التهاب العنكبوتية العنكبوتية البصري: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

التهاب العنكبوتية التصالبية البصرية هو في الأساس مضاعفات داخل الجمجمة لعدوى تخترق الأغشية القاعدية للدماغ المحيطة بالتصالبة البصرية. السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب العنكبوتية التصالبية البصرية هو عملية التهابية بطيئة في الجيب الوتدي.

العوامل المساهمة هي التشوهات في العلاقة بين هذه الجيوب والقنوات البصرية. التهاب العنكبوتية البصري التصالبي، وفقًا لـ AS Kiseleva وآخرون (1994)، هو الشكل الأكثر شيوعًا لالتهاب العنكبوتية في قاعدة الدماغ، والذي تهيمن على صورته السريرية ضعف البصر. يتميز التهاب العنكبوتية البصري التصالبي بعملية إنتاجية منتشرة في الأغشية القاعدية للدماغ والمناطق المجاورة لأنسجة الدماغ مع آفة سائدة في الصهاريج القاعدية للدماغ وأغشية العصب البصري والتصالب البصري. وبالتالي، فإن مفهوم التهاب العنكبوتية البصري التصالبي يجمع بين شكلين تصنيفيين - التهاب العصب خلف المقلة والتهاب العصب البصري نفسه في منطقة تصالبهما، وفي هذا النوع، تكون العملية المرضية الأولية هي التهاب العنكبوتية، والثانوية هي التهاب العصب البصري.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

ما الذي يسبب التهاب العنكبوتية العينية؟

وفقًا للعديد من المؤلفين، فإن التهاب العنكبوتية التصالبي البصري هو مرض متعدد الأسباب، من بين أمراض مثل العدوى العامة، وأمراض الجيوب الأنفية، وإصابات الدماغ الرضحية، والاستعداد العائلي، وما إلى ذلك. ووفقًا لـ ON Sokolova et al. (1990)، فإن من 58 إلى 78٪ من جميع حالات التهاب العنكبوتية التصالبي البصري ناجمة عن عمليات معدية وحساسية مع غلبة الجيوب الأنفية.

يُحدد تعدد أسباب التهاب العنكبوتية التصالبي البصري تنوع الأشكال المرضية التي يظهر بها هذا المرض، بالإضافة إلى العمليات المرضية الكامنة وراءه. وتُعطى أهمية كبيرة في هذا الصدد للحساسية، وعمليات المناعة الذاتية، وإصابات الدماغ الرضحية، ووجود عدوى بؤرية، أو الوصول إلى سحايا قاعدة الجمجمة لسبب أو لآخر. وينتج عن عمل هذه العوامل حدوث عمليات التهابية تكاثرية-إنتاجية في أغشية الدماغ والسائل النخاعي، اللذين يُمثلان وسطًا غذائيًا وحاجزًا واقيًا للدماغ. وتُسهم التغيرات في الأيض في هذه البيئات في حدوث تحسس تجاه المُستضدات الذاتية الناتجة، مما يُعطل الأيض داخل الخلايا ويؤدي إلى تفكك الخلايا العصبية. وتُغلق نواتج تفكك مادة وأغشية الدماغ الحلقة المفرغة، مُكثفةً العملية المرضية العامة، وقد تصل بها أحيانًا إلى حالة من اللارجعة. نظرًا لأن العمليات التحسسية الرئيسية تتطور في الغشاء العنكبوتي، فيمكن اعتباره الركيزة الرئيسية التي تنشأ وتتطور عليها الآليات المسببة لالتهاب العنكبوتية البصري التصالبي.

يرتبط حدوث التهاب العنكبوتية الدماغية ارتباطًا وثيقًا بحالة الجهاز المناعي للجسم. وهكذا، أثبت ن. س. بلاغوفيشتشينسكايا وآخرون (1988) أن التهاب العنكبوتية الدماغية الأنفي المنشأ يصاحبه تغيرات ملحوظة في المؤشرات المناعية للمناعة الخلوية والخلطية، مصحوبة بانخفاض مناعي ثانوي أو نقص مناعي. تلعب العدوى الفيروسية دورًا رئيسيًا في ذلك. وهكذا، ثبت أن تلف الجهاز العصبي قد يحدث ليس فقط في حالات الإنفلونزا الحادة، ولكن أيضًا نتيجة لأشكالها دون السريرية، والتي تتجلى في وجود الفيروس لفترات طويلة في السائل النخاعي. ووفقًا لـ ف. س. لوبزين (1983)، فإن هذا الأخير هو الذي يسبب حدوث ما يسمى بالتهاب العنكبوتية الليفي، والذي يمكن أن يلعب دورًا حاسمًا في حدوث التهاب العنكبوتية التصالبي البصري ذي "السبب غير الواضح".

وفقا للعديد من المؤلفين، قد يكون هناك أهمية معينة في تطور التهاب العنكبوتية التصالبية البصرية، وهي الاستعداد الوراثي لهذا المرض، أو شكله المحدد في شكل متلازمة ليبر - انخفاض ثنائي في حدة البصر، والعتمة المركزية، وتورم القرص البصري مع ضمور كامل لاحق للأعصاب البصرية.

أعراض التهاب العنكبوتية التصالبي البصري

العرض الرئيسي لالتهاب العنكبوتية التصالبية البصرية هو ضعف بصري حاد، غالبًا ما يحدث بسرعة، في كلتا العينين، ناتج عن عمى نصفي صدغي، وهو سمة مميزة لتلف الجزء المركزي من التصالبة البصرية. إلى جانب انخفاض حدة البصر وتغيرات في مجاله، يتأثر إدراك الألوان في التهاب العنكبوتية التصالبية البصرية، وخاصةً الأحمر والأخضر. في التهاب العنكبوتية التصالبية البصرية، غالبًا ما تظهر بعض علامات الالتهاب في قاع العين.

غالبًا ما يصاحب التهاب العنكبوتية التصالبي البصري أعراض عصبية وغدد صماء غير ظاهرة. من حين لآخر، يُلاحظ صداع خفيف أو متوسط، وبعض أعراض الدماغ البيني، وتحت المهاد، والغدة النخامية، مثل زيادة العطش، والتعرق، وانخفاض درجة الحرارة، واضطراب استقلاب الكربوهيدرات، واضطراب إيقاع النوم واليقظة، وغيرها. تشير زيادة الصداع إلى امتداد العملية الالتهابية الإنتاجية التكاثرية إلى أغشية الدماغ، مع تكوّن التصاقات وأكياس فيها، مما يُؤثر على ديناميكية السائل النخاعي. في هذه الحالة، قد يحدث أيضًا ارتفاع في الضغط داخل الجمجمة.

تشخيص التهاب العنكبوتية التصالبي البصري

عادةً ما يكون التشخيص صعبًا في المرحلة الأولية من التهاب العنكبوتية التصالبي البصري. ومع ذلك، ينبغي إثارة الشك في وجود التهاب العنكبوتية التصالبي البصري عند شكوى مريض يعاني من أي شكل من أشكال الالتهاب في الجيوب الأنفية من انخفاض حدة البصر و"حجمه". يجب أن يخضع هذا المريض على وجه السرعة لفحص شامل ودقيق في طب الأنف والأذن والحنجرة والعيون والأعصاب. خلال تصوير الجمجمة بالأشعة السينية العامة، يمكن الكشف عن علامات ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، وخلال تصوير الجيوب الأنفية بالأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي - وجود تغيرات مرضية فيها، من بينها وذمة جداريّة صغيرة في الغشاء المخاطي للجيب الوتدي أو حجاب خفيف في الخلايا الخلفية للمتاهة الغربالية، وهي عوامل مهمة لتشخيص التهاب العنكبوتية التصالبي البصري. الطريقة التشخيصية الأكثر فعالية هي تصوير رئة الدماغ، الذي يكشف عن التصاقات الكيسية في منطقة الصهاريج القاعدية للدماغ، بما في ذلك صهريج التصالب البصري، والذي عند تلفه إما لا يمتلئ بالهواء تمامًا أو يتمدد بشكل مفرط. تتيح تقنية التصوير المقطعي المحوسب الكشف عن تشوهات أجزاء مختلفة من الحيز تحت العنكبوتية، الناتجة عن تكوّن الأكياس والالتصاقات في صهريج التصالب، بالإضافة إلى وجود استسقاء الرأس، بينما يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن التغيرات الهيكلية في أنسجة الدماغ.

يُجرى التشخيص التفريقي لالتهاب العنكبوتية التصالبي البصري مع أورام الغدة النخامية ومنطقة التصالب السرجي، حيث يكون العَرَض الأكثر شيوعًا، كما هو الحال في التهاب العنكبوتية التصالبي البصري، هو العمى النصفي الصدغي. أما في حالات الانسكاب النصفي الناتجة عن ورم، فخلافًا لالتهاب العنكبوتية التصالبي البصري، تكون معالمها واضحة، ولا يُلاحظ وجود عتمة مركزية. كما يُفرّق التهاب العنكبوتية التصالبي البصري عن تمدد الأوعية الدموية في الدائرة الشريانية للدماغ الواقعة فوق الجيب الوتدي، حيث يُمكن ملاحظة عمى نصفي مجاور للمركز. قد يصعب تمييز هذه التغيرات في المجالات البصرية عن العتمة المركزية، والتي تحدث في 80-87% من حالات التهاب العنكبوتية التصالبي البصري. يجب أيضًا التمييز بين التهاب العنكبوتية التصالبي البصري في المرحلة الحادة والانصمام الخثاري في الجيب الكهفي والعمليات الأخرى التي تشغل الحيز في منطقة التصالب البصري وقاعدة الجمجمة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

علاج التهاب العنكبوتية التصالبي البصري

تُحدد طرق علاج مرضى التهاب العنكبوتية التصالبية البصرية بناءً على مسبباته، وموقع العدوى الأولية، ومرحلة المرض، وعمق التغيرات المرضية الشكلية في بنية الأعصاب البصرية نفسها وفي الأنسجة المحيطة بالتصالبة البصرية، والحالة العامة للجسم، ومقاومته النوعية (المناعية) وغير النوعية. عادةً، يُستخدم العلاج غير الجراحي في المرحلة الأولى من المرض؛ فإذا لم يُلاحظ أي تأثير أو تم تحديد موقع العدوى الأولية، يُدمج العلاج غير الجراحي مع العلاج الجراحي، على سبيل المثال، في التهاب الغربال المزمن أو التهاب الوتدي - فتح الجيوب الأنفية المحددة والتخلص من المحتويات المرضية.

العلاج غير الجراحي في المرحلة الحادة: المضادات الحيوية، السلفوناميدات، الأدوية المزيلة للحساسية، مصححات المناعة ومعدلات المناعة، طرق علاج الجفاف، واقيات الأوعية الدموية، مضادات التشنج، فيتامينات ب، العوامل العصبية. لا يُنصح باستخدام المنشطات الحيوية، والأدوية الستيرويدية، ومحللات البروتين في المرحلة الحادة نظرًا لخطر تعميم العملية. تُستخدم هذه العوامل في المرحلة المزمنة أو في فترة ما بعد الجراحة، عندما يستقر تدفق الدم من الجيب الأنفي. يُنصح باستخدامها لمنع التندب الشديد للأنسجة في منطقة التدخل الجراحي. لتحقيق تأثير أكبر، يوصي بعض الباحثين بإعطاء المضادات الحيوية المناسبة داخل الشريان السباتي.

عند تحقيق نتائج إيجابية، مع استمرار العلاج المعقد المضاد للالتهابات، يُنصح بوصف واقيات الأعصاب والأدوية التي تُحسّن التوصيل العصبي. وقد تم الحصول على نتائج إيجابية من استخدام طريقة التحفيز الكهربائي عبر الجلد للأعصاب البصرية. ومن الطرق الواعدة للعلاج غير الجراحي لالتهاب العنكبوتية التصالبي البصري العلاج بالأكسجين عالي الضغط (HBO) وطرق العلاج خارج الجسم، وخاصةً فصل البلازما، والعلاج بالدم الذاتي باستخدام الأجسام المضادة (UFO).

في حالة التهاب العنكبوتية التصالبي البصري المزمن، يُنصح باستخدام إنزيمات بروتينية معقدة المفعول لإذابة الالتصاقات في منطقة التصالب البصري. وتشمل هذه الإنزيمات ليكوزيم، الذي يحتوي على مواد بروتينية فعالة من البابايا، والكيموبابين، والليزوزيم، ومجموعة من البروتينات.

إذا لم يكن العلاج الدوائي فعالاً، يوصي بعض الباحثين باستخدام العلاج بالأشعة السينية الذي يركز على المنطقة البصرية التصالبية، وإدخال الهواء إلى المنطقة تحت العنكبوتية. بشكل عام، مع العلاج غير الجراحي لمرضى التهاب العنكبوتية التصالبية البصرية، تتحسن الرؤية في 45% من الحالات؛ ويواجه المرضى الباقون مسألة العلاج الجراحي، وإلا فإنهم محكوم عليهم بالتدهور التدريجي في حدة البصر، وحتى العمى. وفقًا للعديد من الباحثين، ونتيجة للعلاج الجراحي لأشكال مختلفة من التهاب العنكبوتية التصالبية البصرية، فإن 25% في المتوسط من المرضى الذين يعانون من ضعف البصر يشهدون تحسنًا في الرؤية، ويخضع 50% منهم لإعادة تأهيل جزئي للولادة. الفترة المثلى للعلاج الجراحي هي أول 3-6 أشهر بعد بدء انخفاض حدة البصر، حيث يتضح خلال هذه الفترة ما إذا كان العلاج غير الجراحي فعالًا أم لا. عادةً ما يتم إجراء العلاج الجراحي العصبي على المرضى الذين تقل حدة بصرهم عن 0.1. الهدف من العملية هو تحرير العصب البصري والتصالب البصري من الالتصاقات والأكياس العنكبوتية.

العلاج الجراحي لالتهاب العنكبوتية التصالبي البصري. في العلاج المعقد لمرضى التهاب العنكبوتية التصالبي البصري، من المهم تطهير بؤر العدوى المزمنة. هناك وجهتا نظر بشأن تطهير الجيوب الأنفية. وفقًا للوجهة الأولى، يجب فتح جميع الجيوب الأنفية التي يُشتبه فيها حتى بأدنى مؤشر على وجود عملية مرضية. في مثل هذه الحالات، يوصي إل إس كيسيليف وآخرون (1994) بإجراء عملية فتح الجيوب الأنفية المتعددة عن طريق فتح متاهة الغربال من داخل الأنف، والجيب الفكي من خلال الممر الأنفي الأوسط، والجيب الوتدي عبر الحاجز الأنفي. وفقًا للوجهة الثانية، يجب فتح الجيوب الأنفية التي تظهر فيها علامات التهاب صديدي فقط. تُظهر تجربة السنوات الأخيرة أنه يجب إعطاء الأفضلية للفتح الوقائي لجميع الجيوب الأنفية حتى في غياب علامات أي شكل من أشكال الالتهاب. تتجلى فوائد هذه الطريقة في أن فتح الجيب الوتدي الطبيعي وغيره من الجيوب الأنفية يُحسّن الرؤية. ولعلّ ذلك لا يعود فقط إلى "ضربة" عرضية في بؤرة كامنة للعدوى، بل أيضاً إلى التأثير الخلطي المُفرِغ الناتج عن حدوث نزيف لا مفر منه أثناء العملية، وانقطاع مسارات الدورة الدموية واللمفاوية للعدوى، وتدمير الحواجز التي تُسبب احتقاناً في منطقة التصالب البصري.

في فترة ما بعد الجراحة، يُوصف للمرضى علاج مضاد للبكتيريا، وعلاج للجفاف، وعلاج مزيل للتحسس، وإنزيمات محللة للبروتين، وعلاج معقد مضاد لالتهاب الأعصاب. بعد وقف النزيف بعناية، تُغلق الجيوب الأنفية بسدادات قطنية مبللة بمحلول معلق من المضاد الحيوي المناسب والسلفانيلاميد في زيت الفازلين المعقم. في اليوم التالي، تُزال بعض السدادات القطنية سهلة الاستخراج، وتُزال البقية بعد يومين. بعد ذلك، تُغسل الجيوب الأنفية بمطهرات مختلفة، ثم تُعطى عوامل مختلفة تُسرّع من نمو الظهارة في الجيوب الأنفية وتُقلل من تندب سطحها الداخلي. يبدأ العلاج غير الجراحي الرئيسي لالتهاب العنكبوتية التصالبي البصري، الذي يُجريه أطباء العيون، بعد 3-4 أسابيع من جراحة الجيوب الأنفية. ومع ذلك، نعتقد أنه يجب أن يبدأ بعد 2-3 أيام من إزالة آخر سدادات قطنية من الجيوب الأنفية التي خضعت للجراحة.