هشاشة العظام (الفُصال العظمي) وآلام الظهر

الفصال العظمي (مرادف: داء المفاصل التنكسي، الفصال العظمي، الفصال العظمي الضخامي، الفصال العظمي) يرتبط ارتباطًا وثيقًا بآلام الرقبة والظهر. الفصال العظمي هو مرض مزمن يصيب المفاصل، ويتسم بتدمير الغضروف المفصلي واحتمال فقدانه نتيجةً لتغيرات مفصلية أخرى، بما في ذلك تضخم العظام (تكوّن النتوءات العظمية). تشمل الأعراض ألمًا تدريجيًا يزداد أو ينشأ بسبب النشاط، وتيبسًا يتحسن في أقل من 30 دقيقة بعد بدء النشاط، ونادرًا ما تورمًا في المفصل. يُؤكد التشخيص بالأشعة السينية. يشمل العلاج إجراءات بدنية (بما في ذلك إعادة التأهيل)، وأدوية، وجراحة.

يُعدّ الفصال العظمي أكثر أمراض المفاصل شيوعًا، وتظهر أعراضه في العقدين الرابع والخامس من العمر، وينتشر بشكل شبه عالمي عند بلوغ سن الـ ١٨٠. لا تظهر أعراض الفصال العظمي إلا على نصف المصابين به. وحتى سن الأربعين، يُصاب الرجال بالفصال العظمي نتيجةً لإصابة. وتنتشر الإصابة بين النساء بين سن الأربعين والسبعين، ثم تتساوى نسبة الرجال والنساء بعد ذلك.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الفسيولوجيا المرضية لمرض هشاشة العظام

تتميز المفاصل الطبيعية بقلة الاحتكاك أثناء الحركة، ولا تتآكل مع الاستخدام العادي أو الإفراط في الاستخدام أو الإصابة. لا يحتوي الغضروف الزجاجي على أوعية دموية أو أعصاب أو أوعية لمفاوية. يتكون من 95% ماء ومصفوفة خارج الخلية، و5% فقط من الخلايا الغضروفية. تتميز الخلايا الغضروفية بأطول دورة خلوية (على غرار خلايا الجهاز العصبي المركزي وخلايا العضلات). تعتمد صحة الغضروف ووظيفته على تناوب الضغط والإطلاق أثناء حمل الوزن واستخدامه (يدفع الضغط الماء خارج الغضروف إلى تجويف المفصل وإلى الشعيرات الدموية والأوردة، بينما يسمح الإطلاق للغضروف بالاستقامة وامتصاص الماء والعناصر الغذائية الأساسية).

يبدأ الفصال العظمي بتلف الأنسجة الناتج عن صدمة ميكانيكية (مثل تمزق الغضروف المفصلي)، أو تسرب المواد الالتهابية من السائل الزليلي إلى الغضروف، أو اضطراب أيض الغضروف. يحفز تلف الأنسجة الغضروف على إصلاح نفسه، مما يزيد من تخليق البروتيوغليكان والكولاجين. ومع ذلك، يزداد أيضًا إنتاج الإنزيمات التي تسبب تلف الغضروف، مثل السيتوكينات الالتهابية، والتي توجد عادةً بكميات صغيرة. تبدأ المواد الالتهابية دورة التهابية تُحفز الخلايا الغضروفية وخلايا البطانة، مما يؤدي في النهاية إلى تحلل الغضروف. تخضع الخلايا الغضروفية لعملية موت الخلايا المبرمج. ومع تحلل الغضروف، يصبح العظم المكشوف صلبًا ومتصلبًا.

يُصيب الفصال العظمي جميع أنسجة المفصل. يزداد كثافة العظم تحت الغضروف، ويُصاب باحتشاء، ويُصاب بهشاشة العظام، وتتكون أكياس تحت الغضروف. يُسبب ميل العظم للتجدد تصلبًا تحت الغضروف وظهور نتوءات عظمية على طول حافة المفصل. يُصاب الغشاء الزليلي بالالتهاب والسماكة، ويُنتج سائلًا زليليًا ذو لزوجة أقل وحجم أكبر. تُصاب الأوتار والأربطة المحيطة بالمفصل بالتوتر، ويتطور التهاب الأوتار والتقلصات. مع قلة حركة المفصل، تضعف العضلات المحيطة به وتُصبح وظيفتها أقل فعالية في التثبيت. تتشقق الغضاريف الهلالية وقد تتفتت.

قد يُسبب الفصال العظمي في العمود الفقري سماكةً وتكاثرًا ملحوظين في الرباط الطولي الخلفي على مستوى القرص، مما يؤدي إلى انضغاط الحبل الشوكي البطني؛ وغالبًا ما يُسبب تضخم وفرط تنسج الرباط الأصفر انضغاط الحبل الشوكي الخلفي. في المقابل، تتمتع العقد الجذرية الشوكية الأمامية والخلفية والعصب الشوكي المشترك بحماية جيدة نسبيًا في الثقبة الفقرية، حيث تشغل 25% فقط من المساحة الحرة والمحمية جيدًا.

أعراض هشاشة العظام

يبدأ الفصال العظمي تدريجيًا في مفصل واحد أو أكثر. يُعد الألم من الأعراض المبكرة، ويُوصف أحيانًا بأنه ألم شديد. عادةً ما يتفاقم الألم بثقل الجسم (في وضعية الوقوف) ويخف بالراحة، ولكنه يصبح مستمرًا في النهاية. يُشعر المريض بتيبس عند الاستيقاظ أو بعد الراحة، ولكنه يستمر لأقل من 30 دقيقة ويخف بالحركة. مع تقدم الفصال العظمي، تصبح حركة المفصل محدودة، ويحدث ألم وفرقعة أو صرير فيه. يؤدي تكاثر الغضاريف والعظام والأربطة والأوتار والمحفظة والغشاء الزليلي، بالإضافة إلى درجات متفاوتة من انصباب المفصل، في النهاية إلى تضخم المفصل المميز للفصال العظمي. قد يتطور انكماش الثني في النهاية. في حالات نادرة، قد يتطور التهاب زليلي حاد وشديد.

المفاصل الأكثر تأثرًا في هشاشة العظام المعممة هي المفاصل السلامية البعيدة، والمفاصل السلامية القريبة (تتطور فيها عقد هيبردين وبوشارد)، والمفصل الرسغي السنعي الأول، والأقراص الفقرية والمفاصل الزيجوأبوفيسية للفقرات العنقية والقطنية، والمفصل السلامي السنعي الأول، والورك والركبة.

قد يؤدي الفصال العظمي في العمود الفقري العنقي والقطني إلى اعتلال النخاع أو اعتلال الجذور العصبية. عادةً ما تكون الأعراض السريرية لاعتلال النخاع خفيفة. قد يكون اعتلال الجذور العصبية واضحًا سريريًا، ولكنه نادر الحدوث نظرًا لتمتع جذور الأعصاب والعقد العصبية بحماية جيدة. قد يحدث قصور الشريان الفقري، واحتشاء النخاع الشوكي، وضغط المريء بواسطة النتوءات العظمية، ولكنها حالات نادرة. قد تنشأ أعراض الفصال العظمي أيضًا من العظم تحت الغضروفي، والهياكل الرباطية، والغشاء الزليلي، والأجراب حول المفصل، والكبسولات، والعضلات، والأوتار، والأقراص، والسمحاق، نظرًا لاحتوائها جميعًا على مستقبلات للألم. قد يسبب زيادة الضغط الوريدي تحت العظم تحت الغضروفي في نخاع العظم ألمًا (يُسمى أحيانًا "ذبحة عظمية").

يؤدي التهاب المفاصل العظمي في الورك إلى انخفاض تدريجي في نطاق الحركة.

يمكن الشعور بالألم في منطقة الفخذ، وفي منطقة المدور الكبير، وينعكس في الركبة. عند تلف غضروف مفصل الركبة (يحدث تلف الغضروف الإنسي في 70% من الحالات)، تضعف الأربطة ويفقد المفصل ثباته، وينشأ ألم موضعي من الأربطة والأوتار.

يُعدّ الشعور بالألم عند الجس، والألم عند الحركات السلبية، من الأعراض المتأخرة نسبيًا. يُحافظ تشنج العضلات وانقباضها على الألم. قد يؤدي الانسداد الميكانيكي الناتج عن وجود أجسام رخوة في تجويف المفصل، أو وجود غضروف هلالي غير طبيعي، إلى انسداد المفصل أو عدم استقراره. كما قد يحدث خلع جزئي وتشوهات.

يمكن أن يؤدي تآكل العظام في اليد إلى التهاب الغشاء الزليلي وتكوين الأكياس.

يؤثر هذا المرض بشكل رئيسي على مفاصل السلاميات البعيدة والقريبة. يُصاب المفصل الرسغي الرسغي الأول بنسبة 20% من حالات هشاشة العظام في اليد، بينما عادةً ما تُجنّب مفاصل السلاميات السنعية والمعصم الإصابة.

كيف يتم تصنيف هشاشة العظام؟

يُصنف الفصال العظمي على أنه أولي (مجهول السبب) أو ثانوي لأسباب معروفة. قد يكون الفصال العظمي الأولي موضعيًا في مفصل معين (على سبيل المثال، تلين غضروف الرضفة هو شكل خفيف من الفصال العظمي الذي يحدث لدى الشباب). إذا كان الفصال العظمي الأولي يشمل مفاصل متعددة، فإنه يُصنف على أنه فصال عظمي عام أولي. عادةً ما يُقسم الفصال العظمي الأولي بناءً على موقع الآفة (مثل اليد، القدم، الركبة، الورك). ينتج الفصال العظمي الثانوي عن حالات تُغير البيئة الدقيقة للغضروف. وتشمل هذه الحالات الصدمات الشديدة، وتشوهات الغضروف الخلقية، والعيوب الأيضية (مثل داء ترسب الأصبغة الدموية، ومرض ويلسون)، والتهاب المفاصل التالي للعدوى، واعتلالات الغدد الصماء، والتغيرات العصبية، والأمراض التي تُلحق الضرر بالبنية والوظيفة الطبيعية للغضروف الزجاجي (مثل التهاب المفاصل الروماتويدي، والنقرس، وتكلس الغضاريف).

تشخيص هشاشة العظام

ينبغي الاشتباه في الإصابة بالفصال العظمي لدى المرضى الذين تظهر عليهم الأعراض والعلامات تدريجيًا، وخاصةً لدى البالغين. عند الاشتباه في الإصابة بالفصال العظمي، يجب إجراء صور شعاعية للمفاصل الأكثر عرضةً للأعراض. تُظهر الصور الشعاعية عادةً نتوءات عظمية هامشية، وتضييقًا في الفراغ المفصلي، وزيادة في كثافة العظام تحت الغضروف، وأكياسًا تحت الغضروف، وإعادة تشكيل العظام، وزيادة في سائل المفصل. تُعد صور الركبة الشعاعية أثناء الوقوف أكثر دقةً في رصد تضييق الفراغ المفصلي.

تكون الفحوصات المخبرية طبيعية في حالة هشاشة العظام، ولكنها قد تكون ضرورية لاستبعاد اضطرابات أخرى (مثل التهاب المفاصل الروماتويدي) أو لتشخيص الاضطرابات التي تسبب هشاشة العظام الثانوية. في حال زيادة السائل الزليلي في حالة هشاشة العظام، فقد يساعد فحصه على التمييز بين هشاشة العظام والتهاب المفاصل الالتهابي؛ ففي حالة هشاشة العظام، يكون السائل الزليلي شفافًا ولزجًا، ولا يحتوي على أكثر من 2000 خلية بيضاء لكل ميكرولتر واحد. ينبغي أن يثير هشاشة العظام التي تصيب المفاصل في أماكن غير معتادة الشكوك حول طبيعتها الثانوية؛ وينبغي أن تهدف الدراسات في هذه الحالة إلى تحديد الاضطراب الأساسي (مثل الغدد الصماء، والأيض، والأورام، والميكانيكا الحيوية).

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

علاج هشاشة العظام

عادةً ما يتطور الفصال العظمي بشكل دوري، ولكنه يتوقف أو يتراجع أحيانًا دون سبب واضح. أهداف العلاج هي تخفيف الألم، والحفاظ على نطاق حركة المفصل، وتحسين وظائفه العامة. يشمل العلاج الأساسي للفصال العظمي العلاج الطبيعي (التسهيل)، وأجهزة الدعم، وتمارين القوة، والمرونة، والقدرة على التحمل؛ وتعديل الأنشطة اليومية. يشمل العلاج المساعد للفصال العظمي مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (مثل ديكلوفيناك ولورنوكسيكام)، وتيزانيدين، والجراحة.

يجب البدء بالعلاج التأهيلي لهشاشة العظام قبل ظهور علامات الإعاقة. تُحافظ التمارين (حركات متنوعة، متساوية القياس، متساوية التوتر، متساوية الحركة، وضعية الجسم، وتمارين القوة) على صحة الغضاريف وتزيد من مقاومة الأوتار والعضلات للأحمال الحركية. قد تُوقف التمارين أحيانًا أو حتى تُعزز التطور العكسي لهشاشة العظام في الورك والركبة. يجب ممارسة تمارين التمدد يوميًا. قد يُسهم التثبيت لفترات طويلة إلى حد ما في حدوث تقلصات وتفاقم الحالة السريرية. مع ذلك، يُمكن أن تكون بعض الراحة (4-6 ساعات يوميًا) مفيدة للحفاظ على التوازن بين النشاط والراحة.

قد يكون تعديل الأنشطة اليومية مفيدًا. على سبيل المثال، يجب على المريض المصاب بالتهاب المفاصل القطني أو الورك أو الركبة تجنب الكراسي الناعمة العميقة والوضعيات المرتبطة بزيادة الحمل على الوضعية وصعوبة الوقوف. يُعزز الاستخدام المنتظم لوسادة الركبة تطور التقلصات العضلية، ويجب تجنبه. يجب على المريض الجلوس بظهر مستقيم دون انزلاق على الكرسي، والنوم على سرير صلب، واستخدام أجهزة لضبط مقعد السائق بشكل مريح مع إمالة للأمام، وممارسة تمارين تقوية الوضعية، وارتداء أحذية مريحة ذات دعم جيد للقدم أو أحذية رياضية، ومواصلة العمل والنشاط البدني.

العلاج الدوائي مُكمِّلٌ للبرنامج العلاجي. قد يُخفِّف الأسيتامينوفين بجرعات تزيد عن غرام واحد يوميًا الألم ويكون آمنًا. مع ذلك، قد يلزم استخدام مُسكِّن ألم أقوى.

يمكن النظر في استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية إذا كان المريض يعاني من ألم مقاوم أو علامات التهاب (احمرار، ارتفاع حرارة موضعي). يمكن استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بالتزامن مع مسكنات ألم أخرى (مثل تيزانيدين، ترامادول، مسكنات أفيونية) لتحسين السيطرة على الألم والأعراض.

نادرًا ما تُساعد مُرخيات العضلات (عادةً بجرعات منخفضة) في تخفيف ألم العضلات المُتشنجة التي تُساعد على دعم المفصل المُصاب بهشاشة العظام. ومع ذلك، قد تُسبب هذه المُرخيات لدى كبار السن آثارًا جانبية أكثر من فوائدها.

لا تلعب الكورتيكوستيرويدات الفموية دورًا. مع ذلك، تساعد الكورتيكوستيرويدات المُخزَّنة داخل المفصل على تخفيف الألم وزيادة نطاق حركة المفصل عند وجود انصباب زليلي أو التهاب. يجب عدم استخدام هذه الأدوية أكثر من 4 مرات سنويًا في أي مفصل مُصاب.

يمكن حقن هيالورونيداز صناعي (نظير حمض الهيالورونيك، وهو مكون طبيعي للمفصل) في مفصل الركبة لتخفيف الألم على مدى فترة طويلة (أكثر من عام). يُعالَج هشاشة العظام بسلسلة من ٣ إلى ٥ حقن أسبوعية.

في حالة الفصال العظمي في العمود الفقري أو الركبة أو المفصل الرسغي السنعي الأول، يمكن استخدام خيارات متنوعة لتخفيف الألم واستعادة الوظيفة، ولكن الحفاظ على الحركة يتطلب برامج تمارين رياضية محددة. في حالة الفصال العظمي التآكلي، يمكن ممارسة تمارين نطاق الحركة في الماء الدافئ لتجنب التقلصات. تشمل خيارات تخفيف الألم الأخرى الوخز بالإبر، والتحفيز الكهربائي للأعصاب عبر الجلد، والعلاج الموضعي بالكابسيسين. يجب النظر في استئصال الصفيحة الفقرية، وقطع العظم، واستبدال المفصل بالكامل فقط في حالة فشل العلاجات غير الجراحية.

من المحتمل أن يُخفف تناول كبريتات الجلوكوزامين بجرعة 1500 ملغ يوميًا الألم وتآكل المفاصل، كما قد يُخفف تناول كبريتات الكوندرويتين بجرعة 1200 ملغ يوميًا الألم أيضًا. لم تُثبت فعاليتها بعد. تُقيّم الدراسات التجريبية إمكانية زراعة الخلايا الغضروفية.