بمستقبلات الغدد اللعابية. يسمح تحمّل الدواء الجيد باستخدامه طويل الأمد لدى النساء من جميع الفئات العمرية. يُوصف ديتروزيتول بجرعة ٢ ملغ مرتين يوميًا.

كلوريد تروسبيوم دواء مضاد للكولين، وهو قاعدة أمونيوم رباعية، يُرخي العضلات الملساء في العضلة الدافعة للمثانة، سواءً من خلال تأثيره المضاد للكولين أو من خلال تأثيره المباشر المضاد للتشنج، وذلك من خلال تقليل توترها. آلية عمل هذا الدواء هي التثبيط التنافسي للأستيل كولين على مستقبلات الأغشية ما بعد المشبكية للعضلات الملساء. للدواء نشاط حجب عقدي. المادة الفعالة في الدواء، كلوريد تروسبيوم (قاعدة أمونيوم رباعية)، أكثر حبًا للماء من المركبات الثالثية. لذلك، لا يخترق الدواء الحاجز الدموي الدماغي عمليًا، مما يُحسّن من تحمله، ويضمن عدم وجود آثار جانبية. يُوصف الدواء بجرعة 5-15 ملغ، 2-3 مرات يوميًا.

أوكسي بوتينين دواء ذو آلية عمل مشتركة، إذ يتميز، إلى جانب نشاطه المضاد للكولين، بتأثيرات مضادة للتشنج ومخدر موضعي. يتميز الدواء بفعالية واضحة ضد جميع أعراض فرط نشاط المثانة، ويُوصف بجرعة 2.5-5 ملغ مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا. ومثل غيره من الأدوية المضادة للكولين، قد يُسبب أوكسي بوتينين آثارًا جانبية مرتبطة بحصار مستقبلات الكولين-M في مختلف الأعضاء؛ وأكثرها شيوعًا جفاف الفم، والإمساك، وتسرع القلب. ويمكن التخلص من هذه الآثار أو تخفيف حدتها باختيار الجرعة المناسبة لكل مريض.

تُستخدم حاصرات ألفا لعلاج الانسداد تحت المثانة وعدم استقرار مجرى البول:

• تامسولوسين 0.4 ملغ مرة واحدة يوميا في الصباح؛
• تيرازوسين بجرعة 1-10 ملغ 1-2 مرات في اليوم (الجرعة القصوى 10 ملغ / يوم)؛
• برازوسين 0.5-1 ملغ 1-2 مرات في اليوم؛
• ألفوزوسين 5 ملغ مرة واحدة يوميا بعد الوجبات.

مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات: إيميبرامين 25 ملغ 1-2 مرات يوميا.

مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية:

• سيتالوبرام بجرعة 20 ملغ مرة واحدة في الليل؛
• فلوكستين ٢٠ ملغ صباحًا أو على جرعتين: صباحًا ومساءً. تُحدد مدة العلاج لفرط نشاط المثانة وسلس البول المُستعجل شدة الأعراض، وعادةً ما تتراوح مدته بين ٣ و٦ أشهر على الأقل. بعد التوقف عن تناول الدواء، تتكرر الأعراض لدى ٧٠٪ من المرضى، مما يتطلب دورات علاجية متكررة أو علاجًا مستمرًا.

تُقيّم فعالية العلاج بناءً على بيانات يوميات التبول، وتقييم المريضة الشخصي لحالتها. تُجرى دراسات ديناميكية البول وفقًا للمؤشرات: للمرضى الذين يعانون من ديناميكية سلبية على خلفية العلاج، وللنساء المصابات بأمراض عصبية. يُعطى جميع المرضى بعد انقطاع الطمث علاجًا هرمونيًا بديلًا على شكل تحاميل إستريول في آنٍ واحد، في حال عدم وجود موانع.

علاج سلس البول الإجهادي

تُوصى بأساليب العلاج غير الجراحية للمرضى الذين يعانون من سلس بول خفيف. يُعد التدخل الجراحي الطريقة الأكثر فعالية لعلاج سلس البول الإجهادي. حاليًا، تُفضل عمليات تثبيت الإحليل باستخدام دعامات اصطناعية - تثبيت الإحليل بحلقة اصطناعية حرة (TVT، TVT-O).

في حالة سلس البول الإجهادي المصحوب بانفتاق المثانة، أو هبوط الرحم وجدران المهبل جزئيًا أو كليًا، يتمثل المبدأ الرئيسي للعلاج الجراحي في استعادة الوضع التشريحي الطبيعي لأعضاء الحوض والحجاب الحاجز الحوضي، وذلك من خلال طرق بطنية أو مهبلية أو طرق مشتركة (استئصال الرحم عن طريق تثبيت المهبل باستخدام أنسجة الجسم أو مواد صناعية). المرحلة الثانية هي رفع المهبل والعجان، وعند الضرورة، تثبيت مجرى البول بحلقة صناعية حرة (TVT، TVT-O).

علاج سلس البول المختلط

تشمل الأشكال المعقدة لسلس البول سلس البول الإجهادي المصحوب بهبوط الأعضاء التناسلية وفرط نشاط العضلة الدافعة، بالإضافة إلى الأشكال المتكررة من المرض. لا يوجد حتى الآن نهج واضح لعلاج المرضى المصابين بسلس البول المختلط وهبوط الأعضاء التناسلية، وهما أشد الحالات.

تُعدّ ضرورة التدخل الجراحي في مثل هؤلاء المرضى مسألةً مثيرةً للجدل. يعتقد العديد من الباحثين ضرورةَ دورةٍ طويلةٍ من العلاج الدوائي بمضادات الكولين، بينما يُجادل آخرون بضرورةِ العلاج المُركّب: التصحيح الجراحي لعامل الإجهاد، ثم العلاج الدوائي. وحتى وقتٍ قريب، لم تتجاوز فعالية تصحيح أعراض سلس البول لدى هؤلاء المرضى 30-60%.

من الناحية السببية، يتشابه قصور العضلة العاصرة الإحليلية مع تدلي الأعضاء التناسلية الأنثوية، إذ غالبًا ما يصاحبهما. ووفقًا لأطباء التوليد وأمراض النساء المحليين، يُشخَّص تدلي الأعضاء التناسلية لدى 80% من مرضى سلس البول الإجهادي، وفي 100% من حالات سلس البول المختلط. لذلك، ينبغي أن تشمل مبادئ العلاج استعادة آليات العضلة العاصرة للإحليل، واضطراب تشريح الحوض الصغير، وإعادة بناء قاع الحوض.

يُتخذ قرار الحاجة إلى العلاج الجراحي لمرضى سلس البول المختلط بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر من العلاج المحافظ. هذه الفترة كافية لتقييم التغيرات التي تحدث أثناء العلاج.

يعتمد نطاق العملية على المرض النسائي المصاحب، ودرجة تدلي الأعضاء التناسلية، وعمر المرأة، ونشاطها الاجتماعي. الطريقة الأكثر تفضيلاً لتصحيح سلس البول الإجهادي هي تثبيت مجرى البول بحلقة تركيبية حرة (TVT-O). من العوامل المهمة لتحقيق نتائج وظيفية جيدة لدى المريضات اللواتي يعانين من أشكال سلس البول المعقدة والمختلطة، ليس فقط التشخيص المبكر لقصور العضلة العاصرة غير المكتشف، بل أيضاً اختيار جراحة نسائية تُصحح تدلي الأعضاء التناسلية نفسها. ووفقاً لعدد من الباحثين، فإن احتمال اختفاء المظاهر السريرية لسلس البول الإلحاحي بعد التصحيح الجراحي لهبوط الأعضاء التناسلية يقارب 70%.

تم تقييم فعالية العلاج الجراحي لدى المرضى الذين يعانون من أشكال مختلطة ومعقدة من سلس البول من خلال المعايير التالية: التخلص من أعراض الإلحاح، واستعادة التبول الطبيعي، واستعادة العلاقات التشريحية المضطربة بين أعضاء الحوض وقاع الحوض. كما تشمل معايير التقييم الإيجابي للعملية رضا المريض عن نتائج العلاج.

في حال عدم وجود تدلي واضح في الأعضاء التناسلية، يبدأ علاج مرضى سلس البول المختلط بتناول أدوية مضادة للمسكارين. يُنصح جميع مريضات ما بعد انقطاع الطمث بتناول العلاج الهرموني في آنٍ واحد، وذلك عن طريق تطبيق تحاميل أو كريمات موضعية تحتوي على هرمون الإستروجين الطبيعي (الإستريول).

بعد العلاج المحافظ، أفاد حوالي ٢٠٪ من المرضى بتحسن ملحوظ في حالتهم. خلص كارام م. م. وسترونغهاتيا أ. (٢٠٠٣) إلى أن الجمع بين سلس البول الإجهادي وعدم استقرار العضلة الدافعة يجب أن يُعالج في البداية بالأدوية، مما قد يقلل الحاجة إلى التدخل الجراحي.

يخلق العلاج الأولي باستخدام مضادات الكولين M والعوامل الذكية (بيراسيتام، وحمض نيكوتينويل جاما أمينوبوتيريك) الظروف الأساسية لاستعادة الآلية الطبيعية للتبول من خلال تحسين القدرة الانقباضية للعضلة الدافعة، واستعادة الدورة الدموية في المثانة والإحليل.

في حالة هبوط الأعضاء التناسلية الداخلية (IGP) بشكل واضح، أو انسداد التبول، أو قصور العضلة العاصرة، يُنصح بإجراء تصحيح هبوط الأعضاء التناسلية وجراحة تخفيف التوتر أولًا، ثم يُقرر بعد ذلك مدى الحاجة إلى العلاج الدوائي. يعتمد الاختيار الأمثل لأساليب العلاج، وبالتالي الحصول على أفضل النتائج، على جودة التشخيص قبل الجراحة وتوضيح العلاقة بين العوامل المسببة للمرض.

أظهر تحليل العوامل المُسببة لسلس البول عدم وجود أي مريضات بدون ولادة يُعانين من سلس البول المُعقد والمختلط، حيثُ وُجد في سجلات جميعهن ما بين ولادة واحدة وخمس ولادات. وتبلغ نسبة حدوث تمزقات العجان أثناء الولادة 33.4%. ومن بين خصائص مسار الولادة، تجدر الإشارة إلى أن كل مريضة رابعة تلد طفلًا يزيد وزنه عن 4000 غرام.

يتفاقم مسار المرض الكامن بوجود أمراض نسائية خارج تناسلية مختلفة لدى المرضى. غالبًا ما يُعاني مرضى سلس البول المعقد والمختلط من أمراض القلب والأوعية الدموية (58.1%)، وأمراض الجهاز الهضمي المزمنة (51.3%)، وأمراض الجهاز التنفسي (17.1%)، وأمراض الغدد الصماء (41.9%). تبلغ نسبة الإصابة بالداء العظمي الغضروفي في أجزاء مختلفة من العمود الفقري 27.4%، بالإضافة إلى ذلك، تُكتشف أمراض عصبية (تاريخ من السكتة الدماغية الحادة، وتصلب الشرايين الدماغية، ومرض الزهايمر) بنسبة 11.9%. تشير نسبة عالية نسبيًا من دوالي الأوردة (20.5%)، والفتق في مواقع مختلفة (11.1%)، إلى فشل جهازي في النسيج الضام لدى مرضى سلس البول المختلط.

يُكتشف وجود أمراض تناسلية مشتركة لدى 70.9% من المرضى. أكثر الحالات تشخيصًا هي الورم الليفي الرحمي (35.9%)، والانتباذ العضلي الغدي (16.2%)، والتهاب كيس المبيض (100%).

يُحدد الجمع بين الأمراض العضوية وطبيعة أعضاء الحوض تنوع المظاهر السريرية. أكثر الشكاوى شيوعًا هي الإحساس بوجود جسم غريب في المهبل، وعدم إفراغ المثانة بالكامل، والحاجة الملحة للتبول، وسلس البول مع الحاجة الملحة، وسلس البول أثناء المجهود البدني، والتبول الليلي.

يسمح التصوير بالموجات فوق الصوتية (ثنائي الأبعاد وثلاثي الأبعاد) باكتشاف علامات قصور العضلة العاصرة الإحليلية (إحليل واسع وقصير، سعة مثانة ضئيلة، تشوه قمعي في الإحليل)، والذي يُعتبر قصورًا "غير مشخص" في العضلة العاصرة، والذي يُستعاد بعد تصحيح هبوط الأعضاء التناسلية لدى 15.4% من مريضات هبوط الرحم الكامل/غير الكامل. يسمح التصوير بالموجات فوق الصوتية مع إعادة بناء الصورة ثلاثية الأبعاد بتجنب الأساليب الجراحية الخاطئة. في الحالات التي يصاحبها هبوط الأعضاء التناسلية مع وجود فتق مثاني واضح وقصور في العضلة العاصرة، يُحدد الفحص المهبلي فقط وجود انسداد في مجرى البول (OiVVPO)، وفقًا لتصنيف KUDI - وهو نوع من التبول الانسدادي. إذا لم نأخذ في الاعتبار بيانات الموجات فوق الصوتية وإعادة بناء الصور ثلاثية الأبعاد، فعادةً ما يقتصر نطاق التدخل الجراحي على عملية تصحيح هبوط الأعضاء التناسلية. وفي فترة ما بعد الجراحة، ومع استعادة العلاقات التشريحية الطبيعية للأعضاء، تختفي آلية انسداد مجرى البول، وتظهر إمكانية ظهور أعراض سلس البول سريريًا تحت الضغط الناتج عن قصور العضلة العاصرة. ويُعتبر ظهور أعراض سلس البول في هذه الحالة انتكاسة وضعفًا في فعالية العلاج الجراحي.

مؤشرات العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من سلس البول المختلط هي هبوط الأعضاء التناسلية بشكل كبير، ووجود مرض نسائي يتطلب العلاج الجراحي، وعدم فعالية العلاج الدوائي، وسيادة أعراض سلس البول الإجهادي.

يُجرى تصحيح هبوط الأعضاء التناسلية باستخدام مدخلين: البطن والمهبل. عند الضرورة، يُجرى استئصال الرحم كعملية "أساسية". أثناء فتح البطن، تُثبّت قبة المهبل بغطاء اصطناعي غير غشائي أو بواسطة جهاز رباط الرحم. لا يُعقّد تثبيت المهبل العملية، وهو مُبرّر فسيولوجيًا، ويسمح بإعادة وضع المثانة والمستقيم في آنٍ واحد، واستعادة وظائف أعضاء الحوض المُختلّة أو تحسينها. لا تُسبّب العملية مضاعفات خطيرة أثناء الجراحة وبعدها، وتُقلّل بشكل كبير من تكرار الانتكاسات.

تعتبر عملية رفع مجرى البول والعجان مرحلة ثانية إلزامية لتصحيح هبوط الأعضاء التناسلية؛ ويتم في نفس الوقت إجراء جراحة مضادة للإجهاد (تثبيت مجرى البول بحلقة اصطناعية مجانية: TVT أو TVT-O).

يسمح الوصول المهبلي بالتخلص في وقت واحد من هبوط الأعضاء التناسلية وأعراض سلس البول الإجهادي.

عند إجراء استئصال الرحم عن طريق المهبل، يُنصح باستخدام دعامات برولين اصطناعية (Gynemesh soft، TVM-total، TVM-anterior، TVM-posterior). يُجرى في الوقت نفسه تثبيت مجرى البول باستخدام حلقة اصطناعية حرة (TVT أو TVT-O).

تستمر أعراض فرط نشاط المثانة بعد الجراحة في حوالي 34٪ من المرضى.

بلغت فعالية العلاج الجراحي المشترك باستخدام تقنية مقاومة الإجهاد مع حلقة اصطناعية حرة 94.2% مع فترة مراقبة تصل إلى 5 سنوات.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

في حالة وجود أمراض في الجهاز العصبي المركزي و/أو المحيطي، يُنصح باستشارة طبيب أعصاب، وطبيب غدد صماء، وفي بعض الحالات استشارة طبيب نفسي.

توقعات

إن التوقعات للحياة إيجابية.

[ 32 ]، [ 33 ]