أمراض الانسداد في الأطراف السفلية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

تعتمد هذه المجموعة من الأمراض على تصلب شرايين الأطراف السفلية، مما يسبب نقص التروية. قد لا تظهر أعراض المرض المتوسط أو قد يسبب عرجًا متقطعًا.

في الحالات الشديدة، قد يحدث ألم راحة مصحوب بضمور الجلد، وتساقط الشعر، وازرقاق الجلد، وقرح نقص التروية، والغرغرينا. يُشخَّص المرض من خلال التاريخ المرضي، والفحص السريري، وقياس مؤشر الكاحل العضدي. يشمل علاج المرض المتوسط التخلص من عوامل الخطر، وممارسة الرياضة، ومضادات الصفيحات، وتناول سيلوستازول أو بنتوكسيفيلين، وذلك حسب الأعراض. عادةً ما يتطلب مرض AAD الشديد رأب الأوعية الدموية أو جراحة مجازة، وأحيانًا البتر. يكون التشخيص جيدًا مع العلاج، على الرغم من أن معدل الوفيات مرتفع نسبيًا لأن هذا الاضطراب غالبًا ما يرتبط بأمراض القلب التاجية أو أمراض الأوعية الدموية الدماغية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

ما الذي يسبب مرض الانسداد في الأطراف السفلية؟

تُصيب أمراض الأطراف السفلية المُبْتَلِئة (OLED) حوالي 12% من سكان الولايات المتحدة، ويُصاب بها الرجال أكثر. عوامل الخطر هي نفسها عوامل خطر تصلب الشرايين: ارتفاع ضغط الدم، وخلل شحميات الدم [ارتفاع كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL)، وانخفاض كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL)، والتدخين (بما في ذلك التدخين السلبي)، وداء السكري، والتاريخ العائلي للإصابة بتصلب الشرايين. كما تُعدّ السمنة، والذكورة، وارتفاع مستويات الهوموسيستين من عوامل الخطر. تصلب الشرايين مرض جهازي. يُعاني ما بين 50% و75% من مرضى أمراض الأطراف السفلية المُبْتَلِئة أيضًا من أمراض الشريان التاجي أو أمراض الأوعية الدموية الدماغية ذات الأهمية السريرية. ومع ذلك، قد لا يُكتشف مرض OLED لأن مرضى أمراض OLED لا يتحملون النشاط البدني الذي يُسبب نوبة ذبحة صدرية.

أعراض أمراض الأطراف السفلية المستعصية

عادةً ما يسبب مرض الانسداد في الأطراف السفلية عرجًا متقطعًا: وهو شعور مزعج أو مؤلم أو متشنج أو غير مريح أو متعب في الساقين يحدث أثناء المشي ويخف بالراحة. تحدث أعراض العرج عادةً في السيقان، ولكنها قد تحدث أيضًا في الفخذين أو الأرداف أو (نادرًا) الذراعين. العرج المتقطع هو مظهر من مظاهر نقص التروية العكسي الناجم عن التمرين، وهو مشابه للذبحة الصدرية. مع تقدم مرض الانسداد، قد تقل المسافة التي يمكن للمريض قطعها دون ظهور أعراض، وقد يعاني المرضى الذين يعانون من مرض شديد من ألم في حالة الراحة، مما يشير إلى نقص التروية غير القابل للعكس. يحدث ألم الراحة عادةً في الطرف البعيد، عند رفع الساق (غالبًا في الليل)، ويخف عند خفض الساق أسفل مستوى القلب. قد يشعر بالألم كإحساس حارق، على الرغم من أن هذا غير شائع. لا تظهر أي أعراض سريرية على حوالي 20% من مرضى انسداد الأطراف السفلية، ويعود ذلك أحيانًا إلى عدم نشاطهم الكافي للتسبب في نقص تروية الساق. يعاني بعض المرضى من أعراض غير نمطية (مثل: انخفاض غير محدد في تحمل التمارين الرياضية، أو ألم في الورك أو مفاصل أخرى).

غالبًا ما لا يُسبب المرض الخفيف أي أعراض سريرية. أما الحالات المتوسطة والشديدة، فعادةً ما تؤدي إلى انخفاض أو اختفاء النبض المحيطي (الركبة، والظهر، والساق الخلفية). إذا تعذر اكتشاف النبض بالجس، يُستخدم تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية.

عندما يكون الطرف أسفل مستوى القلب، قد يحدث احمرار شديد في الجلد (يُسمى احمرارًا تابعًا). في بعض المرضى، يؤدي رفع الساق إلى شحوب الطرف وتفاقم الألم الإقفاري. عند خفض الساق، يطول زمن امتلاء الوريد (أكثر من 15 ثانية). لا يحدث الوذمة عادةً إلا إذا أبقى المريض ساقه ثابتة وفي وضعية قسرية لتخفيف الألم. قد يعاني المرضى المصابون بمرض تصلب الأطراف السفلية المزمن من بشرة رقيقة وشاحبة مع قلة الشعر أو تساقطه. قد تشعر الأطراف السفلية بالبرودة. قد تتعرق الساق المصابة بشكل مفرط وتصبح زرقاء، ربما بسبب زيادة نشاط الجهاز العصبي الودي.

مع تفاقم نقص التروية، قد تظهر قرح (عادةً على أصابع القدم أو الكعب، وأحيانًا على قصبة الساق أو الفخذ أو القدم)، خاصةً بعد الصدمات الموضعية. غالبًا ما تكون القرح محاطة بأنسجة سوداء نخرية (غرغرينا جافة). عادةً ما تكون مؤلمة، ولكن قد لا يشعر بها مرضى اعتلال الأعصاب الطرفية بسبب داء السكري أو إدمان الكحول المزمن. تُعد عدوى القرح الإقفارية (الغرغرينا الرطبة) شائعة، وتؤدي إلى التهاب النسيج الضام سريع التطور.

يؤثر مستوى انسداد الشرايين على الأعراض. قد يُسبب انسداد الشرايين في الأطراف السفلية، بما في ذلك الشريان الأورطي والشرايين الحرقفية، إحساسًا متقطعًا في الأرداف أو الفخذين أو الساق، وألمًا في الفخذ، وضعفًا في الانتصاب لدى الرجال (متلازمة ليريش). في حالة انسداد الشريان الفخذي الركبي، عادةً ما يؤثر العرج على الساق، ويكون النبض أسفل الشريان الفخذي ضعيفًا أو غائبًا. في حالة انسداد معظم الشرايين البعيدة، قد يُجسّ النبض الفخذي الركبي، ولكنه غائب في القدمين.

تشخيص أمراض الأطراف السفلية المستعصية

قد يُشتبه سريريًا في أمراض الأطراف السفلية المُبْتَلِية، ولكن غالبًا ما لا يتم تشخيصها نظرًا لظهور أعراض غير نمطية لدى العديد من المرضى أو لعدم نشاطهم الكافي للتسبب في أعراض سريرية. قد تُسبب متلازمة الجذر أيضًا ألمًا في الساق أثناء المشي، ولكنها تختلف في أن الألم (يُسمى العرج الكاذب) يتطلب الجلوس بدلًا من مجرد التوقف عن الحركة لتخفيفه، مع الحفاظ على النبض البعيد.

يتم تأكيد التشخيص من خلال دراسات غير باضعة. يُقاس ضغط الدم في كلتا الذراعين والساقين. ونظرًا لصعوبة جس النبض في الساقين، يُوضع مسبار دوبلر فوق الشريان الظهري للقدم أو الشريان الظنبوبي الخلفي. يُستخدم تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية غالبًا، إذ يُمكن لتدرجات الضغط وشكل موجة النبض أن يُساعدا في التمييز بين الشكل المعزول من السكتة الدماغية الإقفارية الحادة (ALI) المتمركز في منطقة تشعب الأبهر من السكتة الدماغية الفخذية المأبضية، والشكل المتغير المتمركز فيه التغيرات في الأوعية الدموية أسفل مستوى الركبة.

يشير مؤشر الكاحل العضدي المنخفض (0.90) (نسبة ضغط الدم في الكاحل إلى ضغط الدم في الذراع) إلى نوع من المرض يمكن تصنيفه على أنه خفيف (0.71-0.90) أو متوسط (0.41-0.70) أو شديد (0.40). إذا كان المؤشر طبيعيًا (0.91-1.30)، ولكن لا يزال يُشتبه في OD، يتم تحديد المؤشر بعد التمرين. قد يشير المؤشر المرتفع (> 1.30) إلى انخفاض مرونة جدار الأوعية الدموية في الساق (على سبيل المثال، في تصلب الشرايين مونكبيرج مع تكلس جدار الشرايين). إذا كان المؤشر> 1.30، ولكن لا يزال يُشتبه في OD، يتم إجراء اختبارات إضافية (على سبيل المثال، الموجات فوق الصوتية دوبلر، قياس ضغط الدم في إصبع القدم الأول باستخدام سوار إصبع القدم) لتحديد تضيق الشرايين أو انسدادها المحتمل. عادةً لا تلتئم الآفات الإقفارية عندما يكون ضغط الدم الانقباضي < 55 مم زئبق (< 70 مم زئبق في مرضى السكري)؛ عادة ما تلتئم الجروح التي تحدث بعد بتر أسفل الركبة إذا كان ضغط الدم > 70 ملم زئبق.

يُقدم تصوير الأوعية الدموية توضيحًا مُفصّلًا لموقع ومدى تضيّق أو انسداد الشرايين. تُحدد بيانات هذه الدراسة دواعي التصحيح الجراحي أو رأب الأوعية الدموية داخل الأوعية الدموية عن طريق الجلد (PVA). لا يُغني تصوير الأوعية الدموية عن الدراسات غير الباضعة، إذ لا يُقدّم أي معلومات إضافية حول الحالة الوظيفية للمناطق المرضية. يُعدّ تصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب دراسات غير مؤلمة، وقد تُحلّ محلّ تصوير الأوعية الدموية بالتباين في نهاية المطاف.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

علاج أمراض الأطراف السفلية المستعصية

يحتاج جميع المرضى إلى التخلص النشط من عوامل الخطر أو تعديلها، بما في ذلك الإقلاع عن التدخين والسيطرة على مرض السكري، وخلل شحميات الدم، وارتفاع ضغط الدم، وفرط الهوموسيستين في الدم. تعتبر حاصرات بيتا الأدرينالية آمنة إذا كانت شدة المرض متوسطة.

يُعد النشاط البدني، مثل المشي على جهاز المشي لمدة 35-50 دقيقة، أو المشي على جهاز المشي مع تمارين ثم راحة، 3-4 مرات أسبوعيًا، علاجًا مهمًا ولكنه نادر. قد يزيد هذا النشاط من مسافة المشي دون أعراض، ويحسن جودة الحياة. من المرجح أن تشمل آليات العلاج زيادة الدورة الدموية الجانبية، وتحسين وظيفة بطانة الأوعية الدموية نتيجة توسع الأوعية الشعرية، وانخفاض لزوجة الدم، وتحسين مرونة غشاء خلايا الدم الحمراء، وتقليل الالتهاب الإقفاري، وتحسين أكسجة الأنسجة.

يُنصح المرضى بإبقاء أرجلهم أقل من مستوى القلب. لتخفيف آلام الليل، يُمكن رفع رأس السرير بمقدار ١٠-١٥ سم (٤-٦ بوصات) لتحسين تدفق الدم إلى الساقين.

ومن المستحسن أيضًا تجنب أدوية البرد والأدوية التي تسبب انقباض الأوعية الدموية (مثل السودوإيفيدرين الموجود في العديد من أدوية الصداع وأدوية البرد).

يجب أن تكون العناية الوقائية بالقدم شاملة للغاية، على غرار الرعاية الخاصة المقدمة للمرضى المصابين بمرض السكري:

• الفحص اليومي للقدمين بحثا عن أي تلف أو جروح؛
• علاج مسامير القدم والمسامير تحت إشراف طبيب العظام؛
• غسل القدمين يوميًا بالماء الدافئ والصابون المعتدل، ثم التجفيف الخفيف والكامل؛
• الوقاية من الإصابات الحرارية والكيميائية والميكانيكية، وخاصة بسبب الأحذية غير المريحة.

قد تُخفف الأدوية المضادة للصفيحات الأعراض إلى حد ما، وتزيد من مسافة المشي بدون أعراض. والأهم من ذلك، تُعدّل هذه الأدوية تصلب الشرايين، وتُساعد في الوقاية من نوبات أمراض القلب التاجية ونوبات نقص التروية العابرة. تشمل خيارات العلاج المُحتملة 81 ملغ من حمض الأسيتيل ساليسيليك مرة واحدة يوميًا، أو 25 ملغ من حمض الأسيتيل ساليسيليك مع 200 ملغ من ديبيريدامول مرة واحدة يوميًا، أو 75 ملغ من كلوبيدوغريل فمويًا مرة واحدة يوميًا، أو 250 ملغ من تيكلوبيدين فمويًا مع أو بدون حمض الأسيتيل ساليسيليك. يُستخدم حمض الأسيتيل ساليسيليك عادةً كعلاج وحيد كدواء أول، ثم يُمكن إضافته أو استبداله بأدوية أخرى إذا تفاقم المرض المُدمّر للأطراف السفلية.

يمكن إعطاء بنتوكسيفيلين فمويًا بجرعة ٤٠٠ ملغ ٣ مرات يوميًا مع الوجبات، أو سيلوستازول فمويًا بجرعة ١٠٠ ملغ لتقليل العرج المتقطع، وتحسين تدفق الدم، وزيادة أكسجة الأنسجة في المناطق المتضررة. مع ذلك، لا تُغني هذه الأدوية عن التخلص من عوامل الخطر وممارسة الرياضة. قد يكون تناول هذا الدواء لمدة شهرين أو أكثر آمنًا، لأن الآثار الجانبية، وإن كانت متفاوتة، نادرة وخفيفة. أكثر الآثار الجانبية شيوعًا لسيلوستازول هي الصداع والإسهال. يُمنع استخدام سيلوستازول في حالات قصور القلب الحاد.

تُجرى حاليًا دراسة أدوية أخرى قد تُخفف العرج. وتشمل هذه الأدوية إل-أرجينين (مادة أولية لموسّع وعائي يعتمد على البطانة)، وأكسيد النيتريك، والبروستاجلاندينات المُوسّعة للأوعية الدموية، وعوامل نمو الأوعية الدموية (مثل عامل نمو بطانة الأوعية الدموية، وعامل نمو الخلايا الليفية الأساسية). كما تُجرى دراسة العلاج الجيني لمرض انسداد الأطراف السفلية. في المرضى الذين يعانون من نقص تروية حاد في الأطراف، قد يُخفف الاستخدام الوريدي طويل الأمد للبروستاجلاندينات المُوسّعة للأوعية الدموية الألم ويُسهّل التئام القرحة، وقد يُحفّز الحقن العضلي للحمض النووي المُعدّل وراثيًا والذي يحتوي على عامل نمو بطانة الأوعية الدموية نمو الأوعية الدموية الجانبية.

قسطرة الأوعية الدموية عن طريق الجلد

يُعدّ رأب الأوعية الدموية عن طريق الجلد، مع أو بدون دعامة، الركيزة الأساسية للتقنيات غير الجراحية لتوسيع انسدادات الأوعية الدموية. يُحافظ رأب الأوعية الدموية عن طريق الجلد مع الدعامة على اتساع الشرايين بشكل أفضل من توسيع البالون وحده، مع انخفاض معدل إعادة الانسداد. تُعدّ الدعامات أكثر فعالية في الشرايين الكبيرة عالية التدفق (الحرقفية والكلوية)، وأقل فعالية في الشرايين الأصغر حجمًا وفي الانسدادات الطويلة.

دواعي استخدام قسطرة الأوعية الدموية عن طريق الجلد مشابهة لدواعي العلاج الجراحي: العرج المتقطع الذي يُقلل من النشاط البدني، والألم أثناء الراحة، والغرغرينا. الآفات القابلة للشفاء هي تضيقات الحرقفة القصيرة المُحدِّدة لتدفق الدم (أقل من 3 سم في الطول) وتضيقات قصيرة مفردة أو متعددة في القطعة الفخذية المأبضية السطحية. يمكن توسيع الانسدادات الكاملة (حتى 10-12 سم في الطول) للشريان الفخذي السطحي بنجاح، ولكن تكون النتائج أفضل في الانسدادات التي يبلغ طولها 5 سم أو أقل. يُعد قسطرة الأوعية الدموية عن طريق الجلد فعالاً أيضًا في حالات تضيق الحرقفة المحدود القريب من طُعم مجازة الشريان الفخذي المأبضي.

يُعدّ رأب الأوعية الدموية عبر الجلد أقل فعالية في حالات الآفات المنتشرة، والانسدادات الطويلة، واللويحات المتكلسة اللامركزية. يتطور هذا المرض غالبًا في داء السكري، ويؤثر بشكل رئيسي على الشرايين الصغيرة.

تشمل مضاعفات قسطرة الأوعية الدموية عن طريق الجلد حدوث جلطة في موقع التوسيع، والانصمام الطرفي، والتشريح الداخلي مع انسداد الرفرف، والمضاعفات المرتبطة باستخدام الهيبارين الصوديوم.

مع الاختيار الصحيح للمريض (بناءً على تصوير أوعية دموية كامل ودقيق)، تصل نسبة النجاح الأولية إلى ما يقارب 85-95% في الشرايين الحرقفية، و50-70% في شرايين الساق والفخذ. معدلات تكرار المرض مرتفعة نسبيًا (25-35% خلال 3 سنوات)، وقد يكون تكرار رأب الأوعية الدموية عن طريق الجلد ناجحًا.

العلاج الجراحي لأمراض الأطراف السفلية المستعصية

يُنصح بالعلاج الجراحي للمرضى الذين يُمكنهم الخضوع لتدخل وعائي كبير بأمان والذين لا تستجيب أعراضهم الشديدة للعلاجات غير الجراحية. الهدف هو تخفيف الأعراض، وشفاء القرحة، ومنع البتر. ولأن العديد من المرضى يُعانون من أمراض الشريان التاجي المصاحبة، فإنهم يُعتبرون أكثر عرضة لخطر الجراحة نظرًا لخطر الإصابة بمتلازمة الشريان التاجي الحادة، لذلك عادةً ما يتم تقييم وظائف القلب لدى المريض قبل الجراحة.

يتم إجراء استئصال الخثرة (الإزالة الجراحية للجسم المغلق) للآفات القصيرة والمحدودة في الشريان الأورطي، أو الحرقفي، أو الفخذي المشترك، أو الشرايين الفخذية العميقة.

تُستخدم إعادة التوعية (مثل مفاغرة فخذية مأبضية) باستخدام مواد صناعية أو طبيعية (غالبًا الوريد الصافن أو وريد آخر) لتجاوز الأجزاء المسدودة. تساعد إعادة التوعية على منع بتر الأطراف وتقليل العرج.

في المرضى الذين لا يتحملون جراحة واسعة النطاق، قد يكون استئصال العصب الودي فعالاً عندما يُسبب الانسداد البعيد ألماً إقفارياً شديداً. يُشبه الحصار الكيميائي الودي في فعاليته استئصال العصب الودي الجراحي، لذا نادراً ما يُجرى.

البتر هو الحل الأخير، ويُنصح به في حالات العدوى المستعصية، والألم الشديد أثناء الراحة، والغرغرينا المتقدمة. يجب أن يكون البتر في أقصى نقطة ممكنة، مع الحفاظ على الركبة للسماح بالاستخدام الأمثل للطرف الاصطناعي.

العلاج بالضغط الخارجي

الضغط الهوائي الخارجي على الطرف السفلي لزيادة تدفق الدم إلى الأطراف البعيدة هو الطريقة المُثلى لإنقاذ الأطراف لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين لا يستطيعون تحمل الجراحة. نظريًا، يُقلل هذا الضغط من الوذمة ويُحسّن تدفق الدم الشرياني، والعودة الوريدية، وأكسجة الأنسجة، ولكن لا توجد أبحاث كافية تدعم استخدامه. تُوضع الأصفاد أو الجوارب الهوائية على الجزء السفلي من الساق، وتُنفخ بانتظام أثناء الانبساط أو الانقباض، أو جزء منهما، لمدة ساعة إلى ساعتين عدة مرات أسبوعيًا.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]