قرحة البورولي: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يُقرّ معظم الباحثين باستقلالية قرحة بورولي التصنيفية نظرًا لخصائصها السريرية والوبائية النموذجية. سُمّيت قرحة بورولي بهذا الاسم في ستينيات القرن الماضي، عندما وُصفت العديد من حالاتها لأول مرة على أنها وباء محلي في أوغندا بمقاطعة بورولي. حاليًا، تُلاحظ حالات عديدة من قرحة بورولي، خاصةً في غرب أفريقيا (بنين، كوت ديفوار، غانا، غينيا، ليبيريا، توغو)، وغويانا الفرنسية، وبابوا غينيا الجديدة، وأستراليا.

يُعدّ هذا المرض أقل شيوعًا في دول جنوب شرق آسيا، وقد سُجِّلت حالات معزولة في الصين. سُجِّلت قرحة بورولي في 27 دولة حول العالم، تتركز بشكل رئيسي في المناطق المستنقعية الرطبة ذات المياه الراكدة. ووفقًا لهيئة الصحة الوطنية في غانا، يبلغ معدل الإصابة بقرحة بورولي في هذا البلد 3.2 حالة لكل 1000 نسمة، وفي بعض المناطق الريفية في كوت ديفوار، يُعاني 16% من السكان من هذا المرض. ووفقًا لخبراء منظمة الصحة العالمية، تُعدّ قرحة بورولي ثالث أكثر أنواع المتفطرات شيوعًا بعد الجذام والسل.

أسباب قرحة بورولي

العامل المسبب لآفات الجلد التقرحية في قرحة بورولي هو المتفطرة المقرحة. وهي متفطرة مقاومة للأحماض، تنمو في وسط لوينشتاين-جينسن عند درجة حرارة 30-32 درجة مئوية، مع انخفاض الضغط الجزئي للأكسجين، لمدة 6-8 أسابيع.

بخلاف المتفطرات الأخرى، تُنتج المتفطرة المُقرّحة سمًا، وهو مشتق من الماكروليد يُسمى ميكولاكتون بسبب تركيبه الكيميائي. لهذا السمّ انجذاب للخلايا الدهنية، وله تأثير سام للخلايا، مما يُعزز تطور العمليات النخرية، وتأثير مثبط للمناعة، حيث تنخفض حساسية اختبارات الجلد في المرحلة النخرية من المرض. وعلى عكس المتفطرات الأخرى، وهي طفيليات اختيارية داخل الخلايا وتوجد داخل الخلايا البلعمية، تُشكّل المتفطرة المُقرّحة مستعمرات خارج الخلايا.

كما هو الحال مع سائر أنواع المتفطرات البشرية، ترتبط آليات التسبب في هذا المرض ارتباطًا وثيقًا بخصائص الاستجابة المناعية للكائن الحي، ومدة التلامس مع مصدر العدوى، والعديد من العوامل الداخلية والخارجية. ومن السمات المميزة للمتفطرة القرحة قدرتها على إنتاج سم المايكولاكتون، مما يفسر الطبيعة العميقة للآفات التقرحية. غالبًا ما تكون نقاط دخول العامل الممرض هي الآفات الجلدية البسيطة (الخدوش، والسحجات، والثقوب، ولدغات الحشرات، والأنسجة المسحوقة، وما إلى ذلك)، أي ما يُسمى عادةً بالصدمات الدقيقة. ويبدو أن أمراضًا متفاقمة مثل الملاريا، وداء الديدان الطفيلية، ونقص الفيتامينات، وإدمان المخدرات، وما إلى ذلك، مهمة أيضًا. يُعد الأطفال والمراهقون دون سن 15 عامًا الأكثر عرضة للإصابة بقرحة بورولي ومسارها الشديد، بينما يكون البالغون وكبار السن أقل عرضة للإصابة بها.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أعراض قرحة بورولي

تبدأ أعراض قرحة بورولي غالبًا بظهور تسلل التهابي شبه حاد (درنة، حطاطة) كثيف عند اللمس، غير مؤلم، في موقع إصابة جلدية سابقة، عادةً، وغالبًا ما يكون في منطقة السيقان والفخذين والساعدين، وبصورة أقل شيوعًا في مناطق أخرى من الجسم. مع نضجها، تمر الدرنة بمرحلة التليين المركزي، وتتحول إلى قرحة غير مؤلمة، تحدث دون علاج في الغالبية العظمى من الحالات. في حالات أقل شيوعًا (10%)، تتفكك الدرنة دون أن تنفتح باتجاه الأنسجة الكامنة، مما قد يؤدي إلى تلف العظام وتطور التهاب العظم والنقي. من الأعراض الشائعة جدًا لقرحة بورولي فرط تصبغ الجلد بشكل أكثر وضوحًا في منطقة التسلل الملموس، والذي لا ينتج عن اضطراب موضعي في وظيفة تكوين الميلانين، بل عن لون راكد مزرق، ويعود ذلك جزئيًا إلى تطور داء هيموسيديريني. في مرحلة تشكل الارتشاح، عادة ما تكون الأعراض العامة غائبة؛ وقد يشعر المرضى فقط بإحساس بالتوتر في المنطقة المصابة.

في غضون أسبوع أو أسبوعين (وأقل شيوعًا قبل ذلك)، ونتيجةً للتليين المركزي والتحلل وفتح الآفة، تتكون قرحة واحدة، وأحيانًا عدة قرحات، ومن علاماتها النموذجية عمق ملحوظ يصل إلى النسيج الدهني تحت الجلد، وقاع غير مستوٍ مغطى بكتل قيحية نخرية كريهة الرائحة، وحواف حادة، وضغط عند قاعدة القرحة. يُعدّ التهاب العقد اللمفاوية الإقليمية، وخاصةً التهاب الغدد المحيطة بالأوعية اللمفاوية والتهاب الأوعية اللمفاوية، نادرًا جدًا، ويحدث فقط في حالات ترقق البكتيريا القيحية الثانوية.

تتميز ديناميكيات تطور قرحة بورولي بنموها المحيطي، وبطبيعتها المتنقلة أحيانًا. فبينما يميل عيب القرحة إلى التندب على جانب واحد، فإنه يستمر في النمو في الاتجاه الآخر. وفي بعض الأحيان، نتيجةً للتلقيح، قد تتشكل آفات صغيرة "تابعة" بالقرب من القرحة الرئيسية "الأم"، ويصبح مسارها أكثر خمولًا، وغالبًا ما تلتصق على السطح أو في العمق، مشكلةً ممرات وجسورًا ناسورية.

وتستمر هذه العملية في كثير من الحالات من شهرين إلى ستة أشهر أو أكثر، وفي بعض الأحيان، حتى بدون علاج، تنتهي بتندب كامل للعيوب التقرحية وتلف الأنسجة العميقة مع ندوب خانقة ومشوهة، مما يحد بعد ذلك من نطاق الحركة في الطرف المصاب.

تشخيص قرحة بورولي

يعتمد تشخيص قرحة بورولي في معظم الحالات على الصورة السريرية النموذجية.

يتم التشخيص المختبري لقرحة بورولي مجهريًا (بصبغة زيل-نيلسن)، وبكتريولوجيًا، وتفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR). المادة المستخدمة في الدراسة هي أنسجة نخرية. يتم عزل مزرعة نقية عن طريق البذر المباشر للمادة المختبرة على وسط لوينشتاين-جنسن، أو عن طريق العدوى الأولية للفئران في باطن أقدامها أو تحت جلد ذيلها، ثم نقل الأنسجة الملتهبة إلى وسط لوينشتاين-جنسن. يتم التعرف على المستعمرات النامية عن أنواع أخرى من المتفطرات من خلال عدم قدرتها على النمو عند درجة حرارة 37 درجة مئوية، وغياب إنزيمي الكاتالاز واليورياز، وعدم قدرتها على اختزال النترات، ومقاومة الإيزونيازيد، وPAS، والإيثامبوتول. عند التحديد، من الضروري مراعاة الاختلافات الملحوظة بين المتفطرة القرحة المعزولة من مصادر جغرافية مختلفة. يمكن إجراء التعرف عن طريق تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) مباشرةً من المادة السريرية ومن المزرعة النامية.

من الضروري إجراء التشخيص التفريقي لقرحة بورولي في الظروف الاستوائية مع القرحة الاستوائية، وداء الليشمانيات، والسل الجلدي، والنوما وغيرها من العمليات التقرحية.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

علاج قرحة بورولي

يتكون علاج قرحة بورولي في مرحلة التسلل قبل التقرح من وصف المضادات الحيوية، وخاصةً ريفامبيسين، باعتباره الأكثر فعالية ضد جميع أنواع المتفطرات. عند تشكل القرحة، تكون الطريقة المُثلى هي الاستئصال الجراحي للعيوب، مع إمكانية إجراء جراحة تجميلية لاحقة. تُوضع مختلف أنواع المطهرات والمنظفات على عيوب القرحة خارجيًا على شكل ضمادات. يُجرى استئصال الآفات النخرية؛ وفي الحالات المتقدمة، قد يلزم بتر الطرف المصاب. كلما بدأ علاج قرحة بورولي مبكرًا، كان التندب أسرع وعواقبه المُعيقة أقل.

كيف يتم الوقاية من قرحة بورولي؟

لا توجد وقاية محددة لقرحة بورولي. ومع ذلك، يُعتقد أن تكرار التطعيم بلقاح BCG يوفر حماية بنسبة 30-40%. في الدول الرئيسية الموبوءة، تُنفذ برامج تثقيفية خاصة للسكان تحت رعاية منظمة الصحة العالمية، بهدف القضاء على العوامل البيئية التي تزيد من خطر الإصابة بقرحة بورولي.