الورم الأرومي الشبكي

تشكل أورام الشبكية ثلث جميع الأورام داخل العين.

الأورام الحميدة (الورم الوعائي الدموي، الورم النجمي) نادرة للغاية. المجموعة الرئيسية منها هي الورم الخبيث الوحيد في شبكية العين لدى الأطفال - ورم الشبكية الأرومي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أسباب ورم الشبكية

يعود تاريخ دراسة ورم الشبكية إلى أكثر من أربعة قرون (وُصف لأول مرة عام ١٥٩٧ من قِبل بيتراوس باويوس من أمستردام). لسنوات عديدة، اعتُبر ورمًا نادرًا - إذ لم تتجاوز نسبة الإصابة به حالة واحدة لكل ٣٠ ألف ولادة حية. في السنوات الأخيرة، ازداد معدل الإصابة به بأكثر من ثلاثة أضعاف. ووفقًا للجمعية الأوروبية لأطباء العيون، يتراوح معدل الإصابة به بين السكان بين حالة واحدة لكل ١٠ آلاف و١٣ ألف ولادة حية.

يُميّز نوعان من هذا المرض: وراثي ومتفرق. في 10% من المرضى، يصاحب ورم الشبكية اضطرابات كروموسومية (حذف منطقة الكروموسوم 13ql4.1)، بينما لدى البقية، اضطرابات هيكلية ووظيفية في جين RB1، الذي عُزل واستنساخ في السنوات الأخيرة باستخدام الواسمات الجزيئية. يعمل المنتج البروتيني لهذا الجين في الأنسجة الطبيعية والأورام الأخرى، ولا يتغير إلا في ورم الشبكية. وبالتالي، يرتبط الاستعداد للإصابة بورم الشبكية حاليًا بوجود طفرة نهائية في أحد أليلات جين RB1، وهو جين يُورث بشكل جسمي سائد، ويوجد لدى 60-75% من المرضى.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

أعراض ورم الشبكية

يتطور الورم لدى الأطفال الصغار (حتى عمر عام واحد). في ثلثي المرضى المصابين بالشكل الوراثي من ورم الشبكية، يكون ثنائيًا. بالإضافة إلى ذلك، في الأشكال العائلية من ورم الشبكية، يكون جين RB1 تالفًا في جميع الخلايا الجسدية، لذلك يكون لدى هؤلاء المرضى خطر كبير (حوالي 40٪) للإصابة بأورام في مواقع أخرى. حاليًا، تسمح دراسة الطفرات النقطية في جين ورم الشبكية من خلال التحليل الكروموسومي ليس فقط بتأكيد أو استبعاد الشكل الوراثي لهذا الورم في العائلات ذات الوراثة المثقلة لورم الشبكية، ولكن أيضًا بتفسير تطور هذا الشكل لدى الأطفال ذوي الآباء الأصحاء. يشير اكتشاف ورم الشبكية لدى طفل يقل عمره عن 10 أشهر إلى طبيعته الخلقية، ويمكن اعتبار ورم الشبكية، الذي ظهرت أعراضه بعد 30 شهرًا، متقطعًا. يشكل الشكل المتقطع حوالي 60% من جميع أورام الشبكية، وهو دائمًا أحادي الجانب، ويحدث بعد الولادة بـ 12-30 شهرًا نتيجة طفرات جديدة في كلا الأليلين لجين RB1 الموجود في خلايا الشبكية.

يتطور ورم الشبكية في أي جزء من الجزء النشط بصريًا من الشبكية، ويبدو في بداية نموه وكأنه انتهاك لوضوح المنعكس في قاع العين. لاحقًا، تظهر بؤرة مسطحة رمادية غائمة ذات حدود غير واضحة. بعد ذلك، تتغير الصورة السريرية تبعًا لخصائص نمو ورم الشبكية. يُميز بين نمو داخلي وخارجي ومختلط لنمو الورم.

يحدث ورم الشبكية الأرومي الداخلي في الطبقات الداخلية للشبكية، ويتميز بنموه في الجسم الزجاجي. سطح الورم متعرج. يزداد سمك العقدة تدريجيًا، ويبقى لونها أصفر مبيضًا، ولا تظهر أوعية الشبكية أو أوعية الورم نفسه. في الجسم الزجاجي فوق الورم، تظهر تكتلات من خلايا الورم على شكل قطرات ستيرين، أو آثار ستيرين. يؤدي النمو السريع للورم، المصحوب باضطراب في العمليات الأيضية فيه، إلى ظهور مناطق نخرية مع تحلل جبنيّ، ثم تتكلس مع تكوين التكلسات. عندما يتمركز الورم في المنطقة قبل الاستوائية، تستقر خلاياه في الحجرتين الخلفية والأمامية للعين، مما يُكوّن صورةً لضمور حدقة العين الكاذب، الذي يكون لونه، على عكس ضمور حدقة العين الحقيقي، رماديًا مبيضًا. يحدث انقلاب مبكر لحافة الصبغة الحدقية. على سطح القزحية، تظهر عقيدات ورمية، وتجمعات دموية ضخمة، وأوعية دموية حديثة التكوين. تتقلص الحجرة الأمامية للعين، وتصبح رطوبتها عكرة. مع ازدياد حجم الورم، يملأ تجويف العين بأكمله، ويدمره، ثم ينمو داخل الجهاز التربيقي، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط العين. عند الأطفال الصغار، يتطور جحوظ العين، وتصبح المنطقة الصلبة الطرفية رقيقة، مما يُسهّل انتشار الورم خارج العين. عندما ينمو الورم داخل الصلبة خلف خط الاستواء، تظهر صورة التهاب النسيج الخلوي، وتتراوح نسبة حدوثه بين 0.2% و4.6%.

ينشأ ورم الشبكية الأرومي الخارجي في الطبقات الخارجية للشبكية وينتشر تحتها، مما يؤدي إلى انفصالها بشكل كبير، وتظهر قبتها خلف العدسة الشفافة. أثناء تنظير العين، يُكتشف الورم على شكل عقدة واحدة أو أكثر محددة ذات سطح أملس. تقترب أوعية شبكية متوسعة وملتوية من الورم. تظهر أوعية دقيقة حديثة التكوين ومتموجة ومتوزعة بشكل عشوائي على سطح الورم.

يتميز ورم الشبكية الأرومي بنمو متعدد البؤر. تتمركز العقد الورمية في مناطق مختلفة من قاع العين، ولها شكل دائري أو بيضاوي، ويتفاوت سمكها. أحيانًا، تتداخل النزيفات على سطح الورم وتغطيه بالكامل. في مثل هذه الحالات، ومع وجود ورم الشبكية الأرومي في موقع محيطي، قد يكون أول أعراضه نزف العين التلقائي.

يتميز ورم الشبكية المختلط بمجموعة من الأعراض العينية الشائعة بين النوعين الموصوفين. ينبغي اعتبار العلامات المعروفة لورم الشبكية - توهج حدقة العين والحول، وتغاير لون القزحية أو احمرارها، وصغر العين، وجحوظ العين، والتحدمية، وتدمي العين - علامات غير مباشرة، ويمكن ملاحظتها أيضًا في أمراض أخرى. في 9.4% من المرضى، يحدث ورم الشبكية دون أعراض غير مباشرة، وعادةً ما يُكتشف أثناء الفحوصات الوقائية.

يتميز ورم الشبكية لدى الأطفال الأكبر سنًا بانخفاض حدة البصر. وتهيمن على الصورة السريرية علامات التهاب القزحية البطيء، والزرق المؤلم الثانوي، وانفصال الشبكية، ونادرًا ما يتطور ورم وعائي شبكي. ويُعقّد ظهور ورم الشبكية في هذا العمر، حيث يكون احتمال تطوره منخفضًا، التشخيص.

يُعتبر ورم الشبكية الثلاثي ورمًا ثنائيًا مصحوبًا بورم داخل القحف منتبذ (ولكن ليس نقيليًا!) ذي أصل عصبي ظاهري بدائي (ورم أرومي صنوبري). عادةً ما يتمركز الورم الثالث في الغدة الصنوبرية، ولكنه قد يشغل أيضًا هياكل الدماغ المتوسط. سريريًا، يظهر الورم بعد سنتين إلى ثلاث سنوات من اكتشاف ورم الشبكية الثنائي مع ظهور علامات ورم داخل القحف. يُكتشف ورم الشبكية الثلاثي لدى الأطفال في السنوات الأربع الأولى من العمر. عند الأطفال الصغار، يمكن ملاحظة علامات تلف داخل القحف قبل ظهور علامات تلف العين المرئية.

يُعتبر ورم الشبكية نوعًا نادرًا من ورم الشبكية الأرومي، ويتميز بمسار حميد نتيجةً لطفرة غير كاملة في جين ورم الشبكية الأرومي. ويكون تشخيص ورم الشبكية أكثر إيجابيةً نظرًا لوجود علامات واضحة للتمايز، تتمثل في تكوّن وريدات حقيقية، وميل إلى التراجع التلقائي.

تشخيص ورم الشبكية

لتشخيص ورم الشبكية، يُستخدم تنظير العين، الذي يُجرى بأقصى اتساع للحدقة، وللأطفال الصغار أثناء النوم المُستحث بالأدوية. عند فحص قاع العين عند أقصى محيطها، يُلجأ إلى الضغط التصلبي، مما يسمح بفحص أكثر تفصيلاً لهذه المناطق التي يصعب التحكم بها بصريًا. يُجرى تنظير العين على طول جميع خطوط الطول (!). في الحالات الصعبة، مع وجود موقع للورم قبل خط الاستواء أو وجود نقص تنسج كاذب، يُوصى بأخذ خزعة بإبرة دقيقة. يسمح الفحص بالموجات فوق الصوتية بتحديد حجم ورم الشبكية، وتأكيد وجود تكلسات أو استبعادها.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

علاج ورم الشبكية

علاج ورم الشبكية معقد، يهدف إلى الحفاظ على حياة الطفل المريض وعينه، وهو علاج فردي دائمًا، ويُخطط له بناءً على مرحلة المرض، والحالة العامة للطفل، وخطر ظهور أورام خبيثة ثانية، وحاجة الوالدين القصوى للحفاظ على البصر. في حالة الأورام الصغيرة، يسمح استخدام أساليب التدمير الموضعي بالحفاظ على العين في 83% من الحالات، وبالاشتراك مع العلاج الكيميائي المتعدد، يصل معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات إلى ما يقرب من 90%. في حالة الأورام الكبيرة، يوفر العلاج الكيميائي المتعدد مع الاستئصال الكامل معدل بقاء على قيد الحياة لمدة 4 سنوات يزيد عن 90%. ينتشر ورم الشبكية على طول العصب البصري عبر الفراغ بين القراب، وينتشر دمويًا إلى العظام والدماغ، وليمفاويًا إلى العقد اللمفاوية الإقليمية.

يعتمد تشخيص حياة مرضى ورم الشبكية على عدة عوامل (موقع الورم أمام الخط المسنن، ووجود عدة عقد ورمية يزيد قطرها الإجمالي عن 15 مم، ووصول حجم الورم إلى نصف حجم تجويف العين أو أكثر، وانتشار الورم في الجسم الزجاجي أو محجر العين، ونموه في المشيمية أو العصب البصري). يزداد خطر النقائل إلى 78% عند انتشار الورم في محجر العين. وبالطبع، يُعدّ العبء الوراثي عامل خطر أيضًا. فقد ارتفعت معدلات الوفيات القياسية من ورم الشبكية بأشكاله الوراثية في السنوات الأخيرة من 2.9 إلى 9، بينما لوحظ انخفاضها في الحالات المتفرقة من ورم الشبكية من 1.9 إلى 1.0.

للكشف المبكر عن الانتكاسات المبكرة للورم بعد استئصال مقلة العين أو ظهور ورم في العين الأخرى، يُنصح بإجراء فحص شامل للطفل. في حالة ورم الشبكية أحادي الجانب، يُجرى الفحص كل 3 أشهر لمدة عامين، وفي حالة ورم الشبكية الثنائي، يُجرى الفحص لمدة 3 سنوات. يُنصح بإجراء فحص مقطعي محوسب للرأس للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 12 شهرًا بعد انتهاء العلاج، وذلك لمراقبة حالة الأنسجة الرخوة في محجر العين واستبعاد نقائل الورم إلى الدماغ. يجب أن يبقى الأطفال الذين شُفوا تحت المراقبة الطبية مدى الحياة.