الصدمة: معلومات عامة

يساعد العلاج المناسب للجروح الرضحية على تسريع عملية الشفاء، ويقلل من خطر حدوث المضاعفات المعدية ويحسن النتيجة التجميلية.

[ 1 ]

فسيولوجيا الإصابات

تبدأ عملية الشفاء فورًا بعد الإصابة بتخثر الدم وبدء عمل خلايا الدم البيضاء؛ حيث تزيل العدلات والوحيدات المواد الغريبة (بما في ذلك الأنسجة غير القابلة للحياة) والبكتيريا. كما تحفز الوحيدات تكاثر الخلايا الليفية وإعادة تكوين الأوعية الدموية. تُرسب الخلايا الليفية الكولاجين، ويبدأ ذلك عادةً بعد 48 ساعة من الإصابة ويبلغ ذروته في اليوم السابع. يكتمل ترسب الكولاجين تقريبًا بنهاية الشهر الأول، لكن ألياف الكولاجين تكتسب القوة بشكل أبطأ نظرًا لضرورة الترابط المتقاطع بينها. تبلغ قوة شد ندبة ما بعد الجراحة 20% فقط بحلول الأسبوع الثالث، و60% بحلول الشهر الرابع، وتبلغ ذروتها بنهاية العام؛ ولن تعود قوة الندبة أبدًا إلى ما كانت عليه قبل الإصابة.

بعد الإصابة بفترة وجيزة، تهاجر الخلايا الظهارية من حواف الجرح إلى مركزه. بعد العلاج الجراحي للجرح (الشفاء الأولي)، تُنشئ الخلايا الظهارية حاجزًا واقيًا فعالًا ضد الماء والبكتيريا خلال أول 24-48 ساعة بعد الإصابة، وتُكوّن بشرة طبيعية خلال 5 أيام. في الجروح التي لم تُعالج جراحيًا (الشفاء الثانوي)، يتباطأ نمو الظهارة بشكل متناسب مع حجم العيب.

توجد قوى ساكنة في الجلد، ناتجة عن مرونته الطبيعية والعضلات التي تحته. ولأن نسيج الندبة أضعف من الجلد السليم المحيط بها، فإن هذه القوى تُمطِّط الندبة، وهو أمرٌ قد يصبح غير مقبول من الناحية التجميلية، حتى بعد إغلاق الجرح بشكلٍ كافٍ ظاهريًا. يزداد احتمال اتساع الندبة بشكلٍ خاص عندما تكون قوى التمدد عمودية على حواف الجرح. يسهل ملاحظة هذا الميل (الذي يُحدد قوة الندبة) في الجروح الحديثة: فجوات بين حواف الجرح تحت تأثير شد عمودي، وبالتالي تكيف جيد تحت تأثير قوى متوازية.

خلال الأسابيع الثمانية الأولى بعد الإصابة، تكون الندبة حمراء. بعد إعادة تشكيل الكولاجين تدريجيًا، تتقلص الندبة وتصبح بيضاء اللون.

رغم كل شيء، يُصاب بعض المرضى بندبة متضخمة، قبيحة المنظر، تبرز فوق الجلد المحيط بها. الجدرة هي ندبة متضخمة تمتد إلى ما وراء حواف الجرح الأصلي.

تشمل العوامل الرئيسية التي تؤثر سلبًا على عملية الشفاء نقص تروية الأنسجة أو العدوى أو كليهما. يمكن أن تحدث لأسباب متنوعة. اضطرابات الدورة الدموية في عدد من الأمراض (مثل داء السكري وقصور الشرايين)، وطبيعة الإصابة (مثل متلازمة السحق التي تضر بالدورة الدموية الدقيقة)، والعوامل التي تنشأ أثناء تصحيح الجرح، مثل الغرز الضيقة جدًا، وربما استخدام مضيقات الأوعية الدموية مع التخدير الموضعي. عادة ما يكون خطر اضطرابات الدورة الدموية في الأطراف السفلية أعلى. الورم الدموي في منطقة الجرح، ووجود أجسام غريبة (بما في ذلك مادة الخياطة)، والعلاج المتأخر (أكثر من 6 ساعات للطرف السفلي، وأكثر من 12-18 ساعة للوجه وفروة الرأس)، والتلوث الميكروبي الكبير يهيئ لتكاثر البكتيريا. عادة ما تكون الجروح المتورمة ملوثة بشدة بالكائنات الحية الدقيقة.

تقتيش

يجب على الطبيب أولاً تحديد الإصابات الأكثر خطورة وتثبيتها قبل التركيز على الآفات الجلدية، على الرغم من مظهرها المروع أحيانًا. يجب إيقاف النزيف النشط من الجرح قبل الشروع في الفحص. ويتم ذلك على أفضل وجه بالضغط المباشر على منطقة النزيف، ورفعها إن أمكن؛ ويجب تجنب تثبيت الأوعية الدموية النازفة بالأدوات نظرًا لخطر ضغط الأعصاب المجاورة.

يُفحص الجرح بعد ذلك للكشف عن أي تلف في الأعضاء المجاورة، بما في ذلك الأعصاب والأوتار والأوعية الدموية والعظام، بالإضافة إلى الأجسام الغريبة أو اختراقها تجاويف الجسم (مثل تجويفي البطن والصدر). ويُعدّ عدم اكتشاف هذه المضاعفات أخطر خطأ في رعاية الجروح.

يشير فقدان الإحساس في المنطقة البعيدة عن الجرح إلى احتمال تلف الأعصاب؛ ويزداد هذا الاحتمال مع تلف الجلد على طول جذوع الأعصاب الرئيسية. يجب أن يشمل الفحص اختبارات الحساسية والوظائف الحركية. يُعد تحديد عتبة النقطتين مفيدًا في إصابات اليد والأصابع؛ حيث يلمس الفاحص الجلد عند نقطتين، باستخدام مشبك ورق غير مطوي مثلاً، مما يُقلل المسافة بينهما تدريجيًا، وبالتالي يُحدد أدنى مسافة يمكن للمريض تمييزها دون النظر إلى الإصابة. يختلف المعدل باختلاف المريض وموقع الإصابة في اليد؛ وأفضل طريقة للتحكم هي استخدام منطقة مماثلة في الطرف غير المصاب.

أي إصابة على طول مسار الوتر تُشير إلى وجود إصابة. عادةً ما يُؤدي تمزق الأوتار الكامل إلى تشوه في وضع الراحة (مثل سقوط القدم مع تمزق وتر أخيل، أو فقدان الانثناء الطبيعي مع إصابة عضلة ثني إصبع القدم) بسبب اختلال توازن العضلات بين العضلات المُضادة. لا يُؤدي تمزق الأوتار الجزئي إلى تشوه في وضع الراحة؛ فقد يظهر فقط على شكل ألم أو فقدان وظيفة عند اختبار الإجهاد أو يُكتشف عند فحص الجرح. يُشير شحوب الجلد، وضعف النبض، واحتمال انخفاض إعادة ملء الشعيرات الدموية البعيدة عن الإصابة (مقارنةً بالجانب غير المُصاب) إلى احتمال وجود إصابة خطيرة في البنى الوعائية.

في بعض الأحيان، قد يكون تلف العظام محتملاً، خاصةً في حالات الصدمات النافذة (مثل جروح السكين أو العضة)، وكذلك في المناطق التي تكون فيها العظام قريبة من الجلد. إذا أثارت آلية التلف أو موقع الجرح شكوكاً، يُجرى تصوير شعاعي استقصائي لاستبعاد وجود كسر.

اعتمادًا على آلية الإصابة، قد توجد أجسام غريبة في الجرح. في حالة جرح الزجاج، من المرجح جدًا وجود شظايا، بينما في حالة جرح المعدن الحاد، نادرًا ما توجد جزيئاته؛ ويكون خطر الإصابة بأجسام أخرى متوسطًا. لا ينبغي تجاهل شكاوى المريض بشأن الإحساس بجسم غريب؛ فهذه الأعراض محددة تمامًا، وإن كانت ليست حساسة للغاية. يُنصح باستخدام طرق الفحص البصري لجميع الجروح المرتبطة بالزجاج، وكذلك الأجسام الغريبة الأخرى، إذا كانت آلية الإصابة تدعو إلى الاشتباه بها، وكان من المستحيل فحص الجرح بعمقه الكامل لسبب ما. في حالة الزجاج أو المواد غير العضوية (الحصى، شظايا المعدن)، يُجرى تصوير شعاعي عام؛ وقد تظهر شظايا زجاجية أقل من 1 مم. نادرًا ما تُكتشف المواد العضوية (مثل رقائق الخشب والبلاستيك) في الصور الشعاعية (مع أنه يمكن رؤية محيط الأجسام الكبيرة من خلال إزاحتها عن الأنسجة الطبيعية المحيطة). تشمل التقنيات الأخرى المستخدمة التصوير الشعاعي الكهربائي، والموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي. لا تُعدّ أيٌّ من هذه الطرق فعّالة بنسبة 100%، لكن التصوير المقطعي المحوسب يُحقق أفضل توازن بين الدقة والتطبيق العملي. في جميع الحالات، يُنصح بفحص جميع الجروح بدقة ودقة مع مراعاة مؤشر الشك المرتفع.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار اختراق الجرح للتجويف البطني أو الصدري في أي جروح لا يمكن الوصول إلى قاعها للفحص وفي موقعها في بروز التجاويف المذكورة أعلاه. لا ينبغي بأي حال من الأحوال محاولة تحديد عمق الجرح باستخدام مسبار أعمى - فالمسبار غير موثوق به من الناحية التشخيصية ويمكن أن يسبب صدمة إضافية. يجب أن يخضع المريض الذي يُشتبه في إصابته بجرح نافذ في الصدر للتصوير الشعاعي أولاً وتكراره بعد 6 ساعات من المراقبة. سيتم تصوير أي استرواح صدري، حتى لو كان بطيئًا، خلال هذا الوقت. في المرضى الذين يعانون من جروح في البطن، يتم تسهيل فحص الجرح عن طريق التخدير الموضعي (يمكن توسيع الجرح أفقيًا إذا لزم الأمر). يخضع المرضى الذين يعانون من جروح تخترق اللفافة لدخول المستشفى للمراقبة والعلاج الديناميكيين؛ في بعض الحالات، سيساعد التصوير المقطعي المحوسب في تحديد وجود دم الصفاق.