اضطراب التهوية

ضعف التهوية هو زيادة في ضغط ثاني أكسيد الكربون في الدم ₍ فرط ثاني أكسيد الكربون)، عندما لم تعد قوى الجسم قادرة على توفير وظيفة التنفس.

الأسباب الأكثر شيوعًا هي تفاقم الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن. يتجلى ذلك في ضيق التنفس وسرعة التنفس والقلق. قد يكون سببًا للوفاة. يعتمد التشخيص على البيانات السريرية وتحليل غازات الدم الشرياني؛ وتساعد الأشعة السينية للصدر والفحص السريري في توضيح أسباب هذه الحالة. يعتمد العلاج على الحالة السريرية المحددة، وغالبًا ما يتطلب التهوية الميكانيكية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

ما هي أسباب مشاكل التهوية؟

يحدث فرط ثاني أكسيد الكربون عندما تقل تهوية الحويصلات الهوائية أو عندما تصبح التهوية غير قادرة على تعويض زيادة إنتاج ثاني أكسيد الكربون.

إن انخفاض التهوية السنخية هو نتيجة لانخفاض التهوية الدقيقة أو زيادة تهوية المساحة الميتة.

تقل التهوية الدقيقة عندما لا يتوافق الحمل على الجهاز التنفسي مع قدرة الجسم على توفير التهوية الكافية.

الحيز الميت الفسيولوجي هو جزء من الجهاز التنفسي لا يشارك في تبادل الغازات. ويشمل الحيز الميت التشريحي (البلعوم الفموي، القصبة الهوائية) والحيز الميت السنخي (حجم الحويصلات الهوائية التي تُهوى دون تروية). يُشكل الحيز الميت الفسيولوجي عادةً ما بين 30% و40% من إجمالي حجم المد والجزر، ولكنه قد يزيد إلى 50% مع التنبيب الرغامي، وأكثر من 70% في حالات الانسداد الرئوي الحاد، وانتفاخ الرئة الحاد، والربو. مع التهوية الدقيقة المستمرة، تُقلل زيادة الحيز الميت من انبعاثات ثاني أكسيد الكربون.

فرط ثاني أكسيد الكربون هو نتيجة ضعف التهوية. قد يحدث زيادة في إنتاج ثاني أكسيد الكربون مع الحمى، وتسمم الدم، والصدمات، وفرط نشاط الغدة الدرقية، وفرط الحرارة الخبيث، وزيادة الإجهاد التنفسي.

يؤدي فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم إلى انخفاض في درجة حموضة الدم الشرياني (الحماض التنفسي). يسبب الحماض الشديد (الرقم الهيدروجيني < 7.2) انقباض الشرايين الرئوية، وتوسع الأوعية الدموية الجهازية، وانخفاض انقباض عضلة القلب، وفرط بوتاسيوم الدم، وانخفاض ضغط الدم، وزيادة استثارة عضلة القلب، مما يزيد من احتمالية حدوث اضطراب نظم القلب الشديد. أما فرط ثاني أكسيد الكربون الحاد في الدم فيسبب توسع الأوعية الدموية الدماغية وارتفاع الضغط داخل الجمجمة. يتم تصحيح الحماض عن طريق أنظمة العازل الدموي والبول. ومع ذلك، فإن زيادة باسكال-ثاني أكسيد الكربون تحدث أسرع من استجابة آليات التعويض (في حالة انقطاع النفس، يزداد باسكال-ثاني أكسيد الكربون بمعدل 3-6 ملم زئبق).

أعراض مشاكل التهوية

العرض الرئيسي لاضطرابات التهوية هو ضيق التنفس. قد يُلاحظ تسرع التنفس، وتسارع دقات القلب، وتدخل عضلات إضافية في التنفس، وزيادة التعرق، والانفعال، وانخفاض إجمالي حجم التنفس، وعدم انتظام التنفس السطحي، وحركات غير طبيعية في جدار البطن.

يمكن أن تتراوح اضطرابات الجهاز العصبي المركزي بين البسيطة والشديدة، مصحوبة بفقدان الوعي والغيبوبة. يُعدّ فرط ثاني أكسيد الكربون المزمن أكثر تحمّلاً من فرط ثاني أكسيد الكربون الحاد.

تشخيص اضطرابات التهوية

قد يُشتبه في وجود خلل في التهوية لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية، وصعوبة التنفس، والزرقة، واضطراب الوعي، وأمراض تؤدي إلى ضعف عصبي عضلي. قد لا يستمر تسرع التنفس (معدل التنفس > ٢٨-٣٠ في الدقيقة) طويلًا، وخاصةً لدى كبار السن.

في هذه الحالة، من الضروري إجراء فحص عاجل لغازات الدم الشرياني، ومواصلة قياس التأكسج النبضي، وتصوير الصدر بالأشعة السينية. يؤكد وجود حموضة تنفسية (مثلاً، درجة حموضة < 7.35 وضغط ثاني أكسيد الكربون الكلي > 50) التشخيص. في المرضى الذين يعانون من مشاكل تنفسية مزمنة، يرتفع ضغط ثاني أكسيد الكربون الكلي (60-90 ملم زئبق)، وينخفض ضغط الهيدروجين بشكل معتدل تعويضيًا؛ لذلك، لا يُعد انخفاض درجة الحموضة لديهم علامة مهمة على نقص التهوية الحاد.

تُمكّن دراسة الاختبارات الوظيفية من التشخيص المبكر لبداية اضطراب التهوية، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من ضعف عصبي عضلي، حيث قد يتطور لديهم دون أي أعراض سابقة. السعة الحيوية من 10 إلى 15 مل/كغ، وأقصى فراغ تنفسي يبلغ 15 سم مكعب من الماء، يُشيران إلى وجود حالة مُهددة.

بمجرد تشخيص هذه الحالة، يجب تحديد سببها. أحيانًا يكون السبب واضحًا ويرتبط بمرض معين (مثل الربو، والوهن العضلي، إلخ). ومع ذلك، من الممكن أيضًا وجود أسباب أخرى، مثل الانسداد الرئوي بعد الجراحة، والاضطرابات العصبية أو العصبية العضلية، إلخ. يمكن تقييم الحالة العصبية العضلية من خلال الاختبارات الوظيفية (قوة الشهيق والزفير)، والتوصيل العصبي العضلي (تخطيط كهربية العضل ودراسات التوصيل العصبي)، وأسباب ضعف النمط (دراسات السموم، ودراسات النوم، ووظائف الغدة الدرقية، إلخ).

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

علاج اضطرابات التهوية

ينبغي أن يهدف علاج اضطرابات التهوية إلى إزالة الخلل بين حمل واحتياطيات الجهاز التنفسي. ويجب استبعاد الأسباب الواضحة (مثل التشنج القصبي، والأجسام الغريبة، وانسداد المخاط في المسالك الهوائية).

السببان الآخران الأكثر شيوعًا هما تفاقم الربو (الحالة الربوية) ومرض الانسداد الرئوي المزمن. يُطلق على الفشل التنفسي في مرض الانسداد الرئوي المزمن اسم الفشل التنفسي الحاد المزمن (ACRF).

علاج حالة الربو

ينبغي علاج المرضى في وحدة العناية المركزة.

يسمح NIPPV بتقليل عمل عضلات الجهاز التنفسي بسرعة، وفي بعض المرضى يتجنب التنبيب أو يتاح له بعض الوقت لتطبيق تأثير العلاج الدوائي. على عكس مرضى الانسداد الرئوي المزمن، الذين يكون قناع الوجه فعالاً للغاية بالنسبة لهم، فإن القناع في مرضى الربو القصبي يزيد من الشعور بنقص الهواء، لذا يجب أن يكون التعود على القناع تدريجيًا. بعد شرح فوائد القناع، يتم وضعه على الوجه ويتم تطبيق ضغط خفيف - CPAP 3-5 سم H2O. بعد التعود عليه، يتم وضع القناع بإحكام على الوجه، ويزداد الضغط حتى يشعر المريض بالراحة ويقل عمل عضلات الجهاز التنفسي. عادةً ما تكون الإعدادات النهائية كما يلي: IPAP 10-15 سم H2O و EPAP 5-8 سم H2O.

يُنصح بالتنبيب الرغامي عند تفاقم الفشل التنفسي، والذي يتجلى سريريًا بضعف الوعي، وتحدث أحادي المقطع، وتنفس سطحي. كما أن مستويات غازات الدم الشرياني، التي تشير إلى زيادة فرط ثاني أكسيد الكربون، تُعد مؤشرًا للتنبيب الرغامي. مع ذلك، لا يُعتبر فحص غازات الدم إلزاميًا، ولا ينبغي أن يحل محل التقييم الطبي. يُفضل التنبيب الرغامي الفموي على التنبيب الأنفي لأنه يسمح باستخدام أنابيب ذات قطر أكبر، مما يقلل من مقاومة تدفق الغاز.

قد يحدث انخفاض ضغط الدم واسترواح الصدر بعد التنبيب لدى المرضى المصابين بالحالة الربويّة. وقد انخفض معدل حدوث هذه المضاعفات والوفيات المرتبطة بها بشكل كبير من خلال إدخال تقنية تهدف إلى الحد من فرط انتفاخ الرئة الديناميكي بدلاً من تحقيق ضغط ثاني أكسيد الكربون الطبيعي. في الحالة الربويّة، عادةً ما تؤدي التهوية التي تعزز الرقم الهيدروجيني الطبيعي إلى فرط انتفاخ الرئة بشكل كبير. لتجنب ذلك، يتم إجراء الإعدادات الأولية لجهاز التنفس الصناعي على النحو التالي: حجم المد والجزر 5-7 مل/كجم ومعدل التنفس 10-18 نفسًا في الدقيقة. يمكن أن تكون تدفقات الغاز عالية جدًا (120 لترًا/دقيقة) مع شكل موجة مربع. تسمح هذه التقنية بانخفاض التهوية الدقيقة وزيادة وقت الزفير. من غير المحتمل حدوث فرط انتفاخ الرئة الديناميكي الخطير إذا كان ضغط الهضبة أقل من 30-35 سم مكعب من الماء وكان ضغط نهاية الزفير الإيجابي الداخلي أقل من 15 سم مكعب من الماء. ضغط الهضبة أعلى من 35 سم مكعب من الماء. يمكن تصحيح ذلك عن طريق تقليل حجم المد والجزر (على افتراض أن الضغط المرتفع ليس نتيجة لانخفاض مرونة جدران الصدر أو البطن) أو معدل التنفس.

من حيث المبدأ، يمكن خفض ضغط الذروة بخفض معدل التدفق أو تغيير منحنى التنفس إلى منحنى تنازلي، ولكن لا ينبغي القيام بذلك. يُقلل انخفاض تدفق الهواء من زمن الزفير، ويزيد من الحجم المتبقي للرئتين في نهاية الزفير، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط نهاية الزفير الإيجابي الداخلي.

قد يتطور فرط ثاني أكسيد الكربون مع انخفاض أحجام المد والجزر، ولكنه يُعتبر أهون الشرور مقارنةً بفرط انتفاخ الرئتين. عادةً ما يكون مستوى حموضة الدم الشرياني الذي يزيد عن 7.15 جيدًا، ولكن قد يلزم في بعض الحالات استخدام جرعات عالية من المهدئات والأفيونيات. بعد التنبيب، يجب تجنب استخدام مرخيات العضلات في الفترة المحيطة به، لأن استخدامها مع الجلوكوكورتيكويدات قد يؤدي إلى اعتلال عضلي شديد، وأحيانًا لا رجعة فيه، خاصةً عند استخدامه لأكثر من 24 ساعة. يجب استخدام المهدئات، وليس مرخيات العضلات، للسيطرة على الانفعال.

يشعر معظم المرضى بتحسن في حالتهم خلال يومين إلى خمسة أيام، مما يسمح لنا بالبدء في التوقف عن التنفس الصناعي. تجدون طرق التوقف عن التنفس الصناعي في الصفحة ٤٥٦.

علاج متلازمة الضائقة التنفسية الحادة

في المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد، تكون تكلفة التنفس أعلى بعدة مرات من تكلفة التنفس لدى المرضى غير المصابين بأمراض رئوية مصاحبة، حيث يضعف الجهاز التنفسي بسرعة. في مثل هؤلاء المرضى، من الضروري تحديد العوامل المسببة لهذه الحالة والتخلص منها على الفور. لاستعادة التوازن بين الحالة العصبية العضلية والضغط على الجهاز التنفسي، تُستخدم موسعات الشعب الهوائية والجلوكوكورتيكويدات لإزالة الانسداد وفرط التضخم الديناميكي للرئتين، وتُستخدم المضادات الحيوية لعلاج العدوى. يمكن أن يؤدي نقص بوتاسيوم الدم ونقص فوسفات الدم ونقص مغنيسيوم الدم إلى زيادة ضعف العضلات وإبطاء عملية التعافي.

يُفضّل العديد من مرضى الفشل الكلوي المزمن استخدام جهاز NIPPV. لا يحتاج حوالي 75% ممن يتلقون هذا الجهاز إلى التنبيب الرغامي. ومن مزايا هذا النوع من التهوية سهولة استخدامه، وإمكانية إيقافه مؤقتًا عند تحسن حالة المريض، والقدرة على التنفس تلقائيًا. ويمكن إعادة تشغيل جهاز NIPPV بسهولة عند الحاجة.

عادةً ما تُضبط المعلمات التالية: ضغط IPAP من ١٠ إلى ١٥ سم مكعب من الماء، وضغط EPAP من ٥ إلى ٨ سم مكعب من الماء. ثم، بناءً على الحالة السريرية، تُعدّل المعلمات. يُوافَق على التأثير المحتمل لارتفاع ضغط IPAP على الرئتين ما ذُكر سابقًا.

يتم تقييم التدهور (الحاجة إلى التنبيب) سريريًا؛ وقد تكون قياسات غازات الدم مضللة. يتحمل بعض المرضى مستويات عالية من فرط ثاني أكسيد الكربون جيدًا، بينما يحتاج آخرون إلى التنبيب الرغامي عند مستويات أقل.

الهدف من التهوية الميكانيكية في حالات الفشل التنفسي الحاد هو تقليل التضخم الديناميكي للرئتين وتخفيف الضغط على عضلات الجهاز التنفسي المتعبة. في البداية، يُنصح باستخدام جهاز تكييف هواء بحجم 5-7 مل/كجم ومعدل تنفس يتراوح بين 20 و24 نفخة في الدقيقة؛ وللحد من حدوث ارتفاع ضغط نهاية الزفير الإيجابي الداخلي لدى بعض المرضى، يلزم خفض معدل التنفس. على عكس ضغط نهاية الزفير الإيجابي الداخلي، يُضبط جهاز التنفس الصناعي على قيمة ضغط نهاية الزفير الإيجابي أقل من 85% من ضغط نهاية الزفير الإيجابي الداخلي (عادةً ما يكون 5-10 سم مكعب من الماء). هذا يُقلل من جهد التنفس ونادرًا ما يُساهم في التضخم الديناميكي للرئتين.

في معظم المرضى، يجب إيقاف فصل جهاز التنفس الاصطناعي قبل 24-48 ساعة من الانتقال إلى التنفس التلقائي. عادةً ما يكون مرضى الربو في حالة حركة عميقة، على عكس الربو الذي يتطلب تخديرًا خفيفًا. ومع ذلك، غالبًا ما لا يتحقق الاسترخاء الكافي. يجب مراقبة المريض عن كثب لرصد محاولات عضلات التنفس، والتي ستؤدي إلى انخفاض ضغط مجرى الهواء في البداية أو أثناء الشهيق، وعدم تشغيل جهاز التنفس الاصطناعي، والإشارة إلى ارتفاع ضغط نهاية الزفير الإيجابي الداخلي و/أو ضعف عضلات التنفس. يجب ضبط إعدادات جهاز التنفس الاصطناعي للحد من هذه الظاهرة عن طريق إطالة وقت الزفير؛ وغالبًا ما ترتبط محاولات الفصل غير الناجحة بإرهاق عضلات التنفس. من المستحيل التمييز بين ضعف عضلات التنفس الناتج عن الإرهاق وضعف القوة.