المخاض قبل الأوان

وفقًا لمنظمة الصحة العالمية، تُعرّف الولادة المبكرة بأنها ولادة طفل بين الأسبوع الثاني والعشرين والسابع والثلاثين من الحمل (أي بعد 259 يومًا من تاريخ آخر دورة شهرية). وتشمل أسباب الولادة المبكرة تمزق الأغشية المبكر، والعدوى، وأمراض الحمل. ويُحدد التشخيص بناءً على البيانات السريرية.

يشمل العلاج الراحة في الفراش، ومُثبطات المخاض (في حال طال أمد الحمل)، والجلوكوكورتيكويدات (إذا كان عمر الحمل أقل من 34 أسبوعًا). تُعطى المضادات الحيوية المضادة للعقديات دون انتظار نتائج سلبية لزرع الخلايا. قد يحدث المخاض المبكر نتيجة تمزق الأغشية المبكر، أو التهاب المشيمة والسلى، أو عدوى الرحم الصاعد؛ والسبب الأكثر شيوعًا لهذه العدوى هو العقديات من المجموعة ب. قد يحدث المخاض المبكر في حالات الحمل المتعدد، أو تسمم الحمل أو تسمم الحمل، أو اضطرابات المشيمة، أو التهاب الحويضة والكلية، أو بعض الأمراض المنقولة جنسيًا؛ وغالبًا ما يكون السبب غير معروف. تُجرى مزارع عنق الرحم لتأكيد الأسباب التي تم تحديدها أثناء الفحص السريري.

في بلدنا، تُعتبر الولادة المبكرة ولادة طفل من الأسبوع الثامن والعشرين إلى السابع والثلاثين من الحمل (من اليوم 196 إلى اليوم 259 من بداية آخر دورة شهرية). ويُصنف إنهاء الحمل التلقائي من الأسبوع الثاني والعشرين إلى السابع والعشرين ضمن فئة منفصلة، لا تتعلق بالولادة المبكرة، ولا تُدرج بيانات الطفل في حالة الوفاة ضمن مؤشرات وفيات ما حول الولادة إذا لم ينجُ الطفل بعد سبعة أيام من الولادة، مما يُسبب اختلافات معينة في البيانات الإحصائية للمؤلفين الروس والأجانب.

الولادة المبكرة، التي تُعرّف بأنها الولادة قبل الأسبوع الحملي 37+0، تُعدّ مشكلةً محوريةً في طب التوليد، وتُعدّ عامل الخطر الأهمّ لاعتلال الصحة والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة. في عام 2011، وُلد 9% من جميع الأطفال المولودين في ألمانيا قبل الأسبوع الحملي 37. يُعدّ هذا المعدل مرتفعًا مقارنةً بمعظم الدول الأوروبية الأخرى (الشكل)؛ وقد ظلّ مستقرًا على مدى السنوات العشر الماضية، إلا أن معدل الولادات المبكرة للغاية، أي الولادات قبل 28 عامًا من الحمل، قد ارتفع بنسبة 65%. على الرغم من أن أسباب هذا التطور لم تُفهم تمامًا بعد، إلا أنه يُفسّر إلى حد كبير بعوامل ديموغرافية معروفة، مثل الاتجاه نحو زيادة عمر الأم عند الحمل وزيادة انتشار مرض السكري. [ 1 ]

تتراوح نسبة الولادات المبكرة بين 7% و10% من إجمالي الولادات، ووفقًا لباحثين أمريكيين، يولد 9% إلى 10% من الأطفال قبل الأسبوع السابع والثلاثين، و6% قبل الأسبوع السادس والثلاثين، و2% إلى 3% قبل الأسبوع الثالث والثلاثين. وتُعزى أسباب وفيات ما حول الولادة في 50% إلى 70% من الحالات إلى مضاعفات الولادة المبكرة [4، 53]. وعلى مدار الثلاثين عامًا الماضية، ظل معدل الولادات المبكرة مستقرًا، ولكن لوحظ تحسن في تشخيص المواليد الجدد بفضل تطور طب حديثي الولادة.

في الأدب الأجنبي، يتم التمييز بين مجموعات من الأطفال حديثي الولادة:

• مع وزن الجسم من 2500 إلى 1500 جرام - أطفال منخفضي الوزن عند الولادة (LВW)؛
• مع وزن الجسم أقل من 1500 جرام - الرضع منخفضي الوزن جدًا عند الولادة (VLВW)؛
• مع انخفاض شديد في وزن الجسم، وهم مجموعة معرضة لخطر الإصابة بالشلل، والاضطرابات العصبية الشديدة، والعمى، والصمم، والاضطرابات الوظيفية في الجهاز التنفسي والجهاز الهضمي والجهاز البولي التناسلي، ويتميزون بأعلى معدل وفيات.

وفقًا لباحثين أمريكيين، تُسجل 50% من حالات فقدان حديثي الولادة بين المواليد الجدد الذين يقل وزنهم عن 2500 غرام، أي ما يعادل 1.5% فقط من إجمالي المواليد. ووفقًا لباحثين بريطانيين، يبلغ معدل بقاء الأطفال المولودين بوزن أقل من 1500 غرام، بفضل نجاح خدمات رعاية حديثي الولادة، حوالي 85%، إلا أن 25% منهم يعانون من اضطرابات عصبية حادة، و30% يعانون من اضطرابات في السمع والبصر، ويواجه ما بين 40% و60% منهم صعوبات في عملية التعلم والتعليم.

تشمل عوامل الخطر للولادة المبكرة انخفاض مستوى المعيشة الاجتماعي والاقتصادي للمرأة، والعمر (أقل من 18 عامًا وأكثر من 30 عامًا)، وظروف العمل غير المواتية، والتدخين المفرط (أكثر من 10 سجائر يوميًا)، وتعاطي المخدرات (خاصة الكوكايين)، والتاريخ التوليدي - يزيد تاريخ الولادة المبكرة مرة واحدة من خطر حدوثها في الحمل اللاحق بمقدار 4 مرات، والولادة المبكرة مرتين - بمقدار 6 مرات.

المضاعفات التي تساهم في حدوث الولادة المبكرة:

• العدوى داخل الرحم (التهاب المشيمة والسلى)؛
• تمزق الأغشية قبل الأوان، مع أو بدون التهاب المشيمة والسلى؛
• قصور برزخي عنقي؛
• انفصال المشيمة الطبيعية أو المنخفضة؛
• العوامل المؤدية إلى تمدد الرحم (زيادة السائل الأمنيوسي، الحمل المتعدد، ضخامة الجنين في مرض السكري)؛
• تشوهات الرحم، الأورام الليفية الرحمية (اضطراب العلاقات المكانية، التغيرات التنكسية الإقفارية في العقدة)؛
• التهابات المسالك البولية العلوية (التهاب الحويضة والكلية، بكتيريا البول بدون أعراض)؛
• العمليات الجراحية أثناء الحمل، وخاصة على الأعضاء البطنية؛
• الإصابات؛
• الأمراض خارج التناسلية التي تعطل العمليات الأيضية لدى المرأة الحامل وتؤدي إلى معاناة الجنين داخل الرحم (ارتفاع ضغط الدم، الربو القصبي، فرط نشاط الغدة الدرقية، أمراض القلب، فقر الدم مع مستوى الهيموجلوبين أقل من 90 جم / لتر)؛
• إدمان المخدرات والتدخين المفرط.

حوالي 30% من جميع حالات الولادة المبكرة التلقائية تحدث بسبب العدوى، ومن بين الأطفال الذين يولدون قبل 30 أسبوعًا من الحمل، يتم ملاحظة التهاب المشيمة والسلى الذي تم التحقق منه نسيجيًا في 80% من الحالات.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الولادة المبكرة العفوية

من حيث تكتيكات إدارة المخاض، من المهم التمييز بين المخاض المبكر العفوي، الذي يبدأ بنشاط المخاض المنتظم مع بقاء الكيس الأمنيوسي سليمًا (40-50٪)، والمخاض المبكر، الذي يبدأ بتمزق السائل الأمنيوسي في غياب نشاط المخاض (30-40٪).

الولادة المبكرة المستحثة (20%)

تنشأ في حالات تستدعي إنهاء الحمل لأسباب تتعلق بصحة الأم أو الجنين. تتعلق أعراض الأم بما يلي:

• مع أمراض خارج تناسلية شديدة، حيث أن إطالة فترة الحمل تشكل خطرا على صحة المرأة؛
• في حالة حدوث مضاعفات الحمل: تسمم الحمل الشديد، التهاب الكبد، فشل الأعضاء المتعددة، وما إلى ذلك.

مؤشرات من الجنين:

• التشوهات الجنينية غير المتوافقة مع الحياة؛
• وفاة الجنين قبل الولادة؛
• التدهور التدريجي لحالة الجنين حسب معطيات تخطيط القلب و الموجات فوق الصوتية دوبلر، مما يتطلب الولادة و إجراءات الإنعاش و العناية المركزة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

يهدف الفحص التشخيصي إلى تحديد الحالات التي تُهيئ للولادة المبكرة (مثل العدوى الصاعدة، وقصور المشيمة، وتغيرات السائل الأمنيوسي، وغيرها)، بالإضافة إلى تقييم موضوعي لدرجة الولادة المبكرة التي بدأت بالفعل (خصائص الانقباضات، وتأثيرها على عنق الرحم، وتمزق الأغشية المبكر). كما يُنصح بتقييم حالة الجنين لتحديد ما إذا كانت هناك حاجة للولادة.

كيفية التعرف على الولادة المبكرة؟

[ 13 ]

لا يقتصر هدف جميع التدخلات على إطالة الحمل فحسب، بل منح المولود الجديد أفضل فرصة للبقاء على قيد الحياة بأقل قدر ممكن من المضاعفات. لذا، وحسب الحالة السريرية المحددة، قد تكون الطريقة المُختارة إما إطالة الحمل أو ولادة الطفل.

ومع ذلك، كقاعدة عامة، يتمثل الهدف الأهم في إطالة فترة الحمل لمدة 48 ساعة على الأقل، بحيث يمكن نقل الحامل إلى مركز رعاية ما حول الولادة عالي المستوى، وتحفيز نضوج رئتي الجنين باستخدام الجلوكوكورتيكويدات. وقد ثبت أن هذين الإجراءين يُحسّنان فرص بقاء الرضّع المولودين قبل سن الحمل 34 عامًا.

يتم علاج الولادة المبكرة بالإجراءات التالية:

• تثبيط انقباضات الرحم بالأدوية - مثبطات المخاض (للاطلاع على المؤشرات وموانع الاستعمال، انظر المربع)
• إعطاء الجلوكوكورتيكويدات لتحفيز نضوج رئة الجنين
• علاج العدوى الموضعية أو الجهازية بالمضادات الحيوية
• تجنب النشاط البدني - الراحة في الفراش والاستشفاء.

اقرأ المزيد: الولادة المبكرة - العلاج

الوقاية الأولية

الهدف من الوقاية الأولية هو تقليل معدل حدوث الولادة المبكرة بشكل عام من خلال تحسين الصحة العامة للأم والقضاء على عوامل الخطر قبل الحمل أو أثناءه. [ 14 ]

الإقلاع عن التدخين بحد ذاته يقلل بشكل كبير من خطر الولادة المبكرة. من ناحية أخرى، الأمهات اللواتي يعانين من نقص الوزن أو السمنة، بمؤشر كتلة جسم أعلى من 35، أكثر عرضة للولادة المبكرة بشكل ملحوظ. ينبغي على الأمهات استشارة أخصائيات التغذية. قد ينصح الأطباء النساء اللواتي يعملن في وظائف مرهقة بتقليل أعباء العمل أو حتى التوقف عن العمل مؤقتًا للحد من خطر الولادة المبكرة.

الهدف من الوقاية الثانوية هو التعرف المبكر على النساء الحوامل الأكثر عرضة لخطر الولادة المبكرة من أجل مساعدة هؤلاء النساء على إكمال حملهن حتى نهايته.

عوامل الخطر الرئيسية

• سوء التغذية وعدم كفاية التغذية.
• الحمل المتعدد.
• عمر الأم.
• وضع حياتي غير ملائم.
• تاريخ الولادة المبكرة أو الإجهاض.

تدابير الوقاية الثانوية

قياس درجة حموضة المهبل ذاتيًا

كما وصفه إي. سالينج في الأصل، يمكن استخدام درجة الحموضة المهبلية كعلامة لالتهاب المهبل البكتيري، والذي بدوره يزيد من خطر الولادة المبكرة بمقدار 2.4 مرة. [ 15 ] إذا كانت درجة الحموضة مرتفعة، يتم وصف المضادات الحيوية.

قياس طول عنق الرحم باستخدام الموجات فوق الصوتية عبر المهبل

تم توثيق فائدة قياس طول عنق الرحم عبر المهبل لتقييم خطر الولادة المبكرة بشكل جيد في تحليل مُنظّم لـ 14 دراسة شملت 2258 امرأة حامل.[ 16 ] القيمة الحدية المقبولة لطول عنق الرحم هي ≤ 25 إلى 24 عامًا من الحمل. القيمة التنبؤية السلبية للاختبار السلبي عالية (92%)، مما يعني أنه يمكن طمأنة النساء الحوامل اللواتي لديهن عنق رحم قصير طبيعي، ويمكن تجنب الإجراءات العلاجية غير الضرورية.

ربط قناة الولادة وإغلاقها بالكامل

ربط عنق الرحم إجراء شائع الاستخدام لتثبيت قناة عنق الرحم وإغلاقها ميكانيكيًا، يشبه إلى حد كبير خياطة الكيس. يهدف الإغلاق الكامل المبكر الوقائي لقناة الولادة، كما وصفه سيلينغ، إلى منع العدوى الصاعدة، ولكن لم تُوثّق فائدته في التجارب السريرية العشوائية المستقبلية. لم تُصدر جمعيات التوليد الألمانية والأجنبية أي توصيات مُلزمة بشأن دواعي و/أو تقنية أيٍّ من هذه التدخلات. أظهر تحليل تلوي أنه، على الأقل بالنسبة لمجموعة معينة من النساء الحوامل المعرضات للخطر واللواتي لديهن تاريخ من الولادة المبكرة وعنق رحم قصير، يُمكن خفض معدلات الاعتلال والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة بشكل كبير. [ 17 ]

الهدف من الوقاية الثانوية هو التعرف المبكر على النساء الحوامل المعرضات لخطر الولادة المبكرة من أجل مساعدة هؤلاء النساء على إكمال حملهن حتى نهايته.

مكملات البروجسترون

كان أهم تقدم في العقد الماضي هو إدخال مكملات البروجسترون للوقاية من الولادة المبكرة. يمكن تقليل احتمالية الولادة المبكرة بأكثر من 30% لدى النساء اللواتي لديهن تاريخ من الولادة المبكرة [ 18 ] والنساء اللواتي لديهن عنق رحم قصير [ 19 ].

يمكن أيضًا استخدام البروجسترون بنجاح للوقاية الثانوية بعد علاج تثبيط المخاض، على الرغم من عدم ثبوت أي فائدة في حالات الحمل بتوأم. تدعم البيانات المتاحة التوصية بضرورة حصول جميع النساء الحوامل اللاتي لديهن تاريخ من زيادة خطر الإصابة أو قصور عنق الرحم الحالي بدون أعراض على مكملات البروجسترون حتى نهاية 34 عامًا.