قلب رياضي

من المعروف منذ زمن طويل أن ممارسة التمارين الرياضية المعتدلة بانتظام لها فوائد عديدة. فهي تقلل من خطر الإصابة بأمراض القلب، وارتفاع ضغط الدم، [ 1 ] وفشل القلب، والاكتئاب، وتُحسّن مستويات الدهون في الدم، [ 2 ] وتزيد من حساسية الأنسولين. [ 3 ] ويعيش من يمارسون التمارين الرياضية بانتظام حياة أطول وأكثر كفاءة طوال حياتهم.

بالإضافة إلى الفوائد القلبية الوعائية، فإن ممارسة الرياضة تقلل من خطر الإصابة بسرطان البروستاتا والثدي، [ 4 ] وتمنع هشاشة العظام، وقد تبطئ ظهور الخرف. [ 5 ] كما تعمل ممارسة الرياضة على زيادة القدرة على التحمل، وتعزيز الثقة بالنفس، ويعتبرها الكثيرون مضادة للاكتئاب. [ 6 ] من حيث متوسط العمر المتوقع، يعيش الأشخاص الذين يمارسون الرياضة بانتظام ما لا يقل عن 3 سنوات أطول من الأشخاص المستقرين، مما يجعل ممارسة الرياضة هي العلاج الأكثر فعالية وسهولة في الوصول إليه وبأسعار معقولة والذي يمكن للطبيب وصفه.

توصي الإرشادات الأوروبية الحالية [ 7 ] والأمريكية [ 8 ] بممارسة البالغين لما لا يقل عن 150 دقيقة من التمارين متوسطة الشدة أسبوعيًا. يُحقق الرياضيون التنافسيون (وبعض الرياضيين الترفيهيين) أداءً أعلى بكثير من هذه التوصيات، ويمارسون بانتظام أكثر من 20 ساعة من التمارين المكثفة (15 مكافئًا استقلابيًا) أسبوعيًا. تتطلب هذه المستويات المكثفة من التمارين زيادة مستمرة في النتاج القلبي بمقدار 5-6 أضعاف على مدى فترات طويلة، مصحوبة بمجموعة من التكيفات الكهربائية والبنيوية والوظيفية الفريدة للقلب، والتي يُشار إليها مجتمعةً باسم "قلب الرياضي". [ 9 ]

قلب الرياضي هو مجموعة من التغيرات الهيكلية والوظيفية التي تحدث في قلب الأشخاص الذين يمارسون الرياضة لأكثر من ساعة يوميًا تقريبًا. لا تسبب هذه الحالة أي شكاوى ذاتية. تشمل الأعراض بطء القلب و/أو نفخة انقباضية. تُعد التغيرات في بيانات تخطيط كهربية القلب أمرًا شائعًا. يتم التشخيص سريريًا أو عن طريق تخطيط صدى القلب. لا يلزم أي علاج. يُعد قلب الرياضي مهمًا لأنه يجب تمييزه عن أمراض القلب الخطيرة.

طريقة تطور المرض

يؤدي تدريب التحمل والمقاومة المكثف وطويل الأمد إلى تكيفات فسيولوجية للجسم والقلب على وجه الخصوص. يزداد حجم البطين الأيسر (LV) وضغطه، مما يؤدي بمرور الوقت إلى زيادة كتلة عضلات البطين الأيسر وسمك جداره وحجمه. يزداد الحد الأقصى لحجم الضربة والنتاج القلبي، مما يساهم في انخفاض معدل ضربات القلب أثناء الراحة ووقت ملء انبساطي أطول. يرجع انخفاض معدل ضربات القلب في المقام الأول إلى زيادة التوتر المبهم، ولكن قد تكون هناك عوامل أخرى تقلل من نشاط العقدة الجيبية. يقلل بطء القلب من طلب عضلة القلب على الأكسجين؛ وفي الوقت نفسه، يزداد محتوى الهيموغلوبين الكلي وقدرة الدم على نقل كميات أكبر من الأكسجين. وعلى الرغم من هذه التغييرات، تظل الوظيفة الانقباضية والانبساطية طبيعية. وعادةً ما تكون التغيرات الهيكلية أقل وضوحًا لدى النساء منها لدى الرجال من نفس العمر ووزن الجسم وحالة التدريب.

بنية القلب: النقاط الرئيسية

• يتم ملاحظة تضخم البطين الأيسر اللامركزي بشكل أساسي في الرياضات ذات الأحمال الديناميكية العالية والأحمال الساكنة المنخفضة (على سبيل المثال، الجري).
• تؤدي الرياضات التي تتطلب أحمالًا ثابتة عالية (مثل رفع الأثقال) إلى تضخم العضلات المركزية بشكل أساسي.
• في الرياضات ذات الأحمال الديناميكية العالية والأحمال الساكنة العالية (على سبيل المثال، ركوب الدراجات)، يكون تضخم العضلات مختلطًا ومتوازنًا. [ 10 ]

الأعراض قلب رياضي

لا توجد شكاوى شخصية. تتفاوت الأعراض، ولكنها قد تشمل ما يلي:

• بطء القلب ؛
• تزداد نبضة البطين الأيسر وتنمو في السعة، والتي تنتقل إلى اليسار؛
• نفخة قذف انقباضية على الجانب الأيسر عند الحافة السفلية للقص؛
• صوت القلب الثالث (S3 ₎ ، الذي ينشأ نتيجة الامتلاء الانبساطي المبكر والسريع للبطينين؛
• صوت القلب الرابع (S ₄ )، والذي يُسمع بشكل أفضل في حالة الراحة على خلفية بطء القلب، حيث يزداد زمن ملء البطينين الانبساطي؛
• نبض مفرط الديناميكية في الشرايين السباتية.

تعكس هذه الأعراض التغيرات البنيوية في القلب التي تحدث نتيجة للتكيف مع النشاط البدني المكثف.

التشخيص قلب رياضي

فحص القلب والأوعية الدموية للرياضي

يجب إجراء فحص القلب في حالة مستقرة، وليس أثناء فترة التعافي من فترة طويلة من التمارين أو المسابقات، في بيئة هادئة ومريحة تتمتع بالخصوصية ودرجة حرارة الغرفة. يجب إجراء الفحص في وضعية الجلوس والاستلقاء، مع إضافة مناورات مثل مناورة فالسالفا، والوقوف، والقرفصاء في حال وجود نفخة قلبية ملحوظة.

عادةً ما تُكتشف العلامات أثناء الفحص الروتيني أو الاختبارات لأسباب أخرى. لا يحتاج معظم الرياضيين إلى فحوصات مكثفة، مع ضرورة إجراء تخطيط كهربية القلب. إذا دلت الأعراض على وجود أمراض قلبية، يُجرى تخطيط كهربية القلب، وتخطيط صدى القلب، واختبار الإجهاد.

يعد قلب الرياضي تشخيصًا للإقصاء ويجب تمييزه عن الاضطرابات التي تسبب مظاهر مماثلة ولكنها تهدد الحياة (على سبيل المثال، اعتلال عضلة القلب الضخامي أو المتوسع، مرض القلب الإقفاري، خلل التنسج البطيني الأيمن المسبب لاضطراب النظم).

يكشف تخطيط كهربية القلب عن بطء القلب الجيبي، مع معدل ضربات قلب أقل من 40 نبضة في الدقيقة أحيانًا. غالبًا ما يصاحب اضطراب نظم القلب الجيبي انخفاض معدل ضربات القلب. قد يُهيئ بطء القلب أثناء الراحة لزيادة وتيرة اضطرابات نظم القلب الأذينية أو البطينية، بما في ذلك انتقال جهاز تنظيم ضربات القلب عبر الأذينين، و(نادرًا) الرجفان الأذيني، ولكن لا تتجاوز فترات التوقف بعد النبضات المنتبذة 4 ثوانٍ. يُوجد انسداد الأذيني البطيني (AV) من الدرجة الأولى لدى حوالي ثلث الرياضيين. أما انسداد الأذيني البطيني من الدرجة الثانية (وخاصةً النوع الأول)، والذي يحدث أثناء الراحة ويختفي مع بذل الجهد، فهو أقل شيوعًا. يُعد انسداد الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة حالة مرضية ومؤشرًا لمزيد من الفحص. تشمل اضطرابات تخطيط كهربية القلب ارتفاع جهد QRS مع موجات أو نسب موجات غير طبيعية تعكس تضخم البطين الأيسر، واستقطابًا مبكرًا غير طبيعي مع موجات ثنائية الطور في الأقطاب الأمامية تعكس إعادة استقطاب غير منتظمة مع انخفاض في التوتر الودي أثناء الراحة. يزول كلا الاضطرابين بالتمرين. من المحتمل أيضًا حدوث انعكاس موجة عميقة في الأقطاب الأمامية الجانبية، وعدم اكتمال إحصار الحزمة اليمنى. ترتبط اضطرابات تخطيط كهربية القلب ارتباطًا ضعيفًا بحالة التدريب ووظيفة القلب والأوعية الدموية.

قد يرتبط قلب الرياضي بتغيرات في الإيقاع والتوصيل، وتغيرات مورفولوجية في مجمع QRS، واضطرابات إعادة الاستقطاب.[ 11 ] تشمل العوامل التي تلعب دورًا في واحد أو أكثر من هذه التغيرات انخفاض معدل ضربات القلب الجوهري، وزيادة النغمة الباراسمبثاوية أو المبهمة، وانخفاض النغمة الودية، والتكيفات القلبية الهيكلية، وإعادة الاستقطاب البطيني غير المتجانس. غالبًا ما تُلاحظ هذه التغيرات لدى الرياضيين المشاركين في أحداث التحمل الديناميكي عالية الكثافة. من المهم إدراك أن بعض تغيرات تخطيط كهربية القلب التي قد تصاحب التدريب الرياضي تشبه سمات تخطيط كهربية القلب غير الطبيعية وقد تحاكي أمراض القلب الهيكلية.

التغيرات في تخطيط كهربية القلب

اضطرابات الإيقاع

• بطء القلب الجيبي
• عدم انتظام ضربات القلب الجيبي، ويرتبط في المقام الأول بالتنفس.
• توقف الجيوب الأنفية مع ضربات هروب غير منتظمة أو إيقاع أو استئناف إيقاع الجيوب الأنفية.
• جهاز تنظيم ضربات القلب الأذيني المتجول
• إيقاعات أخرى مثل إيقاع الوصلة، وإيقاع الجيب التاجي.

كتلة الأذيني البطيني

• كتلة الأذيني البطيني من الدرجة الأولى
• كتلة الأذيني البطيني من الدرجة الثانية، من نوع موبيتز الأول أو من نوع وينكيباخ.
• انفصال الأذيني البطيني.

تم ملاحظة حدوث كتل AV ذات درجة أعلى في حالات نادرة لدى الرياضيين، وقد تشير إلى وجود أمراض قلبية كامنة وتكون مؤشراً لمزيد من التحقيق.

التغيرات المورفولوجية

• زيادة سعة الموجة P والشق
• زيادة جهد QRS
  • علامات تضخم البطين الأيسر - على سبيل المثال، زيادة في مؤشر سوكولوف وليون (SV1 + RV5)
  • علامات PG - على سبيل المثال، زيادة في RV1 + SV5
  • كتلة فرع الحزمة اليمنى غير المكتملة
  • عادة ما يكون محور QRS الأمامي بين 0-90 درجة، وفي المتوسط يكون طبيعيًا.

اضطرابات إعادة الاستقطاب

قطعة ST

• ارتفاع النقطة J
• ارتفاع القطعة ST
• انخفاض القطعة ST

موجة T

• موجات T طويلة ومدببة
• موجات T مع الأسنان
• موجات T ذات السعة المنخفضة أو الموجات الكهربائية المتساوية
• موجات T ثنائية الطور
• موجات T ثنائية الطور مع سلبية نهائية
• موجات T المقلوبة.

يساعد تخطيط صدى القلب على التمييز بين قلب الرياضي واعتلال عضلة القلب، ولكن لا يوجد فرق واضح بين تضخم القلب الفسيولوجي والمرضي. بشكل عام، لا ترتبط تغيرات تخطيط صدى القلب ارتباطًا وثيقًا بمستوى التدريب ووظيفة القلب والأوعية الدموية. غالبًا ما يُكتشف ارتجاع خفيف في الصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرفات.

أثناء اختبار التمرين، يبقى معدل ضربات القلب أقل من المعدل الطبيعي عند التمرين دون الحد الأقصى، ثم يزداد تبعًا لذلك، ويكون مماثلًا لمعدل ضربات القلب لدى غير الرياضيين عند التمرين الأقصى. يتعافى معدل ضربات القلب بسرعة بعد التمرين. تكون استجابة ضغط الدم طبيعية: يرتفع ضغط الدم الانقباضي، وينخفض ضغط الدم الانبساطي، ويبقى متوسط ضغط الدم ثابتًا نسبيًا. تتلاشى أو تختفي العديد من تغيرات تخطيط كهربية القلب أثناء الراحة أثناء التمرين؛ وهذه النتيجة فريدة من نوعها وتُشير إلى متلازمة القلب لدى الرياضيين، على عكس الحالات المرضية. ومع ذلك، قد يعكس التطبيع الكاذب لموجة T المقلوبة نقص تروية عضلة القلب، لذا يلزم إجراء تقييم إضافي للرياضيين الأكبر سنًا.

السمات التي تميز متلازمة القلب الرياضي عن اعتلال عضلة القلب

مؤشر	قلب رياضي	اعتلال عضلة القلب
تضخم البطين الأيسر*	< 13 ملم	> 15 ملم
قطر نهاية الانبساط البطيني الأيسر	< 60 مم	>70 ملم
الوظيفة الانبساطية	طبيعي (نسبة E:A>1)	غير طبيعي (نسبة E:A <1)
تضخم الحاجز الأنفي	متماثل	غير متماثل (في اعتلال عضلة القلب الضخامي)
التاريخ العائلي	غير مثقل	قد يكون مثقلا
استجابة ضغط الدم للتمرين	طبيعي	استجابة ضغط الدم الانقباضي الطبيعية أو المنخفضة
تدهور الحالة الجسدية	تراجع تضخم البطين الأيسر	لا يتراجع تضخم البطين الأيسر

* النطاق أ من ١٣ إلى ١٥ مم غير محدد. النطاق أ من ٦٠ إلى ٧٠ مم غير محدد. النسبة هـ: أ هي نسبة سرعات التدفق المبكرة والمتأخرة عبر الصمام التاجي.

النتائج الطبيعية

تشمل التكيفات الفسيولوجية والشكلية لقلب الرياضيين المُدرَّبين هوائيًا تباطؤًا في معدل ضربات القلب، ونفخة انقباضية قذفية في الحافة العلوية اليسرى لعظم القص، وصوتًا قلبيًا ثالثًا، وتحولًا جانبيًا في نقطة النبض الأقصى، ونبضًا مفرط النشاط في الشرايين السباتية. أما الرياضيون الذين يمارسون التدريب المتساوي القياس (رافعو الأثقال) فلن يُعانوا من هذه التغيرات.

حتى في حالة الراحة، قد يُسمع نفخة تدفق الدم الانقباضي لدى الرياضيين، لكنها خفيفة، وتحدث في بداية الانقباض، وتنتشر إلى الأعلى بدلاً من الجانب نحو القمة. على الرغم من إمكانية ملاحظة انقسام ثابت في وضعية الاستلقاء لدى غير الرياضيين، إلا أن هذا الانقسام ملحوظ بشكل خاص لدى الرياضيين. لذلك، لا يُعتبر وجود انقسام ثابت غير طبيعي إلا إذا سُمع في وضعية الجلوس أو الوقوف.

تشخيص متباين

تشمل الحالات المرضية التي تتداخل فيها القيم المرجعية لتخطيط صدى القلب (أو الرنين المغناطيسي للقلب) مع المؤشرات الفسيولوجية لقلب الرياضي اعتلال عضلة القلب الضخامي، واعتلال عضلة القلب التوسعي، واعتلال عضلة القلب البطيني الأيمن المسبب لاضطراب النظم (ARVC) (الشكل)، وكلها معروفة بأنها أسباب مهمة للوفاة المفاجئة لدى الشباب والرياضيين، والتي يُبرر فيها الاستبعاد من الرياضات المكثفة لإنشاء مجال رياضي أكثر أمانًا. [ 12 ] يمكن أن تشكل مثل هذه التشخيصات التفاضلية معضلة سريرية خطيرة، نظرًا لأن قلب الرياضي يُعتبر حميدًا دون ظهور أعراض قلبية أو خطر عدم انتظام ضربات القلب ولا يبرر في حد ذاته الاستبعاد من المشاركة في المنافسة الرياضية. ومع ذلك، فإن الإفراط في تشخيص أمراض القلب والأوعية الدموية لدى الرياضيين قد يكون له تأثير متناقض يتمثل في الاستبعاد غير الضروري من الرياضة التنافسية، مما يؤدي إلى خسارة كبيرة في الاستثمار النفسي في المنافسة (والاستمتاع بها)، وانخفاض جودة الحياة، وحتى فقدان الفرصة الاقتصادية.

التشخيص التفريقي بين أمراض قلب الرياضي وأمراض القلب والأوعية الدموية.

يظهر التداخل بين تضخم البطين الأيسر الفسيولوجي والحالات المرضية باللون الرمادي. ARVC = اعتلال عضلة القلب البطيني الأيمن المسبب لاضطراب النظم؛ HCM = اعتلال عضلة القلب الضخامي؛ LV = البطين الأيسر؛ RV = البطين الأيمن.

في حالة اعتلال عضلة القلب الضخامي، يحدث التشخيص التفريقي مع قلب الرياضي في أغلب الأحيان عندما يكون سمك جدار البطين الأيسر في "المنطقة الرمادية" الغامضة للتداخل بين أقصى حالات قلب الرياضي والنمط الظاهري الخفيف لاعتلال عضلة القلب الضخامي، حيث يبلغ 13-15 مم (12-13 مم عند النساء). [ 13 ]، [ 14 ]

في مثل هذه الحالات، غالبًا ما يمكن إجراء التشخيص باستخدام علامات غير جراحية. يُفضل تشخيص اعتلال عضلة القلب الضخامي (HCM) في حال وجود تجويف انبساطي في نهاية البطين الأيسر أقل من 45 مم، أو وجود طفرة ساركوميرية ممرضة أو تاريخ عائلي للإصابة باعتلال عضلة القلب الضخامي، أو سماكة غير طبيعية لجدار البطين الأيسر تتضمن تضخمًا قطعيًا غير متجاور، أو امتلاء/ارتخاء غير طبيعي في البطين الأيسر، أو تضخم ملحوظ في الأذين الأيسر، أو زيادة متأخرة في الغادولينيوم في الرنين المغناطيسي للقلب. تزداد احتمالية الإصابة باعتلال عضلة القلب الرياضي عندما يكون تجويف البطين الأيسر متضخمًا (≥ 55 مم)، [ 15 ] أو عندما يكون ذروة استهلاك الأكسجين (VO2) > 110% من المتوقع، أو عندما ينخفض سمك أو كتلة البطين الأيسر مع فترات قصيرة من الإجهاد. [ 16 ]، [ 17 ]

علاج او معاملة قلب رياضي

لا توجد حاجة لعلاج قلب الرياضي، على الرغم من أنه قد تكون هناك حاجة إلى فترة عدم نشاط لمدة 3 أشهر للكشف عن تراجع تضخم البطين الأيسر للتمييز بين هذه المتلازمة واعتلال عضلة القلب. [ 18 ] قد تتداخل هذه الفترة من عدم النشاط بشكل كبير مع خطط حياة الرياضي وتسبب المقاومة.

توقعات

على الرغم من أن التغيرات الهيكلية في القلب واضحة وتشبه تلك التي تُلاحظ في بعض أمراض القلب، إلا أنها لا تظهر أي آثار جانبية. في معظم الحالات، تتراجع التغيرات الهيكلية وبطء القلب بعد توقف التدريب، مع أن ما يصل إلى 20% من الرياضيين المحترفين يعانون من توسع في حجرة القلب المتبقية، وهو أمرٌ مثير للجدل نظرًا لنقص البيانات طويلة المدى حول ما إذا كان قلب الرياضي حالة حميدة حقًا.