نقص موجهات الغدد التناسلية

قصور الغدد التناسلية هو شكل من أشكال العقم اللاإباضي الذي يتميز بتلف الروابط المركزية للجهاز التناسلي، مما يؤدي إلى انخفاض إفراز الهرمونات التناسلية.

إن إفراز GnRH بواسطة منطقة تحت المهاد هو المفتاح لإنشاء والحفاظ على وظيفة الغدد التناسلية الطبيعية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة

يحدث قصور الغدد التناسلية في 15-20% من النساء المصابات بانقطاع الطمث.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

مراحل

اعتمادًا على نتائج الدراسة الهرمونية، يتم التمييز بين الدرجات التالية من شدة قصور الغدد التناسلية:

• خفيف (LH 3.0–5.0 IU/L، FSH 1.75–3.0 IU/L، استراديول 50–70 بيكو مول/L)؛
• المتوسط (LH 1.5–3.0 IU/l، FSH 1.0–1.75 IU/l، استراديول 30–50 بيكو مول/l)؛
• شديد (LH < 1.5 IU/L، FSH < 1.0 IU/L، استراديول < 30 بيكومول/L).

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

إستمارات

يتم التمييز بين الأشكال التالية من نقص الغدد التناسلية:

• تحت المهاد؛
• الغدة النخامية.

[ 15 ]، [ 16 ]

التشخيص نقص موجهات الغدد التناسلية

يؤدي غياب تأثير الإستروجين على جسم الأنثى إلى ظهور سمات مميزة للنمط الظاهري: جسم الخصي - طول القامة، وطول الأطراف، ونمو شعر خفيف في العانة وتحت الإبطين، ونقص تنسج الغدد الثديية والشفرين، وصغر حجم الرحم والمبيضين. تعتمد شدة الأعراض السريرية على درجة قصور الغدد التناسلية.

من الناحية السريرية، يعد انقطاع الطمث من السمات المميزة للمرضى الذين يعانون من قصور الغدد التناسلية: أولي في 70٪ من الحالات، وثانوي في 30٪ من الحالات (أكثر تميزًا للشكل تحت المهاد).

طرق البحث الخاصة

• يُشخَّص المرض بناءً على نتائج فحص هرموني. عادةً، تكون مستويات هرمون LH (<5 وحدات دولية/لتر)، وFSH (<3 وحدات دولية/لتر)، والإستراديول (<100 بيكومول/لتر) في المصل منخفضة، مع تركيزات طبيعية للهرمونات الأخرى.
• -الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض (لتحديد درجة نقص تنسج الرحم والمبايض).
• مخطط الدهون.
• دراسة كثافة المعادن في العظام (لتحديد ومنع الاضطرابات الجهازية المحتملة بسبب نقص هرمون الاستروجين على المدى الطويل).
• فحص السائل المنوي للزوج وفحص سلامة قناتي فالوب لدى المرأة لاستبعاد عوامل العقم الأخرى.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

تشخيص متباين

للتشخيص التفريقي لقصور الغدد التناسلية في الوطاء والنخامية، يُستخدم اختبار باستخدام ناهض هرمون مُطلق لموجهة الغدد التناسلية (GnRH) (مثل تريبتوريلين وريديًا بجرعة 100 ميكروغرام مرة واحدة). يُعتبر الاختبار إيجابيًا إذا لوحظ، استجابةً لإعطاء الأدوية (LS)، زيادة في تركيزات LH وFSH بمقدار 3 مرات على الأقل في الدقيقة 30-45 من الدراسة. تشير النتيجة السلبية إلى قصور في الغدة النخامية، بينما تشير النتيجة الإيجابية إلى الحفاظ على وظيفة الغدة النخامية وتلف في هياكل الوطاء.

علاج او معاملة نقص موجهات الغدد التناسلية

يتم علاج العقم الناتج عن قصور الغدد التناسلية على مرحلتين:

• المرحلة الأولى - التحضيرية؛
• المرحلة الثانية - تحفيز التبويض.

في المرحلة التحضيرية، يُجرى العلاج الهرموني التعويضي الدوري لتكوين نمط ظاهري أنثوي، وزيادة حجم الرحم، وتكاثر بطانة الرحم، وتنشيط جهاز المستقبلات في الأعضاء المستهدفة، مما يزيد من فعالية تحفيز الإباضة لاحقًا. يُفضل استخدام هرمونات الإستروجين الطبيعية (إستراديول، فاليرات إستراديول) والبروجيستوجينات (ديدروجيستيرون، بروجسترون). تعتمد مدة العلاج التحضيري على شدة قصور الغدد التناسلية، وتتراوح بين 3 و12 شهرًا.

الأدوية المفضلة:

• استراديول عن طريق الفم 2 ملغ 1-2 مرات في اليوم، مدة الدورة 15 يومًا أو
• استراديول فاليريت عن طريق الفم 2 ملغ 1-2 مرات في اليوم، مدة الدورة 15 يومًا، ثم
• ديدروجيستيرون عن طريق الفم 10 ملغ 1-2 مرات في اليوم، مدة الدورة 10 أيام أو
• البروجسترون فمويًا بجرعة ١٠٠ ملغ مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا، أو مهبليًا بجرعة ١٠٠ ملغ مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا، أو عضليًا بجرعة ٢٥٠ ملغ مرة واحدة يوميًا، مدة العلاج ١٠ أيام. يبدأ إعطاء الإستروجين في اليوم الثالث إلى الخامس من الدورة الشهرية.

الأدوية البديلة:

المخطط 1:

• استراديول 2 ملغ مرة واحدة يوميًا، دورة 14 يومًا، ثم
• استراديول/ديدروجيستيرون 2 ملغ/10 ملغ مرة واحدة يوميا، مدة الدورة 14 يوما.

المخطط 2:

• استراديول فاليريت عن طريق الفم 2 ملغ مرة واحدة يوميًا، مدة الدورة 70 يومًا، ثم
• استراديول فاليريت/ميدروكسي بروجسترون عن طريق الفم 2 ملغ/20 ملغ مرة واحدة يوميًا، دورة 14 يومًا، ثم
• دواء وهمي مرة واحدة يوميًا، مدة الدورة ٧ أيام. المخطط ٣:
• استراديول فاليريت عن طريق الفم 2 ملغ مرة واحدة يوميا، مدة الدورة 11 يوما؛
• استراديول فاليريت/نورجيستريل عن طريق الفم 2 ملغ/500 ميكروغرام مرة واحدة يوميا، دورة 10 أيام، ثم استراحة لمدة 7 أيام.

بعد الانتهاء من المرحلة الأولى يتم إجراء عملية تحفيز التبويض، ومبادئها الرئيسية هي الاختيار المناسب للدواء والجرعة الأولية منه والمراقبة السريرية والمخبرية الدقيقة للدورة المحفزة.

الأدوية المفضلة في هذه المرحلة هي المينوتروبين.

• مينوتروبينات عضلياً بتركيز 150-300 وحدة دولية مرة واحدة يومياً في نفس الوقت من اليوم الثالث إلى اليوم الخامس من رد الفعل الشبيه بالدورة الشهرية. تعتمد الجرعة الأولية على شدة قصور الغدد التناسلية. تُقيّم كفاية الجرعة بناءً على ديناميكية نمو الجريبات (عادةً 2 مم/يوم). في حالة بطء نمو الجريبات، تُزاد الجرعة بمقدار 75 وحدة دولية، وفي حالة النمو السريع جداً، تُخفض بمقدار 75 وحدة دولية. يُعطى الدواء حتى تتكون بصيلات ناضجة بقطر 18-20 مم، ثم يُعطى موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية عضلياً بتركيز 10000 وحدة دولية مرة واحدة.

بعد تأكيد الإباضة، يتم دعم المرحلة الأصفرية من الدورة:

• ديدروجيستيرون عن طريق الفم 10 ملغ 1-3 مرات في اليوم، مدة الدورة 10-12 يومًا أو
• البروجسترون عن طريق الفم 100 ملغ 2-3 مرات يوميا، أو مهبلي 100 ملغ 2-3 مرات يوميا، أو عضلي 250 ملغ مرة واحدة يوميا، مدة الدورة 10-12 يوما.

في حالة عدم وجود أعراض فرط تحفيز المبيض، من الممكن استخدام:

• موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية عن طريق العضل بجرعة 1500-2500 وحدة دولية مرة واحدة يوميًا في اليومين 3.5 و7 من الطور الأصفر.

إذا كانت الدورة الأولى غير فعالة، يتم إجراء دورات متكررة من تحفيز التبويض في حالة عدم وجود أكياس على المبيض.

هناك طريقة بديلة لتحفيز الإباضة، وهي استخدام مُنَبِّهات GnRH (فعالة فقط في شكلها تحت المهاد)، والتي تُعطى وريديًا من اليوم الثالث إلى الخامس من رد الفعل الشبيه بالدورة الشهرية لمدة 20-30 يومًا في وضع نبضي (جرعة واحدة لمدة دقيقة واحدة كل 89 دقيقة) باستخدام جهاز خاص. إذا لم تُجدِ الدورة الأولى نفعًا، تُجرى دورات مُتكررة من تحفيز الإباضة في حال عدم وجود أكياس مبيضية.

لا ينصح باستخدام مضادات الاستروجين لتحفيز التبويض في حالات قصور الغدد التناسلية.

توقعات

تعتمد فعالية العلاج على درجة قصور الغدد التناسلية وعمر المرأة ومدى ملاءمة العلاج التحضيري.

في شكل قصور الغدد التناسلية النخامية، يؤدي تحفيز الإباضة باستخدام المينوتروبين إلى الحمل في 70-90٪ من النساء.

في الشكل تحت المهاد، يكون تحريض الإباضة باستخدام المينوتروبينات فعالاً في 70% من النساء، ويكون تحريض الإباضة باستخدام الإدارة النبضية لمحفز GnRH فعالاً في 70-80% من النساء.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]