إصابة استنشاق

إصابة الاستنشاق هي الضرر الذي يلحق بالجهاز التنفسي والرئتين والجسم ككل بسبب استنشاق منتجات الاحتراق أثناء الحريق.

يمكن أن تكون صدمة الاستنشاق معزولة أو مدمجة مع حروق الجلد، مما يؤدي إلى تفاقم مسار مرض الحروق بشكل كبير وتفاقم التشخيص.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

العوامل الضارة، مسببات الفشل التنفسي في إصابات الاستنشاق

يمكن تقسيم العوامل الضارة الموجودة في الدخان إلى ثلاث مجموعات:

1. يتم تسخين الهواء بواسطة اللهب.
2. المكونات الكيميائية الموجودة في الدخان والتي تؤثر على الجهاز التنفسي وأنسجة الرئة.
3. منتجات الاحتراق التي لها تأثير سام جهازيا.

بسبب الانغلاق الانعكاسي للحنجرة، عادةً ما يحدث تلف حراري في الجهاز التنفسي فوق الحنجرة. ومع ذلك، في حال فقدان المصاب وعيه، من المحتمل أن يؤثر الهواء الساخن على الأجزاء السفلية.

من بين المكونات الكيميائية للدخان التي تُهيّج الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي، يُعدّ الأكرولين، وحمض الهيدروكلوريك، وديسوسيانات التولوين، وثاني أكسيد النيتروجين من أهمها. تحت تأثير هذه المواد، يحدث تهيج ونخر ورفض الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي. تؤدي الاستجابة الالتهابية التي تلي تلف الغشاء المخاطي إلى وذمة جدران الجهاز التنفسي، وفقدان الفيبرين وكريات الدم البيضاء متعددة النوى في تجويف القصبات الهوائية. تُسبب هذه العمليات انسدادًا في الجهاز التنفسي. يعتمد عمق اختراق المواد المهيجة السامة للجهاز التنفسي على قابليتها للذوبان في الماء. عندما تخترق المواد السامة الحويصلات الهوائية، يتم تدمير المادة الخافضة للتوتر السطحي والظهارة السنخية، مما يؤدي إلى ظهور وذمة سنخية وقصور رئوي متني.

من بين المواد التي ليس لها تأثير يُذكر على الجهاز التنفسي ونسيج الرئة، ولكن لها تأثير سام جهازي، يُعدّ أول أكسيد الكربون (CO)، الناتج عن الاحتراق غير الكامل للكربون، وأبخرة حمض الهيدروسيانيك (НСN)، المتكونة أثناء احتراق البولي يوريثان، أخطرها. يُسبب أول أكسيد الكربون نقصًا في الأكسجين الدموي، مُشكّلًا مركبًا مستقرًا مع الهيموغلوبين - كربوكسي هيموغلوبين. بالإضافة إلى ذلك، يُؤثر أول أكسيد الكربون تأثيرًا سامًا مباشرًا على الجهاز العصبي المركزي، مُسببًا اعتلالًا دماغيًا حادًا. قد يتطور تلف الجهاز العصبي المركزي الناتج عن التسمم بأول أكسيد الكربون متأخرًا، بعد عدة أيام من التسمم. آليات التأثير العصبي السام لأول أكسيد الكربون غير مفهومة تمامًا.

حمض الهيدروسيانيك، الذي يخترق الجسم عن طريق الاستنشاق على شكل أبخرة، يمنع إنزيم السيتوكروم أوكسيديز الموجود في الميتوكوندريا، مما يسبب نقص الأكسجين الشديد في الأنسجة، مصحوبًا بالحماض الأيضي.

تتضمن آلية تطور الفشل التنفسي الحاد في إصابات الاستنشاق ما يلي:

• انسداد مجرى الهواء بسبب التورم الالتهابي لجدران الشعب الهوائية، انسداد تجويف مجرى الهواء بواسطة الكتل الميتة، وتكتلات الكريات البيضاء والفيبرين،
• إصابة حادة في أنسجة الرئة بسبب الضرر السام للحويصلات الهوائية وتدمير المواد الخافضة للتوتر السطحي،
• فشل الجهاز التنفسي المركزي ونقص الأكسجين في الأنسجة بسبب التسمم الجهازي بأبخرة أول أكسيد الكربون وحمض الهيدروسيانيك.

قد يكون لدى الضحية واحدة من آليات تطور الفشل الكلوي الحاد، مما يحدد الصورة السريرية المقابلة، أو قد تتواجد 2-3 آليات في وقت واحد.

الأعراض السريرية، معايير التشخيص

تشمل علامات صدمة الاستنشاق السعال الجاف، والتهاب الحلق، وأصوات صفير جافة متعددة أثناء التسمع. ومع ذلك، فإن هذه الأعراض غير محددة، ولا تسمح بتشخيص دقيق وتقييم دقيق لشدة صدمة الاستنشاق. يشير ضعف وعي المصاب إلى التسمم بأول أكسيد الكربون وأبخرة حمض الهيدروسيانيك.

إن اختبار مستويات الكربوكسي هيموجلوبين في دم الضحية يمكن أن يعطي فكرة عن شدة التسمم بأول أكسيد الكربون:

• 10-20% - تسمم خفيف،
• 20-50% - تسمم معتدل،
• أكثر من 50% - تسمم حاد.

ومع ذلك، فإن الكشف عن تركيزات منخفضة من الكربوكسي هيموجلوبين في الدم لا يستبعد التسمم بأول أكسيد الكربون، حيث مرت فترة زمنية كبيرة من لحظة الإصابة إلى الدراسة، فضلاً عن استنشاق الأكسجين بنسبة 100٪ في المرحلة التي تسبق التحليل، يمكن أن يؤدي إلى تحلل جزء كبير من الكربوكسي هيموجلوبين.

لا توجد اختبارات معملية محددة لتأكيد التسمم بأبخرة حمض الهيدروسيانيك. الحماض الأيضي الشديد الذي لا يمكن علاجه بالمحاليل العازلة دليل على التسمم بحمض الهيدروسيانيك.

قد يكشف تحليل غازات الدم عن فرط ثاني أكسيد الكربون بسبب انسداد مجرى الهواء أو نقص الأكسجين بسبب مرض الرئة الحشوي.

المظاهر الشعاعية لصدمة الاستنشاق غير محددة. عند تلف أنسجة الرئة بسبب مواد سامة، تُلاحظ صورة مميزة لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة/الالتهاب الرئوي الحاد (ALI/ARDS).

الطريقة الأكثر إفادة لتأكيد استنشاق الدخان هي تنظير القصبات الليفية، الذي يسمح بكشف رواسب السخام على الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي. وكقاعدة عامة، لا يسمح تنظير القصبات الليفية الأولي بتقييم شدة الضرر الذي يلحق بالغشاء المخاطي، لأنه مغطى بطبقة من السخام. ومن العلامات غير المباشرة للإصابة الشديدة الناجمة عن الاستنشاق ضعف جدران الجهاز التنفسي، وتراكم السخام بكثافة على جدران القصبة الهوائية والشعب الهوائية.

بعد يوم أو يومين من تنظيف الغشاء المخاطي من السخام، يُمكن تقييم شدة الضرر بتنظير القصبات الليفي. هناك أربعة أنواع من الضرر (أربع درجات شدة) في حروق الجهاز التنفسي: الزكام، والتآكل، والتقرحي، والنخري.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

معايير الاشتباه في إصابة الاستنشاق

يجب الاشتباه دائمًا في إصابة استنشاقية إذا كان المصاب موجودًا في غرفة مغلقة ومليئة بالدخان أثناء حريق. تشمل العلامات الجسدية التي تشير إلى إصابة استنشاقية محتملة حروقًا في الوجه، ورواسب السخام في الممرات الأنفية واللسان. يكشف التسمع عن أزيز جاف في الرئتين. قد يتطور فشل تنفسي حاد في إصابة الاستنشاق متأخرًا، في غضون 12-36 ساعة من استنشاق نواتج الاحتراق. لذلك، يجب إدخال جميع المصابين المشتبه في إصابتهم بإصابة استنشاقية إلى وحدة العناية المركزة للمراقبة لمدة 24-48 ساعة، بغض النظر عن شدة ضيق التنفس.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

الإسعافات الأولية لإصابات الاستنشاق

يجب إدخال جميع المصابين بصدمة استنشاقية، بغض النظر عن شدة الأعراض السريرية، إلى وحدة العناية المركزة في المستشفى. في حال ضعف وعي المريض، يلزم إجراء فحص دم لتحديد نسبة الكربوكسي هيموغلوبين. يجب على جميع المرضى الخضوع لأشعة سينية على الصدر، وتنظير قصبي ليفي تشخيصي، وتحليل دم شرياني لمحتوى الأكسجين وثاني أكسيد الكربون، وتحديد توازن الحمض والقاعدة خلال أول ساعتين. في حال اكتشاف آفات زكامية أو تآكلية في القصبة الهوائية والقصبة الهوائية لدى المريض، مع غياب أعراض الحمى القلاعية الحادة وضعف الوعي، يُنصح بالتسريب والعلاج بالمضادات الحيوية والبخاخات لمدة 24-48 ساعة. قد يكون اكتشاف الآفات التقرحية والنخرية في الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي أثناء تنظير القصبات مؤشرًا للبدء الوقائي بالتهوية الميكانيكية.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

العلاج بالتسريب

يُنصح بإعطاء محاليل بلورية ومحاليل جلوكوز في حالات الاستنشاق المعزولة للضحايا الذين يخضعون للتنفس الاصطناعي. ونظرًا لتراكم الماء الحر في جدران القصبات الهوائية والحويصلات الهوائية المتأثرة بالدخان، يجب اختيار أقل كمية ممكنة من السوائل لضمان إدرار البول، أي ما يعادل 0.5-1 مل/كجم × ساعة، مع إجراء مراقبة يومية بالأشعة السينية للوقاية من فرط الترطيب والوذمة الرئوية.

العلاج المضاد للبكتيريا

يُعد الالتهاب الرئوي القصبي أكثر مضاعفات إصابات الاستنشاق شيوعًا، والذي يؤثر على شدة المرض ومعدل الوفيات. يُعد فحص الرئتين بالأشعة السينية يوميًا ضروريًا. يجب بدء العلاج المضاد للبكتيريا فور ظهور أي ارتشاحات في الرئتين وظهور العلامات السريرية للالتهاب الرئوي القصبي. غالبًا ما تكون البكتيريا موجبة الجرام هي سبب الالتهاب الرئوي الناتج عن إصابات الاستنشاق. أما العدوى سالبة الجرام فتنضم لاحقًا، وعادةً ما تُكتسب من المستشفى. يُنصح بإجراء فحص ميكروبيولوجي للبلغم أو غسل القصبات الهوائية لعزل البكتيريا وتحديد حساسيتها.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

العلاج بالبخاخات

يجب البدء بالعلاج بالبخاخات فور دخول المصاب إلى المستشفى. في بعض الحالات، يُمكن للعلاج بالاستنشاق أن يُخفف من انسداد مجرى الهواء المُتطور.

يتضمن نظام العلاج بالرذاذ الذي استخدمه المؤلفون مضادًا للكولين، وجلوكوكورتيكويد مخصص للإعطاء عن طريق الاستنشاق، ومذيبًا للبلغم:

• أسيتيل سيستئين 200 ملغ 2-3 مرات يوميا.
• محلول بروميد الإيبراتروبيوم (أتروفنت) 0.025% للاستنشاق - 2 مل.
• بوديزونيد (بينابورت) - معلق للاستنشاق 0.5 ملغ/مل - 2 مل.
• أمبروكسول - محلول استنشاق 7.5 ملغ/مل - 2 مل. استخدام منبهات بيتا الأدرينالية غير فعال بشكل عام. كما أن استخدام الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الحقن غير فعال، بالإضافة إلى أنها تزيد من احتمالية حدوث مضاعفات معدية.

الدعم التنفسي في حالات الفشل التنفسي

يتطور الفشل التنفسي الحاد في حوالي 30٪ من حالات الإصابة بالاستنشاق.

يرتبط انسداد المجاري الهوائية في المقام الأول بتطور الوذمة الالتهابية، وليس التشنج القصبي. وهذا يفسر تأخر تطور الفشل التنفسي الحاد لمدة تتراوح بين ١٢ و٣٦ ساعة.

من المستحسن إجراء التنبيب الرغامي باستخدام أنبوب ذو قطر كبير (7.5 مم على الأقل) لضمان تطهير الجهاز التنفسي بشكل أكثر ملاءمة، وتقليل احتمالية انسداد الأنبوب بسبب الحطام، وسلامة تنظير القصبات الهوائية بالألياف البصرية.

لا تزال جدوى إجراء ثقب القصبة الهوائية موضع جدل. تشمل الحجج المؤيدة له تسهيل عملية تنظيف الشجرة القصبية والشعبية، وتجنب أي صدمات إضافية للحنجرة المتضررة من الحرق. ومع ذلك، يرتبط إجراء ثقب القصبة الهوائية في حالة إصابات الاستنشاق بعدد أكبر بكثير من المضاعفات - تمزقات وتضيق القصبة الهوائية - ويحدث ذلك بسبب الضعف الشديد للغشاء المخاطي المصاب.

عند بدء التهوية الاصطناعية واختيار الوضع الأمثل، من الضروري تحديد شدة التغيرات الانسدادية والنسيجية لدى مريض معين. يُفضل إجراء ذلك باستخدام جهاز مراقبة تنفسي بياني. يُنصح بتحديد مقاومة مجرى الهواء، ونسبة الأكسجين الزفيري إلى الأكسجين الحيضي، وضغط نهاية الزفير الإيجابي الكامن (auto-PEEP).

في حالات الانسداد الرئوي الشديد، يلزم التحكم في التهوية مع ضبط حجم الهواء، بنسبة استنشاق/زفير تتراوح بين 1:4 و1:5، وبمعدل تنفس لا يتجاوز 11-12 استنشاقًا في الدقيقة. يُعد التحكم في ضغط ثاني أكسيد الكربون ضروريًا، إذ يمكن أن تؤدي اضطرابات الانسداد الرئوي الشديد إلى فرط ثاني أكسيد الكربون، والذي يزداد بشكل متناقض استجابةً لزيادة معدل التنفس وحجمه في الدقيقة.

لا تختلف مبادئ التهوية الميكانيكية في فشل الرئة الحشوي الناجم عن إصابة الاستنشاق عن التهوية الميكانيكية في ALI/ARDS.